0 引言
生前预嘱（living will）是指人们在意识清醒状态下，通常表明在不可治愈的疾病末期不接受某些维持生命的医疗护理措施的指示，是一份可以让人们通过自主选择实现临终尊严的文件
［1］。目前，美国、英国、澳大利亚等国家先后以普通法或者专门立法的形式对生前预嘱制度作了规定。中国有关生前预嘱制度的立法仍是一个空白点，大众对于生前预嘱也缺乏基本认识
［2］。2022年6月30日，深圳市人大常委会修订通过了《深圳经济特区医疗条例》，其中亮点之一便是对“生前预嘱的效力”予以明确。
基于现状，有学者提出，在整体立法对生命严格保护的态势下，生前预嘱在具体实行时会导致医疗机构陷入很大的法律风险，同时当患者的医疗决策权与医务人员救死扶伤职责发生冲突时，医疗机构会产生目标、责任与角色等方面的伦理困境
［1， 3］。同时，该条例对生前预嘱的提供者、医疗选择范围、形式要件、执行前提等具体问题尚有解释空间
［4］，并且医疗实践案例不多而分散，司法判例不够丰富，完善生前预嘱制度还需要进一步探索。
深圳经济特区专门立法的修订与出台在一定程度上具有先导性、引领性的示范作用，对推动各地乃至国家层面的生前预嘱立法，都具有重要意义与积极影响。因此，本文拟以《深圳经济特区医疗条例》（2022年修订）为切入点，结合国内外研究成果及相关案例，分析生前预嘱实践可能存在的伦理法律问题，探讨在中国现行法律制度下使其实现的路径，使生前预嘱制度加以完善和体系化，以期维护人的生命尊严。
1 生前预嘱的概念与特征
1.1 生前预嘱的特征
本文所指生前预嘱是一种法律文件，由完全民事行为能力人在健康或意识清楚的状态下签署，旨在说明个人在未来不可治愈的疾病末期时拒绝采取医疗护理措施。
生前预嘱，作为一种体现个人医疗自主权的法律工具，核心特征在于医疗决策自主权，而这种自主性强调个人选择的重要性
［5-6］。由于个体的生命价值观和死亡态度通常是多样的，这也决定了其对各种医疗措施的选择各不相同，生前预嘱的内容也呈现多样性的特征，如是否使用生命支持系统、心肺复苏术等，以及对护理地点、器官捐赠等其他相关事宜的意愿表达
［5， 7］。在法律意义上，约束性是生前预嘱的另一关键特征。这意味着一旦个人失去医疗决策能力，其生前预嘱中的指示应当被医疗人员和家属遵循。这种法律约束力确保了个人意愿在关键时刻得以实现，避免了不必要的医疗干预。在这一语境下，生前预嘱同时具有特定性，即产生法律效力必须满足其生效条件——个人丧失医疗决策能力，这可能包括处于不可治愈的伤病末期、持续植物人状态或不可逆转的昏迷等情况。
1.2 生前预嘱与相关概念辨析
预立医疗指示同样是一份为个人在未来可能失去决策能力时的医疗决策提供法律依据的法律文件，它允许个人在失去决策能力时，通过书面文件和代理人来延续自己的医疗决策权
［8］。二者涵义相近，通常可认为生前预嘱为预立医疗指示的前身
［9］，但狭义上，生前预嘱侧重于个人对特定医疗措施的明确指示，而预立医疗指示则是一个更广泛的概念，还包括了代理人的指定。
《中华人民共和国民法典》继承编指出，遗嘱通常是指一个人在其生命结束前，通过法律手段指定其财产分配方式，其制定和执行受到严格的法律规定，包括立嘱人的资格、遗嘱的形式要求等。但遗嘱更多关注的是财产分配，确保个人的财产按照自己的意愿进行分配，避免因遗产分配而引发的家庭纠纷；而生前预嘱关注的则是医疗决策，确保患者在生命的最后阶段能够按照自己的意愿接受医疗服务，减少不必要的医疗干预。
除此之外，安乐死也是常常与生前预嘱混淆的概念之一。与生前预嘱不同，安乐死涉及通过医疗手段人为地加速患者的死亡过程，其伦理依据同样是个体的自主意志。笔者认为，两者之间的关键区别在于，生前预嘱是一种预防性的、基于患者自主选择的医疗决策方式，旨在保障患者的尊严和自主权；而安乐死则涉及实际结束生命的决策和行为
［10］，是一种治疗性的、可能涉及直接结束生命的医疗行为。
2 生前预嘱在中国法律体系下的法律根据与问题探讨
2.1 中国法律明确保护患者的自主决定权
2.1.1 患者自主决定的法律根据
制定生前预嘱是一种法律行为，其法理正当性主要基于对个体生命自主权的尊重和维护人的生命尊严的考量。人身自由和人格尊严构成了《民法典》第九百九十条第二款中“非典型人格法益”的保护基础，而生前预嘱作为个人在完全自主和清醒状态下对自己生命末期的医疗护理作出的预先安排，则充分体现了个人对自己人格发展的自由选择和尊严维护的权利
［11-12］。除此之外，《民法典》总则第一百三十条规定了民事主体有权按照自己的意愿依法行使民事权利有关内容，也被视作个体生命自主权的民法溯源。在中国的法律体系中，尽管《民法典》并未直接规定生前预嘱，但可以从《民法典》第一千零二条关于“生命尊严”的解释中找到其法律基础，该条款将生命尊严纳入生命权的保护范围，从而为生前预嘱提供了实证法依据
［13］。因此，笔者认为生前预嘱的法律正当性不仅基于个体自主权的行使，也基于生命尊严的维护。这一制度的建立和实施，反映了中国法律对个体在生命最后阶段意愿的尊重，以及对个体尊严的最终保障。
2.1.2 自主决定权与知情同意权
笔者认为，在生前预嘱的背景下知情同意权是自主决定权在医疗领域的表现，二者同义。根据中国现行法律规定，患者的知情同意权是医疗行为中的核心原则之一，例如《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第三十二条第一款明确赋予公民在医疗卫生服务中享有知情同意权，强调了尊重患者的自主决定权，并明确指出这种同意必须是“明示”的意思表示，不能被推定。这既强调医生有义务向患者充分说明病情和治疗方案，也要求医疗机构在执行生前预嘱时，必须确保患者或其代理人充分理解生前预嘱的内容和后果，以及所有可行的医疗选项和相关的信息，从而保障患者的自主决定得到尊重和执行
［11， 14］。在某些情况下，如果患者未能在生前预嘱中明确表达其对特定医疗情况的意愿，法院可能会采用“代理决定”的原则，即根据患者以往的偏好和价值观来推断其可能的选择
［15］。
同样，在国外的实践中，当患者依据生前预嘱拒绝生命支持治疗时，法院通常会尊重患者的自主决定权，即使这可能与医生基于医疗专业知识认为的最佳治疗方案相冲突
［16］。然而，为了确保患者的选择是基于充分的信息和理解，法院也必须验证知情同意权在生前预嘱的制定过程中是否得到了尊重
［15］。
2.2 价值衡量
2.2.1 患者自主权与生命权
生命权是公民依法享有的生命不受非法侵害的权利。联合国人权事务委员会《公民权利和政治权利国际公约》第六条发布的指导性意见指出，生命权是最高权利，是享有其他人权的前提。在中国尽管《中华人民共和国宪法》并未直接规定生命权，但《宪法》第三十三条中依旧可从“人权”范畴中解释出生命权。可见，无论是在国际法领域还是中国法律中，生命权作为基本人权的地位毋庸置疑且毫无争议，但关键在于生命权内容如何确定。
《民法典》第一千零二条规定，“自然人享有生命权；自然人的生命安全和生命尊严受法律保护；任何组织或者个人不得侵害他人的生命权”，这在司法领域明确了生命权的绝对保护地位，且除延续历史将生命安全作为生命权内容外，首次明确将生命尊严列为生命权之内容，这就为生前预嘱等维护生命尊严的手段提供了法律依据。因此，从生命权的内涵看，生命权的本质不仅是个人对于外界对其生命侵害的防御权，亦随现代人权观念的发展，生命权的内涵得到延展，从早期的仅包含“自然生命”逐渐拓展为包含尊严权等在内的权利
［17］。具体到生前预嘱事项，患者在不受外界侵害的情况下，有权选择不以牺牲尊严和自由为代价而延长生命长度的行为，这既不构成其对生命权的损害，更是行使其人格尊严权的体现。简言之，生命权也具有生命尊严的自主权之内涵。
2.2.2 家庭利益不是否决患者自主决定的理由
《基本医疗卫生与健康促进法》《民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》等法律、行政法规明确规定患者本人有自主决定权或知情同意权，而近亲属等属于代理人的范畴。例如，《医疗机构管理条例》第三十二条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施……不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意……经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”由此可见，一般情况下，诊疗活动中应尊重的是患者本人的意见，而非患者近亲属的意见，这是法律所保护的个人自主决定权的体现；特殊情况则安排了近亲属代理决策，医务人员替代决策的例外安排，但这也是基于患者的最佳利益，当明确患者的真实意愿后，仍应按照患者的真实意愿采取措施。然而，在实践中，由于社会文化观念、实际医疗操作、经济压力等问题，近亲属决策凌驾于患者意愿之上、医务人员未尊重患者本人自主意愿擅自采取措施的情况偶有发生，这实质上往往涉嫌对患者自主决定权的侵犯。
从实用主义角度，对于患者利益与家庭利益在医疗实践中的可能冲突，一种解决之道是回归自主权的“有效商议”属性，认识到自主权“既是个人的，又是存在于关系中的”实质。笔者认为，我们所强调的自主权，诚然以患者个人意愿为优先；但考虑到最大限度减少实施过程中的阻碍之需要，也要合理考虑家庭等社会关系之意愿
［18］。但需要强调的是，如果明显不利于患者本人的重大利益，家庭利益并不是否决患者自主决定的理由
。2.2.3 患者自主权与医方专业裁量权
患者家庭对其自主权的干预主要受社会观念的影响，而医方对患者的影响则基于医患关系的内在委托性。正是如此，实践中医方的“家长主义”相较于患者家庭成员往往更为突出
［19］。这不仅由于医生职业性质长久以来的要求，也因为患者的认知能力或理性可能不足以支持其作出最符合其利益的选择，因此医生的专业裁量不可或缺。然而，医方裁量权的无限扩大可能侵害患者自主权，例如，相较于为患者建议选择拒绝维持生命治疗的方案，医方更倾向于尽可能延长患者生命，以规避可能的医疗责任风险。
笔者认为，首先，统筹医疗“家长主义”与患者的自主决定权，将医方的家长主义转变为一种“引导式的家长主义”，亦即医方更多承担引导而非决定的职责，最终决定权掌握在患者，并由其承担医疗决定的后果
［19］。实际上，医方亦应被纳入“共融决策”之中，提供专业意见，努力与患者、患者家属形成医疗共识，帮助患者作出符合“真实性”要求的最终抉择。其次，改进医疗责任制度，将生前预嘱制度纳入考察范围，降低因患者实施生前预嘱死亡医方的可归责性，以减轻医方提出生前预嘱时的心理压力。
2.3 生前预嘱的有效性问题
涉及生前预嘱的有效性问题，即能不能实施，如何有效实施，需要建立在承认预先指示（即生前预嘱）的前提下，即判断生前预嘱是否具备法律效力，是否代表患者最真实意愿。
2.3.1 患者应具有对自身治疗措施决定取舍所需的能力
根据《深圳经济特区医疗条例》相关规定，生前预嘱的主体为患有不可治愈疾病的患者。无论是对有可能治愈希望还是仍有较长生命期限的患者，都不属于适用范围之内。深圳立法者将患者适用标准限定于临终期患者，即生命期限较短，治疗较为痛苦的时期，方可订立生前预嘱。
在确立生前预嘱以患者处于临终期或不可救治的伤病末期为前提后，还应核查生前预嘱是否为生前预嘱人在意识清醒、具有相应行为能力时出于本人意愿所制定。笔者认为，在目前中国尚无关于同意能力规定的情况下，生前预嘱的有效条件可依照《民法典》第一百四十三条来确定：行为人具有相应的民事行为能力，意思表示真实，不违反法律、行政法规的强制性规定，不违背公序良俗。
在生前预嘱制定和执行过程中，有以下几点内容应予关注：①订立生前预嘱的行为能力状态。患者是否具有相应意识及行为能力应该遵循民事行为能力标准和医疗决定能力标准，以确保患者能真正订立生前预嘱。例如，在澳大利亚的法律体系中，评估患者的决策能力是一个重要环节，医疗专业人员有责任确保患者在完全理解其选择的含义和后果的情况下签署生前预嘱
［20］。②判定程序与标准。患者是否处于临终期应由医学团队依照医学严格标准进行判定，医学团队应由一定数量要求的有法定资格的医生组成。③生前预嘱未涵盖或不能确定涵盖于生前预嘱的情形。生前预嘱不总是确定而清晰的，有时是模糊的，有时是未涵盖当时情形的，在前述患者指示不明的情况下，则须慎重行事，应依据患者的最佳利益、价值观、护理目标和治疗偏好做出审慎的判断。例如，在美国In re Eichner一案中，名为Brother Fox的罗马天主教修会成员在一次手术中因心搏骤停而陷入永久性昏迷状态，由于没有明确的指示表明Fox希望如何继续治疗，医院和Fox的宗教团体之间就是否应该终止生命维持治疗产生了分歧。最终纽约上诉法院裁定，由于患者处于永久性植物状态，且没有恢复的合理希望，且继续维持生命治疗只会导致痛苦而没有任何恢复生命的合理可能性时，可以终止生命维持治疗。因此，在患者对生前预嘱无清醒意识决定时，至少应该有证据表明患者不会拒绝此类操作，或出于患者最佳利益原则，由患者的医疗代理人或近亲属作出决定。
2.3.2 生前预嘱的代理决策
在患者未明确指定生前预嘱的前提下，将会需要代理决策者。根据《深圳经济特区医疗条例》，代理决策者主要指患者缺乏决策能力时，在危重症治疗中与参与制定医疗决策的患者亲近的人员。若没有指定监护人或医疗保健持久授权，医生则会依照法律上界定的“近亲”来协助制定医疗决策。
国内外研究总结发现，患者生前预嘱自主决定权受到公共利益和患者最佳利益原则的限制。当代理决策者无法判断患者选择时，则应该根据患者最佳利益原则，即当代理人代无民事能力患者决定相关医疗事务时，代理人仅作为患者实现自身权益的辅助人，应尽最大可能探求其自身价值偏好和意愿，以帮助其实现个人自主决定权下的利益、维护其主体性和个人尊严，以实现委托人主观利益最大化为特点
［21］。在此方面，美国、英国已出台的相关法律均有所涉及，如英国《心智能力法案》
［22］对患者最佳利益判断作出明确规定，英国医学总会对确定无行为能力患者的最佳利益相关因素提出建议，主要包括三点：尊重患者决定、努力找寻患者意愿、尽可能考虑患者长久利益。
3 生前预嘱实现路径探讨
如前文所述，生前预嘱制度具有中国法律的坚实根据，也有地方性法规的进一步细化，但是，鉴于种种因素，如欲实现这一新事物的目的（生命尊严），则需要对其具体的实现路径予以探索并付诸实践，并在实践中逐渐完善发展。故本文这一部分对生前预嘱路径予以探讨。
3.1 概念确定
具体路径的确定，首先要确定相关实操中的概念，经过分析可以看出，有些概念是明确的，有些则是不明确的，有些甚至是缺失的。
3.1.1 操作性定义
①创伤性抢救措施。《深圳经济特区医疗条例》第七十八条规定，医疗机构执行生前预嘱必须遵守：有采取或者不采取插管、心肺复苏等创伤性抢救措施，使用或者不使用生命支持系统，进行或者不进行原发疾病的延续性治疗等的明确意思表示。
对于已制定生前预嘱的患者，可选择的医疗措施至少应有以下三种：维持生命、拒绝治疗、安宁疗护。拒绝治疗又包括拒绝维持生命治疗或痛苦的侵入性治疗，但现存法规对相应医疗措施界定仍不明确，需要对操作过程中的操作范围及具体问题作出统一规定。而根据国际多个指南和建议的共识，主要痛苦的侵入性治疗包括插管、心肺复苏等创伤性抢救措施。在实际实践过程中，对患者实际是否需要创伤性操作，可以结合等级划分表等量化手段来具体界定
［2］。
②生命支持系统。生前预嘱生效的实质要件是立预嘱人须对三项医疗措施进行明确的意思表示，包括插管、心肺复苏以及生命支持系统等延续性治疗，但现有法规对医疗措施具体实践不够规范具体
［23］。现有法规对生命支持系统的规定包括通气与供氧、循环支持、电除颤、复苏后脏器功能监测等功能，这涉及插管、心肺复苏等条例中涉及的侵入性操作，但输血、抗生素治疗等维持治疗在条例中未进行明确规定的操作。
患者在转院时所接受的医疗措施，则涉及延续性医疗服务，即通过一系列的措施确保患者在不同地点或不同层次的医疗机构之间转移时接受具有协调性和延续性的照护，以预防或减少疾病再发。根据国际多个指南和建议
［24］，该类措施包括控制出血（动脉止血带、骨盆约束带）、非侵入性气道管理（面罩通气、喉罩）和胸膜壁针穿刺减压等。对延续性医疗服务的完善可通过完善相关医疗政策、建立信息化平台并规范评价体系、组建多学科团队、结合线上平台提供延续性医疗服务等相关措施促进。
3.1.2 患者状态准入标准
根据《深圳经济特区医疗条例》规定，患者的状态是否满足订立生前预嘱，在患者不可治愈的伤病末期或者临终实施医疗措施时才适用。但就目前实际情况来看，可能存在需要订立生前预嘱却无法满足现行评定标准的特殊情况。当患者处于意识缺损状态（如精神疾病）或患有退行性疾病（如痴呆患者）时，在一定程度上可视为不具备民事行为能力，也无法随时表达自己治疗方案的意愿，但受限于当前的制度标准无法订立生前预嘱。在生前预嘱立法实践较为成熟的国家，如美国、澳大利亚等
［25-26］，即使是在意识缺损或患有退行性疾病的患者中，也有可能通过适当的法律框架来实现生前预嘱的目的。因此，中国在生前预嘱实践中可参考国际上的相关法律规定和经验，理应放宽意识缺损状态或退行性疾病患者的准入标准，确保所有患者，无论其健康状况如何，都能在其能力范围内表达自己的医疗偏好和尊严死亡的意愿。
此外，中国对于孕产妇的生前预嘱指示仍不够规范。虽然美国多数州的生前预嘱法规定了孕妇排除条款，即生前预嘱在妇女怀孕的全部或部分期间丧失法律效力
［27］，但近年来已出现孕妇选择条款。根据《民法典》对胎儿民事权利能力的明确规定，在处理生前预嘱执行过程中孕妇选择权与孕妇排除条款之间的冲突时，应兼顾胎儿的权利与孕妇的医疗决定权。笔者认为，在优先考虑孕妇自主权和最佳利益原则的基础上，当孕妇不具备决定能力时，应考虑胎儿的权利。
国际对生前预嘱的主体标准判断有较多研究，大多立法以患者丧失意识或具有完全民事行为能力为标准
［28］。英国的《意思能力法》规定“已满18岁且有能力者可以做出生前预嘱”；瑞士限制为具有判断能力；美国各州具体要求不同，但基本选择从年龄、精神状态、决定能力三方面来进行规范
［29］，例如德克萨斯州判定标准：①患有可以治疗，但永远无法治愈或消除的疾病；②患有使患者丧失自理能力或作出决策的疾病；③按照现行医疗标准提供维持生命治疗仍不可避免地死亡。因此，中国也可以考虑从年龄限制、疾病状态、精神认知、人群类别等方面规范生前预嘱申请主体的评定标准。
3.2 配套性操作规范
3.2.1 执行程序
在美国，生前预嘱的概念自1969年首次出现以来，已经得到了50个州和哥伦比亚特区的立法认可，在执行机制上作出了包括执行前提、执行过程和执行责任等方面的明确规定
［30］。参考美国大多数州的执行机制，笔者认为执行过程应从生前预嘱的生效开始，涉及执行主体、执行方式等问题。
生前预嘱的生效性问题除前文所述有效性、患者准入标准之外，笔者认为其前提条件还有获得专业咨询，即在制定生前预嘱的整个过程中，患者应得到最符合自身利益的专业指导和建议，而这种做法也在美国华盛顿州相关法律、联邦《病人自主决定法》中予以明确规定
［31］。咨询可以通过设置特定的“咨商环节”实现，在整个过程中，不仅涉及对生前预嘱知识的普及，包括但不限于创伤性抢救的价值、可能产生的损害与收益等，还涉及对患者个人意愿的尊重和确认，并指导患者根据病情的变化情况调整预嘱内容。所有与患者讨论生前预嘱的过程、患者的理解和同意情况都应详细记录，并由患者签字确认，以此作为未来产生争议的重要证据。
为了提高生前预嘱的可执行性和减少争议，应当对生前预嘱的形式作出明确规定。参考美国生前预嘱相关法律条款
［32］，笔者认为生前预嘱订立内容主要包括限制或拒绝某项医疗治疗、缓解疼痛的方式及对医疗代理人的指定等方面。在表达方式上，尽管不是所有国家和地区都要求生前预嘱必须以书面形式存在，但为了提高遗嘱的可识别性和证据价值，笔者认为应当采用书面形式记录生前预嘱，注明时间（年、月、日）及地点，对改动处应当有相关人员的签名，并且留存相应副本置于信任的第三方处（如公证机构、律师等）。此外，患者可能会在其遗嘱中包含关于临终护理或医疗决策的指示而非专门订立生前预嘱，在这种情况下，遗嘱可作为生前预嘱的补充表达方式
［33］。一旦正式提交生前预嘱且确认生效后，相关医疗机构、医疗保健提供方等即可按照生前预嘱的指示内容执行相应措施。
生前预嘱签署完成后，可由本人或者近亲属保管，并记录在医保卡中。此外，可建立生前预嘱注册中心或生前预嘱库等技术支持设施，用于管理签署完成后的生前预嘱。这一共享机构可同时用于公证处和医疗机构获取、核实相关信息，在真正需要生前预嘱的时候，设立人的主治医生有权进入数据库，可以直接获取生前预嘱的完整内容，从而确保生前预嘱能及时、真实地发挥作用。
3.2.2 撤回方式
2005年，美国退伍军人Cooper因在医院时临时想要撤销生前预嘱，但由于医方向上递交申请需要一定时间，Cooper未等到撤销许可便已经去世，医方只得遵循他曾经的预先指示，并未进行心肺复苏，由此，其家属将医院告上了法庭。根据该案例，笔者认为当患者对于原先设立的生前预嘱内容发生改变，希望撤回或更改其中关于生命末期医疗护理措施的安排时，可以行使撤回权，但前提是生前预嘱的撤回应基于患者的自主意愿，且撤回行为应当能够明确反映患者的决定。对于生前预嘱的撤回，条例中并未多加规定，但参照各国法律，之前的撤回方式主要有三种：①对撤回方式不作任何要求，如《德国民法典》中的规定；②允许他人进行销毁撤回；③本人销毁撤回。三种方法各有特点
［34-35］，其中第三种方法规定了撤回的形式为书面、口语或损毁，是目前最规范的方式，但仍存在可能导致行为无法追踪、司法程序上的纠纷以及患者撤回时的行为意识判断，所以仍然需要进一步讨论作出程序上的规定与患者撤销时的要求条件。
无论采取哪种撤回形式，都应确保患者的真实意愿得到尊重和保护。同时，撤回生前预嘱的行为应当具有一定的形式要求，以便在必要时可以验证患者的撤回意愿是否真实有效。这些形式要求可能包括书面证明、公证或其他可靠的证据，以确保撤回行为的法律效力。撤销方式过于简单可能导致违背患者真实意愿，太过复杂有可能导致程序上的繁琐与患者在订立生前预嘱时的麻烦
［36］。同时，应该对生前预嘱是部分还是全部撤销进行说明。
在撤回权的行使层面，笔者认为，患者原则上应具备完全民事行为能力，但如果患者无法亲自行使撤回权，可以通过意定代理的方式，委托第三方代理行使撤回权。法定代理人在未经患者同意的情况下，不得直接撤回患者事先设定的生前预嘱。
3.2.3 执行机构的风险与责任
生前预嘱执行机构作为患者意愿的执行者，其义务包括严格执行生前预嘱、协助保护患者利益最大化等。当主体不能尽到义务时，就面临责任的承担，包括刑事责任、民事责任和职业制裁。但是，如果执行主体未尽义务的目的是延长患者的生命，基于对生命权的保护，在追究责任时存在豁免情形，例如英国《意思能力法》规定生前预嘱有效前提下可免除责任，同样地，美国大多州也规定了严格执行生前预嘱可免除相应责任等
［37］。
生前预嘱的订立与规范执行需要制定规范的标准制度和有效监管措施，但纵使有相关规定，生前预嘱执行时仍会不可避免地发生医患方纠纷。绝大多数国家将医疗机构未能规范执行生前预嘱归为侵权责任，例如加拿大Nancy B. v. Hôtel-Dieu de Lévis Inc.案例中，Nancy B.因不可治愈的疾病而遭受极大的痛苦，请求医院移除其生命维持设备，允许她以尊严的方式结束生命，然而，医院方面出于宗教和道德原因，拒绝配合执行她的请求，最终当地最高法院基于对患者自主权的尊重授予医院禁令，允许医生和医院移除Nancy B.的呼吸机。类比中国，同样可参照《民法典》完善相关规定，进一步约束和保护生前预嘱执行机构的权益
［38］。同时，应该重视免责条款的范围与要件的规范，保护执行机构及相应医护人员的合理权益
［39］，如在有患者生前存在有效预嘱时可以豁免医院根据其预嘱停止卫生医疗加速患者死亡的责任。
3.3 公证程序
在美国的德克萨斯州，法律要求设定生前预嘱的患者必须在两名证人在场或公证人确认的情况下签署，在双方见证该文件的情况下，必须满足特定标准才能使生前预嘱生效。由于设定生前预嘱的患者存在临时改变治疗方案的可能，同时为了保护患者的利益，保障法律的公平性，患者在设定生前预嘱时需要经过严格的公证程序。完整的公证程序应包含申请、审查、受理、出证四个步骤，此处所讲的公证程序仅为认定这一法律文件是否生效，须有公证人与患者共同出席。
在中国，生前预嘱的公证可参考《中华人民共和国民事诉讼法》《中华人民共和国公证法》《中华人民共和国遗嘱法》等相关规定，对于公证人的选择，应均为具有民事行为能力的成年人，即具有中华人民共和国国籍的25周岁至65周岁的公民，且至少一名公证人满足以下六个条件之一：①制定人指定的医疗保健代理人；②与制定人有血缘关系或婚姻关系的人；③制定人死亡后，根据其签署遗嘱或法律规定，有权获得其遗产任何部分的人；④主治医师；⑤主治医师的助手；⑥制定人医疗保健机构的护理员，或该护理员所属的医疗保健机构任何上级组织的领导；即在法律层面能够在患者无法作出决定时，代替患者作出相关治疗决定的人，也是患者相对信任的人。
在公证内容及公证流程上，生前预嘱文件应为文字形式的文件，其中包含患者对于临终期的治疗设想及安排，其内容需在患者意识清醒时亲自完成，以最大限度保证患者的意愿得到实现，因此公证人应对文件进行认定，公证内容即为设定预嘱人与公证人共同签字确认，并注明公证时间。当患者无法完成文字形式内容的文件时，可采用录音、录像等方式进行生前预嘱的设定，此时生前预嘱公证的内容应为设定预嘱人与公证人共同出现于同一录音或录像中，且说明录音或录像录制的具体时间
［4］。同时公证内容还应包括设定预嘱人是否拥有行为能力，该生前预嘱文件是否为设定预嘱人当前的最终意愿，公证人应在确保以上情况下进行生前预嘱文件的公证
［2］。
对于公证时效，笔者认为公证程序应当有一定的时效性，此处的时效性并不等同于“有效期”，而是在生前预嘱文件设定后多长时间内应进行公证，以及公证后该文件的生效时长。生前预嘱是患者对于自己临终时理想的治疗方案，未经公证的预嘱内容将不具有法律效力，医方也将无法实现患者的设想，因此在设定生前预嘱后，设定预嘱人应及时进行公证，以保证文件生效与文件内容正常实施。同时，许多患者会在年轻时设定生前预嘱，真正达到临终期时，患者或遗忘曾经的内容，或对预嘱内容产生不同意的情况，而时间已不足以患者进行生前预嘱的撤销及重新设定，因此经认定的生前预嘱文件应当存在一定的生效时长，在文件失效后，公证机构应提醒设定人重新进行公证或更改预嘱内容并进行公证。
当生前预嘱设定人拒绝进行文件公证时，公证机构有权对预嘱内容提出疑问，倘若预嘱内容合理，设定人无任何理由进行拒绝，因此在预嘱设定人拒绝公证后，该预嘱文件将不具有法律效力，如设定预嘱人提出公证申请，公证机构有权拒绝此次公证，设定人可在一定时间后再次申请公证，以确保预嘱文件具有法律效力并得以实行。
当生前预嘱设定人选择终止或暂停公证时，公证机构应当及时确认设定人情况，如设定人因身体条件恶化导致无法以文字形式进行公证，机构可根据具体情况更改公证方式，以录音、录像等形式继续公证。当设定人终止或暂停公证无合理原因时，公证机构有权取消其公证资格，并在一段时间内不得再次申请公证。
3.4 推广制度
3.4.1 增强生前预嘱的规范性
生前预嘱的实施需要医护人员配合、主持，因此为了提高生前预嘱的利用率，还应对医疗保健机构和医务人员提出相应的要求。
规定医生关于查询患者是否订立生前预嘱的义务，并审查其是否满足执行预嘱的生命状态和精神状态，例如美国联邦《病人自我决定法》
［32］明确规定了医务人员有义务询问患者是否有预先医疗指示，并向患者提供有关其在州法下关于医疗决策权利的信息。医疗保健机构承担提供有关生前预嘱要求的规定、组成部分及相关政策的责任，机构的规范化将使公众对其认同感升高，生前预嘱的宣传效益也将会提高。
同时，建立从制定到实施的管理框架，设立专门的生前预嘱登记处对注册信息、法律文书进行统一管理。目前中国关于生前预嘱的合法化仅在深圳地区实行，公众对于未纳入法律的相关方案均持谨慎态度，建立完善的管理框架能够使公众了解预嘱设立的全流程。同时在公众监督下，政府能够及时得到反馈，以此及时优化生前预嘱文件设定的各项步骤，这种“听民意”的法律法规能够吸引更多年轻人参与进来。
3.4.2 加强宣传推广
加强死亡教育。目前中国社会忌讳死亡的传统观念并未完全转变，因此可结合实际情况，加以创新，引导社会大众树立科学的生死观。加强死亡教育并不是让人悲观地生活，而是引导人们变得更加积极向上，因此加强死亡教育有助于人们以积极的态度面对生死，同时提高生前预嘱在中国的认可度，促进人们对于生命的思考与敬畏
［40］。
加强宣传。由于接触外界信息的差异，民众对于生前预嘱的认识与了解程度参差不齐。在尚未了解清楚生前预嘱之前，鲜少有人会进行文件的签订，因此为使生前预嘱广泛签订，政府应提前进行宣传与推广，使各地区、各年龄段的民众都了解生前预嘱并对其有充分的认识。
总而言之，生前预嘱的宣传与推广需要政治、经济、文化多方面的协助，需要社会各界共同努力。
4 结语
生前预嘱诞于患者的生命权与自主权，生前预嘱的设定是患者自主决定权的具体体现，保障了患者的生命尊严等合法权益。医方有义务履行预嘱内容，并审查预嘱内容是否为患者本人所设，避免他人擅自修改预嘱，全力保障患者生命尊严权。深圳经济特区是中国生前预嘱制度化的首次尝试，基于国情，总结实践经验是立法的关键，一方面，本文以《深圳经济特区医疗条例》（2022年修订）为切入，通过研究生前预嘱的法律伦理问题，分析患者、家属、医院三方所拥有的权利的关系，提出与生前预嘱配套的程序；另一方面，本文通过分析中国传统的伦理道德及生前预嘱对于患者及其家庭的利益，提出风险防范机制，全力保障生前预嘱的实行。促进生前预嘱的认可度与践行度，让患者有尊严地离去，任重而道远。
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