2022年6月23日，深圳市人大常委会表决通过了《深圳经济特区医疗条例》（以下简称《条例》），其中第七十八条正式确立了生前预嘱制度。这是中国法律体系首次正面认可该制度，引发了社会各界的广泛关注。生前预嘱是指完全民事行为能力人在其意识清醒时预先订立的指示文件，用以表达在疾病不可治愈的生命末期是否采取特定医疗护理措施的意愿。生前预嘱制度为预嘱人提供了一种平衡个人意愿与医疗干预的选择，不仅有助于保障其医疗自主，还能减少过度医疗，提升临终生命质量
［1］。虽然生前预嘱制度已通过地方性法规得以确立，但中国对于这一制度的学术研究和实践探索仍然相对滞后。在此背景下，从法学视角研究如何构建和完善生前预嘱制度便具有一定的理论价值和现实意义。目前，学界在生前预嘱的概念界定与辨析、制度由来与发展、价值、必要性、正当性、域外立法现状与实践及我国立法困境与立法构想等方面取得了较为丰富的研究成果，但既有研究在法理基础分析方面相对薄弱，并且在制度构建方面普遍缺乏整体性的观照。鉴于此，本文首先探讨生前预嘱制度的法理基础，然后从基本原则与具体规则两个层面系统地构建该制度，以期为中国未来构建和实施生前预嘱制度提供理论参考。
1 生前预嘱制度的法理基础
医疗自主权在中国于法无据，仅凭知情同意权在逻辑上和内容上都无法直接推出并系统证成医疗自主权。如果生前预嘱制度建立在医疗自主权的基础之上，将缺乏明确的法律依据。《中华人民共和国民法典》第一千零二条规定的生命尊严为该制度提供了坚实的法律支撑。因保障生命安全与维护生命尊严之间可能存在冲突，因此在构建和实施生前预嘱制度时应当在二者间寻求平衡。
1.1 于法无据：医疗自主权
大多数确立生前预嘱制度的国家和地区几乎都明文规定了患者的医疗自主权，并将医疗自主权作为该制度的法理基础，如美国的《患者自决法案》、新加坡的《预先医疗指示法》等。换言之，这些国家确立生前预嘱制度的前提是存在医疗自主权的法律规定或确认医疗自主权的判例。受比较法的影响，中国部分学者也主张将医疗自主权作为生前预嘱制度的法理基础
［2］。但实际上，中国的法律法规并未明确规定患者的医疗自主权。《民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》等法律法规规定的均是患者的知情同意权，而非医疗自主权。即便认为“知情同意权是由医疗自主权衍生而成”
［3］，但仅凭知情同意权在逻辑上和内容上都无法直接推出并系统证成医疗自主权。如果生前预嘱制度建立在医疗自主权的基础之上，将缺乏明确的法律依据。“围绕医疗自主权又产生了一些更为具体的相关概念，如知情同意权、医疗决定能力、最佳利益原则、尊严死、生前预嘱、医疗决定代理人等。但以上概念也都如医疗自主权一样，在我国立法中未见明确规定。”
［4］并且，有学者提出，“医疗自主权仅是生命权、身体权、健康权等基本权利的实现媒介，故医疗自主权只是路径，不是目的”
［5］。笔者在一定程度上赞同此观点。医疗自主权是人格尊严和自由意志的体现，其不仅仅是实现其他权利的途径，它本身也应当是目的（患者应当享有的权利之一）。然而，如果仅仅将医疗自主权作为生前预嘱制度的法理基础，那么随后便会发现生前预嘱离不开医疗自主权背后的权利。因此，生前预嘱制度需要寻找更为本源且有实证法依据的法理基础。
1.2 法理基础：维护生命尊严
《民法典》第一千零二条将生命尊严纳入生命权的内容当中，明确规定自然人的生命安全与生命尊严受法律保护。“生命尊严的核心是死的尊严”
［6］，而死的尊严在很大程度上取决于临终生命质量。生前预嘱制度有助于尊重预嘱人的个人意愿，并提升其临终生命质量，是生命尊严的具体展现。
医疗技术的持续进步虽为濒临死亡的患者提供了延续生命的可能，但过度依赖这些技术有时会导致生命质量的显著下降。换言之，临终患者的生命质量与生命尊严并不总是与医疗技术水平成正比。例如，许多患者在生命末期面临身体机能丧失、肌肉萎缩、尿路感染等问题，这些问题给他们带来了极大的身心痛苦。随着观念的更新，延续生命也不再被人们视为医疗领域唯一的道德理性，提高生命质量和维护生命尊严同样重要。然而，在现实中，医生出于救死扶伤的职业道德、法律赋予的救治义务以及患者家属的强烈要求，通常会采取一切医学措施来延续患者的生命。如果这些治疗并非基于患者的自愿选择，而是基于家属的单方面愿望，那么这些可能只能拖延数分钟、数小时或最多数天的治疗往往只会让患者在生命的最后时刻经历更多的疼痛和无助。此时，患者无法进行个人自决，其身体沦为被动接受医疗干预的客体，生命尊严无从谈起。实际上，对于疾病不可治愈的生命末期患者而言，医疗干预的目标应当从不顾一切延续生命长度转变为提高临终生命质量，确保患者可以舒适、安详且有尊严地离世。生命的至高无上并不意味着人们负有生存的义务，享有生命也不等同于必须不惜一切代价痛苦地活着。订立生前预嘱是尊重预嘱人主观意愿，提高其临终生命质量并保障其尊严离世的重要途径。预嘱人可以通过制定生前预嘱，在意识清醒时选择最适合自己的治疗方案，并提前拒绝那些可能带来身心痛苦但无益于疾病治愈的治疗措施，从而使其能够按照自己的真实意愿更有尊严地走向生命终点。因此，生前预嘱是维护生命尊严的重要制度安排，《民法典》第一千零二条规定的生命尊严为该制度提供了坚实的法律支撑。
此外，由于“生前预嘱的产生和发展是围绕生命安全和生命尊严这一对矛盾展开”
［5］，生前预嘱制度不可避免地内蕴着维护生命尊严与保障生命安全的冲突与博弈。尽管生前预嘱制度有助于维护生命尊严，但由于执行生前预嘱涉及生命安全，如果不对其加以必要的限制，则可能存在他人恶意利用生前预嘱损害预嘱人的生命安全，或预嘱人滥用生前预嘱肆意放弃生命的道德风险和法律漏洞。此外，能否以生命安全绝对不可侵犯来直接否定生前预嘱制度？从价值位阶来看，生命安全的价值通常应当高于生命尊严的价值。因为生命是人们享有和行使其他权利的基础。如果生命都不复存在的话，尊严也就失去了意义。然而，如果过于强调保障生命安全，则可能会抑制生命尊严的价值实现。因此，既然死亡是自然规律且不可逆转，医学和法律不妨在生命末期为生命尊严留出一些空间，允许预嘱人通过订立生前预嘱来维护临终尊严。综上，未来中国在构建和实施生前预嘱制度时，应当在保障生命安全与维护生命尊严之间寻求平衡。通过对生前预嘱制度设置必要的限制，确保该制度在维护预嘱人生命尊严的同时，也能有效保障其生命安全。
2 生前预嘱制度的基本原则
基于保障生命安全与维护生命尊严的平衡视角，生前预嘱制度的构建和实施应遵循尊重患者自主、患者最佳利益及不加速不拖延原则。其中，尊重患者自主、不拖延原则侧重于维护生命尊严，而患者最佳利益和不加速原则侧重于保障生命安全。
2.1 尊重患者自主原则
尊重患者自主原则是指在医疗过程中，医务人员和近亲属应当尊重患者的自主性，允许患者根据自己的意愿决定是否接受治疗以及接受何种治疗，从而确保患者的真实医疗意愿能够得到贯彻。自主的道德价值在于它是人格的基础。患者是拥有自治和自决能力的主体，而非被动接受医疗服务的客体。患者对自身的健康负有首要责任，并始终都应处于拥有自主权利并保有尊严的主体地位。尽管疾病可能导致患者生理机能受损，但只有患者在充分了解各种医疗措施及相关风险后，才能作出最符合自己实际情况的医疗决策；并且，鉴于所有医疗行为的直接后果最终都由患者本人承担，尊重患者自主符合责任自负原则。
然而，由于受到中国传统文化的影响，个人决策往往会受到家庭成员的影响。《民法典》第一千二百一十九条“不能或者不宜向患者说明”的规定，为医疗决策权转移给患者的近亲属提供了法律依据。这极大地削弱了患者在医疗决策中的主体地位。在这种医疗替代决策模式下，患者很难独立地表达其真实医疗意愿，其自我决策权常常被近亲属的替代决策权所覆盖。事实上，“近亲属医疗决定权的适用情形与生前预嘱的适用情形具有很大的重叠性”
［7］。生前预嘱作为患者本人真实医疗意愿的明确表达，可以有效地避免医疗替代决策，最大限度地保障患者的意思自治，确保患者能够自主决定其医疗方案，从而维护其临终尊严。对于那些疾病无治愈希望且处于生命末期的患者而言，其在意识清醒时提前作出的医疗指示，无论是选择积极治疗、放弃治疗、安宁疗护，还是选择接受或不接受特定的医疗措施，抑或选择撤回、变更自己先前的医疗意愿，只要符合特定的条件和程序，都应当得到尊重。患者有权提前决定如何度过生命的最后阶段，医疗机构应当尊重并执行载明患者真实医疗意愿的生前预嘱，患者的近亲属不得干涉其执行。
2.2 患者最佳利益原则
患者最佳利益原则是指在医疗决策中，任何一项医疗措施给患者带来的利益应当超过其所带来的负担。这一原则既为患者提供了自主决策的空间，同时也设定了患者自主的合理边界，有助于在尊重患者自主的基础上找到延续生命长度与提高生命质量之间的平衡点。换言之，这一原则能够实现保障生命安全与维护生命尊严的有效平衡。一方面，基于“每个人都是自身利益的最佳管理者”理念，患者最佳利益原则允许患者根据自己的个人偏好和实际情况，自主判断哪些治疗手段符合自己的最佳利益，并自主选择最适合自己的医疗方案；另一方面，考虑到人的理性都是有限的，并非所有基于自由意志所作出的选择都能达到最佳利益标准，因此当患者的选择明显偏离客观标准的最佳利益时，应当对其主观意愿进行必要且适当的调整。此外，患者的自主是一种关系性自主，其意思自治应当受到集体意志的克减，因此生前预嘱的内容不能损害公共利益及他人合法权益。例如，在患者处于甲类传染性疾病末期的情况下，为保障公共卫生安全，若生前预嘱中的内容违反了《中华人民共和国传染病防治法》及相关防疫规定，则该部分内容无效。
患者最佳利益不是一个静态的概念，而是一个需要根据具体情境灵活运用的动态指导原则。如果将其简化为一个狭隘的概念，可能会导致诸多问题。患者最佳利益的判断应当以患者意愿为中心，从主客观角度进行理解
［8］，不仅包括医学上的客观标准，也包括患者个人角度的主观标准。客观标准主要包括患者的病情、身体状况、精神状态、生命质量、治疗措施的必要性及可行性和可能的风险收益等因素；主观标准则主要考虑患者的个人偏好、价值观及其对家人的期望等因素。因此，作为一种实现“自然死”的方式，医生不应简单地遵循医疗父权主义、狭隘的救治目的或仅仅基于客观标准的最佳利益来审查和决定是否执行生前预嘱，而是应当结合主客观标准来作出判断。此外，鉴于个体情况的差异，法律难以详尽列出所有符合患者最佳利益的情形，但未来可以通过立法反面禁止明显不利于患者最佳利益的行为。
2.3 不加速不拖延原则
不加速不拖延原则是指在面对疾病不可治愈的生命末期患者时，医务人员应当避免采取任何直接或间接加速患者死亡的医疗措施，同时也应当避免采取那些仅为了拖延生命但却不能带来实质性生活质量改善的医疗措施。这一原则不仅保障了患者的生命安全，还确保其在生命末期能够尽可能地保有尊严，实现保障生命安全与维护生命尊严的恰当平衡。不加速不拖延原则可以细分为不加速和不拖延两个子原则，前者有助于保障患者的生命安全，后者则有助于维护患者的生命尊严。
不加速原则禁止医务人员执行患者要求直接或间接加速死亡的医疗指示。虽然他人应当尊重患者的真实医疗意愿，但这些意愿必须在符合法律规定和合乎伦理道德的框架内才能被考虑和尊重。目前，《中华人民共和国刑法》对积极安乐死及协助自杀仍持否定态度。因此，生前预嘱中不能包含人为缩短生命长度的医疗指示。如果生前预嘱存在要求积极安乐死或协助自杀的内容，则该内容无效，医务人员不得执行，否则可能构成故意杀人罪。不拖延原则要求医务人员应当尊重和认可患者拒绝接受维生治疗的意愿和权利，不得违背患者意愿并穷尽一切医疗措施（减轻或免除疼痛的安宁疗护不在此限）人为拖延患者的死亡进程。这一原则承认和允许患者可以在生前预嘱中作出拒绝维生治疗的医疗指示。维生治疗是指那些对疾病几乎没有治愈效果，而只能单纯延长患者死亡过程的医疗措施，例如气管插管、心肺复苏、电击除颤等。这种维生治疗虽然在生理学意义上延长了患者的生命，但同时也相应地延长或增加了患者的身心痛苦，使其生命质量急剧下降，生命尊严遭受严重贬损。“当前的趋势是尊重病人善终权益，赋予病人拒绝或撤除延命医疗措施的权利。”
［9］事实上，患者维生治疗拒绝权不仅具有医学、伦理学和法学的正当性
［10］，现有法律规范还为这一权利预留了空间。《民法典》第一千二百一十九条及许多医事法律法规均赋予了患者知情同意权，而知情同意权在逻辑上必然包含着知情拒绝权。这意味着患者有权拒绝接受治疗。《中国医师道德准则》第二十条则更是明确地指出：“慎重对待患者对于维持生命治疗的选择。尊重丧失能力患者在其丧失能力之前所表达的意愿，可通过生前遗嘱、替代同意等方式，最大限度地保护患者的权益。”可见，这些法律规定和道德准则均在不同程度上肯认患者的维生治疗拒绝权。此外，在客观上无治愈效果且无益于提高生命质量，并且主观上违背患者意愿的情况下，维生治疗构成过度医疗。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第五十四条和《医师法》第三十一条明确反对过度医疗和不必要的治疗。因此，如果患者在生前预嘱中明确拒绝接受维生治疗，医务人员应当转变以往不顾一切抢救到底的救治理念并遵循不拖延原则，不实施或撤除维生治疗（减轻或免除疼痛的安宁疗护除外），让患者自然离世。
3 生前预嘱制度的具体设计
构建既系统合理又符合中国实际情况的生前预嘱制度并非简单地引入一个概念，而是需要有坚实的理论基础作为支撑。《条例》对生前预嘱制度的先行先试虽然是一个良好的开端，但关于生前预嘱的订立主体、适用范围、意定内容、形式、撤回、生效及法律责任等具体规则仍有待进一步细化。
3.1 生前预嘱的订立主体
《条例》第七十八条未对生前预嘱的订立主体作出明确规定。订立生前预嘱作为一种单方民事法律行为，若要使其有效，预嘱人必须满足《民法典》第一百四十三条所规定的“具备相应的民事行为能力”的要求。行为人必须能够理解其所实施行为的意义，理性能力于是成为前提。理性能力至少包括理解能力与判断能力，在实证法上即表现为行为能力
［11］。鉴于生前预嘱的内容与预嘱人的生命权和健康权紧密相关，为保障生命安全，预嘱人必须具备相应的认知能力，能够充分理解和判断相关医疗措施的风险及订立生前预嘱的法律后果。因此，笔者认为，生前预嘱的订立主体原则上只能是完全民事行为能力人。这是因为，完全民事行为能力人具有一定的社会阅历、成熟的价值观念、稳定的收入以及为自己行为负责的能力。这使得他们能够根据自身价值观和个人偏好作出合理、合法且符合自身利益需求的医疗决策。相比之下，未成年人由于缺乏对生死问题的理解能力和生活经验，尚未形成成熟的生死观，因而难以准确理解其行为的潜在危险；完全不能辨认自己行为的成年人因大脑机能退化或其他因素，不仅无法准确理解医疗措施的具体内容和相关风险，还丧失了独立判断、表达观点、作出决定和维权的能力。但根据《民法典》第二十二条的规定，不能完全辨认自己行为的成年人在其智力和精神健康状况正常时，可以订立生前预嘱。
有学者主张，生前预嘱的订立主体资格应以意思能力而非行为能力为判断标准，重症的未成年人也可能具有超过同龄健康人的心智
［12］。还有学者建议，应另设独立于行为能力的医疗决策能力标准来确认主体资格
［13］。实际上，另设医疗决策能力作为生前预嘱订立主体资格的判断标准，其法律效果主要是扩大预嘱人的范围。但笔者对此持反对意见。首先，将医疗决策能力作为生前预嘱订立主体资格的判断标准缺乏法律依据，且可能引发“被预嘱”的风险。目前中国法律并未对医疗决策能力及其判断标准作出规定，且其属于医学领域的专业问题，有赖于医学界达成共识，现阶段可能尚不具备制定此标准的条件。此外，医疗决策能力的判断往往需要依赖于医生的评估。这可能导致预嘱人受到外界不当干预而订立生前预嘱，从而造成不可挽回的后果。行为能力的要求在某种程度上也体现了制度的保护功能，即保护欠缺行为能力人和无行为能力人的权益，避免不法意图之人利用此项制度侵犯其权益
［14］。因此，为保障预嘱人的生命安全，不应降低生前预嘱订立主体资格的判断标准。其次，现实中实际存在多少能够充分理解医疗风险的限制民事行为能力人及无民事行为能力人？这更可能只是一种理论上的可能性，而非普遍的实际需求。最后，尽管认为这部分群体能够充分理解医疗风险，但他们却不一定具备承担结果的能力。“一个能够理解堕胎性质的16岁少女，可能缺乏接受堕胎后果的能力。”
［15］综上所述，为保障生命安全，现阶段没有必要另设独立于民事行为能力的医疗决策能力作为生前预嘱订立主体资格的判断标准。
3.2 生前预嘱的适用范围
《条例》第七十八条将生前预嘱的适用范围限定在“不可治愈的伤病末期或者临终”。有学者提出此适用范围过窄，应该扩大到不可治愈的伤病末期、永久植物人、重度失智等情形
［7］，还有学者提出孕妇也能订立生前预嘱
［4］，更有学者建议将其适用范围扩大至“患者嗣后丧失意思能力”的所有情形
［16］。然而，生前预嘱的适用范围不应随意扩大，以防止该制度被滥用而危及他人的生命安全，但同时也应考虑到除不可治愈疾病的生命末期之外，其他需要维护生命尊严的情形。该制度的适用范围应当结合主客观标准进行科学限定，客观上主要考虑疾病能否治愈与存活期限，主观上则主要考虑尊严贬损程度，即通过疾病类型、存活期限和尊严贬损程度限定适用范围
［8］。
3.2.1 疾病不可治愈
疾病能否治愈对生命尊严的影响不同。如果某种疾病依据现有医疗水平可以治愈，即便患者可能会经历短暂的生命质量下降和生命尊严贬损，但随着疾病被治愈，患者的生命价值将恢复如初。短期的生命尊严贬损可以通过疾病治愈后生命期限的延长及生活质量的改善来获得补偿。因此，在疾病可治愈的情况下，生命安全应优先于生命尊严，不允许患者因暂时的痛苦而选择结束生命。反之，如果疾病不可治愈，患者可能会遭受长期的病痛折磨，其生命质量和生命尊严持续走低且难以恢复。此时，延续生命将导致患者生命质量低下和生命尊严受损的状态随之延长。因此，在疾病不可治愈的情况下，生命尊严应优先于生命安全。基于这一逻辑，生前预嘱只适用于疾病不可治愈的情形。此外，判断疾病不可治愈的时间点为生前预嘱执行之时。这是因为生前预嘱从订立到执行可能存在一段时间间隔。在这段时间内，由于医学技术的进步，原先不可治愈的疾病可能变得可治愈。如出现此种情况，则先前订立的生前预嘱可能无法生效，医务人员应当根据最新的医学进展为患者提供治疗。
3.2.2 处于生命末期
当前，世界上仍存在许多医学技术无法治愈的疾病。然而，如果法律允许所有疾病不可治愈的患者都能随意放弃生命，这显然是对生命的亵渎和践踏。事实上，疾病不可治愈患者的预期寿命差异极大，短则数日，长则数十年。对于预期寿命较长的患者而言，疾病导致的生命尊严贬损只是其整个生命历程中的一部分体验。在这种情况下，生命安全应当优于生命尊严，因此医务人员应当继续使用医疗手段来帮助他们延续生命。而对于时日无多的患者，如果医疗干预只能单纯拖延生命而不能带来实质性的生活质量改善时，那么这些医疗措施只会徒增患者的身心痛苦，使其生命尊严遭受进一步贬损。此时，生命安全应让位于生命尊严，患者有权拒绝维生治疗，选择以自然死亡的方式离世。因此，生前预嘱制度的适用范围应当限定在疾病不可治愈且患者处于生命末期的情形。
3.2.3 生命尊严贬损
生前预嘱制度的法理基础是维护生命尊严。因此，生命尊严的贬损程度是限定该制度适用范围的重要考量因素。在疾病不可治愈的生命末期，由疾病或特定治疗措施引发的生理痛苦，以及因接受气管插管等治疗手段而产生的心理痛苦（感觉不体面、失去主体性），都可能导致生命尊严的严重贬损。然而，生命尊严是否贬损及贬损程度与个人的主观感受紧密相关，并且由于个体差异，不同的人对相同或类似情况的感受可能大相径庭。例如，同样的疾病或者相同的治疗措施，有人可能觉得痛苦难忍、颜面扫地，而有人可能认为可以接受。因此，对于疾病不可治愈的生命末期患者而言，如果其因不愿生命尊严继续遭到贬损而拒绝维生治疗时，法律应当尊重他们的真实医疗意愿，允许其自然离世。此外，在实践中，有些患者虽未处于不可治愈疾病的生命末期，却几乎完全丧失了生命尊严，如永久植物人或者极重度失智的人。尽管生命尊严没有统一的标准，但仍存在相对客观的标准，即社会一般人的通常感受。通常而言，这些患者几乎完全丧失了自我意识与人格，或人格发展之可能性事实上已经不复存在
［17］，只剩下没有灵魂的躯体，生命尊严丧失殆尽且几乎不可逆转，此时生命安全应当让位于生命尊严。因此，未来中国在构建生前预嘱制度时，可以考虑将此种情形纳入其适用范围。
当然，为了最大程度地发挥生前预嘱制度的作用，法律应当尽可能地扩大其适用范围。但是，鉴于当前公众对生前预嘱的认知与接受程度不高、制度不够完善以及安宁疗护供给不足等原因，现阶段生前预嘱制度的适用范围应仅限于疾病不可治愈且患者处于生命末期的情形，待各方面条件相对成熟后再循序渐进地扩展其适用范围。
3.3 生前预嘱的意定内容
为确保生前预嘱的有效性和准确性，必须明确预嘱人可以在生前预嘱中作出哪些医疗指示。毋庸置疑的是，生前预嘱的内容不得违反法律、行政法规的强制性规定及公序良俗，否则该部分内容无效。鉴于生前预嘱制度的核心目的在于维护生命尊严，而生命尊严贬损的主要原因是临终患者由于疾病发展或接受治疗而可能遭受的身心痛苦，因此在生前预嘱中，预嘱人可以拒绝延长痛苦的维生治疗、增加痛苦的有创治疗和接受减缓痛苦的安宁疗护。有必要指出的是，生前预嘱并不局限于表达预嘱人拒绝接受治疗的意愿，它同样可以用来表达即使承受极大痛苦但仍希望维持生命的意愿，尽管这类内容在法律或道德层面并无反对的理由。
3.3.1 拒绝延长痛苦的维生治疗
随着医学的进步，即使患者自身的基本生命维持功能已经丧失，也能通过医疗手段大幅延长生命（某种意义上也可以理解为延长其死亡进程）。对于疾病不可治愈的临终患者而言，其生命尊严可能已经遭受严重贬损，且逆转可能性极低。此时延续生命实际上是在延长生命尊严受损的状态。随着公众思想观念的转变，人们越来越注重生命质量而非仅仅追求生命长度。拒绝延长痛苦的维生治疗不会加速患者死亡，而是让患者回归自然死亡的生命进程。这种做法既不违背社会伦理，也没违反法律规定。因此，出于维护生命尊严的目的，法律应当允许患者拒绝延长痛苦的维生治疗。
3.3.2 拒绝增加痛苦的有创治疗
除了疾病本身引起的痛苦外，实施侵入性治疗措施还可能给患者带来额外的身心痛苦。侵入性治疗主要包括气管插管、介入治疗、开胸手术等。这些侵入性治疗通常需要切开患者的躯体或是使用医疗设备替代某些身体功能。这不仅可能增加患者的生理痛苦，还可能导致患者感到“不体面”或丧失主体性，从而增加其心理痛苦。无论是增加生理痛苦还是心理痛苦，侵入性的有创治疗都会进一步贬损患者的生命尊严。同拒绝延长痛苦的维生治疗一样，拒绝增加痛苦的治疗并不会加速患者的死亡进程，因此，法律也应当允许患者拒绝此类治疗。
3.3.3 接受减缓痛苦的安宁疗护
安宁疗护旨在实现优逝善终的目标，是一种减轻或缓解患者生理、心理及灵性痛苦，从而提高患者生活质量的缓解性和支持性的医疗照护。作为一种积极而温和的医疗措施，安宁疗护能够提供控制疼痛、症状缓解、舒适护理、心理辅导和精神支持等多种医疗服务，以满足患者身、心、社方面的需求，从而最大限度地提高临终生命质量和维护生命尊严。因此，对于临终患者而言，这是一种相对更优的选择，他们可以在生前预嘱中表明接受减缓痛苦的安宁疗护。
3.4 生前预嘱的形式
《条例》第七十八条对生前预嘱的形式提出了具体要求，规定必须以“书面或者录音录像的方式”且经过公证或见证程序。在一些国家和地区，生前预嘱应通过书面形式做出已成为共识。口头形式的随意性较大，预嘱人可能会因一时的草率或冲动而作出损害自身生命安全的决定。此外，口头形式还存在难以留存和确定预嘱人意思表示真实性的缺陷。相比之下，书面形式不仅能促使预嘱人谨慎考虑和严肃对待自己的生命，还便于外界获悉预嘱人的真实意思表示。除书面形式外，法律应当允许预嘱人使用录音录像方式订立生前预嘱，从而为预嘱人提供更为灵活的选择。综上，生前预嘱应当以书面或录音录像方式订立，口头形式当属无效。
除了符合书面或录音录像的形式要求外，订立生前预嘱还应经过公证或见证的程序。通过设定严格的程序，不仅有助于确认预嘱人的主体资格及意思表示的真实性，还能确保生前预嘱内容符合预嘱人的个人意愿和法律要求。为确保医疗机构的中立地位，《条例》明确规定，“参与救治患者的医疗卫生人员”不得作为见证人，但未对见证人设置其他限制。参考新加坡《预先医疗指示法令》第三条的规定，为保障预嘱人的生命安全，利害关系人也不得作为见证人。
此外，生前预嘱的最终执行依赖于医务人员，为确保医务人员能够及时知悉并遵循预嘱人的生前预嘱，中国有必要建立统一的数据库来保存生前预嘱。在数字化时代，建议采用电子登记方式，将生前预嘱数据库与医保系统相关联，并在个人的医保卡中标注生前预嘱的相关信息。如此一来，当预嘱人就医时，医务人员便可通过医保卡快速确认其是否存在生前预嘱，并获取具体内容，从而确保医疗服务符合预嘱人的意愿。
3.5 生前预嘱的撤回
预嘱人订立生前预嘱往往是基于对未来医疗情景的模糊想象
［18］。其意愿可能随着疾病的发展、医学技术的进步及对死亡态度的变化而发生转变。因此，出于对预嘱人意思自治和生命利益的尊重，其有权撤回之前订立的生前预嘱。在承认预嘱人享有撤回生前预嘱的权利后，有两个关键问题需要解决：一是预嘱人撤回生前预嘱是否需要具备相应的能力？二是撤回生前预嘱的具体方式。
预嘱人撤回生前预嘱是否需要具备相应的能力？有学者提出“浮动认定机制说”，即根据撤回的生前预嘱内容采取不同的撤回能力标准
［19］。如果撤回的内容为“拒绝接受维生治疗”，那么只要预嘱人具备基本的判断和表达能力，并且没有出现妄想症等病理性错觉，就应当允许其撤回。如果撤回的内容为“接受维生治疗”，则应当采用完全民事行为能力的高标准。虽然浮动认定机制从理论上看具有灵活性和针对性的优点，但在实际操作过程中可能会遇到难以准确判断预嘱人的医疗决策能力、难以确定判断主体、执行成本增加、潜在的滥用风险以及增加法律解释和实践的复杂性等问题。因此，从保护生命利益、便于执行及减少潜在的法律风险与纠纷的角度出发，无论预嘱人撤回何种内容，其都必须具备完全民事行为能力。
至于撤回方式，预嘱人可以通过明示或默示方式撤回生前预嘱。明示撤回是指预嘱人以明确的意思表示撤回先前订立的生前预嘱。撤回生前预嘱的形式与订立时相同，即以“书面或者录音录像”方式且经过公证或见证程序。书面或者录音录像便于留存及确定预嘱人的真实意愿；公证或见证有助于确认预嘱人的民事行为能力及意思表示的真实性。需要注意的是，撤回的形式与之前订立的形式无需保持完全一致。换言之，无论生前预嘱是通过公证、书面见证还是录音录像见证的形式订立，预嘱人撤回生前预嘱时均可采用这三种形式中的任意一种。例如，预嘱人可以用书面见证撤回先前通过公证订立的生前预嘱，其无需回到原公证机关申请撤回。因为无论是采用何种形式，最终目的都是确保形式有据、内容明确、主体具备完全民事行为能力及意思表示真实，而书面见证、录音录像见证及公证这三种形式中任意一种都能实现这些目的，因此无需苛求撤回的形式与之前订立的形式保持绝对一致。这种模式既便于预嘱人行使生前预嘱撤回权，还能够灵活高效地应对各种情形，兼具便捷性和真实性的优点，有助于全面保护预嘱人的生命利益。默示撤回是指预嘱人虽然没有明确表示撤回先前订立的生前预嘱，但通过其行为可以推知其存在撤回的意思表示。参照《民法典》第一千一百四十二条第三款的规定，当存在多份生前预嘱且内容上相互冲突时，应当以最后一份生前预嘱为准，此时可以视为预嘱人以自己的行为表明撤回先前订立的生前预嘱。即使前一份是经过公证的生前预嘱，也不具备优先效力。当然，预嘱人通过明示或者默示方式撤回生前预嘱后，还可以重新订立生前预嘱。
3.6 生前预嘱的生效
生前预嘱的生效须同时满足预嘱人无法自主作出医疗决策且处于生命末期这两个条件。如果预嘱人尚未丧失意识，并且可以自主作出医疗决策，那么先前订立的生前预嘱未能生效，医务人员应当遵循预嘱人的即时意愿来提供医疗服务。因为预嘱人的即时意愿是其最新的意思表示，比先前订立的生前预嘱更能反映其当前的真实意愿。生命末期的判断本质上是一个医学问题，应当由医师进行判断。笔者认为，判断预嘱人是否处于生命末期应当由包括预嘱人主治医师在内的三位具有丰富临床经验的医师共同进行评估。如果这三位医师未能达成一致意见，则应由卫健管理部门指定的三位专家所组成的专家委员会进行最终判定。若专家委员会也无法取得一致意见，则认为预嘱人尚未处于生命末期，此时生前预嘱未生效。反之，如果三位医师或专家委员会一致确认预嘱人处于生命末期，且其无法自主作出医疗决策时，则医务人员应当执行生前预嘱。此外，卫健管理部门应制定统一的行业标准和操作程序来规范和指导医师的判断，并设置复核和监督机制以避免误判。
3.7 违反生前预嘱的法律责任
若仅认可生前预嘱的法律效力而不设定相应的法律责任，则可能导致医务人员随意无视预嘱人的真实医疗意愿。这将使生前预嘱制度流于形式，无法真正实现维护预嘱人生命尊严的目的。因此，为确保生前预嘱得到有效执行，必须对医务人员违反生前预嘱的行为设定相应的法律责任。具体而言，如果医务人员明知患者立有拒绝维生治疗或有创治疗的生前预嘱且该生前预嘱已生效，却仍然违背患者意愿实施治疗，此时其侵犯了患者的生命尊严。“病人选择什么样的治疗是不可侵犯的权利，一旦对这个权利的干涉，不管是否是有益的治疗，都构成了对病人权利的侵犯。”
［20］患者及其近亲属有权要求医疗机构赔偿损失，主要包括由此产生的不应支出的医疗费用，并有权要求医疗机构继续执行生前预嘱。如果患者因此遭受严重的精神痛苦，患者及其近亲属还可以主张精神损害赔偿。相反，如果医务人员明知患者立有接受维生治疗内容的生前预嘱且该生前预嘱已生效，却擅自终结患者生命，则其涉嫌故意杀人罪，应当同时承担民事责任和刑事责任。
同时，生前预嘱制度的法律责任设置不仅要关注生前预嘱的实际执行情况，还要考虑到医疗行为的特殊性质及医务人员救死扶伤的职业使命与法律义务，因为这关系到医务人员的权益。为平衡医患双方的权利义务，提高生前预嘱的执行率并避免不必要的医疗纠纷，应当在规定违反生前预嘱法律责任的同时，设定相应的免责条款。免责的情形包括医疗机构及其医务人员善意地相信存在生效的生前预嘱且在执行过程中无过错、患者近亲属不配合导致生前预嘱无法执行、医疗机构及其医务人员履行《民法典》第一千二百二十条规定的紧急抢救义务和生前预嘱内容违反法律法规的禁止性规定。
4 结语
生前预嘱不仅体现了对生命的关怀和对意思自治的尊重，还能为生命的最后时刻带来尊严与安宁。本文认为《民法典》第一千零二条的生命尊严是生前预嘱制度的法理基础，并建议从保障生命安全与维护生命尊严的平衡视角去构建和实施生前预嘱制度，提出了尊重患者自主、患者最佳利益及不加速不拖延这三个基本原则，且对订立主体、适用范围、意定内容、形式、撤回、生效与法律责任等具体规则进行了详细探讨，以期为中国未来构建与实施生前预嘱制度有所裨益。当然，任何法律制度从萌芽到成型，再到不断发展并走向完善，必然要历经一个循序渐进的过程，关乎自然人如何面对死亡的生前预嘱制度更是如此。未来，随着实践探索的不断深入及理论研究的持续深化，生前预嘱制度及相关理论必将得到进一步发展与完善。
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