受以“家庭养”为中心的传统养老观念的影响，中国大多数老年人选择社区居家养老
［1］，在此背景下，《“十四五”健康老龄化规划》明确要求“构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”，积极推进社区居家医养结合养老服务，集中调配医疗资源与养老资源，提供医疗、康复、照护、托管、问诊和远程照护等服务的综合性健康护理服务模式
［2］。针对老年人慢性病患病率高、基础疾病多、病情复杂的特点，中医特色医养结合服务在改善亚健康状态、慢性病调理和医疗康复方面具有独特优势，能够更好地满足老年人的健康需求。目前学界对中医特色医养结合的特征、服务绩效和获得感评价、部分城市的中医特色医养结合现状等方面有所关注
［3-5］，但从需求视角出发研究老年人对社区居家中医特色医养结合服务的切实需要的文献比较匮乏。本文旨在通过访谈法和扎根理论深挖老年人对社区居家中医特色医养结合服务的需求和期望，全面构建社区居家中医特色医养结合服务需求评价指标体系，并采用网络层次分析法（analytic network process， ANP）获得各指标的权重，以标识不同指标的重要程度，为相关部门在社区居家中医特色医养结合服务供给方面的精准发力提供参考。
1 研究方法与过程
1.1 研究方法
扎根理论由GLASER和STRAUSS于1967年提出，是一种从原始资料中层层归纳总结、生成概念并持续精练概念、在此基础上构建理论的质性研究方法。目前扎根理论被广泛应用于医疗服务研究领域，在中医治未病服务绩效评价理论框架构建
［6］、医养结合服务影响因素研究方面均提供了有效的方法论
［7］，此方法也适用于本文对社区居家中医特色医养结合服务需求的研究。扎根理论不提前预设假设，能够从医养结合服务受众视角出发更加客观地挖掘其服务需求，避免研究人员的先验想法对研究结果的影响，保证指标的客观性和科学性。
ANP法由美国运筹学家Saaty
［8］于1996年提出，是一种适应非独立递阶层次结构的决策方法，它将系统中各元素的关系用类似网络结构的形式表示，构建网络模型并量化指标之间的关系，以确定各元素之间的相对重要性和优先级。相比于在构建评价指标研究方面被广泛使用的层次分析法（analytic hierarchy process， AHP），ANP结构具有多样性，能更好地描述实际复杂系统的结构，包括元素之间的相互依存和反馈关系，这使得ANP能更客观地对复杂系统进行评价，并给出更有说服力的结果。鉴于老年人在社区居家中医特色医养结合服务方面的不同需求之间可能存在的相互影响，相比于AHP法，ANP法能更加科学全面地对各指标的权重进行测度，从而为相关决策提供坚实的数据支持。
1.2 研究过程
1.2.1 确定评价指标
选择居住地为上海、北京、呼和浩特、杭州、西安五个城市的35位社区居家养老的老年人作为访谈对象，选择这些城市的合理性在于其在地理位置、经济发展、文化背景、医疗资源等方面均具有代表性。上海和北京作为一线城市，医疗资源相对丰富，老龄化程度较高，对于医养结合服务的需求也较为迫切，这两个城市在中医药发展方面也有深厚的底蕴，适合作为研究中医特色医养结合服务的重点地区。呼和浩特、杭州和西安分别代表了不同区域的不同特点，其社区居家医养结合服务的发展状况和需求也各具特色，有助于兼顾不同地区之间的差异。访谈过程为半结构式访谈，访谈过程中会根据实际情况适当增加或减少问题，访谈提纲如
表1所示。
采用线下走访和线上会议两种途径对35位受访者进行访谈，对每位受访者的访谈时间在1小时到2小时不等，结合受访者及其亲友、所在社区提供的其他语音和书面材料，共收集到22.6万字的资料。35位受访者中，45.7%为男性，54.3%为女性；31.4%年龄在55~64岁之间，37.1%在65~74岁之间，22.9%在75~84岁之间，8.6%年龄在85岁以上；88.6%患有慢性病，2.9%患有罕见病，22.9%患有疑难病；42.6%与伴侣共同生活，34.3%为独居，22.9%与子女或其他亲戚同住；健康自评情况方面，5.7%自评为非常健康，22.9%自评为良好，34.3%自评为一般，20%自评为较差，17.1%自评为很差；22.9%了解并接受过医养结合服务，68.6%接受过医养结合服务但对此概念不太了解，8.6%未接触过医养结合服务；85.7%接受过中医特色医养结合服务，14.3%未接受过中医特色医养结合服务。从基本信息整理结果来看，调研对象涵盖了不同年龄段、不同身体状况和生活情况的老年人，研究人员向不了解医养结合服务的受访者描述了这一概念的含义和常见形式，而后对其中医特色医养结合服务需求进行访谈，得到的结果能够比较全面地反映社区居家老年群体对中医特色医养结合服务的需求情况。
在35份资料中，预留4份用作理论饱和度检验。根据扎根理论研究步骤，首先对其余31份资料进行开放式编码，研究人员使用Nvivo软件对访谈资料进行逐句逐段编码，梳理并归纳资料中出现的概念，并对概念进行分类合并，形成范畴，随着编码资料的增加不断丰富范畴。部分开放式编码结果如
表2所示。
对开放式编码结果进一步进行主轴编码，对初始范畴进行归类合并，形成副范畴。通过类聚分析在不同范畴之间建立联系，并发展主范畴。经过主轴编码过程，得到了38个副范畴和11个主范畴。部分主轴编码结果如
表3所示。
主轴编码完成后，进行选择性编码，对主范畴进行系统性整合和归纳，最终确定了服务项目、中医特色、知识普及、保障体系四个核心范畴。最后进行理论饱和度检验，对预留的4份访谈资料进行开放式编码、主轴编码和选择性编码，未出现超越目前范畴的新概念，判定形成的编码体系已达到相对饱和。将编码体系中的各范畴作为社区居家中医特色医养结合服务需求的评价指标，得到由4个一级指标、11个二级指标、38个三级指标构成的评价指标体系。
1.2.2 评价指标权重测度
继续邀请以上35位受访者参与了基于ANP法的问卷调查。问卷主要由-9至9分的成对比较量表构成，旨在引导受访者就某一核心指标（如指标A），对其他两个相关指标（如指标B和指标C）的相对影响程度进行细致的比较和评分。在评分环节，受访者需依据自己的判断，对指标B与指标C对指标A的影响程度进行权衡。若指标B对指标A的影响显著超过指标C，则可为指标B赋予较高的分数，最高可达9分；若两者对指标A的影响几乎相同，则评分为0；若相较于指标C，指标B对指标A几乎无影响，则分数为-9。受访者可根据自己的理解和判断，在-9至9的范围内选择适当的整数进行评分。
收集到35份完整的评分矩阵后，对评分进行平均处理并取整操作，随后使用SuperDecisions软件，根据问卷的评分结果构建包含二级和三级指标的复杂网络模型。在软件中详细勾选各指标间的相互作用关系，并准确输入经过取整处理后的评分数据。软件进行计算后生成了未加权超矩阵（部分数据如
表4所示），矩阵内的数值代表了一个因素相对于其他因素来说对另一个因素的影响程度，如第一行第五列的数值0.140即代表着相对于其他对C015因素会产生影响的因素来说，C011对C015的影响程度为0.140。同样地，第一行第六列的数值0.000代表着相对于其他对C021有影响的因素来说，C011对C021的影响程度为0.000，即几乎无影响。继续采用SuperDecisions软件计算出加权超矩阵和极限超矩阵，最终从极限超矩阵中提取任一列向量w，该向量即代表了各指标的权重结果。
2 结果
2.1 基于扎根理论的社区居家中医特色医养结合服务需求评价指标体系
经过扎根理论研究步骤得到的社区居家中医特色医养结合服务需求评价指标体系如
表5所示。
B1服务项目反映老年人对中医在社区居家环境中的具体应用的需求，涵盖了C01预防保健、C02中医医疗和C03康复辅助三个方面。预防保健这一指标反映了老年人关于采用中医医疗增强自身预防疾病的能力的期待，王斌艳
［1］指出，中医药保健指导包含情志调理、饮食调养、起居调摄、运动保健和穴位保健等方面，本文通过扎根理论方法也获得了老年人对这五个方面的预防保健的需求。其中，穴位保健指标指通过刺激人体特定穴位，以调节身体功能、促进气血流通、平衡阴阳的保健方法，以人体穴位为基础的治疗是中医的一大特色，但此处的穴位保健指标是针对老年人在预防保健方面的一类需求的概括，因此归属于B1服务项目下的C01预防保健中，而未归属于B2中医特色中。C02中医医疗包括罕见病、多发病、慢性病、疑难病和急重症的诊治，老年人希望能够及时获得中医医疗服务以应对疾病的发生。C03康复辅助主要针对慢性病康复、恢复期康复和残疾人康复等需求，提供有针对性的中医康复服务。
B2中医特色体现了在社区居家养老模式下老年群体对中医独特治疗理念与技术的强烈需求。C04中药调理强调了在健康管理中的中药应用需求，即通过中药内服和外治的方式，针对老年群体的生理特点与疾病谱，实现个体化治疗与调理，提高老年人的生活质量与健康水平。C05特色技术调理反映了老年群体对中医特色技术在老年康复与疗养中的价值体现的需要，如通过拔罐、针灸、推拿等中医特色技术缓解老年疾病的症状，促进身体机能的恢复与提高。
B3知识普及揭示了老年群体在社区居家养老环境中对中医知识的渴望与需求。C06知识类别包含了理论教育与实践教学，反映老年人希望深入了解中医的精髓与内涵，也期望能够独立使用部分中医特色技术。C07普及方式则体现了对教育方法的多样性的需求，包括线上教育、社区讲座、入户指导等多种形式。C08普及效果则用以衡量中医知识普及的有效性与可持续性。
B4保障体系反映出老年人对保证中医特色医养结合服务合规有序、安全可持续供应的保障体系的需求，该需求为老年群体享受中医医养结合服务提供了坚实的支撑。C09政监保障需求要求从政策和监管层面确保服务的规范性与合法性，体现了老年群体对于制度保障的需求。C10信息保障则体现出老年人需要完善的中医特色医养结合服务数据库与信息安全系统的建设，期望实现服务信息的共享与交流，提高服务的效率与质量。对C11资源与管理的需求注重服务资源的优化配置与高效利用，主要包括人才、设备、场所的管理等方面，以确保老年中医医养结合服务的专业性与可持续性。
2.2 基于ANP的评价指标权重测度
根据问卷调查绘制的ANP结构模型如
图1所示。该结构模型分为三层：主因素层、网络层和子因素层。主因素层反映社区居家中医特色医养结合服务需求包含的四个核心指标。网络层将问卷数据体现的11个二级指标之间的作用关系用网络图的形式表现出来。根据
图1可知，C11资源与管理处于网络的源头节点，与B2中医特色、B3知识普及的各二级指标和保障体系的其他二级指标相链接。第一，老年人对于C04中药调理和C05特色技术调理的需求均需要C11资源和管理作为支撑，即中医特色技术在社区居家医养结合服务中的应用需要良好的人才管理、价格管理、设备管理和场所管理作为保障，而老年人对中医特色疗法和技术的需求又要通过C01预防保健、C02中医医疗和C03康复辅助等具体的服务项目来落地。第二，C11资源与管理与C06知识类别和C07普及方式息息相关，即资源的类别和管理的水平会影响到老年人希望获取到的中医特色医养结合相关的知识和获取知识的渠道，而知识类别和普及方式会进一步影响知识的普及效果。第三，C11资源与管理与C09政监保障相互影响，资源与管理需要依靠政策和监管体系加以规范和控制，政策和监管体系也会因为资源和管理的变化而调整和完善。随着政监保障的完善，老年人对于中医特色医养结合服务体系的C10信息保障需求也逐渐高涨，对中医特色医养结合服务数据库建设和信息安全的需求不断涌现。子因素层描述各二级指标内部的三级指标之间的作用关系，C01预防保健下的五个三级指标C011情志调理、C012饮食调养、C013起居调摄、C014运动保健、C015穴位保健之间两两相互影响，反映出老年人对于中医的多种预防保健具体功能的需求是密不可分的，中医在医养结合中的应用最好能够兼顾预防保健的多个方面，才能最大程度达到老年人的期望。C09政监保障下的C091政策制定与C092监管部门设置有单项影响作用，C08普及效果下的三个指标C081课程参与率、C082学员掌握程度、C083居民满意度间的关系密切，其他二级指标内部的三级指标之间未连线。其原因在于，ANP方法反映相对于其他因素来说一种因素对另一种因素的影响程度，这与不考虑其他因素的状态下探究因素之间的影响程度的方法有所不同，两个三级指标之间未连线说明相对于其他指标来说，这两个指标间的影响程度很微弱；反之，也反映出C01预防保健、C08普及效果、C09政监保障指标下的三级指标之间具有很强的影响程度，进行政策设计时需要高度重视这些需求之间的联系和作用。
通过使用ANP法得到的各指标权重情况如
表6所示。四个一级指标中，权重由大至小排列为B1服务项目、B3知识普及、B2中医特色和B4保障体系。二级指标中，C08普及效果权重最高，且与排在第二位的C05特色技术调理和第三位的C04中药调理的权重差值较大，相比之下，C11资源与管理和C10信息保障的重要程度最低。三级指标中，C082学员掌握程度的权重位于首位，其次重要的是C092监管部门设置、C042中药外治和C041中药内服。C01预防保健方面，C015穴位保健的权重遥遥领先，其他四个指标之间差距较小；C02中医医疗方面，C023慢性病诊治权重最高，其次重要的是C025急重症救护；C05特色技术调理方面，C052针灸权重排名最为靠前；C11资源与管理方面，C112价格管理权重明显高于其他三个指标。
3 讨论
3.1 中医服务项目需求呈现多样化特征，高专业性特色技术需求强烈
社区居家养老老年人对中医特色医养结合服务项目具有多样化的需求。生理健康方面，老年人期望医养结合服务能够涵盖疾病预防、治疗和康复的各阶段，全面提升老年人的身体健康水平，而中医理论中从整体出发的诊疗特点和“治未病”的养生理念也刚好与健康养老思想相契合，因此，老年人对预防保健、中医医疗和康复辅助等多种中医服务项目均存在需求
［9］。心理健康方面，随着老龄人口总量增加，发生在老年群体中的心理问题不断增加，有研究表明，老年人心理健康会受到早年经历、年龄歧视、丧偶等负性事件或逆境冲击的影响。另外，生理和心理健康问题往往存在伴生风险，例如机体功能下降或丧失导致的挫败感和无用感会增加心理疾病患病风险
［10］。中医丰富的治疗方法（如针灸、按摩、拔罐等）大多具有身心双治或身心同治的效果，能够通过饮食调理、运动锻炼、心理调节、中药调理、推拿按摩等方式保持患者的身心平衡，对于重在“治疗”的西方心理治疗而言，中医的这类养生疗法具有显著的前瞻性和优越性
［11］。这也是老年人对中医服务项目需求趋向多样化且愈发强烈的重要原因。
相较于低专业性特色技术，高专业性特色技术的需求更加强烈。低专业性特色技术指大众可以自行操作、对专业知识和手法要求较低的中医技术，例如拔罐、刮痧、养生操等，高专业性特色技术则指需要专业医生操作、对专业知识和手法有较高要求的中医技术，如针灸、推拿。但从中医专业人才，特别是从针灸推拿人才培养情况来看，临床人才规模和质量未能全面满足大众需求，高层次人才和基层人才匮乏，结构层次不均衡
［12］，出现多地区供不应求的情况，使得老年群体对高专业性特色技术的需求凸显。
3.2 中医特色医养结合知识普及需求高涨，普及效果是重中之重
中医特色医养结合知识的普及需求呈现出高涨态势。潘丽英
［13］的研究表明，年龄大于60岁的社区居民的中医知识得分低于年龄小于60岁的社区居民，但其中医态度得分和中医行为得分均高于年龄小于60岁的社区居民。说明老年人对中医的接受度更高，但掌握的中医知识不足，其中医接受行为的频繁出现也会推动其中医知识获取意愿的不断提升，这也对本文社区居家养老老年人对中医特色医养结合知识普及需求的高涨现象进行了合理的解释。而相较于理论教育，老年人更倾向于参与实践教学，重视中医特色技术在医疗养护方面的实际应用，与此相对应的入户教学和线下讲座的知识普及方式更受青睐。
普及效果是社区居家中医特色医养结合服务需求体系中最重要的指标，由课程参与率、学员掌握程度、居民满意度三个方面构成，其中学员掌握程度是关键需求，学员掌握程度的高低也会影响课程参与率和居民满意度的情况。说明中医特色医养结合知识的普及需要重点关注老年人的知识接受程度，选择简单实用的讲授内容、易于被接受的讲解方式帮助老年人扎实掌握中医特色技术，才能最大程度提升知识普及效果和居民满意度。
3.3 政监体系需尽快建立与完善，资源与管理是底层支持需求
社区居家养老老年人对于中医特色医养结合服务的政监体系建立与完善具有较高期待，结合调研结果，政监体系建立与完善的重要性主要体现在以下方面：一是能够建立法规和标准，使服务过程有政策引导、有章法可循，为中医医养结合服务提供明确的发展方向和规范要求，避免无序发展；二是能够加强服务质量控制和服务主客体权益保障，通过设立监管机构、制定监管标准、开展监督检查等措施，能够及时发现和纠正服务中存在的问题，保证服务质量，保障服务主客体的权益；三是能够进行资源整合与优化配置，鼓励社会资本投入中医医养结合服务领域，推动中医特色医养结合服务资源的有效、合规利用和共享，避免资源浪费。
资源与管理是社区居家中医特色医养结合服务需求体系中的底层支持需求。一方面，资源是中医特色医养结合服务发展的基础，中医特色医养结合服务不仅需要中医医师、康复师等专业人员的支持，还需要充足的中药材、医疗设备、诊疗场所等资源作为支撑；另一方面，建立科学的管理体系是确保服务质量的关键，为满足社区居家养老老年人对中医特色医养结合服务的期待和对健康养老的希冀，人才、设备、场所都需要规范管理，保证中医特色服务不仅达到医疗和养护目标，而且符合医疗卫生场所严格的管理标准。由于中医在慢病防控中体现疗程较长的特点
［14］，以及多种中医特色技术计价单位方面存在一定问题，如艾灸、拔罐等计价单位混乱，穴位、部位、时长等多种计价单位并存所导致的价格标准不统一等
［15］，价格管理也成为社区居家养老老年人关注的重点。
信息保障需求虽在目前来看权重较小，但随着信息技术的快速发展，大数据和人工智能或成为中医药诊疗的“数字新基建”，大数据平台和人工智能技术已被中医药领域应用于辅助提供临床证据、凝练病因病机及核心处方、加强慢病管理、促进流行病学研究
［16］。随着供给侧的不断完善，信息保障或在未来成为社区居家中医特色医养结合服务需求体系中的重要需求。
4 建议
4.1 研发推广中医医养结合项目，强化人才培养与学科融合
一是加强中医特色医养结合服务项目的研发与推广。研发更多符合老年人生理和心理健康需求的中医特色医养结合服务项目，如结合中医“治未病”理念的预防保健服务、针对心理问题的中医调理服务等，加大对这些项目的宣传力度，提高老年群体对中医特色医养结合服务的认知度和接受度。二是加强中医高层次和基层人才培养。扩大中医针灸推拿等高专业性特色技术人才的培养规模，提高教育质量，确保临床人才能够满足大众需求。鼓励高层次中医人才下沉基层，提升基层中医服务能力，缓解地区间的不平衡。设立激励机制，吸引更多年轻人投身于中医事业，构建合理的人才梯队。三是推动中医与其他学科的融合发展。加强中医与西医、心理学、康复医学等其他学科的交流合作，推动中医在现代医学体系中的融合发展。借鉴其他学科的先进理念和技术手段，提升中医服务的科技含量和治疗效果。
4.2 优化中医医养结合知识普及过程
首先，要简化教学内容。专门设计针对老年人的教学内容，要求内容需简单易懂，符合老年人的认知特点和接受能力，还需强调中医特色技术在医疗养护方面的实际应用，以提高老年人的学习兴趣和实用性。其次，要创新教学方式，提升教学互动性。利用入户教学和线下讲座等受老年人欢迎的方式，加大实践教学比重，如组织实地操作、模拟练习等，使老年人能够亲身体验中医特色技术的操作过程。在教学过程中增加互动环节，鼓励老年人提问、分享经验，增强他们的参与感和成就感。通过小组讨论、角色扮演等形式，让老年人在轻松愉快的氛围中学习中医知识。再次，要加强师资力量建设。培训一支具备中医专业知识和教学能力的师资队伍，确保教学质量和效果。鼓励中医专家、医生等参与教学，分享他们的临床经验和治疗案例，提高教学的专业性和权威性。最后，要建立教学反馈机制，定期收集老年人对中医特色医养结合知识普及的反馈意见，及时调整教学内容和方式，关注课程参与率、学员掌握程度、居民满意度等指标，作为评估普及效果的重要依据。此外，也要积极利用现代科技手段，如互联网、社交媒体等，制作通俗易懂的中医知识视频、音频等多媒体资料，方便老年人随时随地学习；与社区管理机构、养老服务机构等建立合作关系，共同开展中医特色医养结合知识的普及活动，利用社区资源，为老年人提供更多的学习机会和实践平台。
4.3 建立健全政监体系，优化资源配置与管理
在建立健全政监体系方面，一是要制定相关法律法规，明确中医特色医养结合服务的法律地位、服务范围、质量标准等，为服务提供法律保障。二是要制定服务标准和规范，制定中医特色医养结合服务的行业标准和操作规范，确保服务过程有章可循。三是要设立服务准入门槛，对服务提供者进行资质审核和评估，确保服务提供者具备相应的专业能力和服务质量。四是设立专门的监管机构，明确监管职责。成立中医特色医养结合服务的监管机构，负责监督和管理服务过程，确保服务质量和安全。明确监管机构的职责和权力，包括对服务提供者的监督、检查、评估、处罚等，确保监管工作有力有效。五是建立投诉处理机制，建立便捷的投诉渠道，方便居民对服务提供者进行投诉和举报。
在资源和管理优化方面，首先，要加大对中医医师、康复师等专业人才的培养力度，提升人才数量和质量；保障中药材、医疗设备、诊疗场所等资源的充足供应，提高服务质量和效率；建立科学的管理体系，规范人才、设备、场所的管理。其次，要完善价格管理。针对中医特色技术计价单位混乱的问题，监管部门要根据居民需求丰富价格项目规范文件目录，给出合理统一的价格测算方法；考虑到中医在慢病防控中疗程较长的特点，可以设立长期护理保险或特殊医保政策，减轻老年人的经济负担。最后，要强化信息保障，建设一体化社区居家中医特色医养结合服务平台，通过大数据平台收集和分析数据，了解老年人中医特色医养结合需求，收集中医特色医养结合案例，为中医特色医养结合服务提供临床证据和决策支持；加强信息技术的应用，如远程医疗、智能康复设备等，提高服务的便捷性和可及性。
5 结语
面对日益严峻的老龄化形式，积极推进社区居家中医特色医养结合服务已成为应对人口老龄化挑战、提升老年人生活质量的重要途径。本文通过对社区居家中医特色医养结合服务需求的深入分析与测度，揭示了老年人在中医服务项目、特色技术、知识普及、保障体系等方面的迫切需求，并提出了针对性建议。未来的研究可以向中医特色智慧医养系统构建、中医特色医养结合服务定价策略方面拓展，为提升老年人福祉作出更多贡献。
国家社会科学基金项目“流动老年人社会支持与社会融合研究”(21BRK006)
京公网安备11010202008535号
PDF
(747KB)
