住培医师叙事能力培养的实践方式及意义探究

Exploring the practical ways and significance of narrative ability training for resident physicians

摘要

目的 评估叙事医学教育对住院医师规范化培训的医师叙事能力的影响，并探讨其在临床实践中的应用价值。 方法 随机选取2021年10月—2024年6月在河北医科大学第四医院参加住培的23名妇产科住培医师，接受融合叙事医学教育的住培培训3个月，包括叙事理论学习、文本细读、反思性写作和情景模拟案例分析等，问卷调查分析住培医师的个人情况、接受叙事医学教育前后其叙事能力情况，以及教学满意度。 结果 问卷调查结果显示，经过叙事医学教育的住培医师在叙事能力评估量表上的得分高于培训前，包括在生命健康叙事意识维度、职业叙事思维维度、职业发展叙事行为维度、同行交流叙事行为维度以及医患互动叙事行为维度的叙事能力均有所提升（P<0.05）；但在生命健康叙事行为维度、家庭连接叙事行为维度的差异无统计学意义（P>0.05）。同时，住培医师的主动学习兴趣、临床思维能力、医患沟通能力以及对教学方式的满意度也有所提升（P<0.05）。 结论 叙事医学教育能有效提升住培医师的叙事能力，可弥补目前医学教育中人文素养和伦理教育的不足，对改善医患关系、提高医疗服务质量意义重大，建议将叙事医学教育纳入住培医师的常规培训课程中。

Abstract

Objective To evaluate the impact of narrative medicine education on the narrative ability of resident physicians undergoing standardized residency training， and to explore its application value in clinical practice. Methods A total of 23 obstetricians and gynecologists who participated in residency training at the Fourth Hospital of Hebei Medical University from October 2021 to June 2024 were randomly selected to receive a 3-month residency training program integrated with narrative medicine education， including narrative theory learning， text reading， reflective writing， and scenario-based case analysis. A questionnaire survey was conducted to analyze the personal situation of resident physicians， their narrative ability before and after receiving narrative medicine education， and their satisfaction with teaching. Results The results of the questionnaire survey showed that resident physicians who had received narrative medicine education scored higher on the narrative ability assessment scale than before training， including improved narrative abilities in the dimensions of life and health narrative awareness， professional narrative thinking， professional development narrative behavior， peer communication narrative behavior， and doctor-patient interaction narrative behavior （P<0.05）. However， there were no statistically significant differences in the dimensions of life and health narrative behavior and family connection narrative behavior （P>0.05）. Meanwhile， resident physicians’ interest in active learning， clinical thinking ability， doctor-patient communication ability， and satisfaction with teaching methods have also been improved （P<0.05）. Conclusion Narrative medicine education can effectively enhance the narrative ability of resident physicians and make up for the current deficiencies in humanistic literacy and ethical education in current medical education. It is of great significance for improving doctor-patient relationships and the quality of medical services. Therefore， it is recommended to integrate narrative medicine education into the regular training curriculum for resident physicians.

Graphical abstract

关键词

医学叙事能力 / 叙事医学教育 / 产科 / 住院医师规范化培训 / 医学人文

Key words

medical narrative ability / narrative medicine education / obstetrics / standardized residency training / medical humanities

0　引言

医学教育是一个终身连续的教育过程，包括院校医学教育、毕业后医学教育和继续医学教育三个阶段^［1］。其中，毕业后医学教育是医学毕业生成长为合格临床医师的必经之路，是中国培养同质化临床医师、加强医疗卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量的治本之策。中国的毕业后医学教育事业也发展到了一个新阶段，采用临床医学专业学位硕士研究生（以下简称“专硕”）与住院医师规范化培训（以下简称“住培”）双轨合一的培养模式。在这一成长转变过程中，住培发挥着十分重要的作用，其效果的好坏，不仅影响着临床医师执业能力，更与医院的医疗质量、患者的就医安全密切相关^［2］。在临床实践中，住培医师同时面临学习任务和工作压力，需要适应并轨培养模式下的学习和工作节奏，这可能对他们的学习压力和心理承受能力提出更高的要求。事实上，随着医学模式的转变，医学教育不再仅仅关注知识的传授，而是更加注重医学生职业能力和素质的培养，尤其是在住培阶段。医学教育注重医学生的职业道德、人文素养和沟通技巧等，对医生的职业行为和价值观念具有深远影响。

在产科住培实践中，人文素养的培育是核心要素。这不仅要求医师理解患者的情感和心理需求，还要求他们尊重患者的个性化选择，并提供细致入微的医疗服务。产科的特殊性要求医师具备出色的沟通技巧和同理心，以便在处理孕产妇及其家庭的敏感问题时，能够展现出深切的情感理解和关怀。然而，当前部分教学偏重技能训练，忽视了人文关怀的重要性，教学方法也缺乏创新和实践，导致住培医师在同理心、共情能力和沟通能力方面的潜能未能得到充分挖掘^［3-4］。产科工作节奏快、任务繁重，医生在高压环境中工作，容易变得急躁和缺乏耐心，此时医学人文关怀显得尤为重要。加之公众维权意识和健康意识的不断提升，孕产妇在妊娠分娩期间不愿意配合临床教学，进一步减少了实习医师的实践机会。产科住培面临的挑战包括临床资源分配不均、教学方法单一、考核评价体系不完善、时间与工作压力大，以及职业发展与规划的不确定性^［5-6］。分娩对女性来说既是幸福的时刻，也伴随着身体和心理的挑战。孕产妇面对分娩的未知、胎儿的安危以及妊娠期并发症时，容易产生焦虑、恐惧甚至抑郁。这些心理应激事件是围产期抑郁症的危险因素，可能对孕产妇及其子代造成不良后果^［7］。因此，产科住培应重视人文素养的培养，创新教学方法，完善考核评价体系，并关注住培医师的职业发展与规划。通过加强医学人文教育，可以提升住培医师的同理心和沟通能力，更好地满足孕产妇的需求，促进母婴健康。

叙事医学是一种将医学实践与文学、艺术、哲学等人文科学相结合的医学教育和临床实践方式，倡导医生进行终身学习，不断更新医学知识和技能，同时也要学习文学、艺术等人文知识，以丰富自己的人文素养。在循证医学时代成功过渡到精准医学时代的过程中叙事医学提供了重要支持，它强调医学实践中的人文关怀和情感交流，进而提高医疗服务质量，增进医患之间的沟通和理解^［8］，同时为医学生人文素养的培养提供了切实可行的方案^［9］。2001年，哥伦比亚大学丽塔·卡伦教授提出叙事医学（narrative medicine）的概念，以叙事能力为基础，采用精细阅读（close reading），结合反思性写作（reflective writing）与书写平行病历（parallel chart）等方式，同时具备对医生、患者、同事及公众高度复杂叙事情境理解力的医学实践活动^［10］。2011年叙事医学理论进入中国，先后有多位学者对其概念、内涵、发展与临床应用进行了学术探讨，并继承与发展丽塔·卡伦经典的叙事医学理论，着重用文学来培养从医者的叙事能力^［11］。丽塔·卡伦^［12］指出医护人员应当具备以共情和反思为核心的叙事能力，即倾听接受、消化吸收、分析解读他人的故事和困境并给予回应的能力。赋予医护人员良好的“叙事能力”能够融合医患视角，有助于提升医护人员的职业精神、对患者的共情能力，并对自我行为进行反思^［13-14］，这也正是医学人文素养的重要组成部分。良好的沟通技巧是医学人文素养的重要体现，叙事医学通过故事讲述和倾听，培养医生的沟通技巧。鼓励医生从患者的角度出发，体验和理解患者的情感和经历，这种能力是医学人文素养的核心。中国现阶段叙事医学落地实效，总体而言，走入工作岗位的医护工作者虽切身感受到叙事能力的重要性^［15］，但囿于时间和精力限制，自觉开展细读和写作提升叙事能力的人相对较少。因此，越来越多学者建议关口前移，开设相关课程和培训，使医学从业者在专业初始阶段就培养叙事能力。如果能够深度挖掘课程中医患沟通和人文关怀，并引起住培医师共鸣，是实现知识传授和立德树人的关键所在。

在探讨住培的实践活动中，为培养具备全面岗位胜任力的医学人才，必须将基础医学知识、临床技能和医学人文关怀三者有机结合，以实现知识、技能与正确态度的和谐统一，确保培训的高效、专业和实用。叙事医学作为一种创新教学方法，其核心在于提升医师的人文关怀意识。通过叙事医学，住培医师不仅学习理论知识和临床技能，还学会了关注患者的整体体验，理解医生的同理心和关怀在患者康复过程中的重要作用^［16］。本研究以河北医科大学第四医院妇产科专业基地的培训实践为基础，将叙事医学的理念和实践融入临床教学中。基地设计了一套课程培训体系，围绕“专业实践”“医患沟通”和“人文素养”三个关键维度展开。在“专业实践”中，医师需要掌握临床技能和诊疗流程，“医患沟通”则侧重于提升医师的沟通技巧和交流方法，而人文素养的培养则为有效沟通提供了坚实的基础。这三个维度相互交织，同时又各自独立，构成了住培教学的完整框架（见图1）。为提升住培医师的叙事能力，采取了包括“叙事阅读”、将叙事医学融入传统教学，以及课后复盘和反思性写作等教学策略。这些方法旨在探索叙事能力如何增强临床实践，以及如何通过提升叙事素养、岗位胜任力和医学人文意识，来提高住培医师的整体素质。本研究的流程图（见图2）详细展示了叙事能力培养的研究步骤和方法，旨在为住培医师的培养提供新的视角和实践指导。

1　资料与方法

1.1　研究对象

选取2021年10月—2024年6月于河北医科大学第四医院妇产科参加住培的医师作为研究对象，所有研究对象均按照住培要求每学年于产科完成至少为期3个月的临床轮转，且对本研究内容知情同意。

1.2　研究方法

纳入标准：①已取得执业医师资格证书；②按照住院医师规范化培训轮转计划已完成一学年产科亚基地规范化培训；③积极配合研究，认真、按时完成问卷调查；④出科时完成理论及技能考核。

排除标准：①未取得执业医师资格证书；②首次进入产科亚专业基地培训的住院医师；③中途出科、未能完成问卷调查或调查问卷作答时间短、出现规律性答案；④出科时不能完成理论及技能考核。

研究于2024年1月1日正式开始，完成3个月培训时间，严格依照纳入排除标准筛选23例研究对象，23例研究对象进入产科亚专业基地时应用杨晓霖的《中国医者叙事素养量表》^［17］进行叙事素养评估，结束本学年产科轮转后再次应用《中国医者叙事素养量表》进行叙事素养评估，并调查对本研究中叙事医学教育的满意度。23名住培医师均知情并自愿参与本次研究。

1.3　教学实施

1.3.1　产科住培亚专业基地传统教学方法

传统教学方法按照住培培养制度要求进行，住培医学生正常产科轮转，参与临床实践工作学习。在此基础上，每周安排1次统一授课（2小时/次），授课内容包括：理论讲座、技能实操、教学查房、病历讨论。

1.3.2　本研究采取融合叙事医学的教学方法

在传统教学方式基础上，分三阶段融入叙事医学教育，具体教学实施如下：

课前：课余时间通过线上教学进行叙事医学理论学习、精读文学作品等。每周1次线上叙事能力培训（2小时/次），包含专业导师讲授叙事医学知识、开展叙事阅读、分享和记录阅读感悟，通过讨论、反思、写作提升叙事素养。推荐阅读的文学作品包括《一个医生的故事》《从医第一年》《生活之道》。课中：在传统的小讲座、技能实操的教学过程中融入叙事医学内容，比如通过角色扮演、模拟真实的临床案例，学会如何理解患者的情感和需求，以加强医学人文素养和医患沟通能力；并通过提出序列问题引导住院医师小组讨论，探讨在医患沟通中可能遇到的治疗、沟通、伦理等问题，充分发挥住培医师的主观能动性，培养住培医师思考和探索的能力，最后由教师点评。课后：课余时间住培医师进行小组复盘及反思性写作，并提供参考资料，鼓励其持续关注叙事医学的最新研究进展和发展，拓展临床诊疗思维、培养自主学习能力。

1.4　教学效果评价

1.4.1　叙事素养评价

采用《中国医者叙事素养量表》进行叙事素养评估，包含：《叙事认知能力量表》和《叙事行为能力量表》两个部分。其中《叙事认知能力量表》用于测量中国医者叙事认知的基本情况，其中包含2个维度，23个条目；《叙事行为能力量表》用于测量中国医者叙事实践的能力，其中包含5个维度，38个条目。两个量表均设有4个选项作为答案：完全不赞同（表示你对这一表述0%认同），极少赞同（表示你对这一表述25%认同），大多赞同（表示你对这一表述75%认同），完全赞同（表示你对这一表述 100%认同）。两个量表均有良好的信度，Cranbach’s α系数均在0.9以上。在效度方面，各条目水平内容效度均大于0.78，量表的水平内容效度均大于0.8；验证性因子分析结果表明两个量表模型拟合指数较为良好。

1.4.2　对教学满意度的主观评价

对比产科规培亚基地既往教学模式，对融合叙事医学的教学方法进行主观评价，包括提高主动学习兴趣、提高临床思维能力、提高医患沟通能力以及对教学方法的满意度4项，每项均设“是、否”两个选项。

1.5　统计学处理

采用SPSS 26.0进行统计学分析。计数资料以（均数±标准差）表示，两组间比较采用两独立样本t检验分析。将计量资料采用卡方检验（χ²检验法）或Fisher确切概率法进行分析。均以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　基本资料

严格依照纳入和排除标准筛选出23例作为本课题研究对象，基本资料见表1。

2.2　问卷调查结果

本研究所涉及的调查问卷分别在两个时间段进行了问卷调查，即住培医师进入产科开始培训前和结束产科轮转时，通过问卷星小程序进行填写。共23名住培医师填写问卷，收回有效问卷23份，有效问卷回收率100%。

2.2.1　叙事能力评价

表2所示，经过本学年融合叙事医学的教学培训，住培医师在生命健康叙事意识维度、职业叙事思维维度、职业发展叙事行为维度、同行交流叙事行为维度以及医患互动叙事行为维度的叙事能力有所提升，差异具有统计学意义（P<0.05）；但在生命健康叙事行为维度、家庭连接叙事行为维度的差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2.2　对教学满意度的主观评价

对比产科规培亚基地既往教学模式，对融合叙事医学的教学方法进行主观评价，如表3所示。

3　讨论

3.1　产科住院医师规范化培训的挑战与现状

在住培背景下，产科医师面临一系列挑战。这些挑战包括在紧张和繁忙的工作环境中快速反应和处理紧急情况，同时要保持耐心和细致。然而，现实中医学人文关怀常常被边缘化，导致孕产妇对临床教学的配合度下降，进而限制了实习医师的临床实践机会。本研究的样本显示，参与的住院医师主要是21~30岁的女性，大多数处于第二或第三年的住培阶段。这一分布提供了研究对象的基本情况，并帮助理解叙事医学教育在不同背景住院医师中的适用性。值得注意的是，大多数住院医师在参与研究前对叙事医学知之甚少，这表明在住培中推广叙事医学教育具有广阔的空间。

未来产科住培应进一步强化叙事医学教育，创新教学方法，完善考核评价体系，并关注住培医师的职业发展与规划。此外，分娩对女性而言是一把“双刃剑”，它既带来幸福感，也伴随着身体和心理的不适。孕产妇在面对分娩的未知、胎儿的安危、妊娠期并发症时，容易产生焦虑、恐惧甚至抑郁的心理。因此，围产期抑郁症的预防和干预应成为产科住培教育的重要组成部分。《健康中国行动（2019—2030年）》强调了加强产科、助产等急需紧缺人才培养的重要性，并提倡在医疗服务中加强人文关怀。一项对湘雅医学院学生的问卷调查研究显示，超过一半的学生认为叙事医学有益于他们的临床实践^［18］。这表明，现代化的教学应融合叙事医学的教学方法，以提升住培医师的叙事能力和医学人文素养。

3.2　叙事医学在住培教学中的有效性分析

传统的临床教学方法常常因为教学模式的单一性和学生学习的被动性，难以激发学生的学习热情和教师的教学动力。这种教学方式可能导致住院医师忽视患者的全面需求，不利于其长期职业发展和职业精神的培育。本研究通过将叙事医学融入住院医师规范化培训中，实施的有效教学策略涵盖：①案例式教学。让住培医师通过剖析真实案例来掌握提取患者故事中的关键信息，并理解其情感与需求，提供更人性化的医疗服务。②文学作品阅读。推荐与医学相关的文学作品，如小说、诗歌，以深化医师对疾病全貌的理解，培育同理心。③反思性写作。鼓励医师撰写病例报告或反思日记，增进自我认知和职业素养。④角色扮演。让医师通过模拟体验患者和家属的感受，学习有效沟通技巧，增强共情。⑤叙事医学课程。系统讲授叙事医学，以促进全面学习。⑥专业教师指导。通过个性化辅导帮助医师深入理解叙事医学。⑦跨学科合作。推动医学与其他学科如文学、心理学的交流，提升医师的综合素质。

与传统教学方法相比，上述策略的实施，为住院医师提供了更为丰富和互动的学习体验。这种教学模式的创新之处在于它不仅传授知识，还提供了丰富的学习体验，更加重视住院医师主观能动性和自主学习能力的培养。问卷调查结果显示，融合叙事医学的教学方法在多个叙事能力维度上显著提升了住院医师的叙事素养，包括生命健康叙事意识、职业叙事思维、职业发展叙事行为、同行交流叙事行为以及医患互动叙事行为。这表明叙事医学教育能够有效地提升住院医师在临床实践中的叙事能力，尤其是在认知和行为层面。研究中，住院医师对融合叙事医学的教学方法表现出了高度的满意度，特别是在提高主动学习兴趣、临床思维能力和医患沟通能力方面。这表明住院医师普遍认为这种教学方法有助于提升他们的临床技能和职业素养。

3.3　叙事医学教育的实践意义与未来方向

叙事医学教育致力于塑造医师的全面技能，使他们不仅擅长提供专业的医疗技术，还能够在情感和精神层面给予患者深切的支持，全面提升医疗服务的质量。本研究发现，与传统教学方法相比，融合叙事医学的教学方法在多个叙事能力维度上显著提升了住院医师的叙事素养；但在生命健康叙事行为维度和家庭连接叙事行为维度方面无统计学意义，这可能与住培医师大多处于学生阶段，校内的学习生活使其阅历尚浅，且82.61%的住培医师与朋友或同学同住，致使其在生命健康叙事行为维度、家庭连接叙事行为维度实践及运用叙事素养受阻，同时也提示需继续加强住培医师的叙事素养培训，实现叙事素养的内化。尽管本研究取得了积极的结果，但仍有进一步研究的空间。未来的研究可以扩大样本量，增加对照组，以进一步验证叙事医学教育的效果。同时，可以探索叙事医学教育在不同医学专业和不同培训阶段的应用，以及其对医师职业发展和患者健康结果的长期影响。

年轻医者在塑造职业叙事意识和提升叙事能力方面，需经历一个逐步发展的过程，包含四个阶段，即：第一阶段是“对缺乏职业叙事能力毫无意识”（unconscious narrative incompetence ）的阶段，医者被动地参加职业人文和职业发展相关的讲座与活动，还没有意识到自己叙事素养方面的不足，甚至对相关活动不认同，还不能从眼前的狭隘知识圈里走出来。第二阶段是“逐渐自觉职业叙事能力的缺乏”（conscious narrative incompetence）的阶段，属于“知道自己不行”阶段，需要寻找更多方法，或者借助导师和周边对叙事素养有了解的人来帮助自己。第三阶段是“感受到职业叙事能力带来变化”（conscious narrative competence）的阶段，叙事素养提升并且应用到自己的职业和生活中，体会到叙事素养带来的好处，但是仍需要时刻提醒自己。第四阶段是“无意识状态发挥职业叙事能力”（unconscious narrative competence）的阶段，叙事素养已内化为医者内在的一部分，能够自如地运用叙事能力^［19］。

住院医师借助叙事医学训练，深化了对疾病全人关怀的理解，实现了与循证医学的有机结合。他们的叙事素养显著提高，体现在同理心、沟通、伦理意识、决策能力、反思深度、自我认知及满意度的全面提升，激发了终身学习的热情^［20］。医学教育中融入叙事能力的培养，不仅丰富了传统生物医学模式，也为临床实践提供了提升医疗服务质量的新途径。

4　结语

叙事医学更加强调人文和社会维度，不仅可以提高住培医师的综合素质，还能避免不必要的医患矛盾，有助于住培医师全面发展，提升整体医疗服务质量^［21］。本研究发现叙事医学教育显著提升了住培医师的叙事能力，加强了同理心和沟通技巧，使他们能够更好地理解患者的故事，从而在临床实践中提供更加人性化的医疗服务。此外，叙事医学教育还强调了医学伦理和法律知识的重要性，帮助住培医师在临床实践中作出符合伦理和法律要求的决策。因此，建议将叙事医学教育纳入住培医师的常规培训课程中，以实现“知识，能力，素养”三维人才培养目标，助力住培医师在住培结束后顺利走上临床岗位。

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基金资助

2024年河北医科大学2024年度研究生精品教材建设项目“产科情景模拟教学案例集”(YJPJC202403)

2024年省级研究生示范课程“以叙事医学为纲的产科学示范课程”(KCJSX2024040)

2021年教育部首批新文科研究与改革实践项目“‘5+3’医学人才培养模式下医学人文课程设置的序贯性研究”(2021070026)