0 引言
“时间就是大脑”，脑卒中的治疗具有时间依赖性
［1］，每延迟15分钟开始溶栓治疗，疗效就会下降10%
［2］。而临床上很多患者未能及时就诊造成了治疗上的延误，其中患者就医决定延误是导致就医延迟最重要的部分，占院前延迟的50%~75%
［3-5］。目前关于脑卒中患者延迟的研究大都采用量性研究的方法，本研究采用质性研究中的现象学研究方法，深入探索患者症状发生时的感受及造成其决定延迟的因素，以期为制定减少患者就医决定延误的护理干预措施提供依据，为政府部门制定卫生政策、做好脑卒中的防治工作提供参考。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用目的抽样法选取2020年7月—2021年3月在西安交通大学第二附属医院神经内科就诊的符合纳排标准的缺血性脑卒中患者进行访谈。根据饱和理论确定样本量，直至资料分析不再有新的主题呈现时，即资料饱和，最终确定访谈患者24例。纳入标准：①符合缺血性脑卒中的诊断标准；②受访患者病情稳定、意识清楚、语言表达清晰且能回忆症状发生时的具体情境；③受访家属是患者症状发生时的在场者。排除标准：患者或家属无法提供症状发生的时间或决定就医的时间。访谈在受访者自愿的前提下开始，在访谈前向研究对象详细解释该研究的目的、意义、方法及保密原则，承诺用编码替代姓名，绝对保护隐私，以取得其配合，并告知研究对象其有权利随时退出本研究。在取得研究对象同意后，与其签署知情同意书。受访者一般资料见
表1。
1.2 研究方法
第一，资料收集。运用质性研究方法，采用半结构式深度访谈法收集资料，访谈选择治疗量较少、相对安静的下午进行。每位受访者访谈40~60分钟，他们的表情和情绪变化以及语言、动作被实时记录下来。研究者基于研究主题、文献回顾制定访谈提纲，并在访谈过程中不断补充修改。访谈以“您当时觉得怎么不舒服？”“您能讲一下发病过程吗？”开始，引导患者回忆患病后是如何应对的。然后用封闭式的提问，“当您感到身体不舒服时为什么不第一时间决定去医院呢？”“这期间您都做了什么？”“您听说过脑卒中吗？有哪些症状呢？”访谈中根据受访者回答的情况和受访者的情绪适当调整提问的方式、内容和数量。
第二，资料分析。访谈结束后24小时内，访谈录音被逐字转录成文本，并与访谈时所做的笔记相结合，构成最初的原始资料。随后，2名研究者同时采用Colaizzi现象学资料7步分析法
［6］深入分析该原始资料，包括：①全面审阅所有记录；②精准提取具有重要意义的表述；③对频繁出现的观点进行编码分类；④汇总编码后的各类观点；⑤撰写详尽无遗漏的描述，确保信息的完整性与全面性；⑥辨别并归纳相似的观点，以提炼核心主题；⑦将初步形成的分析结果反馈给受访者，以确保资料的真实性和分析的准确性。
第三，提高本研究可信度的策略。包括：（1）可信性：依据患者的性别、年龄以及院前延迟时间的不同选取访谈对象，并结合多样化的资料来源，以获取更为广泛且多角度的观点，通过交叉验证，提高研究结论的有效性，采用合众法
［6］对资料进行收集和整理分析。包括：①资料合众法，强调在多个时间点及不同场景下收集资料；②研究人员合众法，与同事分别独立地对同一份资料进行深入分析；③分析资料的合众法，强调对资料进行连续且反复的分析，并不断与原始资料进行比对验证。（2）可靠性：访谈开始前，研究者得到质性研究方法学的相关培训，并熟悉病房环境；与患者建立友好信任的关系，以确保访谈过程中患者能坦诚地表达想法；严格制订访谈提纲。（3）可确定性：研究者在整个研究过程中保持中立态度，正视自身优点和缺点，通过写反思日记的方式降低自身经验对研究结果的影响。（4）可转换性：研究者严格按照质性研究的要求，如实转录受访者的真实体验和观点；详细描述资料收集方法及纳入研究对象的特征，使读者能够判断研究结果的可转移性；在报告研究结果时，尽量引用有代表性的语录。
2 结果
经过深入分析，共提炼出5个主题，即症状体验、症状评估、症状应对、既往疾病知识、环境-社会因素。
2.1 症状体验
第一，对疾病重视不够。症状的突发性、典型性、严重性促使及早决定就医。当缺血性脑卒中患者出现“肢体麻木、无力”“口角歪斜”“言语不清”等较为典型或严重的症状时，他们更能及时决定就医。P6：吃晚饭的时候，家人发现我的脸有点歪斜，说话不流利，口角流涎，当时吓坏了，赶紧打了120。P15（老伴）：“吃完午饭，十二点左右，我俩在外面晒太阳，他突然呕吐得很厉害，往外喷……急得我赶紧找邻居帮忙，把他送医院。另外，有受访者因其症状较轻未引起重视，直至症状十分严重，才决定就医。P17：早上起来，头有点昏、木木的，就没放在心上，到了晚上左胳膊麻木、无力，左手活动不灵活，这下我害怕了，打算第二天去医院看看。P18：我头晕有几天了，没太在意，直到昨天上厕所突然摔倒才急着来医院。
第二，症状对患者的影响。当患者感知到症状快速进展或症状的严重程度影响到日常生活和工作社交，他们会迅速作出就医决定。P5：手不听使唤，勉强能抓住笔，但写不了字，都没办法给学生讲课了。P19：右手拿不住筷子，右下肢行走困难，上个厕所都需要家人帮我。P10：感觉鼻子周围有小虫在爬，麻酥酥的。
2.2 症状评估
症状的评估贯穿于就医决定的整个过程，症状的波动性、渐进性及不典型性，导致症状的评估是一个动态的过程。而个人对症状的解释、归因、识别及对症状赋予的意义影响其对症状的反应行为。
第一，症状的感知。很多受访者认为自身既往身体健康或拥有健康的生活方式如不抽烟、不喝酒等，因而不可能发生脑卒中。正是这种错误认知，患者往往耗费大量时间进行决定，直至无法控制才决定就医。P8：我身体一直好着呢，经常锻炼身体，每年单位组织体检，也都没啥问题。突然得这病，哎，真是没想到！有些受访者说：刚开始症状断断续续的，时常自己缓解，因而低估了症状的严重性，到现在才来医院，真是后悔死了。患者感知到症状的严重性及危害性，产生就医的急迫感，促使其作出就医决定。P20：这会儿只是左腿没劲，如果不去医院，我觉得情况会更糟。
第二，症状的解释。患者是否决定就医取决于其对症状所赋予的意义。部分患者不能将“头晕”“肢体麻木无力”等不适症状与脑卒中的早期症状联系起来，反而，认为其是一种常见症状。P3：胳膊没劲，想着是干活累着了。P4：右侧胳膊有点麻，一定是睡午觉的时候压的。P11（老公）：她最近一直休息不好，昨天又去她姐姐家，情绪有点激动，所以才这样的。很多人倾向于将症状归因为“感冒”“高血压”“心脏病”等。P10：头晕我以为是血压高呢！P21：泡完澡回到家，有点头晕、出冷汗，想着是受凉感冒，过两天就好了。P14：准备睡觉的时候，感觉头晕，左上肢有点麻，害怕是心脏的老毛病，老伴就把我送到附近的县医院，值班医生说我是煤气中毒。
第三，症状的识别。大多数患者不能正确识别症状，仅仅觉得“不舒服”“不对劲”，也有患者将自己的症状误以为是自身的老毛病发作或其他疾病。其中一名受访者将自己逐渐加重的右腿无力归因为多年的关节炎。另一名访谈者肩部疼痛，左上肢麻木，还以为自己得了颈椎病。另外两名受访者第一时间未能识别自己的症状，但知道自己需要救治，因而拨打“120”。有些患者虽能正确地识别症状，但依旧延迟作出就医的决定。P22：我知道自己脑梗了，但我休息一下就没事了，现在和正常人一样，没必要去医院。
2.3 症状应对
第一，心理否认。很多患者不愿意相信自己患病，他们常常采取否认态度，倾向于不理睬、忽视症状、直到症状进一步加重，才决定就医。有些受访者认为，如果他们忽视症状的存在，这些症状会自行消失。这种行为导致多数患者延迟决定就医。P8：如果我不管它，它会消失的。P12：就像上次那样，我想过一会儿就好了。当症状进一步发展，患者就试图采取各种措施，直至症状严重到难以控制。P13：吃晚饭的时候感觉头有点蒙，右侧肢体不对劲，觉着没啥大事。准备睡觉的时候觉得全身使不上劲，动弹不了，吃了点药，想着睡一觉就没事了。凌晨1点上厕所，摔倒在地，自己起不来，女儿把我扶上床休息，这个时候才决定明天早上去医院。即便患者识别症状，承认自己患病，仍希望症状能自行消失。P11：我知道自己病了，想着多加休息就好了。
第二，自我缓解。一些患者尝试各种自我缓解的方法，例如等待、休息、吃药等。许多患者试着自己控制症状、管理症状，而不去医院。P11：自己吃点药，没必要去医院。P10家属：我给老伴量了血压，当时血压为160/90 mmHg，就服用了我的降压药，20分钟后，血压为180/100 mmHg，他一直比较紧张，我当时没敢告诉他，骗他说血压好着呢，1小时后血压正常了。有5名患者，或许不了解脑卒中治疗的时间依赖性，即便觉得需要治疗，仍想着“等等看”。有些患者会从家人或朋友那里寻求安慰或得到澄清、确认。P23：一发现不舒服，我就给我的女儿打了电话。当然，有些患者不愿意给孩子添麻烦，选择自己一个人承受。P12：孩子工作比较忙，我也没啥大问题，就不给他添乱了。
2.4 既往疾病知识
包括症状知识（卒中先兆症状）、应对知识（如何应对脑卒中）、治疗知识（脑卒中的有效治疗）。在了解脑卒中疾病知识的基础上，患者能够快速地识别症状、采取正确的应对措施。
第一，知识缺乏。由于缺乏卒中症状和体征的一般知识、卒中疾病治疗的紧急性，患者通常因不知道发生了什么，不知道自己的症状是卒中早期症状，不了解卒中在时间窗内治疗的有效性，而延迟决定就医。一个受访者突然摔倒在地、左侧肢体无法活动，持续约两小时后缓解，当时并未意识到自己发生了脑卒中。另一个受访者在不知道自己发生什么的情况下，作出就医决定。P7（家属）：虽然不知道咋回事，但当时看我妈手动弹不了，想都没想就来医院了。P12：到了医院，无非就是做各种检查，医生开点药。
第二，卒中经历。不管是亲身经历，还是听说过身边的亲戚、朋友、同事等发生过卒中，并非所有经历过卒中的患者，都能认识到及时就医的重要性。很多受访者本次经历的症状和预期的不符，因此没能正确识别卒中症状，错过最佳治疗时间窗。P11：我二姐就是脑梗，当时说不清楚话，身子往一边偏，她只是左上肢没劲，谁想到会是这个病！有的受访者虽然知道自己得了脑卒中，但忽视了疾病的严重性及治疗的紧急性。P13：我知道自己可能是脑血管的问题，可我没想到后果会这么严重。当然，对于疾病意识比较强的患者来说，他们会快速寻求帮助。P5：我有好几个同事就是这个病，因为没及时治疗，现在不是说话不利索就是走路不稳。P15家属：我知道这个病治疗得越早效果越好。
2.5 环境-社会因素
第一，发病情境。就医决定过程受发病时间、场所、在场者的影响很大。人们通常不愿意在夜间或休息日就医，P9：想着症状不是太重，没必要惊醒家人。P1：周末，很多医生都休息了，还不如周一去呢！不是在家发病的患者都是先回家控制症状或者是给家人打电话，而不是直接去医院。患者认为“回家比较安心。”患者还会考虑外面的天气，P10：老伴叫我去医院，我说大晚上的，外面又冷，会加重病情的，还是明天去吧！发病时若身边有人会加速作出就医决定。P24：老伴看我说话呜啦呜啦的，还流口水，赶快拨打“120”了。其中两个受访者，因症状严重，失去求助的能力，身旁又无人，造成求医延误。
第二，外界信息支持。患者在发病后不但要寻求家人或朋友的支持，还希望能够从医务人员那里获得信息支持，咨询从事医务工作的家属或朋友。咨询本身会带来一定的时间消耗，导致决定时间延长，但如果对方能准确地识别症状、意识到疾病的危害性、建议患者就医，会缩短决定就医的时间。P16：吃完饭后恶心，就到卫生间吐，不慎摔倒，当时觉得肢体无力，无法自行起来。于是呼喊老伴过来帮忙，老伴喊来邻居一起帮忙，拨打卫生所“120”，将我送往县医院。家属联系了孩子的舅舅（医务工作者），建议我先去当地的县医院进行溶栓治疗，再让我转往咱医院。
第三，医疗保险。尽管大部分患者参加了医保，但由于不同医保类型的覆盖范围及报销比例有差异，担心治疗费不能报销或报销比例较小、报销手续繁杂，致使患者决定延误。P13：虽说有医保，但医保报销有指定的医院，而且我不是本市的，不知道能不能报销呢，到时候报销的流程很烦琐。
3 讨论
就医延误主要取决于与患者相关的因素，比如症状的解释、症状的反应
［7］。本研究通过质性研究的方法，深入了解缺血性脑卒中患者就医决定的过程，提炼出影响患者就医决定延误的主要因素，即症状体验、症状评估、症状应对、既往疾病知识以及环境-社会因素五大共性主题。但需要指出的是五大主题并非完全独立的，有时会相互影响，彼此作用。
症状的严重程度是影响患者就医决定的重要因素。首先，人们更有可能识别出严重的卒中症状，正如人们预料到的典型症状，即一侧肢体偏瘫、言语障碍；其次，患者和在场者极有可能认为严重的卒中症状需要拨打“120”，进行紧急治疗；最后，即便没能正确识别卒中，但考虑到症状的严重性，他们本能地会作出就医决定。有研究发现
［8］，认知、社会、行为因素影响患者就医，感知症状严重、在场者、他人的就医建议促使患者及早入院治疗。因此，后续的干预措施应强调患者对不典型症状的识别、症状严重性的感知等，内化其就医行为，减少就医延迟的发生
［9］。
基层医疗机构能否做好溶栓工作对脑卒中患者的救治至关重要。本研究发现，农村地区患者突发卒中，如果基层医院能够快速识别、转诊处置，确保患者在发病第一时间得到更快更有效的治疗与指导，可以显著改善疾病的预后。但基层医疗救治能力和水平是有限的。因此，需要加大对基层医疗机构的扶持力度，提升医务人员脑卒中诊治能力，发挥其在缺血性脑卒中院前救治中的重要角色，更好地保证早期溶栓治疗的开展，此外，需要关注农村地区健康知识的普及
［10］。
患者发病后会采用否认、忽视、转移注意力等心理防御机制来减少症状带来的不适感；或是抱有侥幸的心理，采取“等等看”“症状会自行消失”的心态或“自行服药”等方法影响其对症状严重性的判断，从而导致决定延误。因而健康教育还应强化心理干预，提高患者对疾病的认知及应对能力。
对于症状突发、严重，就医意识淡薄的患者而言，在场者作出的判断就显得尤为重要。研究结果指出
［11］，脑卒中患者的亲属或朋友是否认识到及时就医的急迫性和必要性，对缩短患者就医决定时间有着重要作用。因此，后续的健康教育中，需要融入家庭关怀和心理关怀等元素
［12］，强调家人在患者就医过程中的重要角色。此外，应扩大健康教育的覆盖面，将脑卒中高危人群及其周围的亲友作为教育的重点，强调脑卒中症状的不典型性、波动性、渐进性。本研究还发现，当患者经历过脑卒中，且能意识到脑卒中后果的严重性时，会促使他们快速就医，因而需要提高患者对脑卒中的认识，告诉患者缺血性脑卒中的治疗具有极强的时间依赖性，及早就医可以提高治疗效果。
另外，医院的医疗水平、服务态度及医疗保险制度也会对患者的就医决定过程产生影响，应进一步提高医疗水平，完善卒中绿色通道，优化就诊流程，改善患者的就医体验，同时加强不同级别医院之间的协作，建立健全的社会医疗保障体系，减轻患者的就医负担，从宏观上保障患者及时就医，提高救治率。
4 结语
缺血性脑卒中患者的就医决定过程是相当复杂的，受多种因素的影响，因而应在系统的框架下设计全面广泛、实用性强、有针对性的健康教育方案，这将有助于缺血性脑卒中患者及早决定就医，保证早期治疗效果，对脑卒中的防治工作具有重要意义。
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