基于德尔菲法的生前预嘱示范文本标准化研究

Research on the standardization of living will model texts based on the Delphi method

摘要

目的 结合现有文献基础和生前预嘱实施现状，结合现代医学特点制定适合中国推广的标准化生前预嘱手册。 方法 通过医院访谈和文献检索构建手册条目池，并进行德尔菲法专家函询，对手册条目设置进行修改、补充，对函询结果进行统计学分析来验证手册及函询的可靠性、科学性。 结果 研究对北京市四家医院进行访谈，检索并纳入155篇文献构建手册条目池，设计医疗、心理、社会、告别四部分共40项条目，制定初版手册。通过面向两轮共88名专家的德尔菲法函询，进行手册条目的修订。两轮函询问卷的专家积极系数分别为100%、90%；专家权威程度分别为0.84、0.865；肯德尔和谐系数分别为0.141、0.077。在信度检验方面，两轮函询的Cronbach’s α系数分别为0.941、0.969，Guttman折半系数分别为0.862、0.857。在效度检验方面，一轮函询39个条目的皮尔逊相关系数R>0.4，二轮函询41个条目的皮尔逊相关系数R>0.4；一轮共20个条目I-CVI≥0.780，量表的S-CVI=0.786；二轮函询共31个条目I-CVI≥0.780，量表的S-CVI=0.846。与此同时，研究通过查阅相关法律法规，制定了包括个人信息、生效时间、修改撤销、见证人等内容的手册法律文书部分。 结论 标准化生前预嘱手册内容涵盖全面，可靠性、科学性强，适宜进行推广并进一步改进。

Abstract

Objective To develop a standardized living will manual suitable for promotion in China， combining existing literature and the current implementation status of living will both domestically and internationally as well as the characteristics of modern medicine. Methods A pool of manual entries was constructed through hospital interviews and literature retrieval. A Delphi method expert correspondence was conducted to modify and supplement the manual entry settings. The results of the correspondence were statistically analyzed to verify the reliability and scientific validity of the manual and the correspondence. Results This study constructed a pool of manual entries by conducting interviews in four hospitals in Beijing and retrieving and including 155 pieces of literature，and developed a preliminary version of the manual with a total of 40 entries in four sections， namely medicine， psychology， society， and farewell. The manual items were revised through two rounds of the Delphi method correspondence with a total of 88 experts. The expert response rates in the two rounds of the correspondence questionnaires were 100% and 90%， respectively； the expert authority coefficients were 0.84 and 0.865， respectively； and Kcndall W was 0.141 and 0.077， respectively. In terms of the reliability test， the Cronbach’s α coefficients of the two rounds of correspondence were 0.941 and 0.969， respectively， and the Guttman coefficients were 0.862 and 0.857， respectively. As for the validity test， the Pearson correlation coefficient for 39 entries was R>0.4 in the first round of correspondence， and for 41 entries was R>0.4 in the second round of correspondence； a total of 20 entries in the first round of correspondence had an I-CVI ≥ 0.780， and the scale’s S-CVI was 0.786； a total of 31 entries in the second round of correspondence had an I-CVI ≥ 0.780， and the scale’s S-CVI was 0.846. Meanwhile， this study developed a legal instrument section of the manual including personal information， effective time， modification and revocation， witnesses， and other contents by reviewing relevant laws and regulations both domestically and internationally. Conclusion The standardized living will manual is comprehensive， reliable， and scientific， which makes it suitable for promotion and further improvement.

关键词

生前预嘱 / 全人健康 / 德尔菲法 / 专家函询

Key words

living will / whole-person health / Delphi method / expert correspondence

随着社会发展和文明进步，医学模式从传统的生物医学模式发展为生物-心理-社会医学模式，人们愈来愈重视医学的温度，强调医学人文的价值。早在1947年，世界卫生组织就提出了“全人健康”的概念，指身体、精神和社会适应的完好状态，是一种整体的健康观念^［1］。在此背景下，重视生命质量而不是简单强调生命长度的“尊严死”逐渐成了很多人的追求，而生前预嘱作为实现“尊严死”的重要手段也受到越来越多的重视。生前预嘱 （living will） 是指人们事先，也就是在健康或意识清楚时签署的，说明在不可治愈的伤病末期或临终时要或不要哪种医疗护理的指示文件^［2］。2015年，经济学人智库经过对全球80个国家和地区的调查研究，发布了全球死亡质量指数报告，中国排在第71名^［3］；2021年，杜克-新加坡国立大学医学院连氏缓和医疗中心发布了《2021年全球死亡质量专家评估的跨国比较》^［4］，中国排在第53名。从两份报告的数据可以看出，中国目前的死亡质量与国际相比仍相对落后，推广生前预嘱、提升死亡质量十分必要。

在一些国家和地区，安宁疗护和生前预嘱已经得到了广泛的认可和推广，有的国家或地区已经制定了相关的法律法规和指南，为患者提供了多种形式的服务和保障^［5］。例如，美国、英国、加拿大、澳大利亚等国家都有专门的安宁疗护机构和团队，提供医院、社区、居家等多种场所的安宁疗护服务，同时也有完善的生前预嘱制度，允许患者通过书面或录音录像的方式，表达自己的医疗意愿。

在中国，安宁疗护和生前预嘱还处于起步阶段，相关的研究主要在医学和法学领域进行。由于中国在生前预嘱领域尚未进行统一的立法，中国地方性法规也只有深圳等进行了试验，并未形成成熟的体系，因此现有的研究大多聚焦于理论层面，主要涉及以下几个方面：

一是生前预嘱的概念界定问题，主要涉及生前预嘱的定义、与其他法律概念（如遗嘱）的区别、与“尊严死”“安宁疗护”“医疗选择”等概念的联系、可能涉及的伦理概念比如人的尊严、自由等^［2］；二是中国未来可能的生前预嘱制度设计，主要考虑生前预嘱的实践情况、生前预嘱在法律和伦理上可能出现的问题和困难等，借此来为中国未来相关的立法活动提供参考和建议^［6-9］；三是生前预嘱具体内容的研究，例如相关医学文书的设计、生前预嘱中涵盖的医疗手段及与医学同意相关的问题^［10-11］。

但目前的生前预嘱研究并没有推动形成一套标准可广泛适用的生前预嘱手册，现有的生前预嘱手册大多为各医疗机构自行设计使用，相互之间存在一定差异。中国香港地区、中国台湾地区虽然有成型的生前预嘱手册，但还未在中国大陆进行转化和推广。在生前预嘱手册的设计上，现有的手册大多停留在了医疗选择和法律效力确认的层面，并没有在手册设计中特别体现对患者社会关系和心理需求的关注，而这种社会与心理层面的辅助恰恰契合了现代人在安宁、尊严中离世的需求和现代“生物-心理-社会”医学模式与世界卫生组织“全人健康”的要求。此外，中国现有手册的获得途径局限于由医院安宁疗护科室提供，少数生前预嘱制式文本（如北京生前预嘱推广协会的《我的五个愿望》）可以在相关组织网站、公众号获得，且现有手册受众群体大多为疾病终末期患者或老年人，而身体健康、其他年龄层次的群体却大多对生前预嘱知之甚少。

基于这一现状，本研究旨在建立一套从“全人健康”视角出发的标准化生前预嘱手册，涵盖填写者身体、心理、社会的各方面需求。本研究所制定的手册将面向所有具有相应认知与行为能力的群体（限制行为能力和无行为能力的患者除外），通过纸媒、网络媒体等多种途径使人们可以在生命中的各个阶段了解并填写生前预嘱，思考自己的生命安排。本研究将在借鉴已有研究的基础上进行相应的创新，促进中国医学人文事业的发展，提高公民的生命质量。

1　资料来源与方法

德尔菲法是一种专家咨询的定性研究方法，旨在通过反复征求专家意见以达成共识，具有专家多元性、匿名性、灵活性、高效性等特点，被广泛用于政策制定、技术评估等领域。基于上述优势，本研究采用德尔菲法协助生前预嘱手册的制定。

1.1　手册条目池构建

在研究开始前，研究负责人组建了5人研究小组，由2名医学人文学院学生、2名法学院学生和1名基础医学院学生组成。研究小组首先对北京市海淀医院、蒲黄榆社区卫生服务中心、首都医科大学附属复兴医院、北京王府中西医结合医院四家医疗机构安宁疗护病房的医务工作人员进行了定性访谈。访谈主要围绕医疗机构生前预嘱实施现状、对生前预嘱手册内容的建议等相关内容展开。在获得受访者知情同意后，研究小组采用录音方式记录访谈内容，并于访谈结束后整理成文字，分析、提炼关键信息。

此外，为明确“全人健康”的具体内涵、对临终患者应从哪些方面进行关怀，研究组还查阅了国家有关政策资料，在中国知网、万方等数据库中以“全人健康”“全人照护”“身心社”为篇名进行了检索，并在网络上查找现有生前预嘱手册，最终筛选出3篇有关政策文献、8部生前预嘱手册、36篇源自知网的学术文献以及108篇源自万方的学术文献作为本研究手册条目池的资料来源。

1.2　专家遴选及函询实施

1.2.1　专家遴选过程

经研究组成员与指导老师讨论，最终确定一轮函询与二轮函询专家遴选标准如下：①对本研究兴趣浓厚；②从事安宁疗护相关临床实践或理论研究工作三年以上。

满足遴选标准的专家将被邀请参与一轮、二轮德尔菲法函询，而不限制其地区、职业等。所有专家并不强制完整参与两轮函询，二轮函询中将新纳入既往未参与一轮函询的专家，以保证研究的有效性、科学性。

1.2.2　德尔菲法函询实施

对符合遴选标准后纳入的一轮、二轮专家，采用线上发布问卷并回收的方式开展两轮德尔菲法函询，函询开展时间分别为2024年1月、2024年2月。对收集的函询结果，由研究人员进行隐私化处理，并在对结果进行数据校对、核查后进行统计分析。发放问卷、数据录入及数据分析均由不同研究人员进行，以控制偏倚，保证研究的严谨性。

1.3　统计分析

本研究采用Excel 2019、SPSS 27.0进行数据整理、分析，计算结果均经过二次检验核对、计算过程可重复。所涉及的观察指标有专家积极系数、专家权威程度、肯德尔和谐系数、专家意见集中程度等。

①专家积极系数。专家积极系数=实际参与函询的专家人数/拟定接受函询的专家人数，可以反映专家参与研究的积极程度，一般以70%为界限，结果大于70%表明专家积极性较好^［12］。

②专家权威程度。专家权威程度（authority coefficient，Cr）取决于专家判断依据（judgment coefficient，Ca）和专家熟悉程度（familiarity coefficient，Cs）。专家判断依据分为四个方面，分别是理论分析、实践经验、参考文献、主观经验，各方面依影响程度分为大、中、小三级，具体赋值见表1；专家熟悉程度分为五个等级，分别是很熟悉、较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、很不熟悉，并分别赋值为1.0、0.8、0.6、0.4、0.2^［13-14］。专家权威程度（Cr）=［专家判断依据（Ca）+专家熟悉程度（Cs）］/2^［15］， 当Cr>0.7时，专家的权威程度较高^［16-17］。

③肯德尔和谐系数。肯德尔和谐系数（Kendall W）用于评估变量之间的和谐程度，可评估不同专家对手册条目评分的一致性。肯德尔和谐系数由SPSS中肯德尔检验（Kendall’s W Test）进行分析，通过计算每个变量之间的相关系数矩阵，提供变量之间的线性关系度量，并根据相关系数矩阵计算肯德尔和谐系数。其取值在0~1之间，肯德尔和谐系数越靠近1，说明一致性越强。

④专家意见集中程度。包含均数、标准差、变异系数、满分率等四个指标。变异系数=标准差/均数，满分率=评定该条目为5分的专家人数/参与函询的专家总人数。条目得分的均数与满分率越高，表示其重要性越高^［18］，标准差与变异系数越低，表示专家对该条目的意见差异较小、认识的一致性较高^［19］。

⑤信度分析。利用克隆巴赫系数（Cronbach’s α）和Guttman折半系数评估量表或问卷的内在信度，评估内在各项一致性和相关性。克隆巴赫系数和Guttman折半系数通常为0-1之间，越靠近1，说明问卷内在一致性越高，问卷信度越强。

⑥效度分析。采用KMO系数和巴特利球形检验的方法评估问卷内部的结构效度，对各个题目进行主成分分析，以成分矩阵得到的因子载荷均小于0.4为排除标准，对所有题目进行效度分析。采用皮尔逊相关系数评估内在相关性以进行结构效度分析，皮尔逊相关系数R>0.4说明相关性良好。采用专家评定法计算条目水平的内容效度指数I-CVI及量表水平的内容效度指数S-CVI评估问卷的内容效度，以I-CVI ≥0.780、S-CVI ≥0.80为表示量表的内容效度较好的阈值。I-CVI=专家选择“同意”或“非常同意”的人数/总专家人数。S-CVI为所有条目的平均I-CVI值。

2　结果

2.1　专家基本情况

共计88名专家参与函询。函询专家均从事安宁疗护相关临床实践工作或理论研究三年以上（见表2）。

2.2　条目池构建结果

研究组成员通过阅读政策全文、学术文献摘要或全文，结合现有生前预嘱手册共有的基础条目，筛选出45个关键词，从中提取了“医疗”“心理”“社会”“告别”四个主题词并根据主题词将关键词分类（见表3），并根据关键词初步拟定了手册条目。研究组将手册命名为“心语心愿——我的专属生前预嘱手册”，一级条目命名为“我的身体我做主”“我的心情我做主”“我的生活我做主”“我的告别我做主”，4个一级条目下分别有二级条目9条、11条、8条、12条。

2.3　专家函询结果

2.3.1　德尔菲法第一轮专家函询结果

①专家积极系数。第一轮函询拟定接受函询的专家人数为50人，实际回收问卷50份，专家积极系数为100%，反映专家参与本研究的积极性较高。

②专家权威程度。在第一轮函询中，专家判断依据的均数为0.876，熟悉程度的均数为0.804，专家权威程度为0.84（>0.70），反映出本轮函询专家权威程度较高。

③肯德尔和谐系数。第一轮函询共收集有效问卷50份，收集A、B、C、D四部分共40项条目的Likert五分法反馈评分。计算肯德尔和谐系数为0.141，显著性P<0.05。

④专家意见集中程度。将手册的四部分条目分别标号为A、B、C、D，并用阿拉伯数字标记为A1~A9，B1~B11，C1~C8，D1~D12。第一轮函询中各一级条目的重要性赋值的均数为4.03~4.38，标准差为0.89~1.18，变异系数为0.21~0.30，满分率为0.50~0.64，各二级条目的重要性赋值的均数为3.16~4.78，标准差为0.62~1.57，变异系数为0.13~0.50，满分率为0.26~0.86，具体各条目得分见表4、5。

2.3.2　德尔菲法第二轮专家函询结果

①专家积极系数。第二轮函询拟定接受函询的专家人数为50人，实际回收问卷45份，专家积极系数为90%，反映专家参与本研究的积极性较高。

②专家权威程度。在第二轮函询中，专家判断依据的均数为0.898，熟悉程度的均数为0.831，专家权威程度为0.865（>0.70），反映出本轮函询专家权威程度较高。

③肯德尔和谐系数。二轮函询共收集有效问卷45份，收集A、B、C、D四部分共41项条目的Likert五分法反馈评分。计算肯德尔和谐系数为0.077，显著性P<0.05。

④专家意见集中程度。第二轮函询中各一级条目的重要性赋值的均数为4.22~4.51，标准差为0.85~1.20，变异系数为0.19~0.29，满分率为0.57~0.67，各二级条目的重要性赋值的均数为3.80~4.64，标准差为0.58~1.54，变异系数为0.13~0.38，满分率为0.42~0.78，具体各条目得分见表6、表7。

2.4　手册条目修正

2.4.1　第一轮修正

第一轮函询专家共提出增加指标意见1条，删除指标意见19条，修改指标意见8条。研究组结合专家意见以及界值法对手册条目进行修正。

满分比和变异系数指标也用于界值法的条目筛选，满分比界值=满分比均数-满分比标准差（得分高于界值为优），变异系数界值=变异系数均数+变异系数标准差（得分低于界值为优）^［20］。若2个界值均未达标，则经研究小组讨论决定是否剔除或根据专家文字意见进行修改。其中有4个条目两项界值均未达标，分别是“A5关于中医治疗措施”“D5我希望能获得以下帮助”“D7在我临终前弥留之际，我希望在什么样的歌曲/音乐/气味中离世”“D8是否需要在离世后更新自己的博客、微博、新视频号、公众号，具体更新内容如下”。研究小组结合实际情况，与指导老师商讨后修改并增加了二级指标的部分项目，分别为：A4对抢救前的状态进行了明确，增加二级指标“我希望使用各种导管（胃管、瘘管、全肠外营养等）进行营养支持维持生命”，C7“我希望为我孩子高中、大学毕业和结婚典礼录制祝福发言的小视频”修改为“我希望为未成年子女的人生重要节点（高中毕业、大学毕业、结婚典礼等）录制祝福发言的小视频”。

2.4.2　第二轮修正

本轮专家共提出增加指标意见4条，删除指标意见13条，修改指标意见6条。研究组结合专家意见以及界值法对手册条目进行修正。

专家的增加、删除、修改指标意见较为分散，各条目收集到的相关意见均未超过2条，因此研究组并未基于专家意见对除标题外的其他条目进行修改。有一位专家提出手册的标题、小标题等应更加通俗易懂，研究组与指导老师讨论后，考虑到手册面向的群体为普通群众，应注重实用性、方便使用者理解，因此采纳了该专家的建议，并将手册标题修改为“最后的愿望——我的专属生前预嘱手册”，各部分标题改为“我生命末期的救治愿望”“我生命末期的心理偏好”“我生命末期的事务安排”“我生命末期的告别安排”。此外，研究组还结合指导老师的建议，对手册第五部分的部分措辞进行了修改。

两轮函询后运用界值法再次对条目进行分析，两轮中均未达标的条目有“A5关于中医治疗措施，我（单选）A. 愿意尝试B. 不愿意尝试”“D8是否需要在离世后更新自己的博客、微博、视频号、公众号，具体更新内容如下”，研究组与指导老师进一步商讨后，决定两条目均予以保留，原因如下：

患者对于采取中西医治疗的喜好可能不尽相同；已有相关研究表明安宁疗护结合中医治疗可提高患者生活质量，改善患者心理健康状况^［21］，因此研究组决定保留A5。

当代社交媒体在各年龄层次群体的生活中都扮演着越来越重要的角色。研究^［22］表明，从2010年到2022年，50~59岁和60岁及以上人群使用互联网的比例分别从11.1%、4.9%快速提升至73.5%、54.5%。基于此，研究组认为，在未来将会有相当部分的患者有离世后更新自己社交媒体的需求，通过此类渠道对自己的社会关系做最后的告别，因此对D8予以保留。

本研究两轮函询的专家积极系数均大于70%（100%，90%），专家权威程度均大于0.70（0.84，0.865），说明本研究函询的专家对研究课题较为感兴趣，参与积极度高，且皆为该领域较为权威的人士，函询所收集数据较为可靠；此外，第二轮函询后各条目的均数（4.22，4.35）、满分率（0.56，0.61）较第一轮均有所上升，说明二轮函询中专家对各个条目和总体手册的满意程度均较高；且二轮函询的变异系数较一轮有所下降（0.25，0.23），说明专家一致性有所提高。基于以上信息，经组内讨论及咨询指导老师后认为可以停止函询，此版手册为最终版。

2.5　函询问卷信效度检验

2.5.1　信度

对两轮收集的有效问卷结果进行信度检验。利用克隆巴赫系数计算问卷信度，第一轮函询的克隆巴赫系数为0.941；第二轮函询的克隆巴赫系数为0.969，说明问卷结果内在一致性强，问卷信度可靠。将量表条目按照奇偶数分半，利用Guttman折半系数检测量表条目的稳定性。一轮Guttman折半系数为0.862，二轮Guttman折半系数为0.857。

2.5.2　效度

对一轮和二轮函询收集的有效问卷从结构效度和内容效度两方面进行了效度分析。KMO值和Bartlett（巴特利）球形检验显示不适合进行因子分析，因此采用皮尔逊相关系数评估手册各条目与总分之间相关性以评估结构效度。其中，一轮函询个案数50，条目变量共有40个，计算得39个条目的皮尔逊相关系数R>0.4，表明相关性较强，结构效度良好；二轮函询个案数45，条目变量41个，计算得41个条目的皮尔逊相关系数R均大于0.4，结构效度良好。内容效度方面采用专家评定法计算条目水平的内容效度指数I-CVI及量表水平的内容效度指数S-CVI，以I-CVI ≥0.780、S-CVI ≥0.80表示量表的内容效度较好，其中一轮40个条目中共20个条目I-CVI≥0.780，S-CVI=0.786；二轮函询41个条目中有31个条目I-CVI≥0.780，量表的S-CVI=0.846，表明二轮中条目和手册内容效度均较好，且相比一轮有较大提高。

3　讨论

本研究主要通过医院访谈和前期文献检索进行生前预嘱标准化手册条目的拟定，并通过两轮德尔菲法专家函询对手册条目进行修改和补充。在两轮函询中研究者分别评估了专家积极系数、专家权威系数、肯德尔和谐系数、变异系数等统计学指标以评估函询质量，并对两轮函询回收的有效问卷进行了信效度检验，研究流程明确，研究方法科学性较强。

医院访谈中选取北京市范围内已开展安宁疗护工作的四家代表性医院进行：北京市海淀医院、蒲黄榆社区卫生服务中心、首都医科大学附属复兴医院和北京王府中西医结合医院，能较全面地反映安宁疗护和生前预嘱相关工作在北京市不同类型医院的具体实施情况；同时在访谈中咨询专家意见以指导手册制定；前期文献调研以“全人健康”“全人照护”“身心社”为篇名检索了中国知网、万方等数据库建库以来发布的中国生前预嘱相关学术文献，最终纳入155篇文献进行条目池拟定，并参照新加坡、新西兰、英国等国家和中国香港地区、中国台湾地区的生前预嘱手册拟定初版手册条目，确保拟定手册的条目内容涵盖全面且在中国大陆推广的适用性强。

对手册条目的德尔菲法函询主要通过专人联系、线上发放问卷进行。其中两轮轮函询的专家积极系数分别为100%和90%，说明函询专家参与的积极性较高。两轮函询以对本研究兴趣浓厚、从事安宁疗护相关临床实践或理论研究工作3年以上为专家入选标准，在全国范围内选取了医疗、法律等领域的88名专家参与两轮函询，专家代表性高。其中一轮、二轮函询选取不同专家进行以保证德尔菲法函询质量：一方面在二轮中对参与一轮函询的专家继续纳入，以保证研究结果的可信度；另一方面在二轮函询中新增补专家名额，减少一轮专家无应答带来的偏倚，同时控制第一轮函询专家在一轮函询后的意见可能对二轮函询结果造成的干扰，增强函询的有效性。评估专家权威系数为0.84、0.865，两轮函询的专家权威程度均较高。

对两轮函询结果的内在一致性利用肯德尔和谐系数进行评估，两轮函询的肯德尔和谐系数为0.141、0.077。结合手册条目和问卷进行分析，考虑由于条目变量（40、41）较接近函询专家样本量（50、45），且采用Likert五分制进行函询意见收集导致专家数量和条目变量相较选项数量（1代表不重要、2代表不太重要、3代表一般重要、4代表比较重要、5代表非常重要）较多，专家对不同选项的选择差异可能被放大，因此笔者认为实际专家意见协调程度应高于统计分析值。且生前预嘱在医学、法律界尚属于争议较大的议题，业内尚未统一认知，因此专家意见的分歧一部分是由于生前预嘱议题的争议性导致，所以肯德尔和谐系数较低也符合客观情况。为更好评估专家函询的可信度和一致性，弥补肯德尔和谐系数的不足，本研究采用克隆巴赫系数、Guttman折半系数评估专家打分结果的信度，两轮函询的信度均较高，因此说明函询结果具有良好的可靠性。

本研究以生前预嘱标准化手册制定为研究目的，从临床医学、法学两方面制定了生前预嘱手册和生前预嘱法律文书，并通过德尔菲函询提高本研究成果的可靠性和科学性，统计分析结果说明本研究拟定的手册内容较全面且条目设置科学，作为可供医院进行直接使用的生前预嘱手册具有很强的实用性。

由于中国在生前预嘱领域尚未进行统一的立法，因此本研究结合《深圳经济特区医疗条例》中的相关规定，参考北京生前预嘱协会推出的《我的五个愿望》生前预嘱文本，同时借鉴新加坡、新西兰、英国等国家和中国香港地区、中国台湾地区的生前预嘱手册相关条目的设计，结合中国大陆现有的法律制度及实践状况，在手册中额外设计了第五部分，以增加手册的法律效力，使手册的使用更加规范、严谨。

在第五部分中，本研究首先设置了个人信息填写的部分，以便对签署人的基本信息进行记录；在个人信息部分之后，设置了签署人的声明和承诺部分，确保该生前预嘱为其真实的意思表示，力求该生前预嘱手册尽可能有效，同时也尽可能减少由此产生的医患纠纷。

此外，由于生前预嘱书的履行是在签署人处于生命末期之时，因此本研究在生前预嘱书中明确提示了该预嘱书的生效时点，避免由于生效时间不确定导致手册难以使用或引发纠纷。

为保障生前预嘱手册的灵活性、尊重签署人自由自主的医疗选择权，本研究对于生前预嘱的修改与撤销做了相应说明。生前预嘱涉及生命末期治疗手段的选择，关系重大，因此其修改与撤销也应遵守更为严格的程序。本生前预嘱手册建议签署人采用书面形式进行修改与撤销，并要求见证人的参与，以保障修改与撤销的法律效力，避免出现多份生前预嘱文件而引发争议，或由于缺少见证导致修改或撤销无效。但是在特殊情况，例如健康状况急剧恶化而又难以进行书面证明、语言或书写能力突然受损，或者无法及时获取书面文件等情况下，如果签署人突然改变意愿，例如希望获得积极救治、改变某些治疗手段等，医护人员也会遵从其即时口头表达的真实意愿。

为进一步确保本生前预嘱手册的法律效力，减少争议纠纷，本研究参考《深圳经济特区医疗条例》第七十八条第二款的规定，采用了两名及以上见证人见证生效的方式。对于见证人的身份，本研究要求见证人具备完全民事行为能力，提示签署人排除与其存在利益关系、治疗关系的见证人，力求见证行为有效。

另外，鉴于多地公证机关都提供生前预嘱公证的服务，深圳也有生前预嘱公证的实践，本研究特在手册中提示，签署人可以自由决定是否将自己的生前预嘱进行公证。

在生前预嘱手册的最后，本研究要求签署人亲笔签名，以表明签署人认可该预嘱书是其真实意思表示，保障预嘱书的真实性和法律效力。同时，签署人应注明年、月、日，确定该预嘱书的签署时间，以便在出现多份成立生效的生前预嘱文本的情况下，明确生前预嘱的先后顺序以确定签署人的最新意思表示。

同时，本课题组制作了卡通版生前预嘱手册，力图以更具吸引力和易懂性的形式向大众传达生前预嘱的重要性和内容。将生前预嘱的法律要求和个人意愿以卡通的形式呈现，可以降低人们对于生前预嘱这一重要议题的抗拒心理，并使其更容易被理解和接受。此外，卡通形式更易引起人们的情感共鸣，使生前预嘱更具个性化和情感化，更能够准确地反映个人的真实意愿，从而更好地保障个人意愿的准确执行。本研究组还以卡通手册为基础制作了系列科普视频，以帮助填写者更直观地了解手册，为填写者填写手册提供相应的引导与说明。搜索“最后的愿望-pkustu”即可观看相关视频，也可以在《中国医学伦理学》杂志微信公众号查看。

本研究也存在一定局限性：①在问卷筛选阶段，研究组采用了作答时间、打分状况等进行筛选，但仍存在不合格问卷进入的可能，进而使研究数据分析产生偏倚；②对于专家提出的文字性修改意见，研究组并没有较为规范的操作方法，仅能通过组内与指导老师讨论后决定，具有一定的主观性。研究组未来拟考虑设计长期跟踪研究，探究生前预嘱标准化手册对医疗决策、医患沟通和患者生命质量等方面的实际影响。

参考文献

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基金资助

北京市法学会“北京市安宁疗护与生前预嘱地方立法研究”［BLS（2023）B020］