信息生态理论视域下医患有效沟通目标及策略研究

Research on the goals and strategies of effective doctor-patient communication from the perspective of information ecology theory

摘要

医患沟通不仅取决于医方群体，还受到患方群体和具体情境的影响，医患之间有效的沟通需要医方提高沟通能力，也需要患方具有某一症状或疾病的相关知识以及医患双方的相互信任。信息生态理论主要从生态系统视角分析信息活动过程中各生态要素关系以及生态发展机理，重视系统内信息主客体、信息内容、信息环境、信息技术等的相互影响和作用，这与医患沟通的影响因素有着一致性。基于信息生态理论，从信息主客体、信息本身、信息情境、信息技术四个维度，分析信息技术环境下医患沟通面临的新问题，提出医患有效沟通需要重新审视医患沟通的影响因素，构建医患共同体，包括知识共同体、交流共同体、情感共同体和利益共同体，使医患沟通四因子在动态发展中形成新的平衡，以期为医患信任、医患有效沟通提供实践指导。

Abstract

Doctor-patient communication not only depends on the medical group but is also affected by the patient group and the specific situation. Effective doctor-patient communication requires the doctors to improve their communication skills， the patients to have relevant knowledge regarding a certain symptom or disease， and mutual trust between the doctor and patient. The information ecology theory mainly analyzes the relationships between various ecological elements and the ecological development mechanisms in the process of information activities from the perspective of the ecosystem， as well as attaches importance to the mutual influences and roles of information subjects and objects， information contents， information environment， and information technology within the system， which is consistent with the influencing factors of doctor-patient communication. Based on the information ecology theory， this paper analyzed the new problems faced by doctor-patient communication under the information technology environment from the four dimensions， including information subjects and objects， information itself， information context， and information technology. It was proposed that effective doctor-patient communication required to re-examine the influencing factors of doctor-patient communication， as well as construct a doctor-patient community， including a community of knowledge， communication， emotion， and interest， so that the four factors of doctor-patient communication can form a new balance in the dynamic development， with a view to providing practical guidance for doctor-patient trust and effective doctor-patient communication.

Graphical abstract

关键词

信息生态理论 / 医患沟通 / 信息技术 / 医患共同体

Key words

information ecology theory / doctor-patient communication / information technology / doctor-patient community

0　引言

目前有关优化医患沟通的研究主要强调医方的人文素养、沟通技能提高，以改善患方的就医体验，提升患方对医方的信任^［1］。然而医方更倾向采用逻辑判断、重视客观证据与信息传递，而患方倾向采用情感判断，重视主观感受与和谐气氛，这导致医患之间存在无法逾越的障碍，不弱化这种障碍，医患有效沟通无法顺畅进行^［2］。因此，单方面要求医方提高人文素养、沟通技能，从短期角度有利于改善医患沟通，但从长期角度可能会逐渐提高患方对医方的角色期待，认为医生能解除一切疾患或者认为医生有义务为自身健康负“无限责任”，与医方群体理性的、公认的“有时是治愈、常常是帮助”的“有限责任”意识之间形成巨大差异，不利于患方思维向医方趋近，不利于医患相互信任和有效沟通的实现^［3］。由此可见，医患沟通是一个系统，在这一系统中涉及沟通主体、沟通客体、信息本身、沟通情境、沟通技术等因素，然而随着信息技术的发展，沟通主体信息学习压力增加、沟通客体患方及家属的信息获取成本、获取门槛降低，信息本身的形式及沟通客体对信息的需求、医患沟通的情境、医患沟通技术都发生了一定的变化。

因此，本研究主要利用信息生态理论，从信息主客体、信息本身、信息情境、信息技术四个维度，分析信息技术时代医患沟通出现的新情况、面临的新问题，阐释医患有效沟通的逻辑机理，提出医患沟通的目标和实现策略，以期为医患信任、医患有效沟通提供实践指导。

1　信息生态理论与医患沟通

1869年，德国生态学家E. Haeckel首次提出了生态学的概念，强调生态学是动物与有机和无机环境的全部关系，之后生态学理论逐渐扩展到社会学领域。随着信息技术的发展，信息超载、信息垄断、信息污染等社会现象出现，使得人类与信息环境间的冲突逐渐凸显，在这种背景下，20世纪80年代出现了信息生态理论。该理论主要从生态系统的视角分析信息活动过程中各生态要素关系以及生态发展机理，重视系统内信息主客体、信息内容、信息环境、信息技术等的相互影响作用及平衡。

沟通是人与人之间交流信息和传达思想感情的过程，有效的沟通不仅包括信息的传递，还包括信息的被理解，即信息接收者明白信息发送者的观点和价值。有效的沟通与信息主体的特点、编码能力、信息客体的接受能力，信息主客体之间的关系、双方共同的经验范围、传播环境密切相关。具体如图1所示：

医患沟通主要体现为医患之间以解决咨询、诊疗、康复等诉求为目的的交往过程^［4］。医患之间有效的沟通需要医方根据患方的特点，提供合适的信息内容、进行恰当的编码，需要患方具有某一症状或疾病的相关知识，医患双方相互信任。医患有效沟通取决于沟通的主客体、信息本身、信息传递的情景和沟通的技术等。由此可见，信息生态四因子与医患沟通影响因素医患双方、信息本身、信息环境、信息技术有着一致性^［5］。

随着信息技术的发展，医患沟通出现新的情况，如医方角色细化、主导地位受到挑战、患方就诊需求出现新的变化；医疗服务信息的视频化、在线问诊平台的广泛出现，使得以往专业的医疗服务信息获取门槛降低、获取成本降低，由此导致医方在医患沟通中的权威性降低；AI技术的应用，使得医疗服务过程中对人性化的要求提升。这些新情况的出现，需要重新审视医患沟通要素和过程，使其在动态调整中产生新的平衡。具体如图2所示：

2　基于信息生态理论分析信息技术下医患沟通面临的新问题

2.1　信息主客体

2.1.1　医患沟通中医方角色细化，与患方对应的医方主体增多

与其他服务消费过程相比，医疗服务消费过程中涉及的相关主体较多，包括供给方、需求方、决策方、支付方、影响方，这五方是相互分离且相互影响的。供给方即医方，包括医生、护士、检验检测人员、挂号人员、医保部门相关人员。随着信息技术的发展，医生高度依赖检验检测结果作出诊断，检验检测结果与提供方医药企业生产的检测仪器设备的高精尖程度密切相关，需求方主要是患者，决策方则包括患者及家属，需求方需要支付方医保的支持才能更好地消费医疗服务。由此导致，医患有效沟通需要医方根据患方特点，在患方充分了解医院医生、检验检测方、检验检测设备以及医保支付政策的基础上，医患双方共同制定一个符合医学科学和个体特征的个性化的治疗方案的过程，在这个过程中医方角色细化，与患方对应的医方主体增多，医患沟通链条变长。具体如图3所示：

2.1.2　医方的主导决策地位受到挑战

随着信息技术的飞速发展，当前医学知识呈现指数级增长。国家卫生健康委自2009年至2020年发布了30个临床专业1 212个临床路径，平均每个科室包括40个临床路径。2020年对19个学科224个病种的临床路径进行了修订，其中多的如骨科有20个，少的如耳鼻咽喉科、妇产科也有9个^［6］。由此可见，每个科室的医生经常面对的病种达到几十种，综合医院的医生、全科医生每天要面临的病种甚至多达上百种。与医学知识的发展及病种的类型相比，医生对医学知识的掌控处于相对弱势。而对于患方而言，个体患病的种类相对较少，在知识获取方式多元化的信息社会，患方可以通过网络获取某一疾病专业的国内外文献资料，在这种情况下，患方在医疗活动中的作用逐渐增强，医方的主导决策地位受到挑战，以往医生家长式的、主导型的，患者处于被动接受状态的服务模式已经不能满足患方的需求。

2.1.3　医患之间的信息鸿沟和思维差异变大

首先，由于医学知识的专业性较高，医患之间存在天然的知识鸿沟，随着信息技术的发展，仪器的精密度、灵敏度、自动化程度越来越高，这使得医患双方对技术资源信息了解的不对称性增加。其次，医方具有高度理性化的认知模式和行为倾向，医方的认知模式与其在医学教育阶段、后期培训阶段、医疗实践中接触到的一些反常识、反直觉的意外情况、罕见病例等密切相关，这些使得医方对医疗结果的不确定性有充分认识，对可能的治疗风险和患方投诉风险有预期，从而尽可能地按照医疗规范行事，避免出现个体化、情绪化的语言，以此规避在后续可能出现的医疗纠纷中处于被动地位^［3］。而患方认知模式和行为倾向是感性的，医患之间的信息鸿沟和思维差异，导致医患沟通无法顺畅进行^［7］。最后，随着现代传媒技术的普及，民众获取医疗知识更加便捷，但是掌握得却不够充分，由此使得患者产生了更多的疑问和焦虑^［8］。

2.2　信息本身

2.2.1　信息形式变化

以往医疗服务信息主要是文字信息，对学习者的学习能力要求高，信息获取门槛高、成本高。随着互联网技术的发展，现在的医疗服务信息有文字、图片、短视频等多种形式，信息生动形象，将难以理解的医学知识、诊断过程等信息通过文字、图片、动画等方式综合呈现出来，对学习者学习能力要求降低。加之综合性、专业性在线问诊平台的出现，平台上的医生可以提供实时咨询，这些在线问诊平台使得患方对于医疗服务信息获取时效性提高、成本降低。

2.2.2　患方不同就诊阶段对医疗服务信息需求内容不同

患方对于医疗服务信息的需求在不同阶段是不一样的，表现在：第一阶段，就诊前，患方主要是技术判断，依据信号理论，通过医生的职称、头衔进行判断，典型的例子是挂号时主要寻找名医、主任医师，在都是主任医师的情况下主要看哪个主任医师剩的号源少，认为剩的号源少的技术就好。第二阶段，就诊时，此时的判断主要是道德判断而非技术判断，主要凭借患者的主观感受，依据医患沟通互动的细节，如患方将愿意花时间了解患者、回答患者关注的问题等，将这种医生评价为称职的、可靠的、有同情心。第三个阶段主要是事后判断，主要依据是治疗效果，此时又回归到医疗技术方面，而对医生的道德关注又退居到次要位置，如果治疗效果显著，则对医生的评价较好；治疗效果不好，对医生的评价不好。另外，患方还会将就诊过程中的体验、感受通过自媒体平台进行分享。

2.3　信息情境

2.3.1　医患双方直接沟通异化成三方的间接沟通过程

以往医患沟通表现为医患两方的沟通，医方主要是医生、护士，患方主要是患者和家属，医生会充分基于患者自诉和病情研判给出诊疗方案。随着信息技术的发展，医生对于现代医疗技术的依赖性增强，医学技术、设备在诊疗过程中的作用被放大，医生不再以患者主观不适为依据^［9］，而是以检验检测结果为主要依据，以工具理性标准审视医治过程，患者自身的主观感受被忽视，甚至在某种程度上丧失了关于是否有病及是否需要接受治疗的主动权与话语权。这使得医患之间的直接沟通过程转化成医方、检测方、患方三方的间接沟通过程。

三方间接沟通存在的问题表现在：首先，在就医过程中，患者在主诉症状后，急切希望医生给出初步诊断，而医生通常是先给患者开检验检测单，告诉患者先做检查，等到检查结果出来后才会作出诊断。其次，在检测过程中，患方向检测方咨询，得到的结果是回去问开单的医生。最后，患者拿着检查结果回到医生处，医生主要依赖检查结论给出诊断和处置意见，此时患方主要关注自己为什么会出现这一症状，哪些因素会影响这一症状，即疾病产生的原因、主要影响因素以及以后应该在饮食、生活中的注意事项等；而医方主要认为任何症状都是多因素导致的，不愿意回答或者出于防御性目的觉得不便于回答。整个就诊过程患方的需求、疑问、恐惧得不到妥善地解决，这样的沟通过程使患方产生不满。

2.3.2　医患之间利益变得多元化

医患之间利益包括健康利益和经济利益两个方面，在健康利益方面，医生的职责是治病救人、救死扶伤，患方是解决身心不适、病痛体验，医患具有共同健康利益基础。但在经济利益方面，医患之间存在一定的对立，表现在：虽然在1997年中国就明确了卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，但在国家财政投入有限的情况下，医疗服务提供方的医院，尤其是公立医院在保持公益性的同时，需要按照市场化的方式发展，需要借助某些必要的项目来更好地提供诊疗服务，并从这些服务中获取必要的医疗成本弥补及期望利润。从患方的角度看，患方一般希望在享受最优诊疗的同时付出最小的经济成本。由此导致，在做了一系列检查排除了各种疾病后，如果没有大的疾病，患方容易怀疑医方利用手中的医疗资源牟取不正当利益，实施过度医疗，并将其归因于个别医生的“利欲熏心”，而医方则解释为这是正常的防御性医疗行为。

值得注意的是，2009年开启的新医改，再次明确了公共医疗卫生的公益性质，并提出医药分开。随后围绕回归公益、医药分开出台了一系列措施，包括三医联动改革、分级诊疗制度、基本医疗保险支付方式改革、医联体建设、取消药品加成、药品集中带量采购等，尤其是在《深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务》中明确提出，严禁向科室和医务人员下达创收指标，要求医务人员薪酬与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入脱钩，这意味着医患利益共同体的顶层制度保障已经开启。目前存在的问题是，患方还没有意识到医患是一个利益共同体，这一点不能仅仅依靠医生通过沟通向患方解释，更需要社会层面、医院层面向公众进行传播，转变患方的既有认知模式。

2.4　信息技术

2.4.1　信息技术的发展使得心理慰藉的需求更加凸显

随着信息技术的发展，人工智能在医疗领域的应用越来越广泛，人工智能在外科术中导航的应用，可以减少患者手术创伤，提升患者的康复速度。人工智能在技术领域可能会超过医生，但在给予患者综合需求满足方面是存在不足的。因此，医方要专注于患方综合需求的解决，尤其是患方精神和心理上的抚慰需求。事实证明，患方除了自身真实的身体病痛体验与不良反应外，都有一定的心理恐惧。由于恐惧心理的存在，在医患沟通中医方某些中立的、无特定指向的言语，患方易从消极角度进行理解，而这些消极的理解，使得患方再次入院的可能性增加，由此可见，医患之间构建情感共同体是必要的^［10］。

2.4.2　信息技术的发展要求医疗服务提供方注重各科室的协调配合

高新科学技术在医学上的应用，使得医学学科精细化、专业化程度越来越高。据统计，医学领域仅新兴学科和边缘学科就有219个。医学的专业化有利于加深对人体机能与疾病的发生、发展的认识，提高对疾病的防治水平，然而过度专业化，导致各个科室分工明确，医生只专注于本领域内的咨询、诊断治疗，将患方看做需要诊治某一器官、身体某一部分的客体，而不是整体的人，这与患方的需求之间出现不一致，与以人民健康为中心的定位不一致，因此需要医疗服务提供方注意各科室之间的协作问题。

3　信息生态理论视域下医患有效沟通目标及实现策略

医患有效沟通需要重新审视医患沟通的影响因素，构建医患共同体，使沟通涉及的各相关主体、各要素、沟通过程在动态发展中形成新的平衡。

3.1　构建医患知识共同体

3.1.1　建立学习型组织，注重医生团队能力的整合

面对信息技术的发展，需要医方进行团队学习，知识共享，以应对信息技术的变化。医方需要提升团队整体技术能力，这需要学习疾病发生的机理、国内外治疗方法和手段的新进展、最新的指南及临床解读，需要提升团队的“软技能”，包括同情心、共情能力、叙事能力等。

3.1.2　重视患方诉求的表达

要了解患方的具体情况、医学知识掌握情况，制定患方认知程度评估表，测评患者对治疗方案、预后改善及存在风险的认知程度；制定患者偏好评估表，测评患方对治疗风险、经济花费、照护品质等方面的偏好情况；制定诊疗方案决策表，详列各种治疗方案供患者或家属选择，设置治疗方式问题栏，记录患者的担忧、疑问情况。对患方进行疾病知识、循证案例等的讲解，对涉及的专业术语进行深入浅出的解释。针对患者的担忧、疑问进行解答，尤其是患方从在线咨询中获取到的，与医方治疗方案不一致的地方，医方要给予针对性的解释。

3.1.3　引导患者思维向医生思维靠近

一方面要提高医方的医疗技术和沟通水平，另一方面需要让患方思维向医方趋近，调动患者主观能动性，促使其从关注自我转向换位思考，消除双方之间的障碍，使医患双方基于最大可能的知识共享而进行最恰当的诊疗抉择。要充分宣传检验检测的必要性，使患方意识到做检查才能检测出患某种疾病的可能性、才能明确诊断、才能给出针对性治疗方案，让患者对检查的作用、检查的局限性有更合理的认识，提升对检验误差率、假阳性等情况的接受度，提升患方对例外情境的容忍度，对医方的信任度^［11］，患方良好的心态及对医方的信任，能为后续医生诊断和治疗的有序开展打下坚实的基础。

3.2　构建医患交流共同体

3.2.1　通过短视频进行疾病、健康知识科普

根据不同科室、不同疾病的特征，明确患方需要了解的基本医学知识、以往发生的医疗意外情况，通过宣传册、电子设备等在科室进行宣传，加强患者对某一疾病知识的掌握情况。

针对诊疗方案中专业性较强的内容、知情同意书中患方不容易理解的内容、对出院医嘱、注意事项等内容制作短视频进行形象说明。短视频信息要注意：向患者传递积极信息，如提高生存率而非降低死亡率；向患者传达复杂医疗信息要使用浅显易懂的语言，借助图形符号或者动画进行传递；针对降低疾病风险所提出的建议中，要以图示而非文本、以百分比而非约数等方式阐明概率信息^［12］。通过短视频信息帮助患者了解治疗方式，提高医患之间的沟通效果。

3.2.2　依据患者就诊阶段提供针对性的信息

医院方面要重视对医生的宣传介绍，在挂号阶段重视对医生医疗技术的介绍，给患方留下较好的第一印象。在就诊阶段，医生重点关注患者所感受到的不适体验，倾听患者的诉说，给予治疗建议，可以考虑安排两个医生，一个高年资医生和一个助手，助手可以是低年资医生或者实习生，高年资医生负责诊断、开单，低年资医生负责回答患者的各种疑虑、问题。在就诊后，注意对患者的随访，包括用药指导、困惑疏解等。

3.3　构建医患情感共同体

首先，改善就诊流程，可以在患方预约挂号后，给患方发送疾病相关的材料、短视频，让患方得到科学有用的信息，而不是患方通过在线咨询得到的疾病相关信息，这样既可以省去了患方信息搜寻成本，又可以让患方经过医方的引导获取到正确的疾病知识，从而对疾病及其诊疗的理解达到必要的深度。其次，完善医务人员绩效考核制度，将患者满意度纳入科室、医生的绩效考核中，要求医方在告知患方病情、诊疗方案、医疗风险、代替医疗方案、医疗费用的基础上，对患者的疑问给予详细解说。最后，重视医院文化建设，培育医生的善良意志、沟通意识、关怀能力。对医务人员坏消息告知环节进行培训，编写医患沟通手册，介绍患者的就诊习惯和求助思维，帮助医生更多地了解患者的想法、风险偏好、认知情况、心理情况，使医患形成情感共同体^［13］。

3.4　构建医患利益共同体

3.4.1　强化大健康理念

强化大健康理念，以为患方提供全过程、全方位健康服务为宗旨，转换服务模式，从以治病为中心转向以服务对象的健康为中心，关注疾病的潜伏期、前驱期，而不是只关注临床明显期，重视疾病的影响因素、有效防止疾病的恶化。

3.4.2　倡导人性化医疗

医方在专业化发展的过程中注意各科室的协调配合，为服务对象提供整合性的医疗服务，关注服务对象作为整体的人的综合需求，强化以生命尊严为基础，尽力为服务对象解除痛苦，增进其健康，提供效益大、伤害小、成本低、周到温馨、个性化医疗服务^［14］。

4　结语

随着信息技术的发展，医疗人工智能的广泛应用，医患沟通环境出现新的变化，医患有效沟通需要重新审视医患沟通的影响因素，构建医患共同体，包括医患知识共同体、交流共同体、情感共同体和利益共同体，使医患双方在新的环境下形成平衡，从而为医患有效沟通、医患共同决策提供有效指导。

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基金资助

2022年度四川医事卫生法治研究中心—中国卫生法学会“医养结合健康养老服务体系优化策略及法治保障研究”(YF22-Y07)

2023年度四川医事卫生法治研究中心—中国卫生法学会“积极老龄化背景下养老政策治理与法律规制研究”(YF23-Y10)

2023年度辽宁省社会科学规划基金“辽宁医养结合健康养老服务体系优化策略研究”(L23BSH011)