医疗纠纷发生原因分析及对策研究

Analysis of the causes of medical disputes and research on countermeasures： based on the practice of handling medical disputes in a certain hospital from 2018 to 2023

摘要

目的 探讨2018—2023年西安市某三甲综合医院医疗纠纷的现状和原因及对策。 方法 收集2018年1月至2023年12月西安市某三甲医院已处理完结的804例医疗纠纷案例，回顾性分析医疗纠纷发生情况、现状特点和原因分布。 结果 医疗纠纷累计发生率为4.408/10万，赔付率为31.59%（254/804），2018—2023年医疗纠纷发生率和赔付率整体呈逐年增长的趋势（P<0.05）；6年纠纷案例中死亡患者占比呈逐年增加的趋势（χ²=30.396，P=0.011），医疗纠纷案例主要来源于住院患者（65.17%）和接受手术治疗的患者（55.35%），发生医疗纠纷案例排名前五位的科室依次为肝胆外科、心血管内科、妇产科、急诊科和消化内科；2018—2023年院内调解逐年降低，而人民调解呈逐年增加趋势（χ²=34.523，P<0.001）；该医院医疗纠纷案例的发生原因前五位为：手术/操作并发症（29.10%）、病情评估/疾病诊断（10.45%）、诊疗方案（9.45%）、诊疗效果（8.83%）以及医保报销（7.59%）。 结论 综合医院医疗纠纷和赔付案件逐年增加，对于手术科室、急诊科等高风险科室需高度关注；医疗纠纷处理方式展现为多元化，人民调解逐渐占据主导地位；医疗纠纷发生原因主要集中在诊疗技术、医患沟通、医疗保险等方面，需不断提升临床诊疗技术水平，加强医患沟通，完善医疗保障体系，强化医院内涵管理，缓解医患矛盾，构建和谐医患关系。

Abstract

Objective To explore the current situation， causes， and countermeasures of medical disputes in a tertiary A comprehensive hospital in Xi’an from 2018 to 2023. Methods A total of 804 medical dispute cases that had been processed in a tertiary A hospital in Xi’an from January 2018 to December 2023 were collected. The occurrence， current characteristics， and cause distribution of medical disputes were retrospectively analyzed. Results The cumulative incidence rate of medical disputes was 4.408/100，000， and the compensation rate was 31.59% （254/804）. The incidence and compensation rate of medical disputes showed an overall increasing trend year by year from 2018 to 2023 （P<0.05）. The proportion of deceased patients in dispute cases in the past 6 years showed an increasing trend annually （χ²=30.396， P=0.011）. Medical dispute cases mainly came from hospitalized patients （65.17%） and patients undergoing surgical treatment （55.35%）， and the top five departments with medical dispute cases were the hepatobiliary surgery department， cardiovascular medicine department， obstetrics and gynecology department， emergency department， and gastroenterology department. The number of in-hospital mediations showed a decreasing trend annually， while the number of people’s mediations showed an increasing trend annually from 2018 to 2023 （χ²=34.523， P<0.001）. The top five causes of medical disputes in this hospital were surgical/operational complications （29.10%）， disease condition assessment/disease diagnosis （10.45%）， diagnosis and treatment plan （9.45%）， diagnosis and treatment effectiveness （8.83%）， and medical insurance reimbursement （7.59%）. Conclusion The number of medical disputes and compensation cases in comprehensive hospitals is increasing annually， and high-risk departments such as the surgical department and emergency department need to be given high attention. The handling of medical disputes has shown diversification， with people’s mediation gradually taking the dominant position. The causes of medical disputes mainly concentrated on diagnosis and treatment technology， doctor-patient communication， medical insurance， and other aspects. It is necessary to continuously improve the level of clinical diagnosis and treatment technology， strengthen doctor-patient communication， improve the medical insurance system， strengthen hospital connotation management， alleviate doctor-patient conflicts， and builds a harmonious doctor-patient relationship.

Graphical abstract

关键词

医疗纠纷 / 医患关系 / 综合医院 / 医患沟通

Key words

medical dispute / doctor-patient relationship / comprehensive hospital / doctor-patient communication

随着人们对生命健康的日益重视，医疗服务量的持续增长，患者的法治观念与维权意识的不断增强，医疗纠纷已成为社会关注的热点和焦点^［1］。当前，中国医患关系不容乐观，医疗纠纷的发生率不断攀升，部分医疗纠纷在处理中发生激化甚至演变成激烈的冲突，扰乱了正常的医疗秩序，损害了医患双方的合法权益，更影响了社会的和谐稳定^［2］。本研究以2018—2023年西安市某三甲综合医院医疗纠纷案例为样本，回顾性分析医疗纠纷现状，探讨医疗纠纷成因及解决途径，对症施策，提出有效措施及建议，以期为科学有效防范医疗纠纷提供借鉴。

1　资料与方法

1.1　研究资料

本研究收集西安市某三甲综合医院医患调解办公室2018—2023年医疗纠纷案例，共858例，截至2023年12月31日，其中804例已处理完结，54例正处于处理状态。本文中所涉及的“医疗纠纷”是指医患双方因在医院诊疗活动引发的争议，通过医患双方协商解决、第三方调解、行政调解及司法诉讼的纠纷案例。

1.2　研究方法

本研究采用回顾性研究方法。首先，收集西安市某三甲综合医院858例纠纷案例，分析2018—2023年医疗纠纷的发生情况；其次，以2018—2023年中已处理完结的804例医疗纠纷案例为研究对象，分析医疗纠纷现状，主要内容包括：①患者一般人口学信息；②临床诊疗情况；③赔付情况；④处理途径；⑤医疗纠纷案例和赔付案例的发生原因。

1.3　统计学方法

本研究使用SPSS 21.0进行处理及统计分析。计量资料采用（均值±标准差）表示；计数资料用频数、百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验（χ²）或Fisher精确检验，对差异有统计学意义的变量进行两两比较；P<0.05认为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　2018—2023年医疗纠纷案例发生情况

该院2018—2023年总诊疗量整体呈增长趋势，累计诊疗量1 946.67万人次；6年间累计发生医疗纠纷案例858例，其中54例正处于处理状态，804例已处理完结，该院医疗纠纷发生率为4.408/10万，2018—2023年医疗纠纷发生率整体呈逐年增长的趋势（χ²=22.015，P=0.001），由2018年的3.968/10万增至2023年的6.189/10万。具体见表1。

2.2　2018—2023年医疗纠纷案例患者的一般情况

804例医疗纠纷案例涉及患者的平均年龄为（50.26±17.92）岁，主要分布在<45岁年龄组，男性患者占比高于女性；不同年度纠纷案例涉及患者的年龄分布和性别分布之间均无统计学差异（χ²=12.218，P=0.662；χ²=3.135，P=0.679），具体见表2。

2.3　2018—2023年医疗纠纷案例临床诊疗分布情况

该院医疗纠纷案例主要来源于住院患者（65.17%），手术治疗患者445例（55.35%），最终医嘱离院患者547例（68.03%），死亡166例（20.65%）；2018—2023年纠纷案例中死亡患者占比呈逐年增加的趋势，不同年度纠纷案例患者损害结局之间有统计学差异（χ² =30.396，P=0.011），进行两两比较，2021年纠纷案例患者死亡占比相较2018年和2023年降低（P=0.012；P=0.002）；纠纷案例以外科科室（48.26%）为主，不同年度纠纷案例科室类别分布之间均有统计学差异（χ² =32.403，P=0.039），两两比较结果显示，2019年纠纷案例科室类别分布分别与2020年和2023年有统计学差异（P=0.021；P=0.027），发生医疗纠纷案例排名前五位的科室依次为肝胆外科（8.08%）、心血管内科（6.72%）、妇产科（6.72%）、急诊科（4.98%）和消化内科（4.85%），见图1；不同年度纠纷案例的诊疗单元和手术分布之间均无统计学差异（P>0.05）。具体见表3。

2.4　2018—2023年医疗纠纷案例赔付情况

该院804例医疗纠纷中产生赔付案例共254例，赔付率为31.59%，2023年赔付率高达36.00%，累计赔付金额共1 708.10万元，平均单次赔付金额7.59万元，赔付案例的赔付金额主要分布在1~10万元（39.37%）（100/254），赔付金额>10万元的案件占赔付案件的25.20%（64/254），2018—2023年赔付案例整体呈逐年增加的趋势，不同年度医疗案件赔付金额分布之间有统计学意义（χ² =29.347，P=0.015），进行两两比较，2022年纠纷案例中赔付案例较2018年减少，较2019年增加（P=0.029；P=0.012），2023年纠纷案例中赔付案例较2018年和2022年均增加（P=0.032；P=0.020）。具体见表4。

2.5　2018—2023年医疗纠纷案例处理途径

该院804例医疗纠纷案例主要以院内协商调解处理为主，共694例（86.32%），人民调解59例（7.34%），司法途径51例（6.34%）；2018—2023年院内调解呈逐年降低，而医调委调解方式呈逐年增加趋势，不同年度纠纷案例处理途径之间有统计学差异（χ² =34.523，P<0.001），经两两比较，2020—2023年医疗纠纷案例处理途径分别与2018年和2019年比较有统计学差异（P<0.05），2020—2023年之间均无统计学差异（P>0.05）。具体见图2。

2.6　2018—2023年医疗纠纷案例的原因分布情况

该院医疗纠纷案例的发生原因前五位为：手术/操作并发症（29.10%）、病情评估/疾病诊断（10.45%）、诊疗方案（9.45%）、诊疗效果（8.83%）以及医保报销（7.59%）；赔付案例发生的原因前五位主要为：手术/操作并发症（41.73%）、诊疗方案（9.84%）、病情评估/疾病诊断（8.27%）、告知沟通不到位（7.09%）、医保报销（6.69%），具体如表7。

3　讨论

3.1　近几年医疗纠纷的现状和特点

随着社会经济的快速发展，医疗卫生领域的主要矛盾体现在人民对健康的追求和医疗卫生事业发展中出现诸多问题之间。医疗纠纷是医患矛盾的主要体现。近年来，中国医疗纠纷呈现数量大、形式多、矛盾激、处理难、损失大等特点，根据相关研究结果显示，自2018年《医疗纠纷预防和处理条例》实施以来，中国各级医疗卫生机构医疗纠纷发生率呈增长趋势，平均增长率超过20%^［3］。本研究样本医院的医疗纠纷发生率由2018年的3.968/10万增至2023年的6.189/10万，累计发生率为3.997/10万，相比福建省某三级综合医院2016—2021年医疗纠纷累计发生率（0.930/10万）^［4］明显增多，可能是由于本研究样本医院年诊疗量以及手术量是该医院的10倍，既往研究^［5］结果表明，医疗诊疗量越大，四级手术越多，医护人员工作量大，长时间、高强度的工作负荷会增加医疗纠纷的风险。

本研究样本医院产生医疗纠纷主要以外科为主，接受手术治疗患者占比高达53.58%，医疗纠纷发生排名前五位的科室依次为肝胆外科、心血管内科、妇产科、急诊科和消化内科。外科以手术操作为主要治疗手段，因专业特点，加之患方对该治疗方式期望值高，故风险高，易引发医疗纠纷。本研究结果发现，2020年相较于2019年发生医疗纠纷的科室中外科占比减少，内科占比增加，而2023年比2020年外科和介入科室的占比明显增加，可能与新冠疫情相关，因新冠肺炎的诊疗主要以内科为主，择期手术明显减少，而且随着医疗技术发展，内科逐步外科化，如心血管内科、消化内科等，在为患者提供更多治疗机会的同时，医疗风险也剧增，急诊科因基本是危急重症患者的首站，为纠纷多发科室且存在复合纠纷，因此，医院需加强高风险科室的防范意识，强化医疗风险处置能力，妥善化解医患矛盾^［6］。本研究纠纷案例主要发生在住院患者（65.17%），住院诊疗是医院医疗工作的中心环节，病情复杂严重，医疗护理工作量繁重，医疗风险高。诊疗效果是患者就医关注的根本点，也是产生医疗纠纷的易燃点，治疗后因“人财两空”而产生医疗纠纷的现象突出，本研究医疗纠纷案例中出现死亡、昏迷和功能损伤者共占31.97%，且2018—2023年纠纷案例中死亡患者占比整体呈逐年增加的趋势，说明诊疗能力和医疗质量在防范医疗纠纷中的重要性。此外，本研究医疗纠纷案例的赔付率为31.59%，平均单次赔付金额7.59万元，赔付金额>10万元的案件占赔付案件的25.20%，赔付案例呈逐年增加，与既往研究结果基本一致^［7］，2022年纠纷案例中赔付案例较2018年减少，较2019年增加，患者2023年纠纷案例中赔付案例较2018年和2022年均增加，可能疫情后就诊人数急剧增加，导致医院既往诊疗流程和诊疗模式经受巨大考验，诊疗风险也急剧增加；此外，由于大型三甲综合医院收治病种复杂，且多是疑难杂症、急危重症患者，死亡患者较多，尤其近几年，随着公立医院高质量发展、三级公立医院绩效考核等医改举措，该样本医院收治的病种逐渐向疑难危重患者转化，导致医疗纠纷风险剧增。近年随着《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规的颁布，规范了医疗纠纷处置程序，使处理方式展现为多元化，本研究结果也显示，2018—2023年间人民调解呈逐年增加，院内调解呈逐年降低的趋势，但与发达地区相比较，样本医院医疗纠纷方式仍以院内协商调解处理为主，因此，需加强院内医疗纠纷处置能力，规范处理过程，妥善化解医患矛盾。

3.2　医疗纠纷的发生原因和建议

本研究以样本医院为例，立足医院纠纷现状，研究和探讨导致医疗纠纷的原因，并寻求有效解决医疗纠纷对策措施，以期为建立医疗纠纷防范机制、缓解医患矛盾、构建和谐医患关系提供参考，促进良好医疗环境的建设与营造，推进医疗卫生事业发展。主要包括以下几个方面：

3.2.1　提升临床诊疗技术水平，强化“以患者为中心”的服务理念

本研究结果显示，发生医疗纠纷案件和赔付案件原因的前三位均为手术/操作并发症、病情评估/疾病诊断、诊疗方案，占医疗纠纷案件的48.76%，占赔付案件的60%，均与临床技术与诊疗能力有关，医疗技术是医院服务能力和服务水平的重要体现，是医院可持续发展的核心与重要保证。由于医学技术条件限制，医务人员无法及时有效掌握病情，并给予更好的治疗方式，当医疗效果无法达到患者预期而又不能被理解时，则容易产生纠纷^［8］；此外，医务人员职业技能有限，医疗过程缺乏规范统一的操作流程，缺乏高度负责的敬业精神，是相当数量医疗纠纷、医患矛盾产生的根源。因此，以急救、重症医学、综合内外科为依托，强化医护人员的业务与综合能力，提高疑难危急重患者救治能力，强化“以患者为中心”的服务意识。

3.2.2　加强医患沟通，完善医疗风险的沟通机制

由于医患双方对医疗服务信息掌握的不对等^［9］，对医方而言，医疗服务是过程服务，注重程序合规并以此为医疗收费依据，患方是以医疗服务结果为支付标准，当疗效未达预期时，易产生医疗纠纷，本研究因告知沟通不到位或对诊疗效果不满意而产生纠纷的占纠纷案件14.05%，占赔付案例10.22%，因此，对于医疗机构在临床工作中有必要向患者及家属清晰地告知拟采取的医疗方式及其伴随的风险，明确双方责任，并征求其同意。《民法典》第一千二百一十九条明确了需向患者告知的内容为：患者的病情、诊疗措施、医疗风险和替代医疗方案，界定了告知时间为立即或随时^［10］。处理好医患关系，推动全面沟通，构建医疗信息的全面公开渠道，满足患方知情权和选择权，加强人文关怀，缓解医患矛盾。此外，随着网络信息的发达，不良媒体等恶性舆论导向，患者的维权意识过高，导致医患矛盾激化，因此，在临床工作中，必须加强医患沟通，不断完善医疗风险的沟通机制，重塑健康的医患关系。

3.2.3　不断完善医疗保障体系，让医疗回归公益性

近年来，中国医疗保障在不断改革并逐步完善，但仍存在一些细节问题，如患方受到医保起付线、最高支付限额、基本药品目录等限制，当自付高额费用时，会对医疗效果产生不合理预期，而医方不仅要面对患方的质疑，还要应对上级的考核与医院的营收任务^［11］。此外，由于报销比例、报销流程以及医院内部流程的差异性，导致医保报销手续繁杂，或医生对医保相关政策了解不足，或向患方解释告知不足以及患者对医保政策理解偏差等均可激化医患矛盾^［12］。本研究医疗纠纷案例发生原因中，医保报销位于第五位（7.59%）。因此，要不断完善医疗保障制度，加大医保政策宣传力度，增加医患双方认知程度，优化医院内部沟通协调机制，提升患者就医满意度，从根本上缓解医患矛盾。

3.2.4　强化医院内涵管理，保障医疗质量与安全

医疗质量与安全管理是医院管理的核心，本研究结果提示因诊疗流程不合理、操作不规范、医疗质量核心制度落实不到位（查对制度、病历书写制度、围手术期管理制度等）导致医疗纠纷的比例占18.48%。医疗操作规范与管理规章制度是在无数次医疗失败与教训中提炼总结出的宝贵经验，严格遵照操作规范开展医疗活动，认真执行各项规章制度，是对患者医疗安全的重要保护，是医务人员医疗实践中应当遵守的行动指南与行为准则，也是防范医疗纠纷发生的有效方法^［13］。因此，结合临床实践和诊疗流程，制定具有操作性的操作规范与管理规章制度，并不断细化完善制度内涵，确保制度的时效性和科学性；强化监督管理，全面落实会诊、三级查房、首诊负责等核心制度。同时，切实将“患者的康复和安全”作为一切医疗行为的基准，对于新医疗技术和医疗方案的使用，要严格履行报批手续，同时做好医患沟通，最大限度降低患者治疗风险，切实保证医疗安全。

4　结语

综合医院医疗纠纷和赔付案件逐年增加，对于手术科室、急诊科等高风险科室需高度关注。随着《民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规的颁布，医疗纠纷处理方式展现为多元化，人民调解逐渐占据主导地位。医疗纠纷发生原因主要集中在诊疗技术、医患沟通、医疗保险等方面，因此，需提升临床诊疗技术水平，强化“以患者为中心”的服务理念，从根本上改善医患冲突；加强医患沟通，完善医疗风险的沟通机制以平衡信息不对称引起的医患对立；不断完善医疗保障体系，让医疗回归公益性，消除医疗机构逐利性以缓解医患利益冲突；强化医院内涵管理，保障医疗质量与安全，改善患者满意度，以期为建立医疗纠纷防范机制、缓解医患矛盾、构建和谐医患关系提供参考。

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基金资助

陕西省创新能力支撑计划“DRGs支付方式改革对公立医院医疗服务行为影响的研究”(2022KRM194)

西安交通大学第一附属医院科研发展基金“基于DRGs病组下全诊疗过程知情同意体系的建设”(2022RKX-10)