Keywods: medical humanities; humanistic medicine; development process; research hotspots
作为一门始终与人打交道的学科,医学自其诞生之日起,就天然地具有科学属性及人文属性
[1],人文精神也始终存在于且应该存在于医疗从业者的医疗实践之中。但是由于还原论等哲学思潮以及医学科学化专业化的影响,20世纪初期,医学的人文精神开始被人们逐渐抛弃
[2],20世纪80年代市场化机制使医学技术的进步和医疗设备技术得到提升,诊疗效果进而得到明显的改善,但部分医务人员也因此更加注重专业知识和临床技能的学习,对人文精神、人文关怀有所忽视,导致了医患矛盾的加剧,患者权益受到了损害
[3],近年来,越来越多的专家学者呼吁着医学终极价值——人文价值的回归
[4]。进入新时代,国家多次出台文件强调医疗活动中的人文关怀精神,2012年,卫生部、国家食品药品监管局、国家中医药管理局联合印发的《医疗机构从业人员行为规范》对医疗行业从业者提出“以病人为中心,全心全意为人民健康服务”的要求;2016年《“健康中国2030”规划纲要》提出要坚持以人民健康为中心,强调医学中人文关怀的回归,明确提出“加强医疗服务人文关怀,构建和谐医患关系”的要求;党的二十大报告提出把保障人民健康放在优先发展的战略位置,完善人民健康促进政策。引起中国众多学者对医学人文的研究与思考。
中国医学人文研究处在发展阶段,许多高校目前都已建立了医学人文系、医学人文研究所或中心,大量的教学人员和研究学者投入到了医学人文的学科建设和教学改革中,取得了显著成效
[5]。但目前中国学者多对医学人文学科群中的某一学科展开研究,综述型文献较少,缺少对医学人文大学科研究脉络的梳理。为明晰新时代以来国内医学人文研究重点,中国学者对医学人文领域学科的关注脉络,预测今后中国医学人文研究方向,本文通过CiteSpace可视化软件对新时代以来中国期刊中医学人文相关文献进行可视化分析。
1 资料与方法
1.1 数据来源
本文以中国知网(CNKI)为检索平台,在高级检索页面选择学术期刊检索,检索条件是设置主题为“医学人文”或“人文医学”,发表时间为2013年1月至2023年12月,仅查看有全文的文献,限制数据格式为中文学术期刊,共检索到文献5 758篇,进行人工甄别,剔除访谈、报道、约稿、评论、会议摘要、综述以及与医学人文或人文医学不相关文献后,最终共纳入有效文献5 095篇,以“Refwords”格式通过CNKI文献管理中心导出文献,并按CiteSpace软件分析要求对导出数据以“download_XX.txt”文件命名格式进行处理转化,对有效文献进行可视化分析。
1.2 研究工具及参数设置
本文使用CiteSpace6.1.R6对文献进行可视化分析。CiteSpace是应用Java语言开发的一款信息可视化软件,主要基于共引分析理论(co-ciation)和寻径网络算法(pathFinder)等对特定领域文献(集合)进行计量,以探寻出学科领域演化的关键路径及其知识拐点,并通过一系列可视化图谱的绘制来形成对学科演化潜在动力机制的分析和学科发展前沿的探测
[6]。根据研究所需,本文将分析文献的作者及机构分布、关键词共现、关键词突现、研究发展趋势等情况。在使用CiteSpace6.1.R6进行可视化分析时,将Times Slicing设置为“From 2013 JAN TO 2023 DEC #Years Per Slice 1”,Node Types分别勾选Author、Institution、Keyword,Pruning勾选Pathfinder,其余参数保持预选的默认值。
2 结果分析
2.1 年度发文量统计
年度发文量是衡量特定研究领域发展现状的关键指标。使用Citespace的Remove Duplicates功能可获得年度发文量统计,利用统计数据在Excel绘制年度发文量趋势图,见
图1。
从发文量来看,新时代以来中国医学人文研究大致可以分为两个阶段,第一阶段:2013—2018年,2015年前后中国医患矛盾多发,多地在短期内发生多起暴力伤医事件,2016年医学人文主题发文量显著上升可能与此有关。2017—2018年,中国医学人文年度发文量稍有下降,但是在这一阶段中国医学人文主题发文量总体上呈稳步上升趋势,专家学者对于“医学人文”愈发关注;第二阶段:2019年至今,医学人文年度发文量在2019年到达顶峰后开始下降,在2022年后下降明显,整体来看中国医学人文年度发文量波动不大。2023年度发文总量为361篇,为十多年发文量最低,经过十多年的发展,中国医疗行业人文关怀水平显著提高,医学人文相关理论也得到一定发展并且日趋完善,医学人文需要新的研究方向,发文量的下降或许与此有关。总体来看,十年来中国医学人文研究得到了显著发展,研究体系日趋完善,正处于发展的关键阶段。
2.2 研究作者与机构分析
2.2.1 研究作者分析
运行CiteSpace对研究作者进行分析,结果显示发文作者共形成560个网络节点,426条连线,网络密度为0.002 7,各节点之间连线较少,说明中国医学人文研究学者之间合作较少,大多都是学者独立进行研究或者团队内进行研究,鲜少有团队与团队之间进行合作研究。且大部分学者仅仅发表1篇或2篇医学人文主题研究文献,尚不能认为这些学者均专门从事医学人文方面的研究。因此为了寻找中国医学人文研究领域的中坚力量,本文借鉴普赖斯定律确定新时代以来中国医学人文研究领域的核心作者群体,即m=
,其中
为所统计期间作者发表论文篇数所达到的最多数量,m为作者发表论文篇数应达到的最少数量
[7]。统计出新时代以来中国医学人文领域研究最高产作者为刘虹,其发文量为27篇,可得
≈4。因此发文量为4或4以上的作者可以被视为新时代以来中国医学人文研究领域的核心作者,中国医学人文研究领域核心作者共95位,筛选出核心作者后,医学人文研究作者合作图谱如
图2所示。由
图2可知中国医学人文研究核心作者之间合作较少,多数学者独立进行医学人文相关研究。在中国医学人文研究核心作者群中,团队人数为3人及以上的作者群共有11个,分别是:由任旷、侯建成、王艳春组成的第一团队;由段志军、杜建玲、李春艳组成的第二团队;由马涵英、赵铁夫、张彬组成的第三团队;由薛勇、薛宇、季庆辉、颜玉、李艳、李霞组成的第四团队;由尹梅、沈瑞林、张玥、王锦帆组成的第五团队;由刘瑞、张宏、张博组成的第六团队;由贾潇潇、姚琳、贾婀娜组成的第七团队;以段志光为核心,由刘星、王军、闫敬来、冀来喜、菀静组成的第八团队;由李熠、桂庆军、游咏组成的第九团队;由龚茜、郑亚楠、刘民组成的第十团队以及由王昊、王子旭、杜渐组成的十一团队(排名不分先后),团队研究方向成为新时代以来中国医学人文研究的主要方向。2013年至今,发文量超过10篇的作者共有9位,分别为尹梅、刘虹、段志光、徐玉梅、王锦帆、张锦英、郑亚楠、时统军、佟晓露,核心作者中的高产作者们首次发文年份大多集中在2013至2017年,在2019年、2021年也陆续有核心作者发文。近几年中国医学人文研究领域的核心作者有段志光团队、贾潇潇团队、王锦帆团队以及徐玉梅、郭莉萍等,他们的研究方向应该代表着中国医学人文今后发展的主要方向。
2.2.2 研究机构分析
运行CiteSpace对研究机构进行分析,结果显示发文机构共形成453个网络节点,149条连线,网络密度为0.001 5,机构之间合作研究较少。借鉴普赖斯定律确定新时代以来中国医学人文研究领域的核心机构,经统计,新时代以来医学人文领域研究最高产机构为南京医科大学医政学院,共发文44篇,由此可得
5。因此,发文量为5或5以上的机构可以被视为中国新时代以来医学人文研究领域的核心机构,中国医学人文研究核心机构共104个,筛选出核心机构后机构合作图谱如
图3所示,由
图3可知目前中国进行医学人文研究的机构为综合性大学医学院或者独立医科大学及其所设人文社科部门,核心研究机构中医疗机构占比较少,可见中国医学人文研究与临床脱节的现象较为严重。其中,北京大学、南京医科大学、大连医科大学、山西医科大学、广西医科大学、首都医科大学、泰山医学院、哈尔滨医科大学、天津医科大学、遵义医学院有专门的医学人文研究机构在进行医学人文方面的研究,赣南医学院则设有农村医学教育研究中心。此外,虽然机构之间整体合作较少,但是南京医科大学已经和徐州医科大学以及哈尔滨医科大学间已经形成了机构合作,并且已经取得一些成果。南京医科大学医政学院、哈尔滨医科大学人文社会科学学院、天津医科大学医学人文学院机构进行医学人文相关研究较早,上海健康医学院与北京大学医学人文学院在2019年开始开展医学人文方面的研究。
2.3 关键词共现
关键词承载着文章最为关键的信息,是论文核心主旨的高度凝练。运行CiteSpace对关键词进行分析,结果如
图4所示。本研究发文机构共形成551个网络节点,1 519条连线,网络密度为0.01。图中节点越大,表明该关键词出现的频次越多,圈层颜色越浅则表明该关键词出现的时间越晚。由
图4可知,中国医学人文领域的研究内容以教育为主,医学生是中国医学人文研究的主要对象。目前中国医学人文研究领域的高频关键词大多出现在新时代早期,近些年出现的高频关键词较少,有新医科、课程思政等,预示着中国医学人文研究出现了新的方向。节点有外圈则表明该关键词的中心度>0.1。节点中心度越大,说明其代表的关键词在整个图谱分析中衍生其他扩展性关键词的能力越强,多体现为直接相连的节点数远高于平均值;中心度取值位于0到1之间,超过0.1的节点称为关键节点
[8]。经统计,本文关键节点共有6个,分别为医学人文、人文关怀、医学生、医患关系、医学教育、人文教育,出现频数分别为184、644、822、221、282、336。
2.4 关键词聚类
CiteSpace 依据网络结构和聚类的清晰度,提供了模块值(Q值) 和平均轮廓值(S值) 两个指标,Q值和S值可以作为评判图谱绘制效果的依据。一般而言,Q 值一般在[0,1)内,Q>0.3就意味着划分出来的社团结构是显著的,当S值在0.7时,聚类是高效率令人信服的,若在0.5以上,聚类一般被认为是合理的
[6]。运行CiteSpace软件进行关键词共现及聚类分析,结果如
图5所示。本研究中Q=0.4518,S=0.7687,因此可以认为本研究生成的网络社团结构是显著的,且聚类是高效率的。本研究展示出前10类关键词,分别为:人文教育、临床医学、人文关怀、课程思政、教育、医学生、医学人文、对策、医学院校、人文素养,见
图5。
2.5 关键词时间线分布
利用软件中的TimelineView功能,可得到10个聚类的关键词共现的时间图谱(见
图6)。该图谱可以清晰地观察到重要关键词分布的具体年份,从而总结出中国医学人文研究的演化路径。由
图6可以看出,中国的医学人文研究主要围绕医学教育展开,医患间的互动特别是医患沟通是医学人文实践的主要形式。新时代初期(2013~2015年),人文教育主要在医疗机构进行,到2020年前后培训对象范围从住院医师开始扩大,逐渐涵盖到各学科医务工作者;临床医学中的医学人文做到了从理论(人文教育、思政教育等)到实践的转变;人文关怀方面,新时代初期,叙事医学是主要研究学科,医患关系是主要研究内容,2020年前后,研究围绕护理人员、实习护生等展开,由理论研究向实践研究逐渐转变,同时随着人工智能等新技术的出现,传统的人文关怀理论也得到更新与加深。所有聚类均可认为与医学教育有关,涵盖了教育内容(#0#1#2#3#4#6#9)、教育地点/场合(#8)、教育对象(#5)、教育方法(#7)。教育内容方面,在新时代初期比较强调职业精神与实践,并且实践教学贯穿近十年医学人文研究的始终;2015年前后在遗体捐献及医患冲突等事件的影响下加入了生命观及服务观等观念的研究,2020年前后则更多地强调思政教育;教育场所方面,2015年前研究内容集中于医学院校的配置如职工、管理、教育、辅导员、课程建设等,2015年后开始有针对不同学科的研究,课程思政也是教育场所研究的重要内容;教育对象方面,由图可知不同年份的研究内容与当年热点密切相关,其共同特点是将医学人文融入其他学科及社会生活之中;教育方法方面各有针对,对策主要强调医学人文培养的主要方向,教学方法则针对医学人文培养的具体方法。
2.6 关键词突现分析
新时代以来中国医学人文研究领域的25个最强突现词,见
图7。关键词突现表明了一段时间内该领域研究可能的发展方向,由
图7可知,中国今后的医学人文研究的关键词可能为叙事医学、平行病历、立德树人、教学设计、影响因素、医学英语、医学史、课程思政、新医科、思政教育、红医精神、三全育人。25个突现词中,叙事医学及平行病历可能成为中国医学人文研究领域的热点,其余突现词可分为3类,分别为研究背景(医学、医学模式、人文医学、健康中国、新时代、新冠肺炎)、医学人文教育(学生、住院医师、翻转课堂、思考、满意度、教学设计、影响因素、医学英语、医学史、课程思政、思政教育)及指导精神(健康人文、人文素质、立德树人、新医科、红医精神、三全育人)。
3 讨论
3.1 新时代以来中国医学人文研究热点演变分析
根据中国核心期刊医学人文研究领域中心度>0.1的关键词表、最强关键词突现表、关键词时间线分布图谱将新时代以来中国医学人文研究分为三个阶段,分别为理论构建阶段(2013年~2014年)、实际运用阶段(2015年~2019年)、创新发展阶段(2020年~至今)。
第一阶段,理论构建阶段(2013年~2014年):这一阶段的研究主要集中在人文素质、人文精神、人文关怀等医学人文概念及教育领域,主要强调医学人文相关概念的界定以及在医学教育之中注入人文教育。医学生始终是中国医学人文研究的重要对象,在新时代初期中国医学高等教育体制主要存在生源缺乏人文素养、课程设置缺乏人文教育、评价体系缺乏人文内涵的问题。学者针对新时代初期中国医学人文教育领域中存在的问题提出了多方面的建议,比如要营造浓厚医学人文教育环境,包括医学院校及校内校外环境、医学院校及医院文化的系统工程,至少但不限于弘扬医学人才特质精神、建设物理医学人文环境、打造医学人文活动品牌
[9];在教育培养学生的过程中必须将提高人文修养和增强科学精神有机融合起来,切实转变教育理念,彻底摒弃过去单一的医学专业教育观,大力加强医学生的医学人文教育,既培养其科学精神,又培养其人文精神,使人文精神和科学精神相互交融,全面提高医学生的综合素质
[10];要加强医学人文社科教师队伍建设,有效整合教育资源,任课教师需要转变教学理念,调整教学内容,因地制宜,因材施教青年教师要更加注重培养科研能力,不断探索教学教法改革,实现教学和科研相融合
[11]等。
第二阶段,实际运用阶段(2015年~2019年):这一阶段研究主要集中于如何将医学人文精神融入临床实践之中,重点关注医患沟通领域之中的医学人文实践。医患矛盾紧张,多地发生暴力伤医事件,分析其原因,主要有医疗资金投入不足、分级分诊制度并未真正执行、医院辅助医护人员和协调医患关系的人员匮乏以及国民法律意识淡薄,存在浮躁心理等原因,针对以上问题,需要从多方面入手解决,如增加医疗投入,加强医疗队伍的教育与培养,建立健全医院内协调机构,加强医患之间的沟通,减少医患矛盾或纠纷,完善相关医疗法律法规及宣传等
[12]。医学生作为医疗队伍后备军,更加需要教育与引导。在医学生医患沟通教育之中,医学院校在课程设置中应适应生物-心理-社会医学模式的需要,在开设医学伦理学、医学心理学、卫生法学等课程的基础上,系统性地开设医患沟通类课程,注重医患沟通理念的培养,强化服务意识,确立以人文关怀为底色的医患沟通理念,锻炼医患沟通技巧
[13];与此同时也需加强医患沟通师资队伍建设,保证医患沟通教育课程的质量。
第三阶段,创新发展阶段(2020年至今):这一阶段中国医学人文的研究主要集中于叙事医学以及医学教学,并且在此期间越来越多的学者开始将实证研究方法引入到医学人文研究领域,心理学领域常用的结构方程模型被引入医学人文的研究领域之中,如王鑫瑶等
[14]运用结构方程模型验证医学人文素养培育对岗位胜任力培养的支撑作用,在一定程度上推动和丰富了医学人文领域中的实证研究。叙事能力及叙事医学是本阶段的研究热点,叙事能力是一种吸收、解释、回应故事和其他人类困境的能力。由具有“叙事能力”的医生实践的医学就是“叙事医学”,这种能力有助于临床医生在医疗活动中提升对患者的共情能力、职业精神、亲和力(信任关系) 和自我行为的反思,其核心是共情与反思
[15]。因此,加强对医学生以及医务人员职业精神和职业素养的教育,需要进一步地创新教育内容以及教育形式。
3.2 未来医学人文研究热点可能方向
根据
图6关键词时间线图谱及
图7关键词突现图谱,未来医学人文研究会集中在以下三个方向。
第一,叙事医学,在临床中的概念为平行病历。相对于临床病历,平行病历是在其基础之上融入大量医务工作者对于患者感受及医疗活动的主观体会,是类似于“医疗日记”的存在。将医学人文关怀内化的重要一步便是与患者共情,在平行病历中,医务工作者可以表达医疗活动中被理性压制的感性成分,记录主体或是好的或是痛苦的感受,不仅可以释放情绪,更有助于医学人文关怀精神的内化。叙事诊疗模式所带来的积极效应不仅在于治疗效果、患者的依从性,还在于医患关系的改善和良性互动、医生职业荣誉感和满足感的提升,但作为新生事物,叙事医学的发展也有诸如医务工作人员忙于临床工作而无暇听患者故事和书写平行病历、平行病历因伦理和隐私的缘故不完整、平行病历的文体难以保证真实可信及患者无法合格的叙事等缺憾
[16],同时,大多院校还未设立叙事医学课程。在今后的叙事医学课程教学之中可以用细读和写作培养学生“认识、吸收、解释、被他人的故事触动,从而为他们采取行动”的叙事能力
[17]。
第二,医学课程之中的课程思政。医学是科学技术主义和人文主义的结合。医学的本质属性要求思政元素与医学人文深度融合,这就使医学人文课程思政与思政课程协同育人成为一种必然。上海市某医学院通过辨析“医学人文”与医学专业“课程思政”的逻辑关系,结合自身办学特色和办学理念,分析了医学人文教育和思想政治教育有机融合的课程思政体系建设情况
[17];王大亮
[18]以医学通识课程肿瘤生物学概论课为例,分析了医学类通识课程实行课程思政教育的必要性,从教学设计、教学方法等方面介绍了课程思政的探索与实践。目前中国相关研究及质量较高的文献较少,医学课程之中的课程思政可能是今后的研究方向之一。
第三,医学人文教育,特别是临床中的医学人文教育。医疗活动中的人文关怀少不了医学人文教育的引导,高质量的医学人文教育是培养医学生社会责任感和提高医疗质量的关键。目前中国已有许多高校成立了医学人文学系,诸多医学人文学者与教育工作者都投身于医学人文教育之中。目前中国医学人文教育研究均以质性分析为主,缺乏临床中的医学人文教育实践,部分医院已经将医学人文教育相关内容融入住院医师规范化培训之中,在医学院校,医学人文教育更多是被安排在英语课程中。钉钉课堂以及慕课资源会使得今后的医学人文教育更多地融入“互联网+教育”,并且,医学人文教育结合医学专业教育、医学人文理论教学结合医学人文实践教学会成为不可避免的发展趋势
[19]。
3.3 新时代以来中国医学人文研究存在的问题
首先,目前研究中存在“医学人文”与“人文医学”概念混合使用的情况。部分作者并未能明晰医学人文与人文医学之间的区别,这就影响中国医学人文研究的精确性与针对性。医学人文与人文医学的使命和价值目标是一致的,都是为揭示医学的人文性质和内涵,彰显和强化医学关爱生命的使命,且二者在研究方法上有一定的交叉,由于之前学界少有对二者概念的明确界定,所以出现了二者概念混用的情况。医学人文的概念在1919年由奥斯勒提出,它是20世纪西方兴起的以反思医学为目的,以维护医学尊严、坚守医学良知等为内容的学术思潮、教改实践和文化运动,是体现医学的人文本质的医学哲学范畴,医学人文与医学相伴而生,但是长期被人忽略;人文医学是医学发展到一定时期的产物,直至1975年才有人文医学这一概念出现,有学者将其单独列为一门学科,也有学者认为人文医学是研究医学将人的生命和人的价值等属性因素置于核心地位的学科群。二者不仅在出现时间上有区分,在范围及研究对象、落脚点和目标、使用语境及学术范畴等方面都存在一定差异。其次,医学人文研究集中于医学院校的医学人文教育,对于临床实践之中的医学人文关注较少,临床医师得不到医学人文关怀培训很难将医学人文关怀运用到临床实践之中,现阶段很难满足患者就医过程之中的情感需求。再次,中国医学院校医学人文教育依旧作为医学课程的附属物出现,授课方式单一,授课主体仍然是教师,对于医学人文课程内容学生只是囫囵接受简单完成课程考核,未能将课程所强调的医学人文精神等内化。医学人文课程授课形式较为单一,大多只进行理论讲授,医学人文课程实践较少,且医学人文课程设置与学生预想不符,导致学生参加医学人文课程兴致不高。并且,现阶段医学人文研究领域核心机构及作者较为分散,合作较少。最后,中国的医学人文研究仍然集中在理论研究,在临床实践中的研究还是相对较少,医学人文理论尚未被熟练运用到医学临床实践之中。
4 结语
通过梳理新时代以来中国医学人文研究的大体脉络与发展特点,发现总体研究过程中还存在文献来源、软件操作、图谱解读等方面的不足。比如,由于医学人文研究发展过程中长时间存在“医学人文”与“人文医学”概念混淆的情况,因此在文献搜索过程中本文在中国知网数据库将主题设置为“医学人文”或“人文医学”进行文献搜索,虽然丰富了文献来源,但一定程度上增加了误差。再例如,在图谱解读与软件操作等方面,如果将多种分析方法组合运用其结果应当会更加贴合实际。
从研究热点和未来总体发展趋势来看,中国医学人文研究发展中主要呈现出由抽象到具体、由理论到实践、由面到点逐渐精细化的特点,逐渐聚焦于医学人文研究中的实证研究,越来越强调临床实践当中的医学人文实践。人文属性是医学不可摒弃的,医学人文研究的兴起说明新的医学模式已经撼动了统治医学的生物医学模式的根基,新时代以来医学人文领域的相关研究说明医学模式转换已经有不可逆转的发展趋势,被人们忘却二百多年的医学的人文属性正在被重新拾起,“有温度的医学”已经在回归。
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