医养结合背景下老年护理队伍的培养策略

Training strategies for the elderly care team in the context of integrated elderly care and medical services

摘要

“医养结合”是以医疗为保障，以康复为支撑，边医边养、综合治疗的养老新模式。这种新型的养老模式对老年护理人员也提出了新的工作要求。然而，目前存在养老护理员缺口较大，且普遍存在专业素质不高、受教育程度较低、平均年龄偏大等问题。分析其原因主要是该行业福利待遇低、社会地位低、晋升机制不健全，导致社会对该行业的认可度低、从业人员少，同时离职的人员较多。基于此，建议从完善职业发展体系、提高薪资福利待遇、扩大社会认可度等方面扩大老年护理队伍的数量，提高老年护理队伍的质量。

Abstract

“Integrated elderly care and medical services” is a new model of elderly care that relies on medical care as a guarantee， rehabilitation as a support， and combines ongoing medical treatment with nurturing， offering comprehensive therapy. This new type of elderly care model also poses new job requirements for elderly care workers. However， there is currently a large shortage of elderly care workers， along with prevalent issues such as low professional quality， low education level， and an older average age. The main reasons for this situation are low welfare benefits， low social status， and an incomplete promotion system in the industry， resulting in low social recognition of the industry， a shortage of employees， and a high number of resignations. Based on this， it is suggested to expand the number of the elderly care team and enhance the quality of the elderly care team by improving the career development system， increasing salary and welfare benefits， and expanding social recognition.

关键词

医养结合 / 老年护理 / 养老护理员

Key words

integrated elderly care and medical service / elderly care / elderly care worker

《中华人民共和国2023年国民经济和社会发展统计公报》显示，截至2023年末，全国60周岁及以上老年人口29 697万人，占总人口的21.1%，较上一年提升了1.3%；全国65周岁及以上老年人口21 676万人，占总人口的15.4%，较上一年提升了0.5%^［1-2］。当前，日益增长的老年医疗、照护的需求和现有资源之间的矛盾日益突出，而医养结合的养老模式可以根据实际情况优化资源配置，为老年人提供除医院就诊之外更多的医疗、照护形式。这将从很大程度上缓解医疗压力，方便老年人的生活。大部分老年人患有慢性病，加之自理能力下降，多数时候对于照护的需求要高于医疗需求。在医养结合的背景下，建立一支高质量的护理队伍，将对医养结合模式的推进、资源的合理分配有很大裨益。

1　医养结合养老的主要模式

医养结合的养老模式主要是指面向居家、社区、机构养老的老年人，在接受基本生活照料服务的基础上，也能享受到医疗卫生方面的服务。医养结合的模式大致分为三种模式：“居家养老”医养结合模式、“社区养老”医养结合模式、“机构养老”医养结合模式。宋晓风等^［3］提出了对这三类医养结合模式进行优化的论述，他们认为“居家养老”的医养结合模式，“最好由家政公司和家庭医生提供签约式服务，与社区或医疗机构合作”，解决居家老年人的医疗需求。“社区养老”的医养结合模式，可以“继续原有的医疗机构托管社区老年日间照护中心的模式”，或是由“政府和房地产商在城郊新建医康养社区”^［3］，来满足老年人的医疗、养老、康复等需求。“机构养老”医养结合模式，可以根据养老院体量的大小，在原有的基础上采用托管或签约等方式来实现“医、康、养”一体化服务的要求。例如，“由三甲医院在养老院设立老年病区”；由“医疗机构整体托管养老院”；或是“养老院和二级以上的医院签约，由医院定期派医护人员到养老院出诊”^［3］等方式，最终实现优势互补，开展一体化服务，满足老年人对医、康、养的需求。本文主要讨论“机构养老”医养结合模式。笔者认为在将来基层医疗卫生机构中的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院更适合与养老院结合，发展医养结合机构。因为，基层卫生机构数量多，总体床位数多，范围更广，更便于老年人入住。

中国从2016年开始大力推进医养结合试点单位，经过多年的摸索，医养结合的服务模式也愈加丰富，养老机构的服务也向着更加人性化、信息化、精准化发展。随着社会的发展和老年人对生活质量要求的提高，无论何种医养结合模式都需要老年护理人员有更高的综合素质，需同时拥有医疗、康复、养护等多项专业知识技能。随着该行业的发展，从业者还需具有信息技术、大数据分析的能力。因此，探索出一条适合行业发展的人才培养体系尤为重要。

2　医养结合机构中护理队伍存在的问题

医生、护士、护理员这三支队伍是维持医养结合模式稳定运转的主要力量。在医养结合机构中，目前最大的难题是护理人才的缺乏，以及因此而导致的人员配置不合理、服务质量不高。其中，护理员是相当重要的一支力量，用以补充护理队伍力量的不足。

2.1　养老护理人员数量严重不足

随着养老模式占比的变化，老龄化程度不断加深，对护理服务特别是老年护理服务提出了迫切的需求。目前中国养老护理员仅有32.2万名，缺口达到近170万^［4］，其远远不能满足老年照护的需求。另外，护理员由于多重原因离职率较高，李英等^［5］的调查显示，陕西省养老护理员平均离职率为23.3%，1 390名养老护理员中，有离职意愿的护理员720人，占比51.8%。所以护理员人数不仅基础数量少，离职率也高。

2.2　养老护理人员结构不合理

老年护理队伍的年轻化、专业化、结构合理化是该行业不断发展的核心力量，但从实际情况来看，该行业老年护理人员在年龄、学历、性别结构以及专业化配置等方面存在诸多问题。

一是年龄偏长。焦娜娜等^［6］对遵义市区县69家养老机构的783名养老护理员进行调研，其中年龄在20～30岁的护理员仅占7.96%，护理员新生力量不足，不利于行业的发展。40岁以上的护理员占到69.45%，其中51～60岁的占总体的24.78%，对于这部分人，随着年龄的增长，身体机能的迅速下降，工作会变得愈加吃力，急需年轻力量来分担体力劳动。年轻从业者的补充，不仅可以缓解工作上的压力，也会为行业注入新的活力，助力行业的可持续发展。

二是学历不高。万凯莹等^［7］调查显示，学历是初中及以下的护理员占调查人数的78.9%。信息化时代，许多行业都引入了新型的信息数字设备以辅助工作，并且国家在鼓励学科之间的交叉融合以促进创新发展。学历的高低会直接影响护理员接收新知识的速度，因此护理员还需要不断保持学习热情，紧跟行业发展。

三是男性护理员不足。查宁等^［8］对陕西省养老护理员进行抽样调研，回收有效问卷240份，调查显示养老护理员中女性人数占91.67%。该行业需要从业人员具备老年护理专业技术，需要具有耐心细致的人文关怀能力，女性的性别特点在该行业是具有优势的，但该行业中还有大量的体力劳动，例如帮助卧床老人翻身、洗澡，此时男性就更加能胜任该项工作。所以，增加男性护理员对于缓解行业工作压力是有益的。

四是专业化程度不够。养老护理员职业资格共设五个等级，分别为：初级（国家职业资格五级）、中级（国家职业资格四级）、高级（国家职业资格三级）、技师（国家职业资格二级）、高级技师（国家职业资格一级）。严梦琴^［9］对湖南省东中西部共30家医养结合型养老机构进行抽样调研，回收有效问卷216份，显示仅有36.3%的护理员取得养老护理员职业资格证。笔者团队通过对张家口市多家养老机构的走访，发现对于养老护理员来说，取得养老资格证比较难，由于护理员普遍年龄较大，多数文化水平不高，考试通过率较低。对于通过考试的人来说，也仅仅具有初级资格。

随着智慧养老服务的发展，老年护理不仅需要基础护理技术够扎实，还需要紧跟时代掌握信息技术，甚至是数据分析的能力。目前该行业多是年龄偏大的女性，且文化水平偏低，高学历人才缺乏，具备职业资格的人员不足。因此，需要更多的具备专业技术资格的年轻人以及男性来平衡人员结构，以促进专业技术的提升和智慧养老服务的深度发展。

2.3　养老护理人员服务质量不高

养老机构中的老人根据自理能力可分为：完全自理老人、部分自理老人、完全不能自理老人。对于因心脑血管疾病而不能完全自理的老人，他们对康复的渴望是非常强烈的，因此也产生了对康复护理的需求。对于家属探望少、长期感到孤独、性格孤僻的老人，需要更多的关注与关怀，这属于心理护理的需求。对于生命即将终结的老人及其家属、室友，则需要专业的临终关怀，以减轻或预防痛苦。因此，老人们对于护理服务的需求是多样性的，且高要求的。

李敏等^［10］对513名养老机构中的老人进行护理质量调研，结果显示，老人们期望的护理服务质量和感知到的服务质量存在一定的差距。期望的养老护理服务质量各因子由高到低排序为：康复护理、心理护理、技术护理、生活照料。感知到的养老护理服务质量各因子由高到低排序为：生活照料、康复护理、心理护理、技术护理，且感知护理服务质量评分均低于所期望的。可见，护理服务质量并没有达到老人们的期望值。

目前，养老护理员多数在40岁以上，文化水平较低，对于知识的接受能力差，且未接受过成体系的护理教育，对于康复护理、心理护理、临终关怀技术并不掌握或不能掌握得很好，护理员对老人的照护更多的是提供基础的生活照料服务。然而，随着老年人文化程度、收入水平等越来越高，其对服务质量的需求也会大幅提升。这使得日益增长的老年护理服务需求和现实可提供的护理服务质量之间产生了巨大的差距，护理员队伍的建设则更为迫切。

3　护理队伍存在问题分析

3.1　工作压力大

养老机构中的护理员工作压力来自多个方面。一是护理老人的工作本身工作量大、内容繁杂。王春芳等^［11］对徐州30所养老机构中343名老人进行调查，其中完全不能自理老人220人（49.7%），部分自理老人152人（34.3%），完全自理71人（16.0%）。对于完全不能自理、部分自理老人的照护显然要比完全自理老人的工作量、困难度大许多，而养老机构中大多数都是完全不能自理和部分自理老人。通常一个护理员会分管3~5个或者更多的老人，除了照顾老人们的日常生活起居外，对于有需要的老人还要定时翻身、做康复锻炼、药物注射等，且工作时间长，对于两班倒工作制的护理员每班的工作时长会在12~18小时之间。24小时工作制的护理员则更为辛劳。二是护理员的身体原因。护理员年龄大都在40岁以上，他们的身体机能正处于下降期，且伴随腰肌劳损、失眠等情况，而护理员的工作需要频繁弯腰且休息不好，这对于他们来说是很大的挑战。三是工作环境所导致的心理状态不佳。养老机构中的老人多是身体素质不佳、合并多种慢性病的老人，某个老人的离世可能会给护理员造成情绪上的影响。加之部分家属对护理员不尊重、不理解，护理员的工作环境比较压抑。

3.2　薪资福利低

在薪资收入方面，薪资过低是老年护理队伍不稳定、人才流失的重要原因。查宁等^［8］调查显示养老护理人员月均收入低于1 999元占16.67%， 在2 000~2 999元之间占60.83%，这两个区间段人数最多；在3 000~3 999元之间占16.25%，高于4 000元的占6.25%。人社部官网发布全国各地区最低工资标准情况（截至2024年1月1日），上海月最低工资标准达到2 690元，为全国最高；有19个省、自治区、直辖市月最低工资标准第一档达到2 000元及以上^［12］。另外，北京、上海、安徽规定劳动者个人应缴纳的各项社会保险费和住房公积金不作为最低工资标准的组成部分，用人单位应按规定另行支付。除这三个地区之外的其他地区，对最低工资的包含的保险项目以及是否含住房公积金有不同要求，减去扣除的保险、公积金缴纳费用，养老护理员拿到手里的薪资会更低。

在保障性待遇方面，保障性待遇是指养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险和住房公积金，简称“五险一金”。五险一金不仅是一项法定福利，更是保障自身权益、提高生活水平、减轻经济压力、降低生活风险的重要手段。严梦琴^［9］认为护理员能享受的福利少，社会保险落实困难，人员编制难以解决，这些都是制约护理员队伍发展的重要因素。可见，养老机构中存在用工不规范，福利保障不到位的情况。

在福利待遇方面，根据笔者的实际走访和调研，张家口市的养老护理员工资在3 000~5 000元之间，工资的基本组成包括绩效工资、基本工资和出勤补助工资。新入职的护理员工资会更低。有的机构并不会给护理员缴纳各类保险，若缴纳保险，护理员的工资会更低。在福利待遇方面，机构很少有额外的福利或奖励。

3.3　职业前景差

调研发现，目前张家口市养老护理员的晋升体系发展得并不理想。由于地区经济等多方面的限制，从事该行业多为40岁以上的无业者，仅有少数人考取了初级养老护理员资格证书。并且，对于体量小的养老机构，管理分层呈现扁平化。对于年龄逐渐增长、体能逐渐下降的护理员来说，若想升任管理层十分困难。由于缺乏有效的激励机制，晋升困难，护理员对考取更高技术资格证书并不积极，也不会选择长期留在该行业。由于缺乏良性的晋升体系，护理员缺少职业归属感，因此长期从事该行业的可能性会更低，人才流失率增高。

4　加强老年护理队伍建设的对策

4.1　健全职业发展体系，完善晋升制度

养老行业发展较早的国家都有清晰的职业体系规划，而中国养老护理员平均工作年限仅4.71年，这在某种程度上浪费了学校、机构的培训资源，也为该行业的可持续发展埋下了隐患。员工进入企业后，企业应明确各岗位的发展路径、晋升或转聘的条件，同时要建立一套公平、公正的评价体系，以及一套完整的促进员工发展的培训体系。

目前，许多地区为提升养老护理员职业的吸引力，都设置了不同金额的入职补贴，这在一定程度上增加了从业者的数量，但从业者是否能长久地在该行业工作下去，还需要合理的晋升制度和激励机制。在职称晋升方面，建议完善医养结合机构医护专业技术职称，设立正高级职称，打通职业晋升通道。李楠楠^［13］建议，在医养结合机构专业技术岗位工作累计25年的人员，可不受单位岗位结构比例限制，取得正高级职称的直接聘用为专业技术岗位四级，取得副高级职称的直接聘用为专业技术岗位七级，以体现职业前景、成就感、价值感和荣誉感。

在培训体系方面，应加强产教融合，加强院校与企业之间的合作。企业为院校提供实践场地及就业机会，学校为企业提供专业技术支持，规范岗位培训，定期为企业员工提供多层次、多方面的技术培训，以加强在职继续教育，使得院校教育与在职继续教育有效贯通。

4.2　增加薪资福利待遇，提高行业吸引力

在薪资方面，为增加行业吸引力，应规定该行业的最低薪资不应低于区域内第一档的最低薪资。在薪资组成方面，基本工资应包括岗位工资、薪级工资、护理、绩效工资即奖金、津贴和补贴组成。以从专业技术能力、服务效果、工作量等方面体现护理员的价值，激励护理员做好本职工作，不断提高个人能力和服务水平，对护理员形成了正向引导。其中津贴部分，不同的城市有不同的津贴，无锡市出台了《无锡市市区社会办关于医养结合型养老机构特岗津贴实施细则》，规定医养结合型养老机构中的护理专技岗每月给予特岗津贴，根据连续工作的年限增加津贴的金额，连续工作达11年的每月可领取800元津贴^［14］。这种特岗津贴的发放方式，不仅体现了养老护理员职业的特殊地位，还增加了护理员的从业黏性，延长了护理员的从业时间。青岛市每年会进行敬老使者评选，荣获敬老使者的养老护理员会在4年管理期内，享受市政府发放的津贴每月1 000元^［15］。这种由于所获荣誉而得到政府发放津贴的形式，不仅让护理员这个群体感受到了来自政府的重视，还增加了护理员职业荣誉感，提高了护理员的社会地位。除了长期按月发放的津贴外，许多地区对于养老护理还有入职补贴，例如北京对于养老机构的从业者根据其不同的学历给予不同金额的职业补贴，最高6万元，分三年发放^［16］。高额的入职补贴可以增加行业吸引力，分时间段发放的形式有助于保有行业力量，津贴的长期发放形式可增加从业黏性，这些措施都对行业的可持续发展有一定的帮助。

在福利待遇方面，各地养老机构应尽最大能力为养老护理员提供五险一金，以吸引更多人的加入。在工作时间方面，应根据《中华人民共和国劳动法》规定，平均每周工作时间不超过44个小时，法定节假日安排劳动者工作的，支付不低于工资300%的工资报酬。在福利方面，应在特殊的时间节点发放福利，例如三伏天发放防暑降温的物品，冬天发放取暖费等。定期组织员工进行团建，组织体检。另外，要对工作年限长的员工进行表彰，以起到榜样示范的作用。

4.3　扩大职业影响力，提高职业荣誉感

各地区还可以成立养老护理员行业协会，对护理员进行统一管理，定期开展护理员的继续教育、竞赛、劳模评选、社会活动等。通过继续教育可以提高护理员的专业能力、文化程度和自信心。通过竞赛可以提高护理员的竞争意识，提高学习的主动性。协会还可以积极选送优秀选手参加全国、国际性质的养老护理员职业技能大赛，以增加行业的影响力和护理员的归属感。根据不同的优点划分不同类目的劳模评选，冠以不同的荣誉称号，如“敬老使者”“爱老杰青”“最美护理员”等，可以提高护理员的职业荣誉感。鼓励护理员从专业技能、服务态度、人文素养方面加强自身建设，鼓励更多年轻人进入该行业，留在该行业，发展该行业。另外，护士有护士节，医生有医师节，为增加对养老护理员的重视程度，可以从国家层面设置养老护理员的专属节日。

养老护理员职业资格证书已经更改为职业技能等级证书，全国通用、国家认可。虽然求职者在报考等级证书时被告知“全国通用”，然而在实际的求职中不同地区对于不同机构颁发的证书认可度是不一样的。这无疑增加了养老护理员的入职门槛，打击了求职者的从业信心，降低了从业者在行业内的流动和灵活度。各地政府、行业协会应加强对中介机构、培训机构的监管，杜绝乱象，保障从业者公平求职的权利。

因此，建议为养老护理员建立清晰的职业发展规划，严格统一的准入条件和考试制度，合理设置工作职责和晋升通道，并配套相应的法律法规以保障从业者的薪资福利待遇、求职公平。同时建立行业协会，凝聚养老护理员的力量，扩大行业影响力，提高养老护理员的社会地位和认可度。

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基金资助

张家口市市级科技计划自筹经费项目“斯金纳程序教学在糖尿病健康教育带教中的管理研究”(1821144I)