1 问题的提出：医患双方决策冲突困境
2018年1月，42岁的高龄产妇吴女士前往某医院进行首次产检，却被产科主任告知建议终止妊娠。原因是吴女士早在2013年11月就被确诊为肺动脉高压患者，患有此病的孕产妇面临着极高的病死率，且母儿结局往往不良。国内外的诊断与治疗指南普遍将任何原因导致的肺动脉高压视为妊娠禁忌。医院针对吴女士的病情，组织多个科室的专家进行联合会诊，会诊结果依旧是建议吴女士终止妊娠。但因检查结果显示胎儿一切正常，吴女士坚持继续妊娠，并主动出具免责声明，表明自己自愿成为临床志愿者，在孕期及生产过程中，无须医方承担因自身疾病可能引发风险的责任。2018年6月16日，吴女士血氧指标出现危险信号，胎儿发育接近28周，医方为吴女士实施剖宫产手术并在三日后为吴女士实施了“修心换肺”手术。2019年2月，吴女士病情再一次恶化，于4月1日离世。吴女士病逝的消息再次引发了社会各界对于医疗决策中平衡医患双方的不同立场、兼顾伦理考量的思考
［1］。
纵观医学发展史，在不同的历史时期医疗决策模式的动态演化呈现出医患双方所掌握的决策权此消彼长的特征。第一个阶段是医疗父权主义主导阶段，医疗父权主义与传统医学相伴而生。《希波克拉底誓言》中有言：“我要竭尽全力，采取我认为有利于病人的医疗措施，不能给病人带来痛苦和危害。”在之后数个世纪的发展中，公权力开始全面规划医疗领域，医学成为一种被政府赋权的职业活动，医方也凭借着极高的专业知识壁垒、社会建制和公权力的支持在医疗决策中享有强势地位
［2］。自20世纪70年代开始，西方兴起患者赋权革命，开启了医疗决策模式的第二阶段，医生的独立决策地位逐渐削弱，向医生指导、患者参与的决策模式过渡，最终患者自主决策占据支配地位。这场革命的导火索，就是“卡伦·安·昆兰事件”，昆兰夫妇的女儿卡伦因饮酒和服用镇静剂发生脑死亡而陷入了昏迷，医生诊断后给出结论：卡伦脑部由于长时间缺氧受到了无法弥补的伤害，没有苏醒的可能，此后卡伦只能借助呼吸机维持生命。昆兰夫妇经过一番斗争，作出了移除女儿呼吸机的决定。但他们的要求遭到了卡伦的主治医生莫尔斯的反对，他坚持拒绝撤除卡伦的呼吸机。于是，昆兰夫妇将主治医生莫尔斯告上了法庭，这个案件在多个法院进行了多次的审理，最终1976年美国新泽西州最高法院以7∶0的比分判决支持昆兰家的诉请
［3］。在这一阶段随着人权理念的普及，人们的自主意识开始觉醒，越来越多的人认为患者作为独立个体在诊疗活动中应该享有与其在其他事务中同样的自主权。
医疗决策模式演化的总体趋势是医疗决策权所属逐渐由医方转移至患方，但医方仍保留一定的决策参与权。医疗决策是一个由医患双方共同参与形成的过程，但医患双方各自的角色差异背后存在着不同的价值取向、利益衡量等因素，在医学实践过程中时常发生医方的专业判断与患方的个人选择发生冲突的状况，因此，医患博弈也贯穿于医疗决策的全过程。
2 为何博弈——两种决策模式的优劣分析
2.1 医疗家长主义决策模式
2.1.1 医疗家长主义优势分析
在医疗家长主义决策主导的阶段，医方作为医学专业知识与道德的绝对权威者，全权负责并独立作出在其专业判断下对患者最有利的医疗决策，在此过程中无须考虑患者的个人偏好。在这个阶段，医生基于专业判断而作出的决策被认定为是有利于患者的决定或至少是不会伤害患者的决定
［4］。在面对众多的医学专业术语、仪器设备以及相关的规章制度时，即使是接受过良好教育的患者也难以完全理解相关的医疗信息，医方相应地获得了更多在医疗决策方面的权力，即传统的医疗家长主义。但彼时医方在医疗决策过程中享有绝对裁量权的基础除了医术外还有医德这一因素。医学实践通过医学技术来减轻患者的痛苦并实现健康这一目的，医疗干涉行为被赋予了行善这一道德性质
［2］。在实现“健康善”这一价值追求的过程中，消除了疾病所带给患者的焦虑，满足了患者对得到治疗的期待，确保了患者的本体安全。
2.1.2 医疗家长主义劣势分析
医方决策具有“善”这一性质的前提是医生在作决策时是站在完全有利于患者的立场，但医生作为有限理性的主体身负多种利益诉求，有可能受到其他因素的影响从而难以在纯粹的善良意志下行使决策权，往往会在现实世界中面临以下几重阻碍。障碍一是医生这一职业已完成高度社会化，医务人员公共角色所承载的责任义务与个人利益诉求出现分歧甚至冲突，医务工作者在受到多重诱惑以及无数干扰后将难以达到近乎真空状态的那种纯粹利他性。随着社会主义市场经济体制的确立，政府针对公立医疗机构的核心政策导向是自负盈亏和放权让利
［5］，一度将医疗服务作为商品进行交易，对医院和医生经济利益的考核机制强化了医生的营利动机，医疗领域的资本化趋势更是加剧了其追求利润的倾向。医方在作出医疗决策之前需要考量多方的主张。考虑到医生的培养成本、工作强度以及需要面临的职业风险，他们的付出与所得回报并不对等在当前的分配机制下，一旦医方的个人利益与对患者忠诚的义务相冲突，医疗领域内的利益矛盾便产生。障碍二是现代医学的科学化在某方面体现为在诊疗全程有着一系列严格的制度规范，这些制度保证了医疗系统有序地高效运转以及医疗工作者医疗行为的规范性。但制度的“泛滥”也容易让医务人员为求自保而作出“过度医疗”等不恰当的医疗行为。经济学领域的猎鹿博弈模型显示，尽管互动的双方在合作时能取得最大收益，但在双方信息不对称的情况下，互动双方更倾向于选择相互“背叛”而非合作这一缺乏效率的策略来寻求保全
［6］，在医患双方初次博弈的过程中，医生作为有限理性的主体难以确保陌生的患者是可合作的对象，进行详尽且全面的问诊以及体格检查、使用略模糊的语言表达告知病情这一决策是针对那些不信任自己的患者的最优选择，尽管这可能会耗费患者相对较高的医疗费用和对患者造成一定的心理压力，但却能保证医方至少不会成为这场博弈中的输家。除此之外，医方以维护和促进患者的健康利益为最终诉求，使得“活下来”成为医疗决策的最终导向。但是否只有活着才符合患者的最佳利益？在马斯洛需求层次理论中，健康需求属于较低层次的需求，因此公权力机关等主体有义务采取一系列措施来保障人们这类基本需求，但并不能要求权利主体必须放弃追求更高层次的需求来满足这一基本需求
［7］，患者个人的价值偏好与生存质量等因素也需纳入患者最佳利益的讨论，医疗决策应当从单一目标决策转变为多目标决策。
2.2 患者自主权主导决策模式
2.2.1 患者自主权主导优势分析
随着现代民主社会的发展，多元价值主义潮袭来。患者最佳利益似乎早已突破治愈疾病这一单一标准，但医生仅与患者在临床这一情景中有着有限的交往，难以了解患者的价值取向、情感偏好，且医生往往花费更多时间和精力在提升诊疗疾病的硬技能方面，而不够重视披露病情相关信息时所需的沟通技术这一软实力的提升，医方主导决策模式受到冲击。德沃金在其自由主义中申明：尊重一个人的自主权就意味着必须同意他的行事可以不用符合他的权益。剥夺一个人的自决权意味着褫夺了其作为人的主体性。同时，他也主张应当将人的一整个人生历程视为一个整体，依据其个人一贯秉持的价值观念和人生哲学来指导决策。即使某些代替患者作出的医疗决策在短期看来实现了患者利益最大化，但将此决策放置于患者的全生命周期来审视并未带给患者福祉，动机的善意也未必能带来积极的结果
［8］。虽然患者自主权的理念萌芽于20世纪70年代，但直到20世纪90年代，随着现代医事法律制度的发展与完善，患者自主权这一法律概念得以确立，患者自治才由理念落地成为现实。患者自主权体现为患者在诊疗阶段对其生命健康、人格尊严、隐私等基本权利的自治
［9］。疾病诊疗阶段尊重患者本人自主权在以下几方面具有重要意义。首先，患者在知悉自身疾病的相关信息、治疗方案以及可能出现的治疗后果后，可以在整合自身生活经验的基础上审慎地作出带有自身偏好的医疗决策；其次，赋予患者自主权不仅能增强其心理层面的安全感与自我效能感进而激励其更为主动地参与诊疗全过程，还有助于消弭医患双方的认知误解，促使患者作出的医疗决策更加科学合理；最后，赋予患者自主权也能有效制衡医生单方可能作出的武断决策，使医方不能仅以其个人意愿行使专业职能
［10］。
2.2.2 患者自主权主导劣势分析
尽管患者自主权主导模式旨在改善在诊疗过程中患者失语的境况，但在实践过程中也暴露了诸多方面的局限性。首先，患者因罹患疾病可能会面临身体机能退化与情感边缘化的双重困境，因为患者正在遭遇身心折磨而成为脆弱人群，脆弱性催化出患者极强的依从性
［11］，导致患者在医疗决策过程中的参与意愿薄弱，加之患者普遍缺乏参与决策的经验以及患者自主权具有家庭属性，家庭内部各成员间观点和利益冲突，医疗决策过程中知情权与决策权分离，导致患者自身参与能力不足，“主人翁”意识与责任感逐渐淡化，最终患者签署知情同意书这一流程流于形式，医生尊重患者自主权这一主张浮于表面。其次，并非所有的患者都能够充分理解医生所提供的医疗决策相关信息的内涵。尽管相关部门与机构已出台一系列保障患者知情权的相关制度与要求，但在医疗实践中医患双方仍面临知识水平、能力差异、个人意愿及经济成本等多重因素造成的沟通障碍。特别是医学高专业性和强技术性的特点，加剧了信息传递的复杂性与难度。除此之外，真伪不明、良莠不齐的相关信息借助互联网信息技术的发展得以广泛传播，容易误导未接受过系统性医学教育的患者，医生的专业权威也受到挑战，进一步加深了医患之间的沟壑。最后，医学实践中也存在患者在作医疗决策时自主权“膨胀”的倾向，例如作出不理性的决策。患者的非理性决策可能受到多种因素的影响，如情绪状态、文化背景、经济状况等。部分患者抱着强烈且迫切的康复目标参与诊疗过程，希望能够取得满意的治疗效果，但忽略了医学的局限性与风险性、疾病的复杂性，以及医疗技术水平的差异性等因素。许多患者难以接受自己在诊疗过程中投入了大量的金钱与精力，但病情却不断反复、治疗效果不佳，失望的情绪逐渐蔓延，以致作出不理智的决策。也有部分患者是因为对某种治疗方法的过度信赖或是对疾病的恐惧影响他们的判断力和决策能力，坚持选择并不适合他们病情的治疗方案。这种决策往往缺乏充分的科学依据，从而增加了治疗的风险和不确定性。
3 权利冲突解决路径
3.1 明确患者自主权优先，但须受到限缩
患者自主这一理念在当前的医学环境中得到了充分的发展，在诊疗活动中应当尊重患者自主权成为共识，一个有充足自主决策能力的患者在不侵犯公共利益以及他人利益的情况下有权自主作出医疗决策，中国法律也以“知情同意制度”在法律层面对患者自主权作出相应保障。但在医学实践中常见患者要求医生满足其提出的不符合专业规范的需求，置医生于两难境地。若一味满足患者的要求可能有悖于医生自己的职业操守，若拒绝则可能引发医患纠纷与收到“不尊重患者自主权”的相关投诉。因此，需要明确患者自主权的性质。患者自主权是一种消极的权利而非积极的权利，其核心在于患者享有拒绝医生所给出的治疗方案的消极权利，抑或从医生给出的数个治疗方案中选择自己所偏好的某个
［12］。但患者自主权不包含患者可以要求医疗人员实施其自行选择的任意医疗行为这一积极权利。若赋予患者这一积极权利，某些患者的不理性决策可能会凌驾于科学医疗决策之上，医方的医疗干涉权完全被架空。因此，作出的医疗决策的合理性需要从医方角度的专业判断与患方角度的价值倾向这两个层面综合衡量，当二者达成平衡时可以兼顾医疗的专业性与患者的自主性。医患之间的关系并非一场非此即彼的零和博弈，预防在诊疗过程中医方可能会出现的权利滥用的有效途径并非简单赋予患者享有在诊疗过程中任意决策的权利，而是致力于构建一个友好平等的医患对话环境，共同推动医学实践朝着科学化、人性化的方向发展。
3.2 医患双方权责对等
患者自主决策与医疗家长主义决策冲突的根本原因是二者所依据的伦理基础即个人功利主义与医学义务论之间的冲突
［13］。医疗家长主义源于医学义务论的伦理视角，强调医疗工作者的道德责任与生命的神圣性。在医疗家长主义主导决策的模式下，医方出于保障患方的健康权益这一初衷行使医疗干涉权自主作出医疗决策或者限制患方的某些行为，在这一过程中，医方承担了家长式的道德责任
［2］。但当医疗决策模式转变为患者自主权主导决策时，似乎更多在强调如何实现患者自主权而忽视患方应肩负的责任与义务。部分患者忽略疾病的复杂性、患者个体差异、治疗反应的不确定性以及潜在的并发症风险，以治疗结果的好坏来逆向评判决策过程的合理性，并要求医生精确地预见所有诊疗决策的后果，即使医生已尽到知情同意告知义务，仍要求医生对不理想的医疗结果负责。当医生面临权利受限而需担负重大责任的境况时，决策“天平”容易从最大限度地维护患者的最佳利益向规避可能带来的诊疗风险和个人责任倾斜。因此在医患博弈过程中更应当强调权责对等这一原则。当患方决策权过大而责任不明时可能会进一步激化医患矛盾。在医患博弈中引入权责对等理念可有效防范医生为规避风险而将决策难题转嫁至患方，这也有利于实现患者最佳利益的终极目标。
3.3 促进医患交流，推进医患共同决策
无论医方还是患方在医疗决策过程中作为绝对主导方完全掌握决策权似乎都存在着一定的局限性，而医患共同决策这一模式在欧美等国家的发展已臻成熟，不仅构建了系统的理论体系，还在临床实践中明确了标准的操作流程。近年来，中国医药卫生界也开始在不同疾病人群的临床实践中运用医患共同决策模式。这一模式下医方与患方同为决策主体，医方高度尊重患方的自主性及其参与医疗决策的权利，积极赋予患方表达个人价值观与治疗期望的话语空间。通过深入的信息交流与共享，医方全面理解患方的个人意愿、决策倾向及需求，进而与患者携手合作，共同构思一个既遵循医学科学原则又最大化患者福祉的治疗方案。这一过程致力于促进医患之间的紧密合作与心灵契合，消弭医患双方之间沟通障碍，为患者量身打造最优化的治疗路径，确保治疗决策既科学又人性化。共同决策是建立在医患双方深刻情感联结的基础之上，以动态的沟通为核心，旨在实现信息的全面共享与透明交流。医方需将患者利益置于首位，坚守生命至上的原则，严格遵守医德规范，以仁爱之心对待每一位患者。在临床诊疗的每一个环节，医生都应以患者的最大福祉为出发点，让患者在诊疗过程中能够感受到人文关怀的温暖，促进医患之间的情感交流与理解。会思考、能判断的理性患者同样在医患共同决策中扮演着不可或缺的重要角色，推进医患共同决策需要转变患者对自身身份的认知进而激活患者在医疗决策活动中的主体意识。患方还应树立正确的就医和疾病观念，调整就医期望。在科学认知疾病的复杂性、医学的不确定性、局限性和高风险性的基础上，理解医学并非万能，无法承诺治愈所有疾病重建合理且理性的就医期待。
实现医患共同决策不仅需要医患双方意识层面的革新，还需要寻求公权力和社会多方机构的参与和支持来推动制度变革。美国在2007年为实施医患共同决策的医生提供了额外的法律保护并在此之后制定了相关的法律制度，成为第一个颁布医疗共享决策相关法律的国家
［14］。英国也于2012年颁布《卫生和社会保健法案》明确了患者参与决策的权利。当前英国在全境推广的《NICE医患共同决策指南》也被证实有助于推进医患共同决策，提升了医疗服务质量
［15］。中国也可在法律制度层面厘清医患双方在共同决策中的权利义务关系，从根本上保证医患共同决策的有效执行。首先是通过立法规范医疗领域的行为，积极探索激励机制。从严惩处严重破坏医疗秩序的不法行为。其次，完善现有法条中的知情同意规则。当前知情同意条款仍侧重于要求医生履行告知义务，而不够重视患者参与的积极权利，因此需要重塑知情同意条款的本质即患者自主权。立法应当具化“不能”或“不宜”向患者说明的具体情况，将他人代替患者本人行使决策权的范围限定为患者失去决策能力而无法行使这一情景中。最后，在制度层面可以引入医患纠纷调解机制，补足医患双方难以通过法律裁定涉及伦理道义对错的领域。同时建立调解与司法联动模式，在法律框架内开展相关调解活动。
4 结语
从博弈走向共识需要实现医患双方的良性互动，而非简单地赋予某一方在决策过程中绝对的主导权。医疗决策是建立在良性沟通、相互信任基础上的多主体决策，任何一方都不应将对方完全排除在医疗决策过程外，应克服医患双方因专业知识壁垒、认知水平差异带来的沟通障碍。同时，医疗决策也是以尊重患者自主权为前提的多目标决策。决策时应当将多元价值、个人需求等因素纳入考量。医患双方只有通过不断的沟通与协商，才能化医患矛盾体为医患共同体。
京公网安备11010202008535号
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