明代著名中医外科医家陈实功，字毓仁，号若虚，东海崇川（今江苏省南通市）人，生于明朝中期明世宗嘉靖三十四年（公元1555年），卒于明朝晚期明思宗崇祯九年（公元1636年），享年八十一岁
［1］。陈实功勤学儒理，博览孔孟、老庄之言，因年幼体弱多病，遂萌发岐黄之志，研习医术，临症40余载，结合自身临床经验，于明神宗万历四十五年（公元1617年）著成《外科正宗》一书。该书为集明代之前外科成就之大成者，分门别类，条理清晰，在外科发展史中有重要意义。清代著名医家徐大椿评论此书：“凡有学外科者，问余当读何书？则令其先阅此书。”
［2］他认为此书是学习外科的入门必读之物。陈实功不仅在医理和临症上有重要的成就，还尤为重视医家自身的行为规范。《外科正宗》里提出的“医者五戒十要”正是他结合自身经验对后辈医家的行为规范提出的劝诫和期许，他对医学伦理思想的论述被美国1978年出版的《生命伦理学百科全书》全文收录，被认为是世界较早成文的医学道德法典
［3］。
1 陈实功的医学伦理思想的理论渊源
宋明理学是陈实功医学伦理思想的主要来源。宋明理学，又称为理学、道学以及新儒学，是中国古代哲学的一个重要流派，主要兴起于北宋，并在南宋至明代期间得到进一步的发展和完善
［4］。它主要融合了儒家、道家以及佛教等诸家哲学思想，致力于探讨宇宙本原、人性本质、道德伦理等核心问题。陈实功自幼习儒理，理学强调的道德实践和心性修养对他产生了深刻的影响，促使他形成了“天人合一”的世界观和“知行合一”的人生观。这些道德观念在陈实功的医疗实践中也得到了充分体现。
1.1 “天人合一”的本体论
宋代的理学家认为宇宙之本原是“理”，是自然的普遍的“天理”，人之本性即所禀赋的天理，故为“天命之谓性”
［5］。理学家张载认为“元气”是构成人与自然万物的基础，并提出了“天人合一”的理念
［6］。理学大家朱熹在《中庸章句》中说道：“命，犹令也。性，即理也。天以阴阳五行化生万物，气以成形，而理亦赋焉，犹命令也。于是人物之生，因各得其所赋之理，以为健顺五常之德，所谓性也。率，循也。道，犹路也。人物各循其性之自然，则其日用事物之间，莫不各有当行之路，是则所谓道也。”他认为人类只有符合天理的活动，才是正确的行为。理学“天人合一”的思想对陈实功的伦理思想也产生一定影响。他更加注重顺应天理、尊重生命的治疗原则，并强调医疗行为应当符合天理。
1.2 “知行合一”的人生观
理学家王阳明主张“知行合一”“知行并进”的观点。他认为知与行是统一的，“知是行之始、行是知之成”，知是行的开端，行为知的完成
［7］。王阳明提倡将道德理论化为道德实践的这一道德理想的观点鼓舞了陈实功。他主张将医德观念转化为具体的医疗实践，更注重实践中的道德体现。陈实功也将“知行合一”的理论运用在他对医理的学习上。他强调学习医理但并不拘泥于书本知识，而是将其领悟于心并运用于实践之中，应该“参明融化机变”。
2 陈实功医学伦理思想的基本内涵
陈实功主要受宋明理学思想的影响，同时也经历了明中期到后期的时代更替。正是这种思想的交融与变化使陈实功在医疗的实践和探索中形成了自己的医学伦理思想。陈实功的医学伦理思想主要体现在《外科正宗》的“医家五戒”与“医家十要”中。他的“医家五戒十要”被认为是继张仲景和孙思邈之后中国传统医德思想发展史上的第三座丰碑。下面将从价值观、医患观、医际观、诊疗观，这四方面对陈实功的医学伦理思想的基本内涵进行论述。
2.1 价值观
明代病家选择医生十分注重口碑，将医德品行作为衡量择医的首要条件
［8］。明中后期，江南地区奢靡、享乐之风盛行，庸医频出，医疗活动中的“敛财”现象增多，导致病家出现频繁换医、消极避医的局面。陈实功对这类事件相当鄙弃，他提倡医者要做到以下三方面：
第一，有仁爱之心，行仁道之事。陈实功强调医家必须怀有仁爱之心，并将仁道贯穿于医疗实践中。“仁”是儒家的核心思想，是儒家最高的道德准则
［9］。孔子主张“仁者爱人”。“仁术”这一概念首次出现在《孟子·梁惠王上》：“无伤也，是乃仁术也。”西晋杨泉《物理论》中提出：“夫医者，非仁爱之士不可托也，非聪明理达之士不可任也，非廉洁淳良不可信也。”他明确指出医者必须是有“仁爱之心”的人才能去担任，将怀有仁爱之心作为医者的前提，强调“仁”这一词在医学中的重要地位。首次将“仁”与医师的职业伦理道德相联系。程颐认为“仁者，公也”，主张“仁”代表着公平、公正。陈实功自幼受儒学教育熏陶，深受儒家思想影响，提倡“医本仁术”，将“仁道”作为行医的宗旨。陈实功将“仁心”“仁术”作为他医学伦理思想的核心观念。明代文人范凤翼对陈实功的行为高度赞扬，评价他“好行其德于乡，历数十年不倦”
［2］。
第二，陈实功提倡医家对病家进行力所能及的帮助，特别是对贫困群体要给予更多的关注和援助。宋代理学家程颐提出医者应以天地万物为一体，以博大的胸怀去关爱每一个生命。这种观念不仅提升了医者的职业道德标准，也为医学人道主义精神的发展开辟了新的道路。这种理念也深深影响着陈实功，他认为医家行医更是一种社会责任和仁爱精神的体现。陈实功主张给“贫困之家”看病不应该收药钱，应该免费提供药物。对于遇到贫困状况的人，应该根据自身能力给予一些微薄的帮助。他深知贫困群体的生活艰难，因此特别强调医家在行医过程中要关注病患的生活状况。否则，没有生活保障的人，即便有药物，生命也难以保全。陈实功能够设身处地地为患者着想，推己及人地将患者的疾苦视为自己的疾苦，同情病弱。陈实功用自己的实际行动真正践行了“医乃仁术”的理念。
第三，要淡泊名利，重义轻利。陈实功反对奢华和贪欲，他强调行医虽然是谋生的手段，但不能将行医当作牟取暴利的手段，“不得出脱病家珠珀珍贵等送病家合药
［2］”，而应该将患者的健康和利益放在首位。陈实功的这种淡泊名利、重义轻利的思想观念，在当时社会风气奢靡的背景下显得尤为难能可贵。他不仅用自己的行动践行了这一准则，更为后世医者树立了榜样和标杆。
2.2 医患观
陈实功的医学伦理思想丰富了医家对医患关系的认识，他认为医家对待病家的态度同样应该做到以下三点：
第一，对待患者一视同仁，及时看诊。陈实功在“医家五戒” 的“第一戒”中提出：“凡病家大小贫富，有请便往，勿得延迟厌怠。药金毋论轻重有无，当尽量一例施与。”
［2］无论病家贫富、年龄大小，或诊金多少，只要有请求，医家都应立即前往诊治，不得有丝毫的延迟或怠慢。明代文人顾懋贤对陈实功的做法高度肯定，他将陈实功为患者看病的态度比作如同救火一般急切，强调了医者对待患者的责任感。
第二，不能歧视弱势群体，尤其是职业卑贱的人群。这是在对患者一视同仁的基础上的补充和强调。古代固有的封建的“男尊女卑”“三纲五常”“三从四德”“男女授受不亲”的观念，使得女性看病本就不易。娼妓更是属于普遍且长期受歧视的群体，她们常常在寻医过程中遭受医家的排斥。明代张介宾在《景岳全书》中曾言：“宁治十男子，不治一妇人；宁治十妇人，不治一小儿。”陈实功不赞同这类做法，并特意指出：“娼妓及私夥家请看，亦当视如良家女子。不可他意见戏，以取不正，视毕便回。”
［2］意思是不能因为职业、身份而对病家有所偏见，要守住本心、把握分寸。这一观点打破了当时的等级观念，为弱势群体争取平等医疗的权利，更体现了医家的人文关怀和平等意识。
第三，不能泄露患者的隐私。陈实功认为回家后即便对自己的妻子也不能将病家的病情说出，要守瓶缄口。“虽对内人不可读，此因闺阃故也。”
［2］如果病家有“不便之处”，更应该真诚对待。同时，陈实功“第二戒”中提出，凡是给妇女、守寡的尼姑以及妇女等看病，“必候侍者在旁”，然后才能进入房间诊视。如果旁边没有陪伴的人，不可独自行医。既是保护患者，又是保护自己。这一观点更体现了陈实功对医疗行为中伦理道德的深刻思考和对患者权益的高度关注。
值得一提的是，陈实功提出的保护患者隐私的观点在当时十分具有创新性。在历朝历代的医学古籍中，关于保护患者隐私的医学伦理论述并不多见。而陈实功的这一主张则标志着中国医学伦理思想史上首次有医家明确倡导保护患者隐私的伦理观念，也意味着中医伦理思想从对医师个人道德的规范与劝诫转向对患者人权的注重与探索。
2.3 医际观
医际关系也是医学伦理思想的重要内容，关系着医学的发展。陈实功抵制同道相忌的观点受到后世医家的赞同，他认为对待同行要做到以下两点：
第一，尊重同行，互相学习。正如《论语·子张》中所言：“君子尊贤而容众，嘉善而矜不能。”陈实功深表赞同，并在“第三要”中提出，“凡乡井同道之士，不可傲慢轻侮，年尊者恭敬之，有学者师事之，名重而自高者逊让之，技精而未显者荐拔之，如此自无谤怨”
［2］。陈实功认为对待同行，不应该傲慢无礼或轻视、侮辱他们，要保持谦虚的态度，尊重同行。陈实功的这一观点与《论语·述而》中的“三人行，必有我师焉。择其善者而从之，其不善者而改之”的思想不谋而合。他强调在医学中，无论同行们的年龄、名望或技艺如何，都应该保持谦虚好学的态度，择善而从，不善而改。对于有才学的人，他更是主张要像对待师长那样敬重他们，虚心向他们学习。儒家将推贤举能作为思想基础，陈实功认为对于技艺精湛但尚未得到应有名声的人更应该主动举荐他们。这种尊重同行、互相学习、共同进步的精神不仅有助于个人医术的提升，还有助于整个医学界的发展与进步。
第二，提倡将医术广泛传授给后人。古代一直有着技艺不外传的传统陋习，导致了许多技术的失传。医术也是一样，大多是世袭制，且有将医方医技保密的举措。陈实功认为许多疾病无药可救，不是因为缺少好的方法，而是“或缘禁忌而秘于传，或又蹈袭久而传之讹”
［2］。陈实功认为自己虽然拥有医技，但“终吾之身，施亦有限”，一个人一生能治的患者是有限的，于是决定要“广其传”。他将自己的临床实践的经验与方法写成书，刊刻成册，公之于众，意在让更多的人学会外科疗术，为更多的百姓治疗，让更多的人受益，而不是敝帚自珍。《黄帝内经·素问·著至教论》中提出：“医道论篇，可传后世，可以为宝。”只有通过长期的积累和传承，才能够不断发展医学。陈实功将医术编纂成书、广泛传授的行为，打破了传统时代的禁忌，有利于医学的进步与传播。
2.4 诊疗观
陈实功对医家的职责进行了探讨，进一步加强了对职业规范的论述。他提出医家在诊疗中务必要做到以下两方面：
第一，恪尽职守、爱岗敬业。陈实功在“第四戒”提出：“凡救世者，不可行乐登山，携酒游玩，又不可非时离去家中。”
［2］这句话阐述了医家对于岗位的敬重与坚守。陈实功强调医家绝不能因个人的娱乐喜好而擅自离开工作岗位，更不能在非规定的时间内随意离岗回家。否则，一旦因为医家的擅离职守而导致患者的诊疗被耽误，轻则耽误患者的诊疗时机使病情加重，重则可能危及病患的生命。陈实功所强调的坚守岗位，实际上是对医家职业道德的一种高度要求，是将以患者利益为首这一理念贯穿至医疗实践的具体体现。医家只有真正将患者的安危放在心中最高的位置，才能够做到在任何情况下都不离不弃，始终如一地履行自己的职责。而陈实功的“恪尽职守、爱岗敬业”更是进一步具体化了这一要求，使医家在职业行为上有了更加明确的规范。
第二，辨证论治、精益求精。中医讲究因人制宜，不同的人因个体差异原因，看病开方可能不同。医家为病家看诊时更要辨证论治，谨慎治疗，“要依经写出药帖，必不可杜撰药方”
［2］，选择药物“必遵雷公炮炙”，要保证药物的质量符合规范，药物的疗效达到要求，以及用药安全。同时诊室里的医疗器具要“精备齐整”，不能因为临时发现缺少器具而延误患者的治疗。这不仅是医者责任意识的体现，也是医生仁爱之心的外在表现。
3 陈实功医学伦理思想的当代价值
陈实功的医学伦理思想是中国古代医学伦理思想的重要组成部分。陈实功系统地整理和完善了他对医德思想和行为规范的见解，形成了自己的医学伦理思想体系。他提倡“仁爱”的价值观、“平等、保守隐私”的医患观、“尊重”的医际观、“严谨”的诊疗观。《中国医师道德准则》便是基于此而设定了条例。可见陈实功的医学伦理思想在当代仍然具有旺盛的生命力以及重要的参考价值。
3.1 医德与医术并重，加强医学伦理教育
在功利主义盛行和注重结果论的医学界中，当代医学生医学伦理思想教育的核心概念正在偏移
［10］。重技术培养、轻德行教育，相比医学伦理思想更注重医学技能的培养，忽视医生的道德在医疗实践中的影响
［11］。临床知识与技能的学习压力必然导致对医学伦理教育的缺乏。加强医学教育的同时更要将培养具有“仁心仁术”的医学人才作为提高医学人才质量的关键。医学生的道德教育等同于医学伦理教育
［12］。而陈实功的医学伦理思想的最大特色，就是医德与医术并重。将职业道德融入医学专业的实践中，将个人美德与职业道德相结合，最终使陈实功的医学伦理思想对医学生的影响内化于心、外化于行，有助于提高医学伦理教育的效果。
3.2 树立道德理想，培养“仁爱”精神
陈实功医学伦理思想的核心主要体现在“仁”——对患者有仁爱之心，主动提供自己力所能及的帮助。陈实功的医学伦理思想具有美德伦理和规范伦理的双重特征。医学美德即医学伦理的起点，也是医学伦理的最终归宿
［13］。陈实功为贫穷人士垫付医疗费用、捐款建设家乡的做法超越了常人所能及，是超义务的美德行为，属于医学美德中的最高标准。可以将陈实功的这种“利他行为”作为医学界的道德目标，作为普通医生追随的“道德理想”。“道德理想”是具有崇高性、榜样性质的，不能要求每一个医务人员都成为道德理想，只希望能达到道德底线，同时将道德理想置于心中，追随医学美德，有目标地前进。通过医学美德的建设塑造医务人员良好的职业道德。通过陈实功的榜样力量，树立道德理想，培养医务工作者的“仁爱”精神。
3.3 推崇人文精神，改善医患关系
陈实功医学伦理思想的传承是构建和谐医患关系的现实需求。随着社会的高速发展，高科技的现代医学技术提高了疾病的治愈率，但也增加了医生与患者的“隔阂”。医疗资源的分配不均和医生每天的超额看诊量使得医生与患者之间的交流的时间减少，患者也越发觉得医生“冷漠”。个别医务工作者为个人利益而损害患者利益，无视医学职业道德，蔑视患者的生命健康，这便是引发医患纠纷的重要原因之一。陈实功医学伦理思想提倡医务人员要用仁爱之心对待患者、急患者之所急，甘于奉献、恪尽职守、爱岗敬业。和谐医患关系的构建也是如此，加强对患者的人文关怀，缓解医生和患者之间的淡漠关系，增加医患双方的双向信任，有利于化解矛盾、改善医患关系。
4 结语
陈实功医学伦理思想受限于特定的历史时代和思想文化背景，在彰显其自身价值的同时，难免会存在一定的时代局限性。第一，陈实功受封建社会下官本位思想的影响，具有平民化色彩的“畏官”心理，在对官府中人的治疗中有回避心理。第二，陈实功受“顺应天命”的“天命论”思想影响。以逆天道则遭报应时刻警醒自己，提倡因果报应论。其弊端在于，医家过于相信鬼神报应可能使他们对“被鬼神带走”的患者不敢施救。
陈实功的医学伦理思想虽然具有一定的时代局限性，但在医患关系复杂的今天，仍然对医疗行业伦理道德的发展和制度借鉴有重要价值。陈实功的医学伦理思想中将伦理思想与医学技术并重的特点，有助于推动医学生的伦理教育。同时，可以将陈实功树立为道德理想，通过榜样力量，培养医务工作者的“仁爱”精神，加强对患者的人文关怀，构建和谐的医患关系。
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