0 前言
不孕症治疗从诞生之初就涉及伦理纷争，因它打破传统家庭模式繁衍子嗣，与传统的父母观、子女观、姊妹观等产生冲突。随着辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）科技成果及临床应用的普及，应用场景逐步扩大，一些负性报道事件成为社会舆论热点；同时，辅助生殖助孕引起的诉讼案例也越来越多，如配子捐赠子代抚养权争夺案、要求超育龄助孕案、一方或双方亡故冷冻胚胎要求返还案等，这些纷争与诉讼直指子代健康成长、健康家庭建设等伦理及法律问题
［1］。ART已成功实施40余年，全球累计分娩新生儿超过600万，约占全世界人口总数的0.1%
［2］， 2021年，中国ART出生婴儿数约39万，约占总出生人口的3.7%。辅助生殖技术出生人口数已形成一定的规模。呼唤社会对助孕夫妇及其出生子代的特殊性形成足够重视。ART的伦理原则明确指出通过ART出生子代与自然受孕分娩子代享有同等法律权利和义务，然而，实施细则不够详细，可参考的操作范式的规范性不足，一旦产生纠纷，只能诉诸法庭。因此，对上述不良事件的规范和指引，仅仅强调权利和义务是不充分的，应该更广泛地思考辅助生殖助孕对子代带来的影响，对已经形成一定数量和规模的群体，而不是仅仅从法律范畴思考其生存环境。国家人口战略计划提出“生育友好型社会”“满足人民追求美好生活的向往”，其延伸意义包含了“幸福”等概念，已经上升到“福祉”范畴，因此，辅助生殖从业者应在帮助助孕夫妇实现家庭梦想的同时，更广泛地关注出生子代权利，引入福祉概念，打破当前ART从业者面临的法律及伦理樊笼。
1 “权利”“权益”“福祉”概念辨析及与辅助生殖的关系
在涉及辅助生殖伦理论述的文献中绝大多数提及的是“权利”“权益”，较少提及“福祉”，这几个概念如何辨析呢？权利（right）一般与义务相对，是指法律上赋予自然人、法人和非法人组织依法行使的权能与享受的权益。按照法律关系分类，可分为政治权利、财产权利、人身权利等，是法学的基本范畴之一，人权概念的核心词，法律规范的关键词。权益（equity）的概念指公民受法律保护的权利和利益，是权利的应用范畴，可以理解为权利落地实施的细节，需要涉及的各相关方的协商和确定，是法律范畴的概念。福祉（be-welling）概念释义为幸福、利益、福利，被解释为一种好的、健康的、满足的存在状态，也代表美满祥和的生活环境、稳定安全的社会环境、宽松开放的政治环境，表明人的一种意愿或需求状态，与人类生活状态、感知、情感等紧密相连
［3］，它涉及人类生存的尊严、自由、平等、权利等方面，是伦理学、社会学范畴的概念。可以看到，三者基本概念不同，权利、权益依托于法治的建设，权利具有客观性，当法治建设确定，基本的权利、义务即形成；权益依托于权利与义务的设立，同时，还需涉及的各相关方的相互角逐来明确相互的权利和利益；而福祉具有更广泛的涵义，它与法治建设、社会认知及文明程度有关，是伦理社会学范畴的概念，它随社会文明的进步而提升，从而推动法治文明的建设来划分人的权利和义务，保障人的权益的落地。因此，在辅助生殖技术助孕的过程中，应引入福祉概念，更广泛地关注其涉及的伦理、社会问题，为建设生育友好型社会提供助力。
ART帮助助孕夫妇解决繁衍子嗣困境，实现家庭幸福；但在实施助孕的过程中，从业者多关注技术问题，或者助孕夫妇的生育权利，往往忽视技术实施出生子代的福祉问题。出生子代享有的不仅仅如中国人类辅助生殖伦理原则中提及的权利和义务，还应考虑由于技术实施的特殊性带来的对于子代所面临的生活环境、社会环境以及政治环境是否公平，即其所涉及的福祉范畴，因其涉及尊严、自由、平等、权利等诸多方面。而如何评价ART助孕中出生子代福祉，更好地践行ART助孕保护后代的伦理原则，面临诸多的伦理困境。
1.1 初诊咨询的伦理困境
由于技术的特殊性，从业者往往更多关注技术实施的安全性，如单精子卵母细胞注射、囊胚培养、冻融胚胎移植对子代安全性的影响，实施ART带来的多胎、减胎等医源性并发症的处理等，而较少关注出生子代相关身心健康及利益
［4］。是否能在实施助孕技术最初环节就规范流程呢？美国生殖医学行业协会（American Society of Reproductive Medicine， ASRM）在伦理协会行业指南中明确提出
［5］，医务工作者应首先评估助孕申请者是否能为即将出生的子代提供与其他家庭相似的养育环境，是否可能存在对出生的子代潜在的伤害；通过收集患者的相关资料，判断其是否患有严重的精神疾患并正在治疗中，是否为药物成瘾、酒精成瘾者，是否有暴力倾向或曾经向家庭成员施虐等。当经过这些项目的评估后，才能进入医疗治疗的流程，考虑采用何种技术助孕，交代助孕技术选择带来的医疗风险。英国人类授精与胚胎管理局（Human Fertilization & Embryo Authority，HFEA）在实践守则（Code of Practice）中资质管理的儿童福利一章中提到在为女性助孕前要评估养育子代的能力并还需要评估助孕治疗对其他子女的影响等
［6］。中国在《人类辅助生殖技术规范》中也明确规定了禁止实施辅助生殖技术助孕的三种情况。这些内容提示是否实施ART应该从初诊评估开始，关注助孕请求者的社会因素和身体状况，可否为出生子代带来平等、健康、安全的生存环境等保障人类福祉的基础要求。而目前中国对助孕夫妇出生子代照护能力评估没有细则，实施起来比较困难，还涉及是否剥夺助孕夫妇生育权之伦理困境。因此，当不孕患者进行门诊咨询时，医生除了考虑患者助孕生育诉求之外，还需充分讨论治疗后临床妊娠结局、子代供养能力评估、对家庭及其他子女的人文关系影响等保障子代福祉的问题，从而达到最佳决策的医疗照护
［7］。
1.2 配子捐赠技术的伦理困境
配子捐赠技术涉及更多的伦理纷争。其家庭关系与传统婚育方式不同，配子并非来源于传统关系的父亲与母亲，而是一方来源于父亲或母亲，另一方来源于捐赠者（包括匿名或不匿名）。形成人为安排子代，且人为产生遗传学亲代与社会学父母关系相分离的家庭关系。尽管中国法律上家庭关系是按照社会学相关规定界定，但从伦理角度来看，其子代生存环境、经济状况、社会地位等均存在不确定性的潜在威胁。其子代至少面临如下问题：一是供受双方都有争夺子代的可能，尤其在赠卵案例中，赠卵者未获得妊娠，而受者获得活产。捐赠者存在寻找亲缘后代的可能，出生子代将面临家庭亲缘关系复杂，可能产生负面的心理影响。二是供受双方放弃养育子代的可能
［8］。如无精症家庭中，捐精子代出生后被弃养，或家庭变故尤其离异后，夫妻双方都弃养，捐精出生子代面临被遗弃风险。三是有可能一个家庭存在来源于双方亲代的后代，也存在来源于供者的后代，这将使得配子捐赠出生的后代天生带有“劣势”，或者说不平等的地位，为后续的抚养、继承等方面埋下受歧视的伏笔。医务工作者往往将配子捐赠实施技术助孕提交伦理委员会进行讨论，因生殖医学伦理委员会有“伦理指导和监督的要求”。然而，以上三个问题，首先是法律问题，其次是伦理问题，伦理委员会解决不了后续违法问题。笔者团队认为“充分发挥伦理委员会指导和监督作用”可能很难落地。因此，配子捐赠的伦理困境在于助孕夫妇在采纳该种助孕方式前，应充分了解实施相应技术对出生子代经济利益、社会环境等方面的影响。
1.3 高龄女性助孕的伦理困境
诊疗中将年龄大于35岁的女性定义为高龄孕产妇，大于45岁为超高龄孕产妇。赠卵及卵子冻存技术使得高龄生育不再是技术难题。但高龄生育会带来潜在身体伤害，除高龄孕母自身机体老化、妊娠并发症风险增加外，妊娠本身可能面临早产、低出生体重、宫内发育迟缓等异常产科问题，可能对子代身心健康产生诸多不良影响
［9］，并且面临代际年龄差异过大而导致的沟通障碍、教育观念的差异等。美国生殖医学伦理协会观点认为超50岁女性助孕前需接受充分评估，如果女性年龄超55岁，则不建议采取任何助孕措施
［10］。根据中国官方退休年龄（此处参考65岁）来估算养育子代至成年时间显示，如将孩子养育至18岁，最晚于47岁前生育后代，可具有社会平均养育能力。超高龄妊娠可能出现子代还未至成年却要面临失恃失怙，从经济、社会以及心理健康等角度综合衡量，出生子代将面临权利冲突，子代心理健康、人文关怀等福祉受损情形。高龄女性生育，除考虑其生育权外，更应关注未出生子代养育照护，关注子代福祉。
1.4 冻存胚胎处置的伦理困境
随着生育力保存的临床需求及配子、胚胎冻融技术的日趋成熟，ART应用过程中产生冻存配子、胚胎增多。特别是夫妇双方发生变故，如一方或双方亡故、离异等，涉及冻存配子、胚胎归属及处置难题。在裁判文书网以“冷冻胚胎、返还”为关键字搜索，2014年至2020年，已登记48起初审案例，涉及11个省、自治区、直辖市，其中四川及广东最多，均达16起，判决年份最多为2020年，达21起。文献显示
［11］，胚胎返还案绝大多数被判返还诉方，仅有1起判决认为原告不具备保藏遗传资源能力而驳回诉求。
带走冷冻胚胎的潜在目标是为产生后代。上述冷冻胚胎一种去向为胚胎被移植回卵母细胞提供者子宫，另一种可能为寻求代孕。其中有一部分胚胎绝不可能被移回冷冻者体内，因一部分为女方亡故，或双方亡故。这也是为什么当被判决胚胎带走时医疗机构普遍持反对意见，因为在中国，代孕是被严格禁止的，且医疗机构有义务对其产生的配子、胚胎追踪其去向，以保证不被牵扯到违法或违背伦理事件中。在某例胚胎返回案中，助孕夫妇双方亡故，助孕夫妇父母诉要回胚胎，其最终结局为胚胎被判决给亡故夫妇的父母后，其胚胎被辗转运输出国代孕再回国出生。因此，在冷冻胚胎转移案中，表象上是只涉及非人非物的胚胎转移，但实际却缺失了胚胎最终发育为人的考量，作为人与生俱来的生命尊严，其生的尊严未被尊重
［12］。
2 加强辅助生殖技术出生子代福祉的建议
2.1 加强行业协会指南共识建设
ART伦理原则中关于出生子代健康与利益保护条例较宽泛，可参考条例行文简单，无细则支撑，亦无相关行业规范或共识指南。当出现特殊临床需求案例时，往往通过辅助生殖机构伦理委员会进行个案评估，但各机构评估存在差异，造成对患者的处置差异较大，亦可能产生不宜使用ART助孕患者使用了该项技术，如极高龄女性助孕、配子捐赠、存在身心疾病等可能影响妊娠或子代生命及健康权利等问题。因而，需联合相关行业协会制定实施细则，从前期咨询开始，规范地评估助孕夫妇的身心健康状况，亦可参考国际行业共识，评估助孕夫妇的家庭供养能力、家庭成员的状态，保障出生子代安全和谐的生长环境，保障不受歧视、享有与其他子女同等福利，同时还应考虑家庭其他成员的权益不被损伤等。特别重要的是，在制定行业规范时充分践行福祉概念，尊重无法选择出生的子代生命及健康权利，缩小各机构间选择使用ART的差异。
2.2 推动ART立法建设
目前涉及的ART诉讼案，如胚胎转移案等忽视存在潜在的代孕风险，与辅助生殖机构执行的行业规范相冲突。法律界认为医疗行业执行的是部门规章只能约束医疗机构从业者，并不能约束普通民众，且部门规章立法层级低，与法律、行政等机构联动效率低
［13］；另外，该规章颁布时间久远，未能对技术变革产生的影响以及时代观点发展变化作出回应，产生了诸如胚胎的地位、性质等医疗界、伦理界及法律界的较大分歧，这也是胚胎转移案的判决中医疗机构与司法判决存在巨大冲突的原因，并为判决执行埋下风险。这就要求医疗界联合伦理学界、法学界共同商榷，建立更符合新时代发展的ART法案，搭建更高层级的法律协同治理，同时为促进ART的发展和临床应用提供保障，而不是个案诉讼，浪费法律资源的同时造成技术应用的混乱。
2.3 加强公众宣传
ART的直接参与者包括技术实施从业者及其机构和助孕夫妇。在ART实施的过程中应更加充分地邀请助孕夫妇共同参与决策，通过科普宣传，告知民众科学应对不孕症诊治，同时应扩展公众宣传渠道，从政府层面联合社区及医院多方联动，从预防开始，早诊、早治，了解其诊疗手段、预期后果，尤其应充分讨论ART实施过程中冻存配子、胚胎的处置、去向等，既要尊重患者的生育权，也要考虑出生子代的福祉。
3 结语
ART临床应用出生的婴儿数已形成了一定规模的群体，人们仍更多关注助孕夫妇的生育权而忽视了子代身心健康及利益，进而忽视子代福祉，造成技术应用的伦理困境。若转换视角，关注影响子代福祉的关键因素，如助孕夫妇子代照护能力评估、配子捐赠技术出生子代健康及利益、高龄生育对后代的影响及冷冻胚胎转移案对子代的保护等，从推动行业指南建设、立法建设、加强生育健康及法治宣教，邀请助孕夫妇充分讨论参与决策，将能更加规范有序促进ART的临床应用规范和技术发展。
教育部哲学社会科学研究重大课题攻关项目“人类辅助生殖技术的法律规制研究”(21JZD032)
京公网安备11010202008535号
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