据估计，全世界每500个育龄妇女中就有1例患有子宫不孕症（uterine factor infertility， UFI）
［1］。近年来，随着外科技术和免疫抑制技术的发展进步，多个国家的科学家开始尝试将健康的外源性子宫移植到子宫缺失患者体内，以期通过这类手术来解决UFI问题。衡量该项手术是否成功的唯一标准在于供体（在活体捐献子宫案例中）和受体均是安全的以及从移植子宫中出生的婴儿是健康的。这项医学研究源于20世纪60年代，最开始主要以动物研究为主，2000年，沙特阿拉伯进行了首例人类子宫移植术，由于患者术后两周出现多种并发症，不得不在术后99天将移植到体内的子宫摘除
［2］。随着2014年瑞典首次成功通过子宫移植技术（活体捐献子宫）为一位女性诞下一名婴儿
［3］，美国、巴西、日本、中国等开始陆续加快开展子宫移植技术的研究。2015年11月，一名先天性无子宫女性参加了某医院开展的一项子宫移植临床研究项目并于2019年诞下一名婴儿
［4］。2017年，巴西报道了首例通过使用逝世后捐献者的子宫成功帮助患者分娩的病例
［5］。可见，随着技术不断迭代，活体捐献和逝者捐献子宫对于子宫移植技术来说都已成为可能，子宫移植技术的安全性和有效性已经得到了较大提高。截至2022年，全世界一共进行了84例子宫移植手术，实现了49例活产
［6］。
子宫移植技术的出现为UFI患者提供了一个全新的干预选择，它不仅可以帮助UFI患者拥有与自己有亲缘关系的孩子，而且还可以帮助实现其自身孕育胎儿的愿望。然而，一项新兴技术的出现，总是需要进行细致的伦理思辨和全面的伦理考量，尤其是当这项技术涉及捐献者、受者、后代、社会等诸多因素，因为技术上的“能够”毕竟不能取代道德上的“应该”。因此，有必要对子宫移植技术进行全面客观的认识，对技术可能带来相关受益和风险进行比较和分析，对技术存在的伦理问题进行思辨，以确保技术给人类和社会带来福祉。
1 子宫移植的属性
人体器官移植技术是一项挽救个体生命的新兴医学技术，根据2023年12月公布的《人体器官捐献和移植条例》，可用于移植的人体器官包括：心脏、肺脏、肝脏、肾脏、胰腺或者小肠等人体器官的全部或者部分，其中并不包括子宫。然而，人类已不再仅仅局限于使用医学技术来拯救或延长生命，而是开始使用技术来恢复身体功能甚至是进行适当的身体增强，其中恢复身体功能的医学技术包括辅助生殖技术、眼睛移植、脸移植、手移植等，而身体增强的医学技术包括医学美容技术等。
新兴的子宫移植技术应用的是器官移植的医疗技术，但其目的并不是为了挽救个体的生命，而是为了恢复UFI患者的生育功能。因此，从技术手段上来说，子宫移植应该归类于器官移植，但从技术目的来说，子宫移植却具备辅助生殖医学的属性。
2 人体子宫的来源分析
按照当前子宫移植技术的发展现状，子宫来源主要包括活体捐献和逝者捐献两种形式，而不同形式的来源拥有各自不同的优缺点。
对于逝者捐献来说，其优点在于：首先，逝者捐献无需面临活体捐献者需要承担的手术风险；其次，摘取逝世后捐献者子宫的手术较容易实施。为了降低移植器官发生血栓的风险，获取逝世后捐献者器官时可以进行更完整的解剖手术，采集直径更大的血管，而获取活体供者子宫需要审慎考虑对供者健康的影响，因此不宜采用与获取逝者器官时相同的手术方案。此外，医生可以在逝世后供者身上获取更长的盆腔动脉和静脉，这样获取的子宫可以和受者的身体进行更好地吻合。
逝者捐献子宫的缺点在于：首先，逝者和受捐者通常没有亲缘关系，因此，逝者捐献的子宫与受者往往缺乏组织相容性；其次，捐献者脑死亡和获取其子宫之间的时间间隔会影响子宫的活性。如果捐献者和受者不在同一个区域，器官转运需要花费更多的时间，可能由于冷缺血时间过长，对子宫的活性产生不良影响。
获取活体子宫除了可以避免上述获取逝者捐献子宫的缺点外，自身还具备一些其他优势。为了确保子宫移植手术的成功，子宫受孕的潜力需要进行科学上的评估。因此，活体供者通常会被要求在术前进行一系列的妇科检查，如子宫癌筛查、人乳头状瘤病毒检测、宫颈涂片和子宫内膜活检等，而这些检查在逝世后的供者身上无法进行，而且由于逝世后供者的病史往往不够详细，重要的病史数据和细节通常不够完整，很难从其病历中获取到这些重要信息。活体供者捐献子宫的最大不足在于手术具有对供者高度的侵入性，而且手术时间长，极其复杂，移植手术会给供者带来不可避免的身体伤害，术后并发症发生率高达18%，这些并发症中大多数是尿路损伤
［7］。
截至2021年12月，应用逝世后供者子宫的移植手术成功率为64%，而且仅有两例活产，应用活体捐献子宫的移植手术成功率为78%
［8］。从手术成功率和活产率的结果来看，活体捐献子宫的优势更大。
3 子宫移植技术的伦理分析
尽管子宫移植技术与传统类型的器官移植相类似，但是与传统的实体器官移植手术的意义相比，子宫移植并不是为了挽救生命，因此，对其进行细致的伦理考虑是不可避免的。
3.1 风险和弊端分析
3.1.1 免疫抑制剂对受者身体的可能伤害
由于异体生物器官的植入，子宫移植常见的并发症是受者身体出现的免疫排斥反应，而且这类免疫排斥不仅仅发生在子宫移植围术期，还持续于妊娠期间，且相比其他器官移植手术，子宫移植中的免疫排斥反应在妊娠期间尤其显著，这大大增加了受者患有诸如高血压、先兆子痫、流产等产科并发症的概率，甚至可能导致低出生率、死产和新生儿死亡等现象。因此，给受者使用免疫抑制剂是缓解该问题的唯一有效方法。但服用免疫抑制剂犹如“饮鸩止渴”，因为妊娠作为一个特殊时期，其间服用的免疫抑制剂与一般的器官移植手术相比，剂量需要增加一倍甚至三倍
［9］，对于受者来说，免疫抑制剂的过多使用会对身体产生损害，导致个体预期寿命缩短，长期使用还会导致产妇发病率升高，并且伴有较高的早产率
［10］。因此，为了减少免疫抑制剂长期使用带来的持续性伤害，在女性完成了分娩之后，需要尽快进行带有较大创伤性的二次手术移除会带来免疫排斥反应的外源性子宫。
3.1.2 受者不能体验正常的妊娠过程
对于子宫移植术来说，其重要的目的就是为了帮助患者恢复生育功能、孕育胚胎，最终达到自然生育的目的。因此，为了保证子宫能够得到充足的供血，手术技术考虑更多的是血管与子宫的连接，而不会考虑使用复杂的神经连接技术等其他连接技术，因为神经支配系统对于子宫孕育来说并不是必要的。而神经管与子宫连接的缺乏将导致接受子宫移植的女性不能感受到植入其体内的子宫内的反应，其中包括胎动和宫缩等现象。但在激素介导的影响下，患者相关妊娠不适反应将会保留，如孕吐和孕期疲劳等。有研究
［11］表明，相比正常妊娠，子宫移植后的妊娠的体验并不美好，这种感觉使得患者承受更大程度的压力和焦虑。因此，如果把妊娠的体验过程分为身体体验和心理体验的话，身体体验将大打折扣。
另外，从心理层面来说，情绪反应与移植的身体层面密切相关。接受器官移植的患者通常会对移植器官产生一定程度的疏远，一些接受过手部移植的患者后来要求切除移植的手，并不是因为组织兼容的问题，而是因为移植的手不属于自己而产生了严重的心理问题。子宫受捐者可能会感觉子宫不仅属于他人，而且还可能感觉孕育了捐献者的子女。因此，即使是短暂的生理排斥反应也可能损害患者对器官的心理接受度。可以想象，缺乏神经支配将加剧个体从移植子宫中分离出来的潜在感觉，而任何与子宫疏远的感觉都可能损害该孕妇与子宫的关系，更重要的是，与腹中不断成长的胎儿的关系。而事实上，子宫不仅仅是个孵化器，它还是孕妇与胎儿之间互动的桥梁，缺乏神经连接在很大程度上会改变母婴之间的联结体验。
3.1.3 对婴儿的健康影响
经子宫移植技术出生的婴儿较少，可以总结出来的经验有限。从科学上来说，免疫抑制剂的使用，对体内胎儿会有致畸的风险，尽管目前没有因为免疫抑制剂使用而出生有缺陷孩子的报道。此外，免疫抑制剂的使用还会增加受者感染的可能性，这些感染对于体内的胎儿无疑也会有潜在的影响，比如出生低体重婴儿，2019年一个经子宫移植后产下的婴儿仅为2千克
［12］。对24例子宫移植术后分娩活产婴儿的报道结果显示，19例早产，9例出现呼吸窘迫综合征
［13］，因此科研团队必须对出生的婴儿进行更长时间的随访，以评估可能出现的永久性后遗症。另外值得注意的是，子宫移植容易引起急性血管血栓形成，在这种情况下尚不清楚缺氧会对发育中的胎儿产生什么影响。
3.1.4 供者的风险
对于一般的外科手术来说，个体都存在出血、死亡等风险，更何况移除子宫的手术。对于子宫的活体捐献来说，一个完好无损的子宫移除除了给捐者带来一般风险之外，还会对捐者身体产生特定的伤害。活体捐献子宫的手术是高度侵入性的，因为获得沿着骨盆底的子宫深静脉的难度较大，这可能导致手术时间延长、大量出血和手术并发症。在迄今为止报道的案例中，有四位活体捐献者经历了严重的并发症，其他供体经历了感染、尿道肌张力低下、腿和臀部疼痛等
［14］。绝经前妇女和围绝经期早期妇女的子宫被切除后，出现性功能减退，其卵巢衰竭的风险增加，这可能会进一步导致卵巢功能不足的症状，并需要激素替代疗法来预防心血管疾病和骨质疏松症的风险。另外，伤害不仅仅局限于身体，还有心理层面的伤害，如抑郁等。国际子宫移植学会（International Society of Uterus Transplantation， ISUTx）2022年的报告指出，移植子宫切除术在45例受者中有12例是失败的，移植失败率为27%
［15］。然而，移植一旦失败，对受者和捐者心理都会产生巨大的伤害。总之，正如拉曼妮等
［16］所称，迄今为止，我们对活体子宫切除术的经验非常有限，远远没有达到活体肝切除术或肾切除术的风险和并发症的认识水平。
3.1.5 活体供者面临道德胁迫的风险
调查
［17］显示，大部分子宫活体供者是受者的母亲，因为人白细胞抗原更可能匹配。那么，对于子宫活体供者来说，他们的捐献行为是一种完全意义上的超义务利他行为，因此，他们的捐献不应该受到亲情胁迫或道德绑架，然而，在现实中，一旦子宫移植技术获得成功，还是很可能给很多妇女带来道德上的压力。
根据援助理论，如果一个人付出的代价很小，但对别人的帮助很大，那么这个人就越有责任施以援助。由于子宫不同于其他常见的移植器官那样对活体供者的寿命影响显著，再加上潜在供者一般来自家族内部，如果一个人可以通过捐献子宫来帮助他人，他就有责任尽可能多地帮助他人，因为获取其子宫被认为不会对捐献人造成太大风险或伤害。然而，这一论证忽略了一个事实前提，即获取子宫对捐献者虽然不是致命性的伤害，但如果违反捐献者的意愿，则违背了尊重人的义务，从道义论的角度难以得到辩护，因此“有义务为亲属捐献子宫”的论证不能成立，只有出于自愿进行的利他主义的捐献才能得到伦理学的辩护。但符合捐献者的自主意愿和出于利他主义的动机，只是可以得到伦理学辩护的器官移植的必要条件，而非充分条件。如果摘取子宫会给活体捐献者带来严重的健康风险，即使获得了捐献者的知情同意，也不能采集器官。因此，为了规避以上伦理风险，严格的知情同意和伦理审查是非常必要的，这样可以避免潜在供者因为道德和情感上的压力，从而作出对家庭有帮助，但有害自身权益的、不情愿的决定
［18］。
3.2 受益分析
作为一项新兴的医疗技术，子宫移植技术是对患有UFI女性群体的关怀和照护，这种关怀主要在于满足了女性生育的愿望。具体来说，这种愿望包含了三层意义：一是成为母亲；二是拥有与自己有血缘关系的孩子；三是体验完整的、属于女性自身的妊娠过程，而且自己可以对整个孕程中的各项细节都有更好的掌控（如妊娠期间的生活方式）。领养可以成为第一层愿望的替代选项。但就目前情况来看，仅有子宫移植技术才能够同时满足这三层愿望，它的优势就在于可以让女性生育与自己有血缘关系的孩子，同时体验和尽可能地自主控制整个妊娠的过程。
4 讨论
子宫移植技术当前还处于临床医学研究阶段，试验过程复杂，对于临床医生和研究人员来说，在新的试验中预测并发症和成功的可能性仍然很困难，因此，相比一般的器官移植，子宫移植手术无疑存在很大的风险，这种风险不仅仅局限于受捐者本人和捐献者，而且还涉及未来出生的孩子。因此，根据2023年科技部等十部委颁布的《科技伦理审查办法（试行）》及国家卫生健康委员会医学伦理专家委员会办公室公布的《涉及人的临床研究伦理审查委员会建设指南》，如果某些研究的科学价值并不明显，仅仅是为了满足部分人的社会价值，至少应该保证受试者（包括供者和受者）的风险不应该超过最低风险，更不可使受试者遭受严重的或不可逆的伤害。显然，子宫移植技术无法满足该项伦理要求。
另外，成为父母是一种合理的道德诉求，一定要拥有与自身有基因联系的孩子是否合理也是值得思考的。毫无疑问，亲子生物学联系的社会价值是存在的，但是育儿本质上是一种社会活动，不一定需要父母与子女之间必须有遗传关系，非生物学的解释（通过语境、社交和后天学习）很容易说明亲子的心理相似性。因此，生物学相关性的重大道德价值很可能不像宣称的那样容易被证实，这种社会价值有可能会导致对其他形式的家庭关系的污名化。当然，子宫是女性重要的性别特征，妊娠是女性重要身份的体现，妊娠和分娩是女性独有的身体和情感的体验。然而，也必须正确理解妊娠和分娩经历的重要性和意义，那就是使女性与妊娠和/或分娩之间构成联系的规范有可能是根深蒂固的社会文化带来的压迫。这些文化价值也是由社会建构的，而不是自然的或必然的现象，因此，应思辨地接受。
基于社会学的视角，可以认为，成为父母是一个社会问题，并不一定需要基因联系。生育社会把生育看作女性社会角色的重要组成部分，当前社会过度强调妊娠作为一个女人必不可缺的一部分，把不能生育作为一种社会建构的疾病，这是社会建构的一种给女性的无形压力，是对不能妊娠女性的一种潜在歧视，这容易导致女性采取危险的程序来补救生殖缺陷，让女性冒着风险去承担子宫移植的风险。如果说社会的建构对女性的生育决定形成了较大的影响，那么社会的问题就应该由社会去解决，而不应该一定要依赖有风险的新技术来解决。
无论如何，有观点可能会坚持认为，女性渴望妊娠的心理复杂性和情感的获得，及其妊娠对个人身份的贡献以及社会对生育的期望相对于其产生的风险而言难以比较和衡量，尤其是某些女性还可能存在着想自己控制整个妊娠过程的诉求。然而，尽管主观的受益和客观的风险很难进行一个量的比较，但这种感觉不足以使存在的重大风险合理化或是使得风险能够得到辩护。
5 对子宫移植技术伦理的政策建议
从技术风险的角度来说，子宫移植技术风险过大，而且移植失败率高于其他挽救生命的器官移植，即使个别患者有强烈的社会适应证，也应该将此与技术的风险进行平衡。另外，在医疗资源非常有限的情况下，从投入产出比来说，子宫移植技术的研究成本和手术成本也是巨大的，而其结果解决的并不是一个重大的疾病问题，且获益也不确定。因此，很有必要对相关技术制定严格的前提条件并加强监管，避免技术的滥用和道德的滑坡。监管建议包括但不限于以下方面：
一是审慎开展子宫移植技术的研究。在医疗资源非常有限的情况下，子宫移植技术的研究成本和手术成本也是巨大的，而其结果解决的并不是一个重大的威胁生命的疾病问题，而只是满足个人的生育愿望。因此，必须审慎开展子宫移植技术的研究。
二是开展子宫移植技术研究必须严格获得研究参与者充分的知情同意。由于子宫移植技术伴随着器官移植的风险，其中包括手术风险、服用免疫抑制剂对受捐者及胎儿的风险，甚至还有移植和妊娠失败的双重风险等。对于供者来说，子宫移植不仅让其面临着取出子宫及卵巢衰竭等重大风险；而且技术的对象涉及供者、受者、未来的孩子等诸多角色的福祉，因此，研究团队应该如实告知研究参与者并确保研究参与者充分知情，并确保供者参与研究是完全自愿和没有受到胁迫的
［18］。
三是目前应禁止子宫移植技术的临床应用。就目前掌握的数据来看，子宫移植技术还仅处于临床研究阶段，能够总结出来的有效经验并不多，子宫移植是一项风险过大而获益不确定的技术。尽管可能社会对此技术存在一定量的需求，但是此项技术的临床应用还需要更多的临床研究数据和实证经验。
江西省社科规划项目“神经科学技术研究与应用的伦理治理研究”(22ZX05)
江西省学位与研究生教育教学改革研究项目“理工科研究生科技伦理教育机制研究”(JXYJG-2022-194)
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