精神健康是人类健康的重要维度。2022年5月20日，国务院发布的《“十四五”国民健康规划》提出健全社会心理健康服务体系。当前，中国公众心理健康素养的发展在结构上存在不平衡，表现为心理健康维护和促进的素养高于心理疾病应对的素养，自助的素养高于助人的素养。据统计，精神病院门诊人次逐年上升，且2020—2021年度精神病院门诊人次的增长率为11.41%。《中国卫生健康统计年鉴（2022）》显示，精神病医院门诊诊疗人次达到5 118.79万人次
［1］。
发挥心理咨询对精神障碍的预防功能，防止心理问题向精神障碍“恶性”转化，成为中国当代社会心理建设和精神健康服务的当务之急。由于长期以来社会对心理咨询服务作为健康服务的属性缺乏充分的认识，知情同意的伦理理论研究并不充分。域外心理咨询知情同意研究主要涉及心理治疗知情同意的必要性
［2］、知情同意的伦理分析
［3］以及通过心理治疗的知情同意加强患者的意义反映
［4］等主题。鉴于国情不同，一些具有“国别”特色的研究，如英国心理治疗学员的探索性定性分析
［5］，瑞士心理师态度调查
［6］，美国治疗师的理解、意见和实践
［7］等，对中国借鉴意义比较有限。相比而言，中国对于心理咨询的伦理研究更多集中在知情同意呈现的内容
［8］、态度和行为
［9］、使用现状
［10］ 等具体问题研究，鲜有从心理咨询服务属性出发的伦理探讨。本文拟结合心理咨询服务知情同意的伦理价值、功能定位，探索完善心理咨询服务知情同意制度的对策和建议。
1 知情同意在心理咨询服务中的伦理意义
知情同意制度是开展涉及人类参与者研究活动的基本前提和必要条件，其作为临床医学实践的一项行之有效的核心制度，主要用于临床治疗中关于手术风险以及可能出现后果的告知，其目标主要是让患者了解治疗选择的基本原理以便作出最符合他们利益的最佳决定。保障患者、临床试验受试者知情权和自主决策权，是知情同意制度存续和发展的重要目的。美国心理学会（American Psychological Association）和美国医学会（American Medical Association）的专业指南规定，心理咨询的知情同意是临床实践中的基本道德要求，精神科医生、心理治疗师和临床心理学家有道德义务向来访者充分披露治疗情况
［11］。知情同意的伦理意义体现在如下几个方面：
1.1 知情同意为建立专业咨询关系奠定良好基础
大部分来访者都希望通过接受心理咨询服务摆脱心理困境。预防性心理咨询是来访者出现心理问题时心理咨询师对其进行引导和纠正，促进其心理健康，构成了传统心理咨询的主要内容；而发展性咨询是指来访者在自身发展和人际交往方面对于心理咨询的需求
［12］，中国高校的心理咨询就是以“发展性”为其指导理念
［13］。无论何种类型的心理咨询，专业性的帮助关系的确立需要以知情同意作为重要的信息中介。其疾病预防的目标指向，决定着心理咨询服务终极目标是为了保障和增进来访者的健康福祉。
1.2 知情同意体现了对来访者自主权的尊重
知情同意是体现尊重原则最重要的规范性伦理要求
［14］。知情同意最基本的要求是从业者有义务披露一组“核心”信息
［15］，帮助来访者建立独立面对挫折的能力，更有利于心理咨询的开展。对于来访者来说，知情同意是自主权利和意志自由的实践哲学活动
［16］。心理咨询师应当尊重来访者自我决定的权利，知情同意则可以发挥促进咨询师与来访者相互沟通的积极作用。知情同意不仅是道德义务，而且是法律义务，是贯穿于心理咨询活动的一项重要的专业行为。
1.3 知情同意有助于有效防止来访者遭受“控制”
心理咨询师有着强大的知识储备，对于初次涉足心理咨询的来访者具有强大专业优势和信息优势。知情同意具有抑制心理咨询师凌驾于来访者之上的“知识霸权”、欺诈或操控等不当行为，以保护来访者的合法权益。
1.4 知情同意有助于提高心理咨询服务质量
富有成效的心理咨询工作源于咨询双方的良好沟通。两者在价值观念、问题关切、服务预期等方面信息的充分商谈和沟通，是心理咨询决策的重要基础条件。
此外，在心理咨询领域，专业伦理问题反映的是心理学会对于心理咨询相关问题的处理原则和价值观，专业伦理的主旨之一在于保障来访者和心理咨询师的权益
［17］。质言之，通过明确相关伦理问题，可以维护心理咨询的规范性和稳定性，促进心理咨询师和来访者双方的共同利益，使心理咨询师和来访者之间，心理咨询行业与社会公众之间实现共赢。
2 心理咨询知情同意实践中的伦理困境
2.1 知情同意内容缺乏必要的共识
实践中，尽管多数咨询师认同知情同意对于构建规范的专业关系、增强相互理解等方面的重要作用，但是对于知情同意与心理咨询的关系，尤其是应当向来访者告知知情同意的内容究竟包括哪些“法定”项目，尚存在一定的认识差异。通常，关于心理咨询本身、咨询师资质、专业设置和来访者权利等属于必要性的告知与说明事项。调查
［9］表明，咨询师比较重视的问题包括保密性、咨询设置、请假和收费等问题，对于患者比较关注的咨询效果、信息保密性
［10］和咨询师资质信息
［18］等，则重视度不够，目前除了少量行业伦理守则对于知情同意存在一些具体规定之外，咨询师与来访者对知情同意内容与范围的认知相当模糊，在一定程度上削弱了书面知情同意向来访者有效传递信息的效果。
2.2 知情同意缺乏必要的程序保障机制
知情同意如何按照科学的程序和步骤实施，成为影响知情同意质量的一个关键因素。来访者知情权的保障不能回避其获取知情同意的时机，尤其是特殊情形下知情同意的实施问题或者豁免问题。在咨询实践中，一方面，一些社会性的心理咨询机构经常面临“义利冲突”，咨询师难以接受过于琐细、冗长的知情同意，更为关切咨询是否花费尽可能少的“时间成本”和提高工作效率；另一方面，具有不同特性的来访者对于知情同意的接受度有着较大的差异。在缺乏程序保障的情况下，咨询师必须面对常规化知情同意与不同来访者的个性化需求之间的矛盾。
知情同意环节是开展心理咨询的起点，来访者和咨询师通过口头、书面等多种形式对咨询的基本情况、心理咨询师的执业情况、咨询形式以及收费情况等进行双向沟通。但在具体实践中，心理咨询通常在没有正式知情同意的情况下进行。尽管针对心理咨询过程中未履行知情同意环节的指控，但由于心理咨询师未能向来访者充分披露相关信息，可能会导致心理咨询效果不佳或者不良后果。
英国的一项研究
［19］发现，在心理咨询开始治疗前接受信息不足的患者更有可能产生不良后果。由于心理咨询师和来访者情况的复杂性，知情同意环节往往可能被忽略或者流于形式。来访者可能出现情绪不稳定或意识不清的情况，不适宜进行知情同意；或者鉴于不同心理咨询机构对知情同意的执行差异，有些咨询师在知情同意环节比较草率，致使咨询后期问题层出不穷。另外，还存在一些个案，知情同意的实施由于受到来访者情绪激动等因素影响而打断或者省略，导致咨询师与来访者未能充分沟通等问题。
2.3 特殊来访者知情同意的特殊性缺乏关注
来访者群体包括多种类型的脆弱人群，包括但不限于未成年人、老年人、残障人士和少数民族等。当来访者为无民事行为能力人或限制民事行为能力人（如未成年人），其心理咨询必须取得其父母或者监护人的允许。由于未成年人的心理咨询通常在家长的同意下进行，其中不乏会出现家长对咨询情况询问的现象，涉及未成年人咨询中的具体信息的情形也是司空见惯。就一般规范而言，咨询师只能告知其监护人未成年来访者的重大生活事件等情况，但临床实践中，由于未成年人心智还未发育成熟，家长的过度关注不仅会给咨询效果带来消极影响，还会造成未成年人对心理咨询的抵触心理从而影响咨询效果。儿童和青少年的知情同意中保密和例外情况比成年来访者更为重要，由于第三方对于未成年人的影响更大，咨询师有更多的义务将治疗情况告知他们，因此必须扩大保密义务，将相关第三方包括在内
［6］。未成年来访者的知情同意存在特殊性，其出现的伦理问题相较于一般情况更为复杂多变，咨询师应重点关注。
2.4 网络心理咨询知情同意伦理规范缺位
大数据时代下的网络环境不受时间地点和其他因素的限制，互联网、移动电话、微信文本和语音消息的普及应用推动远程咨询的快速发展
［20］，网络心理咨询较好地满足了部分人群对心理咨询便捷性的需求。针对网络心理咨询的情况，《网络心理咨询伦理规范实施细则》
［21］在《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则（第二版）》的基础上制定，专门对相关内容进行细化和补充，旨在为以互联网为媒介的临床与咨询心理学专业工作提供最基本的实践伦理标准。其中，规定网络咨询中咨询师应全程确认来访者真实身份，与来访者签订知情同意书并存档，但是在临床实践中，网络咨询本身会受到网络环境、咨询时间地点以及虚拟空间的局限，心理咨询效果会受到影响。然而，心理咨询知情同意的网络实现方式更具有风险性，网络双方信息的不及时、空间的不一致以及注意力的不集中都会导致知情同意失真甚至失效，咨询师难以清晰获知来访者是否签订了知情同意承诺书以及知情同意的具体内容，进而难以增进咨询师与来访者之间的信任构建，一旦后续咨询出现问题，会进一步造成举证和维权的“两难”境地。
3 心理咨询知情同意伦理困境的破解对策
知情同意制度由临床受试者保护、患者保护逐渐延伸至心理健康服务领域。其最直接目标是帮助来访者自主决定选择和接受心理咨询服务，在维护来访者信息知情权的基础上增进其精神健康福祉。知情同意通常始于咨询关系建立的最初阶段，实质上是一个贯穿于心理咨询全服务周期的专业行为，它既是建立专业关系的桥梁和纽带，又是维系咨询双方当事人合法权益的重要证据。而实践困境的根本症结在于缺乏规范和制约知情同意的一整套有机的伦理规范系统，在规范心理咨询服务法律制度尚且缺位的背景下，优化和强化伦理规范的约束功能显得尤为必要和急迫。具体对策如下：
3.1 明确咨询师的释明义务
知情同意既是来访者最基本的权利，也是心理咨询师的伦理义务。来访者权利、心理咨询师义务、咨询双方互动，构成了具体知情同意过程的三个重要环节
［22］。在专业关系之中，来访者知情权的保障、决策权的行使，应当以咨询师依法履行知情同意的具体义务为先决条件。咨询师在知情同意过程中扮演主导型角色，因此，强化其在知情同意中的释明义务更有助于依法维护来访者的知情权。尽管心理咨询服务与精神疾病诊疗活动有着显著的“异质性”，不宜简单化地套用医学临床知情同意制度，但是医疗知情同意积极的“法定化”，对于形成医务人员的最低伦理要求具有非常积极的意义。《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。这些法律规范的突出特点是强调医方的“说明义务”而非“告知义务”，这也是中国医疗损害赔偿制度的一项重要的“制度跃迁”，具有过程化和效果导向特色。它要求医方不能任意简化知情同意过程，也不能以完成“告知行为”作为履行知情同意的依据，而是应当以“说明”为判断标准。这一点值得在未来咨询师伦理守则的进一步完善之中予以借鉴。
应当向来访者“说明”“阐明”或“释明”心理咨询服务相关事项作为咨询师的一条重要伦理规范。即进一步要求：其一，强调知情同意并非处于咨询服务开始的一次性、独立性的行为，而是应当融入整个咨询服务“生命周期”的重要专业活动。咨询师应当在咨询服务工作开始时和工作过程中，根据专业需要采取知情同意措施，维护来访者的知情权并提供必要的决策信息。其二，在释明事项和信息的范畴上，应当以2018年《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》（第二版）具体列举的内容为基础，即①心理咨询师的资质、所获认证、工作经验以及专业工作理论取向；②专业服务的作用；③专业服务的目标；④专业服务所采用的理论和技术；⑤专业服务的过程和局限性；⑥专业服务可能带来的好处和风险；⑦心理测量与评估的意义，以及测验和结果报告的用途
［23］。鉴于上述内容在一定程度上混淆了咨询机构和咨询师信息，以及咨询师应当予以说明的内容，建议未来的升级版伦理守则还应当进一步规定：其一，规定咨询师应当秉承尊重、善行和公正原则，重点阐明专业服务工作的目的、专业关系、相关技术、工作过程和局限性。其二，要求咨询师重点阐明专业工作可能带来的涉及来访者以及第三方权益的风险和益处，特别是对于风险的预防和处置策略与方案等内容。
3.2 强化知情同意的程序性伦理约束
知情同意是心理咨询前来访者和心理咨询师之间对心理咨询专业服务过程、预期效果、专业取向以及收费情况等基本信息进行双向沟通的专业商谈过程。不能片面强调实体性伦理规范，而轻忽程序性伦理规范的建设。只有设定一种程序的共识，规定来自不同道德矩阵的人们，共同遵守彼此约定或可解决此种矛盾
［24］。从某种意义上讲，程序性伦理规范可为实体性规范的实现提供最基本的程式化规范和制约，更为重要的意义是，增加知情同意实施过程的伦理规范，也是为来访者进行“程序权利”赋能，有助于进一步保障和增进来访者参与心理咨询服务的获得感。因此，有必要建立一套程式化知情同意的操作流程：
第一，知情同意获得来访者同意建立专业关系的必由路径，咨询师应当在首次会谈时即与来访者讨论知情同意的相关事项，解答来访者的疑问。规定在签署知情同意书之后，咨询师方可开展正式的咨询服务。
第二，推荐以书面形式作为心理咨询的基本形式。即使咨询师采取了口头形式，也需要向来访者再次确认。通过线上签署知情同意书的，也属于书面形式的一种形式。
第三，明确知情同意书的基本内容。可以设计一些“必要记载项目”，包括但不限于心理咨询机构基本信息、心理咨询师资质、理论取向、服务收费、保密义务及其例外等，要求双方在咨询开始前必须认真填写。如果需要进一步细化的内容，由咨询师和来访者视具体情况协商确定。
第四，应当规定知情同意书修改和补充的必要程序。心理咨询活动是在一个知情同意规范构建的框架内的专业活动，而非仅仅是心理咨询前的一个启动程序。咨询师在研究、评估和治疗的过程中，都可能涉及进一步告知来访者的情形。例如，美国心理学会发布的伦理守则（ethical principles of psychologists and code of conduct）中规定了心理咨询师在评估时，也需要征得来访者的知情同意，但是当评估属于法律或政府规定必须测试的，以及决策能力评估时，可以不必实施知情同意
［25］。
3.3 制定特殊人群知情同意的特殊保护规范
针对特殊人群中的无民事行为能力人、限制民事行为能力人，应当要求心理咨询机构建立起监护人参与知情同意程序履行的基本规范；还需要明确监护人代为作出决定的效力问题，有助于减少不了解知情同意原则使咨询师陷入伦理困境的情况，也能使该群体对心理咨询师的信任感增加；针对未成年人知情同意还有一种特殊情况，当未成年因判刑被强制要求接受心理咨询时，心理咨询机构应当建立针对相关人员知情同意保密原则以及相关的专属机制，这不仅能使心理咨询工作规范化，也能减少临床实践中心理咨询师陷入伦理困境的可能。此外，如前所述，有关伦理程序规范的丰富完善还应当针对未成年人、老年人等特殊群体的知情同意，设置更为具体化、更加具有适宜性的程序性伦理规范。
3.4 加强心理咨询师的伦理教育和能力建设
从实践来看，中国心理咨询师的伦理教育主要是通过院校教育和继续教育实现的。中国高校心理学专业教育体系中相对重视科学训练，但不够重视临床训练
［26］。继续教育是提高心理咨询师群体伦理素养的主要形式。然而，有关调查显示，当前心理咨询的知情同意形式仍没有统一规定，伦理守则没有明确细分人群
［10］，且存在高校心理咨询知情同意没有明文规定的现象，其近半数心理咨询师未受到任何关于咨询记录的相关培训
［27］，这表明心理咨询师的继续教育程度不足，且形式和内容都十分缺乏。就需求而言，国内心理健康从业者对于继续教育的需求体现在接受较多专业知识和实践技能的从业者更需要实践技能培训，且不同背景从业者对于继续教育的需求不同
［28］。为了实现心理咨询师提供服务的“同质化”，有必要将伦理规范的继续教育法定化，应当在行业组织管理规范体系中，明确将完成一定课时的伦理教育内容，作为心理咨询师获取执业证书和续展注册的必要条件之一，也可以作为其专业职称晋升的参考条件之一。除了继续教育时数的法定化，还应当进一步明确继续教育中有关伦理教育和能力培养的基本内容，应当参考中国的全国性心理学术研究机构和行业组织的基本制度规范为内容参照，教育培训内容涵盖但不限于知情同意规范、专业关系、隐私权与保密性、专业胜任力和专业责任等主要内容。
4 结语
本文从中国心理卫生健康现状、精神卫生政策规划出发，基于知情同意作为心理咨询的首要步骤，分析了知情同意内容缺乏必要共识、知情同意缺乏必要的程序保障机制、特殊群体知情同意程序缺乏关注、网络知情同意伦理规范缺位等心理咨询的知情同意伦理困境，随着心理咨询服务的专业化，网络化，会遇到更多复杂多样的伦理困境。因此，通过促进心理咨询知情同意程序的专业化、精细化和法定化，能够确保知情同意在未来的心理咨询中发挥应有的作用，并促进中国心理咨询行业有序、健康和可持续发展。伦理规范在国内心理咨询服务规制实践中发挥着重要的制度保障作用，但是鉴于行业治理机制不健全，严重制约了全行业的治理水准。伦理规范自我进化不应当止步于《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》（第二版）的文本表述，更为合理制度进路应该是，在知情同意制度的伦理规范成为全行业的理论共识和实践标准的基础上，适时推出适合中国当代心理健康服务的基础性立法。
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