医师专业精神自评工具研究

Research on the self-assessment tool for medical professionalism

摘要

目的 综合梳理国内外关于医师专业精神概念内涵的界定以及医师专业精神的核心要素，在多轮次专家咨询的基础上结合中国医疗实情，研制医师专业精神自评工具。 方法 利用某省份128所各级医疗机构有效医师调查数据1 626份，开发了医师专业精神测评量表。 结果 医师专业精神量表由以患者为中心、正直和责任感、利他、公平公正分配有限资源、追求卓越5个因子组成，经检验，量表具有良好的信效度。 结论 医师专业精神自评工具为实践中医师专业精神的培育、考核、评价提供了有效手段，具有一定的可推广性。

Abstract

Objective To develop a self-assessment tool for medical professionalism （MP）， by comprehensively combing domestic and international definitions of the concept of MP and the core elements of MP， and based on several rounds of expert consultation and China’s medical realities. Methods An assessment scale of MP was developed using 1，626 valid physician survey data from 128 medical institutions of all levels in one province. Results The scale of MP consisted of five factors， including patient-centered， integrity and sense of responsibility， altruism， fair and equitable distribution of limited resources， and pursuit of excellence. After testing， the scale has good reliability and validity. Conclusion The self-evaluation tool of MP provides an effective means for fostering， assessing， and evaluating MP in practice， and has a certain degree of generalizability.

Graphical abstract

关键词

医师专业精神 / 自评工具 / 评价指标

Key words

medical professionalism / self-assessment tool / evaluation index

医师专业精神作为医师行为的原生动力，其发展的状态、水平的高低直接影响着医师行为的高低优劣，进而影响着医疗服务质量的高低优劣。医师个体、医疗机构、医疗管理部门、社会公众、患者等不同的利益主体都希望医师在行为中展现高度的医师专业精神，医师专业精神的评价是医疗实践中规范医师行为的关键。有效的评价对于教育者、医疗管理者、决策者都有着重要的指导意义。医师专业精神专业评价是为了确定医师是否拥有医学专业所要求的核心能力，通过反馈推动进步。此外，还会向患者、医师、公众和其他相关者传递这样的信息：医师专业精神是非常重要和有价值的^［1］。从目前开发并应用的一些测量工具的实证测量结果来看，许多测量工具的性能没有得到充分评价，信度和效度并不令人满意。目前来看，无论是国内还是国外，都没有一个基于普遍接受的，对评价医师专业精神的工具的性能、质量进行系统评估的标准化框架^［2］。基于此，本文尝试开发医师专业精神的评价工具，为后续对医师专业精神的客观评价奠定基础。

1　对象与方法

1.1　调查对象

2021年6—9月，选取某省各级医院的医师通过分层抽样的方式开展横断面调研。第一层次为不同级别医疗机构，包括四级：省级医疗中心，地市级医疗中心，县级医疗中心，镇/乡、村医疗机构共计128个；第二层为科室背景：分为内科、外科、妇产科、儿科、神经科、ICU、急诊科、康复科、麻醉科、全科等；第三层为医师的业务级别，包括主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师。调查采用匿名方式。纳入标准：入职1年以上各级公立医院临床医师；排除标准：中医药大学及附属医院的医务人员，临床药师及辅助科室医师，护理人员。调查采用匿名方式进行，知情同意程序完备。

1.2　评价工具开发依据

第一，文献依据。检索PubMed、Web of Science和中国知网（CNKI）的中英文电子数据库共识别出2 959条关于医师专业精神评价/评估记录。在筛选标题和摘要并排除重复记录、没有测量工具的信效度检验的记录，最终有80篇文章符合纳入标准。80%以上的文献来源于美国、加拿大、荷兰、西班牙、英国等欧美国家。在这80篇文献中共梳理出72种评价工具。

根据医师专业精神被认为是一个综合构成还是被认为是能力的一个方面， 72个测量工具可分为两大类。每个大类又可以进一步分为自我管理评价、情景模拟、直接观察、多源反馈（multi source feedback，MSF）、患者意见、角色评价（学生或住院医师对其导师、临床教师或教师进行评价）和执业环境影响（实践或学习环境的研究，而不是任何特定的个人）评价。在第一大类即医师专业精神被认为是一个综合维度的构成中，自我管理的评定量表最为常用；在医师专业精神被确认为能力的一个方面的类别中，MSF和直接观察是最常用的工具（见表1）。

第二，概念依据。通过比对72个测量工具可发现，22种工具是基于美国内科医学会（American Board of Internal Medicine-《大宪章》概念）的理论框架开发的，20种工具是基于加拿大皇家内科和外科医生学院（Royal College of Physicians and Surgeons of Canada） 核心要素理论框架开发的，9种是基于美国毕业后医学教育认证委员会 （Accreditation Council for Graduate Medical Education，） 穆勒金字塔模式构建的，其余的工具是建立在文献综述或定性分析的基础上，包括焦点小组讨论、德尔菲法或与专家的访谈。参照这两点，本研究确定工具为自我管理评价类（设为X）；根据医师专业精神概念为多维度的综合构成，以及归纳的核心要素，确定评价的指标以核心要素为具体维度（设为Y）。

第三，理论依据。依据社会结构化理论以及可行能力理论^［3-4］，每个具体的指标都要体现医师专业精神是主体医师与外部环境互动的状态，同时也反映医师个体的各项能力（设为Z）。综合以上三个依据，本研究确立了评价工具的立体架构（见图1）。

1.3　评价工具

1.3.1　评价维度及评价指标筛选

在初步整理完成评价工具的维度和各级指标的基础上，形成专家咨询表，运用德尔菲法对来自全国医院、高校的 15 名专家进行专家咨询。专家包括男性 7名（47%），女性 8名（53%）；专家年龄以40~50岁为主，共计 14 名，占比 93%；工作年限 10 年以上的有 15人；15名专家都具有正高级职称，其中1名为院士；拥有博士学位的专家共计12名；从专家职业背景来看，具有高校教师身份的9人（60%），单纯具有医师身份的6人（40%）；咨询专家的专业以临床医学和人文学科为主（见表2）。所选专家在本领域有一定的权威性，并对医师专业精神相关问题有较深入的了解，能够积极反馈问题（见表3、表4、表5）。

该专家咨询表均从每个指标的重要性（该指标在评价医师专业精神过程中的重要性）、敏感性（该指标在评价医师专业精神过程中对其他变量影响程度的大小）以及可行性（在该指标在评价医师专业精神过程中是否具有可操作性）三个方面进行评价。其中重要性按照“非常不重要=1、比较不重要=2、一般重要=3、比较重要=4、非常重要=5”进行评分和赋值；敏感性按照“非常不敏感=1、比较不敏感=2、一般敏感=3、比较敏感=4、非常敏感=5”进行评分和赋值；可行性按照“非常不可行=1、比较不可行=2、一般可行=3、比较可行=4、非常可行=5”进行评分和赋值。采用目的抽样的方法选取不同背景条件的专家为函询对象。专家的纳入标准：①从事过医师专业精神相关研究/实践培训工作；②硕士及以上学历；③自愿参与本研究。在进行第一轮专家咨询后，经过课题小组协商讨论，根据专家评分的变异系数、均值以及满分比等指标情况，对第一轮专家咨询结果进行了修改与完善，并进行第二轮专家咨询。形成医师专业精神测评量表初稿，并通过预调查对量表初稿进一步修改。量表包括以患者为中心 （3题）、正直和责任感 （3题）、利他 （2题）、公平公正分配有限资源 （3题）、追求卓越 （3 题） 5 个分量表14个指标。采用 5级评分法，1 表示“从不”，2 表示“很少”，3 表示“有时”，4表示“经常”，5表示“总是”。共计70分。

1.3.2　专家的积极程度

本研究通过问卷回收率和专家提出意见的比例来反映专家的积极系数。两轮次专家咨询均发放问卷15份，回收问卷15份，有效回收率为 100%。第一轮次专家咨询，7名专家提出修改意见，提出意见率为47%；第二轮次专家咨询，4名专家提出修改意见和建议，提出意见率为27%。

1.3.3　专家的权威程度

通过判断依据以及熟悉程度来反映专家的权威程度。在本研究中，专家对问题的判断依据主要分为实践经验、理论知识、参考国内外资料以及主观感受四个维度。其中每个维度又根据对专家判断的影响程度分为大、中、小三个程度。同时对专家的熟悉程度进行了评分。第一轮专家咨询的结果：判断依据（Ca）为 0.81，熟悉程度（Cs）为 0.92，权威程度（CR）为 0.83；第二轮专家咨询的结果：判断依据（Ca）为0.83，熟悉程度（Cs）为 0.92，权威程度（CR）为 0.85。两轮专家咨询结果三个指标均大于 0.8，证明本次咨询结果权威程度较高。

1.3.4　专家的一致程度

通过变异系数表示全部专家对每一条目判断意见的协调程度。两轮一级指标平均变异系数分别为0.21、0.12。第二轮的平均变异系数小于第一轮平均变异系数，表明随着专家咨询次数的增加，专家意见逐渐一致。两轮专家函询的Kendall和谐系数分别为0.65和0.72，专家意见具有较强的一致性。

经过第一轮专家函询后，根据专家意见与建议，对评价量表利他维度的3个指标、以患者为中心的2个指标行了修改。结合专家咨询指标删除标准与专家意见，删除专家一致认为程度较差的条目，增加了专家建议的条目。第二轮专家函询结果显示利他与以患者为中心的变异系数为0~0.13<0.2，表明专家意见趋于一致，最终结果包含14个医师专业精神评价指标体系（见表6）。

1.4　统计分析方法

采取Cronbach’s α系数进行信度分析；利用探索性因子分析进行拟合优度检验的效度分析，利用项目分析对各指标的区分度进行分析。

2　结果与分析

2.1　调查对象的人口学特征

本次调研通过问卷星发放问卷1 800份，回收1 800份，有效问卷1 626份，有效回收率90.3%。其中男性1 007人（62.0%），女性619人（38.0%）。省级医疗中心1 011人（61.83%），县级医疗机构74人（4.53%），社区、村镇医院189人（11.56%）。在为什么成为一名医生的回答上，因自己喜欢的有891人（54.80%），比重最大，医学世家、父母意愿424人（26.08%），收入可观、社会地位相对较高227人（13.96%），随机自愿选择416人（25.58%）。具体情况如表3所示。

2.2　模型构建

笔者团队首先进行了为期一周的预调研，以测量调研工具的信度和效度。发放问卷100份，回收100份，对问卷进行Cronbach信度分析及Bartlett 效度检验，α系数为0.927>0.8，信度较好。但KMO值0.562小于0.6，说明问卷信息提取一般。

经过专家的讨论，对问卷的两个条目进行了完善，而后进行扩大范围正式问卷发放。三个月共计发放问卷1 800份，回收1 800份，剔除无效问卷，共计1 626份，在此基础上进行统计分析。最终结果显示评价工具的α信度系数值为0.956，大于0.8，说明研究数据信度质量很高。分析项的CITC值均大于0.4，说明分析项之间具有良好的相关关系，同时也说明信度水平良好。内容效度方面，被调查者对题目的理解与研究的设计初衷一致性较高。结构效度方面，本研究运用探索性因子分析方法进行验证，所有研究项对应的共同度值均高于0.4，调整后的KMO值为0.953，大于0.6。另外，一个因子的方差解释率值分别是65.21%，旋转后累积方差解释率为65.21%>50%，因子载荷系数绝对值大于0.4，选项和因子有密切的对应关系，内部一致性较好，说明研究项信息可以被有效地提取。通过项目分析，14个指标全部均呈现出显著性（P<0.05），区分度良好，不需要删除分析项（见表4、表5、表6）。

2.3　医师专业精神评价结果

在1 626个样本的调研对象中所反馈的医师专业精神水平得分中位数为65分，中位数以下762人（47%），中位数以上861人（53%），总体水平良好，各指标平均分之和为89%。主成分分析显示，医师专业精神在数值上有不同的分层，数据标准化之后最大值>2，最低值<-14。图2说明医疗实践当中医师专业精神的水平处于高低不等的状态。以0为分界线，小于0的有692人（42%），对应的各项指标总分在17~63分之间，整体平均分为53.81<62.23，小于整体平均分，大于0的为944（58%）人，平均得分68.57>62.23。在医师专业精神评价的以患者为中心（第一维度）、正直和责任感（第二维度）、利他（第三维度）、公平公正分配有限资源（第四维度）、追求卓越五个维度（第五维度）中，得分均值分别为13.61、13.12、8.65、13.43、13.42。其中，利他维度的平均分为8.65，低于其他四个维度。以患者为中心维度平均分为4.53，高于其他四个维度。

3　讨论

3.1　医师专业精神评价工具的开发有着较强的现实意义

医师专业精神是医师临床能力、不同主体之间的关系及价值观念的综合表达，它一方面以个体的行为显现，但也在另一方面以群体的方式展示医学的宗旨和目标。同时，反映着社会公众对医生的一系列价值观、信仰、行为和态度的期望^［5-8］，医师专业精神的建设与提升对医疗实践有着重要的意义，是高质量医疗服务的基石。而在此之前，对医师专业精神水平进行客观、科学地评估是非常重要的。因此，一个科学、客观有效的评价工具是必需的基础。世界范围内，由于文化和背景的不同，虽有一些关于概念、评价工具、水平评价的研究，但既没有统一的标准化定义，也没有形成统一的评价工具。本文基于医师专业精神的史源学研究和理论研究确立了多维度、多层次的概念体系，在此基础上开发了医师专业精神评价工具，包括以患者为中心、正直和责任感、利他、公平公正分配有限资源、追求卓越5个维度，我能为患者提供必要的医疗服务，无论他们的性别、年龄、身份和社会地位、经济状况如何等14个指标，系统地涵盖了医师特有的专业精神内涵。为医师评估和提高自己的专业精神水平提供了工具、为医学教育和培训提供了理论支持，也为医疗质量的提升提供了实际应用价值。

3.2　评价工具的信效度较好

本研究采用专家咨询、小样本预调研，课题组的反复讨论、修改，以提高所设计医师专业精神各维度、各级指标的质量。经过验证，最终量表具有较好的信效度：信度方面，量表的内部一致性良好，量表和各因子的Cronbach’s α系数在0.8以上，可见量表信度较好。内容效度方面，本研究在借鉴国内外学者对专业精神行为的内涵界定的基础上，通过对15名临床、人文学科专家咨询后，设计了医生专业精神评价工具初稿，通过100份预调研对初稿的语义表述、填答情况等进行了检验，对初稿进行了修改。

与其他一些评价性工具相比，本研究的维度选择不仅依据医师行为的自我判断，更多依据本研究的基础理论：以患者为中心是通过史源学的分析得出的结论，不同的时空背景下医学宗旨的恒定性，即“为病家谋福利”是医学最核心的目标；公平公正地分配医疗资源是根据群医学理论对医师角色的最新要求而设置的，即在新时期医师除了扮演治疗师、专业医师的角色外，还要承担医疗管家的角色，对患者群体及整个社会中可及的医疗资源进行分配；利他是基于医师专业精神与外部环境的互构性而设置的，传统的认知中强调医师的单向、纯粹的利他，但实践中医师的合理诉求和利益也应得以保障，这样才能更好地促进其行为的专业性与积极性；责任和追求卓越的设置是基于医师专业精神的核心特质，具有稳定性，因此未做调整。同时，5个维度14个指标的筛选都是基于医师主体的可行能力的范畴设置的。因此，评价工具的内容效度较好。结构效度方面，经项目分析、探索性因子分析，医生专业精神水平 （KMO=0.953）的5个维度14个指标因子模型的关键拟合指数均较好，且各指标在其对应因子的载荷系数为0.68~0.89，其结构效度较好。

3.3　研究样本的代表性较好

本研究选取某省各级医院进行横断面研究，根据不同的医院级别进行分层抽样。在每所医院中，根据不同科室、不同职称分别按照一定比例随机抽取一般医师进行匿名调查。因此，所得医师专业精神水平测评量表具有较好的代表性。本研究有效样本量为1 626 份。按照量表编制原理，大样本的因子分析所得到的因子结构比小样本更为稳定。按照一般统计理论，在进行多元统计参数估计时，样本量大于自变量10~15倍方可接受^［9］。本研究在确立医师专业精神水平的内在结构时，有效样本量是医师专业精神水平量表题项（14题）的116.07倍。

3.4　医师专业精神水平呈现差异性

调研结果显示，医师专业精神水平整体良好（量表满分70分，调研对象平均分62.3分）。在不同的分值之间，有明显的分层。主成分分析分值在-2到14之间，其中-2到2，-6到-2之间有着显著的区分。说明实践中医师专业精神的水平有着高低之分。评价的不同维度总体上存在变异，但波动较为均匀，说明医师专业精神在能力层面发展得比较全面。但在较为特殊的维度比如利他，整体得分明显低于其他维度的得分，不同人口学特征如职称、薪酬、学历、家庭背景等展现的医师专业精神水平也不尽相同。因此，不同的评价标准带来的医师专业精神的差异性提示深入剖析其后的深层次原因是探讨医师专业精神理论与实践问题的重要内容。

4　结语

医师专业精神已被证明会影响医生与患者的关系，医疗质量以及患者最终的健康和疾病诊治结果^［10］。近年来，医学专业精神在医学生院校教育阶段以及临床医师的规范化培训过程中越来越受到重视。虽然，尚未有统一的医师专业精神的定义，但在实践中不符合医师专业精神的行为相对容易辨认。尤其需要重视的是不符合医师专业精神的行为往往与后来在医生职业生涯中的风险事件增加相关^［11］。幸运的是，医师专业精神是可以通过育化而得以提升的，但是为了实现这一目标，必须对其进行充分的评估。文献梳理发现当前的评价工具的研究及开发多集中在欧美国家，且实践当中对医师专业精神水平的具体评价没有充分的论证。中国尚未有统一的、权威的评价工具，因此也没有对当下中国医师专业精神的水平的客观诊断数据。基于此，本研究通过理论分析、项目分析、探索性因子分析、内部一致性检验，本研究最终确定了医师专业精神测量工具，包括5个维度14个指标。测量工具具有较好的信度和效度，为未来医院管理者开展医师专业精神水平评价、培育和提升医师专业精神提供了有效的手段，医师专业精神呈现的高低不同的水平差异提示未来的研究中要着重关注形成的原因，为医疗实践中促进医师专业精神的建设提供依据。

参考文献

[1] MUELLER P S.Teaching and assessing professionalism in medical learners and practicing physicians［J］.Rambam Maimonides Medical Journal， 2015， 6（2）：e0011.

[2] LI H， DING N， ZHANG Y，et al. Assessing medical professionalism： a systematic review of instruments and their measurement properties［J］.Public Library of Science ONE，2017，12（5）：e0177321.

[3] 安东尼·吉登斯.社会的构成：结构化理论纲要［M］.李康，李猛，译.北京：中国人民大学出版社，2017.

[4] 阿马蒂亚·森.正义的理念［M］.王磊，李航，译.刘民权，校译.北京：中国人民大学出版社，2012.

[5] PALTIEL O， LOWENSTEIN L， DEMMA J，et al. International workshop on “professionalism in the practice of medicine-where are we now？”［J］. Israel Journal of Health Policy Research， 2017，6（1）：19.

[6] REIMER D， RUSSELL R， KHALLOUQ B B，et al. Pre-clerkship medical students’ perceptions of medical professionalism［J］.BMC Medical Education， 2019，19（1）：239.

[7] LEVEY N N. Medical professionalism and the future of public trust in physicians［J］.The Journal of the American Medical Association， 2015，313（18）：1827-1828.

[8] ABIM F. American board of internal medicine foundation； American college of physicians-American society of internal medicine； European federation of internal medicine. medical professionalism in the new millennium： a physician charter［J］. Annals of Internal Medicine， 2002，136（3）：243-246.

[9] 罗伯特·F.德威利斯. 量表编制：理论与应用［M］.席仲恩，杜珏，译.重庆：重庆大学出版社，2016.

[10] FONG W， KWAN YH， YOON S，et al. Assessment of medical professionalism using the Professionalism Mini Evaluation Exercise （P-MEX） in a multi-ethnic society： a Delphi study［J］. BMC Medical Education， 2020，20（1）：225.

[11] HODGES B， PAUL R， GINSBURG S，et al. Assessment of professionalism： from where have we come-to where are we going? An update from the Ottawa consensus group on the assessment of professionalism［J］. Medical Teacher， 2019，41：249-255.

基金资助

哈尔滨医科大学骨干教师培训项目资助“医师道德损伤预警修复系统：福利视角下医师专业精神建设策略研究”(JJ2023LH H1154)

哈尔滨医科大学人文专项“基于可行能力理论的基层公共卫生体系应急能力建设：以黑龙江为例”(HMURW20210101)