由于职业的特殊性，护士经常遇到基于自我道德认知与现实护理工作相悖的伦理问题，如患者生命神圣与生命质量之间的决策冲突、知情权与保密之间的伦理抉择、稀缺医疗资源的公正分配等，这些“伦理两难”极易使护士陷入伦理困境，产生道德困扰
［1］。美国护士协会专家组建议，应通过建立护士临床伦理教育机制，以提高护士识别伦理问题及解决工作中伦理困境的能力，将伦理困境造成的负面影响降到最低
［2］。护理伦理培训是有计划和有步骤的职业道德教育活动，目的是使护理人员能以伦理学的原则、理论和规范等指导护理实践，对护理实践中的伦理问题进行分析、讨论并提出解决方案。护理伦理具有内隐性、抽象性、实践性、情境性等特征，这些特征决定了护理伦理培训的复杂性，仅靠说教很难达到教育的目的
［3］。叙事教学法是护理人文教育领域中的新兴教育方法，注重叙事的主体性和个体的内心体验，促使护士在“叙事实践”中进行不断地自我反思、积累经验、激发创新思维，同时也提高护士的道德素养和综合能力，可以有效弥补传统护理伦理培训的不足，提高临床护理伦理培训整体质量
［4］。因此，本文从叙事教学法的概述、叙事教学法与护理伦理培训的适配性、叙事教学法在护理伦理培训中的运用现状、可能面临的阻碍、未来展望等方面进行综述，为进一步推广叙事教学法在临床护理伦理培训中的应用提供参考。
1 叙事教学法的概述
1.1 叙事教学法的介绍
叙事教学法源于叙事医学，是一种描述经验、解释现象的教学方法和教学研究方法，即通过叙事的形式深入挖掘参与护理教育的学生、教师以及医务人员的生活经历或护理教学事件，促使学生进行反思性思考和分享经验，加深学生对抽象概念的理解和掌握，从而培养其行为、态度和价值观
［5］。20世纪90年代，美国护理教育领域的先驱Diekelmann开创性地将叙事思维纳入护理教育之中，认为叙事教学侧重于解释人们的经历并探索他们共同的意义和理解，以便于解决教学过程中具有挑战性的问题，为护理教育注入了全新的洞见
［6］。叙事教学法为护理人员创造一种视觉和感知体验，通过护理故事、诗歌、音乐、图片和其他丰富的艺术表现形式来感知和体验人文关怀
［7］。Gazarian等
［8］认为将叙事教学法融入护理教育环境可以培养护理人员解决问题的能力、批判性思维、情感沟通技巧和同理心，并增强他们在护理生涯中的职业认同感。
1.2 与叙事教学法有关的理论基础
研究
［9］发现，叙事教学法背后蕴含着丰富的理论基础，如建构主义理论、情景学习理论、转化学习理论等，这些理论为护理伦理培训提供了强有力的支持。在实施护理培训时，可以融合多种理论增强教学效果。
肖乐等
［10］将叙事教学法联合以建构主义理论为基础的项目驱动教学法应用于老年护理学课程的教学设计中，结果显示此教学方法有效增进了学生对老化的认知，改善了学生对老年人的态度。建构主义理论在瑞士心理学家皮亚杰的认知发展理论的基础上被提出，该理论认为学习不是被动接收信息的刺激过程，而是在一定的情境中通过交流、反思和体验主动建构自己的理解的过程
［11］。叙事教学法和建构主义理论均强调学生是知识的构建者和创造者，而教育工作者扮演着促进者的角色。教育工作者应该创造一种真实情境或接近真实的情境，让学生在学习过程中积极参与护理伦理问题的讨论，并通过批判性思维和反思，来重构知识。
杨璐遥等
［12］基于情景学习理论应用虚拟现实技术对护士进行突发性公共卫生事件应对能力的规范化培训，结果显示培训后的护士自主学习能力和临床思维能力得到显著提升。原因在于情境学习理论指导下构建的复杂、紧急和高风险场景，让学习者感受到真实环境下的压力和挑战，通过“真实性学习”的方式，激发学生对培训的兴趣和积极性，从而提高其应对突发性公共卫生事件的能力和信心。情景学习理论认为知识并非脱离实际的抽象概念，它根植于情景中的实践行动，是人与环境互动的产物
［13］。叙事教学法与情景学习理论均强调学习情境的重要性以及学习是一个社会性的互动过程。叙事教学法可以联合情景学习理论共同指导护理伦理培训，以真实的临床情景为基础，创造学习者真实体验，指导其与环境和社会互动，同时锻炼多样化情境下解决伦理问题的能力。
转化学习理论由美国成人教育学家Mezirow提出，该理论是成人教育研究领域最具影响力的理论之一，在国外被广泛应用于护理教育。该理论认为人们在工作中遇到无法解决的迷惘困境时可以通过批判性反思、与他人展开理性对话等形式改变原有的思维方式和认知结构，从而产生新的行为方式，重新融入当下生活的过程
［14］。叙事教学法通过故事的叙述和解构，为学生提供了一个情境化学习和反思的空间，这与转化学习理论中提倡的通过批判性反思来实现认知结构的转变是相契合的，两者联合应用有利于解决临床上的难题，实现个人成长与发展。Laver等
［15］以叙事的方式向护生讲述了一对老年夫妇的真实案例，再借鉴转化学习理论的原则鼓励护生批判性分析和思考他们面临的情境，直到找到老年夫妇认可的护理措施。该研究融合了叙事教学法和转化学习两种理论，以叙事为授课形式，以老年夫妇的经历作为引发转化式学习的“触发器”，让护生接触到老年持续性护理的概念，掌握以人为本的整体护理方法，有利于培训护士的职业素养和伦理道德行为。
1.3 叙事教学程序
2001年，Charon
［5］提出“叙事医学”的概念，倡导将精细阅读、反思性写作、与患者对话等方法作为叙事医学教育的关键教学策略。2002年，Alterio和McDrury
［16］进一步发展了叙事教学的范式，提出了“讲故事形式的反思性学习模式”，并将其作为叙事护理教学程序的方法论指导，包括选择故事、讲述故事、延伸故事、加工故事、重构故事5个阶段。高晨晨等
［17］最早将叙事医学教育引入中国的护理教育中，在此基础上对叙事护理教学程序进行了本土化改进，提出5个阶段的内容：①选择素材，设计教学；②呈现素材，创设情境；③启发讨论，共情体验；④引导反思，分享感悟；⑤拓展延伸，躬行实践，并根据叙事素材设计了相匹配的应用指导，为院校和临床教学培训提供了一套切实可行的教学策略和详尽的实践指导。本研究基于以上教学程序总结了一套适用于护理伦理培训的叙事教学程序，详细内容如下：
第一步：“选择故事”。故事即叙事素材，它是开展叙事教学的基本条件，好的素材有助于吸引护士融入故事情境，引发共鸣。与“护理人文关怀”“护理伦理”“护士的权利与义务”“临终关怀伦理”等主题相关的作品都可以被当作叙事素材。护理教育者可以在培训准备阶段通过网络资源和图书馆馆藏资源搜集培训素材，自行开发一套涵盖不同培训主题的叙事素材库，为培训内容提供素材来源和现实依据。
第二步：“呈现故事”。护理教育者可以在课堂上以多种形式呈现叙事素材。如通过播放电影或视频的形式对护生进行死亡教育，在电影《遗愿清单》中，男主角在家人面前照料死者的尸体，整个过程庄严而温馨，让学生直观地体验到对照护者生命的尊重
［18］。同时，护士也可以通过自身叙事或角色扮演形式“再现”高度仿真的场景，产生真实的反应和体会，从而加深对知识的理解。
第三步：“小组讨论”。提出一个好问题是决定讨论价值的重要因素，护士对“故事”进行深入剖析，找出突出的伦理问题，通过小组讨论作出合理的伦理决策，再由教师评判，得到解决策略。
第四步：“反思感悟”。反思感悟以书写反思日记的形式展现。Miller等
［19］指出，反思性写作是对自身经历进行反思的写作，具有改变行为的潜力。反思性写作有助于护士对自身经历进行评价和分享，包括疾病知识和抽象概念的理解，个人想法和感受的表达。这种写作过程表面上体现的是个人对情感的反映，实际是知识的内化吸收过程。
第五步：“体验故事”。护士直接参与患者的沟通过程，利用每一个与患者接触的机会在临床中寻找“伦理问题”，再运用课堂中所学的认知行为疗法、暴露疗法等技能投身伦理实践解决伦理问题。同时，护士的亲身实践和临床典型案例也可以作为叙事素材。“体验故事”让护士在实践中体验知识外化的过程，有利于增强对患者的临床关怀品质。
1.4 评价方式
为全面、准确了解护士在整个培训过程中的伦理素养、培训效果以及反思后的成长，伦理培训评价应采用多种评价方式相结合、分阶段进行的方式，通过在培训过程中实时、动态、多次评价，可以从根本上促进护士伦理素养的提升。Brady等
［20］基于文献研究梳理了叙事教学法的学习成果，得到“思考，赋权，相互联系，学习是一个创造意义的过程，伦理道德判断”五个主题，并提出要评价这些学习成果，必须采用多种评价方式的观点。因此，以叙事教学法为教学策略的护理伦理培训借鉴美国教育学家本杰明·布卢姆的诊断性、形成性和总结性多元化评价方式
［21］作为培训效果考查方式。
诊断性评价是了解护士的实际情况和基本能力，评估其是否能够开展新单元的培训活动以及确定某一特定阶段对知识或技能的掌握程度，可以在培训前和培训后即刻及培训后一段时间使用问卷或量表评估护士的伦理能力；形成性评价更加关注整个培训过程中护士的学习情况和反思后成长，并明确培训活动中存在的问题，及时修改或调整培训计划，以期让护士获得理想的培训效果，可以将护士每次课后的反思日记和培训反馈访谈作为形成性评价指标；而总结性评价则是对一段时间内的培训效果进行总结，包括理论、技能考核以及培训满意度调查。
2 叙事教学法与护理伦理培训的适配性
护理伦理属于人文护理类学科，具备极强的人文属性和哲学属性，传统的教育模式单靠理论输出，难以表达临床伦理问题的真实性和复杂性，容易产生现实情境与理论认知的偏差。叙事教学法作为人文护理教育方法可以从真实情境、反思成长、传递经验、职业道德这四个方面促进护理伦理培训的开展，以不同于传统教学模式的伦理培训活动满足临床护士的护理伦理培训需求，将伦理践行落到实处。
2.1 创造真实情境，增强内心体验
护理伦理学是塑造护士职业道德和人文素养的重要课程，涉及辩证概念和视角，要求护士在客观的临床情境中作出合理决策，展现护士职业素养和伦理决策能力。Liu等
［7］运用叙事教学法培养护生的人文关怀能力，培训结束后对其进行访谈，受访者表示叙事教学法将生动的护理故事带入课堂，为其创造现实生活或准现实生活中的临床情境，让他们体验到患者和家属的紧张焦虑感，有助于其在真实情境下践行正确的人文关怀和伦理行为。
2.2 促进反思行为，外化伦理知识
叙事教学法除了使用“叙述故事”作为教学策略，它还强调反思性思维对个人和集体的重要性。护士通过书写反思日记来反思自己的价值观和行为，探索和评估自己或他人的经历，有助于将内在的伦理知识外化为伦理行为，从而提升道德判断及伦理决策能力。Tsuruwaka等
［22］对参加护理伦理课程的90名研究生实施书写反思日记练习，以探索护理伦理学习的有效性，结果表明反思日记有助于揭示护士的思想以及他们对患者的态度和方法，澄清临床环境中的伦理问题，从而指导护理伦理实践。
2.3 传递临床经验，获得榜样力量
美国教育学家约翰·杜威曾说过：“教育即经验的重构”。在护理伦理领域中，知识与理论构成了培训的基石，可以通过培训传播和分享，但是教师、临床护士、学生亲历的伦理实践往往具有唯一性和不可重复性，无法直接传递。高晨晨等
［3］认为叙事教学法允许所有学习者分享个体的临床经验，也为所有学习者提供模仿榜样的机会，通过分享临床经验诱导和启发部分伦理能力较低的护士，有助于其形成持久的道德行为推动力，正确践行伦理行为。
2.4 深化道德教育，培养职业素养
邹颖等
［23］将课程思政教学融入护理伦理学课程，将专业知识和思政教育有机结合，助力学生实现专业成长与精神成人，充分落实护理伦理的专业价值。叙事教学法能够表达情感和价值观，有助于深化护理人员的道德教育。Xue等
［24］对85名护生进行基于网络平台的叙事医学理论学习和叙事写作培训，结果证实叙事性医学理论教育和叙事性写作在护生专业素养的培养中起着积极作用。基于叙事的医学教育促进护生自我探索能力、反思能力和专业认同感的提升，有助于其职业价值观的养成。
3 叙事教学法在护理伦理培训中的应用现状
3.1 叙事教学法有助于提高护士的人文关怀能力
人文关怀是护理的核心，是贯穿于整个护理过程中爱的体验和行为，也是护理伦理原则的具体表现。研究表明，叙事教学法有助于培养护士的人文关怀能力。Kuo等
［25］指导35名护生采用叙事学习方法为患有慢性病的老年人提供人文关怀，要求学生在课程结束后反思他们的经历，描述他们的看法和内心感受，最后通过主题分析法得到三个主题：直接互动取代书本知识、提高人文关怀的框架以及内化人文关怀在护理中的重要性，说明叙事教学策略可以促进护生的专业素养和人文关怀能力的提升。宋涛等
［26］依据叙事教学程序开发了一套集精神科人文关怀叙事素材和叙事护理教学实施方案于一体的网络教学系统，并在68名精神科护士中实施，结果表明干预组护士的人文关怀能力显著高于对照组，说明通过叙事教学系统开展护理教学有利于护士人文关怀能力的培养。以上研究表明叙事教学法能够表达和分享与情感、道德、价值观相关的情境经验，将护理知识转化为人文实践，改变学习者的外在行为，提升其人文关怀能力。
3.2 叙事教学法有助于培养护士的批判性思维
美国护理学院协会将批判性思维定义为“使用逻辑和推理来识别临床问题的解决方案、结论、方法的优点或缺点”，其核心为独立作出对临床问题的最准确判断以及最优化决策，在临床护理的伦理判断和伦理决策中起着关键作用。叙事教学法突破了传统教学方法的局限，不是简单地向学生灌输知识，而是通过“叙事”激发学生的好奇心和探究欲，引导其深入挖掘问题的内在意义，在应对挑战的过程中培养批判性思维。赵悠
［27］将叙事护理模式应用于护理人员的带教学习中，通过设定计划、专业技能培训、创设叙事情景、讨论叙事情景，观察并记录护理人员批判性思维和人文关怀意识的变化，结果表明护理人员的批判性思维和人文关怀意识显著提高。以上实证研究表明叙事教学法对培养护士的批判性思维具有积极作用。究其原因，可能因为叙事教学法兼备“灵活性”和“互动性”两大优势，一方面为学员提供自主学习的弹性空间，另一方面借助与同伴互动的动态过程，促使学员对个人和同伴的思考过程进行深入分析，有利于提高整体思维的清晰度和逻辑推理的严谨性，增强学员的批判性思维能力。
3.3 叙事教学法有助于增强护士的同理心
具有同理心是做好护理工作的重要素养，也是护士对患者生命存在和生命价值、对他人正当权利和人格的尊重等道德情感的外在表露。Sharifnia等
［28］通过现况调查发现同理心是影响伦理决策能力的独立因素，具有较高同理心的临床护士具有更强的伦理敏感性，可以作出适当的伦理决策，协调患者的潜在风险和益处。研究表明，同理心可以通过教育和反思来教授和训练，而叙事教学法有利于培养护士的同理心。Xue等
［24］将叙事教学法运用到中国两所高等院校的护生培养中，通过阅读叙事作品、分享叙事写作等内容培养护生的专业素养、同理心和人文关怀能力，结果表明，接受叙事医学教育计划的学生比未接受该计划的学生表现出更多的同理心。从叙事医学三要素“关注、再现、归属”的角度来看，护生通过阅读叙事作品，互相交流写作内容，再现故事发生的情境，挖掘故事背后的含义，有利于增强其与患者之间的情感联系或归属感，更容易与患者感同身受从而作出符合患者利益的医疗决策。同时，叙事教学中的反思性写作也是增强同理心的重要方式，通过记录患者的故事，护生有更多的视角来接触患者的情绪，对患者的心理体验有更深入的理解，从而增强了同理心。
3.4 叙事教学法有助于缓解护士的伦理道德困扰
护士作为患者的第一接触者，每天需要作出并执行诸多涉及伦理的治疗决策。然而在护理工作中，他们并不总是按照自己的信念行事，可能会因为医疗资源的不恰当使用、医患沟通不畅、忽视患者意愿等因素无法作出恰当的道德决策行为而遭受道德困扰。研究
［29］表明，基于叙事教学的伦理培训能够辅助护士根据护理伦理原则、职业价值观、道德判断标准，对临床伦理问题作出适当的决策，进而减轻道德压力。一项针对护士进行叙事写作培训的描述性质性研究
［22］显示，叙述性写作使护士深刻认识到自己的思想倾向和对待患者的态度、方法，激发他们对医疗保健中日常伦理的思考，清晰地识别出与道德挑战相关的组织和行政问题。通过叙事反思，护士会把平时遇到的“悬而未决”的伦理两难问题记录下来，反思自己在特定情境下的行为和感受，这有助于提升他们的道德敏感度。当其他人阅读并回应这些叙述时，讨论的过程形成一个支持性交流空间，通过集体智慧对道德困扰案例进行深度剖析，为临床实践中的道德困境提供解决路径，最终缓解护士群体所面临的道德压力。
4 叙事教学法运用于护理伦理培训可能面临的阻碍
4.1 过于沉浸“故事文学”而弱化现实
叙事教学法作为一种教学模式，涵盖了阅读与写作的叙述过程，呈现内容和方法难免带有一点“文学色彩”。对于缺乏经验的初级护士而言，他们可能会被这种文学性的故事所吸引，从而在情感上过度投入，以至于忽视了现实的需求，难以在叙事艺术和技术之间找到平衡。然而，叙事教学法在护理伦理培训中的应用，旨在提升护士处理临床伦理问题的能力，帮助他们摆脱伦理困境。如果护士过分沉迷于故事的文学或情感层面，可能会进一步加剧他们的困境。因此，护士需要在他们的整个职业生涯中投入大量的时间和精力，不断学习，以掌握叙事艺术与现实需求之间的平衡。护理管理者应该协同护理教育者建立叙事教学研究小组，深入剖析叙事教学法的内在机制，厘清叙事故事与实际护理需求之间的差异，并为接受培训的护士提供相应指导和支持。
4.2 特殊情境影响护士的参与度
培训课堂以接受培训的护士为中心。护士作为课堂的主导者需以角色扮演、案例分析、课堂辩论等形式参与“叙事”的过程。但是从青涩的护生到肩负责任的护士，他们接受的教育模式倾向于单向、被动接收的过程，而非积极参与和互动，护理教育者需考虑护士的参与度和积极性。叙事教学是一种主动学习的方式，护士可能对此持保留态度。此外，面对特殊情境下的伦理挑战，如在突发重大传染病事件中，医疗资源的紧张、防护装备的不足、职业暴露风险与个人安全之间的冲突等会使部分护士遭受生理和心理的双重伤害，导致长期的情感、心理、精神及道德创伤，不愿意主动分享经历或者逃避相关话题。因此，护理管理者应在日常业务学习中关注护士的心理和道德健康，提供必要的心理支持，培养护士的道德韧性，鼓励其以合理方式表达内心的消极体验，减少因特殊情境造成的痛苦和恐惧。
4.3 缺乏专业的叙事教学师资队伍
虽然部分医院的护理管理者和院校教育工作者已经将叙事教学法应用于护士的人文关怀和道德修养培训中，但是这种教学方法在中国的护理伦理教育领域仍然属于新兴事物，缺乏系统化的护理伦理叙事教学素材和培训大纲。另外，运用叙事教学法进行护理伦理培训的护理管理者和教育者大多具有人文护理相关课程的教学背景，只有部分人接受过专业的叙事教学培训。建议医疗机构管理者和高校教育者合作建立一支专业化的叙事教学人才队伍，共同开发一套适用于临床护理伦理培训的叙事教学方案，将叙事教学法作为临床护理伦理培训落地的工具，积极推广与应用。
5 未来展望
5.1 将叙事教育融入虚拟现实技术，实现沉浸式伦理培训
随着人工智能技术和智慧医疗的高速发展，虚拟现实（Virtual Reality，VR）技术在医疗教学培训中的应用越来越广泛，虚实融生的教学模式也给临床护理培训带来了新的契机。叙事教学理念也要顺应新的技术潮流，与VR技术相融合还原真实世界的叙事场景，为临床护士设置全身心沉浸式的培训环境，实现具身体验和情感感知。Sivanathan等
［30］开发了由VR组成的数字技术平台，以了解和减轻道德困扰对医护人员的影响。在VR模拟中，参与者是一名新手护士，需要在医疗资源短缺的情境下对两名处于危急、濒死状态的患者进行“医疗竞选”和抢救，结果一个没有得到及时救治的患者死亡，而责任护士陷入痛苦和自责，然后“虚拟同事”以干预的形式向该护士讲解减轻道德痛苦的方法。VR技术让参与培训的护士在虚拟环境中体验到与真实情况相似的伦理困境，有助于护士更好地理解复杂情境，提高其应对突发状况的能力。通过VR培训，护士在模拟结束后进行反思，评估自己在模拟中的决策和行为，从而促进个人专业成长和伦理意识的提升，也加强了与其他医疗专业人员之间的沟通和协作。但是，VR提供的虚拟场景只是“叙事”的配合要素，基于叙事场景后的内心体验、反思行为及知识的内化才是培训的主要目的，培训者应该合理利用。
5.2 制作护理伦理学习清单，为伦理培训提供指导框架
培训清单是用于规划、组织和跟踪培训活动的管理工具，包含培训目标、内容、方式、参与者、时长、所需资源和评价标准等关键信息，能够协助教学者和参与者清晰地理解培训的重点和要求，同时便于跟踪培训的进展。已有研究将其运用到临床护理培训中，并获得了积极的成效。沈小芬等
［31］通过文献检索和专家小组会议构建了达芬奇机器人手术配合操作清单，并将其运用到达芬奇机器人手术护士的培训中，结果显示基于清单管理的培训有效提高了护士的培训效果，规范了护理操作，提高了工作效率。护理教育者可以根据叙事教学程序构建护理伦理培训清单，将伦理知识与技能分为不同的培训板块，在每一板块中设置独立的培训目标和培训内容，并将不同形式的叙事素材融入培训内容中，使培训课堂更加生动和贴近实际，充分发挥学习者叙事的主体性，提高教育者和学习者共同参与的积极性。以培训清单形式构建的培训方案有助于参与培训的护士迅速掌握临床须具备的伦理知识、技能和素养，有效践行伦理实践，从而增强培训效果，减轻培训负担，同时也为护理管理者和教育者实施护理伦理培训提供了一份指导框架。
5.3 搭建多学科交流平台，发挥跨专业叙事影响力
世界卫生组织将“跨专业教育”定义为“来自两个或两个以上专业的医疗人员相互了解、相互学习，实现有效合作并改善患者健康结局的一种合作模式”。在教育目标方面，跨专业教育旨在使不同专业的学生了解彼此的专业范围、角色和责任，并促进沟通和团队合作，以保护患者的健康和安全。临床环境中出现的伦理困境往往需要通过多个学科的合作来解决，在跨专业合作中提高护士的道德决策能力和道德推理能力应该成为护理伦理教育的重点。中国护理管理者和教育者开展临床护理伦理培训时可借鉴“跨专业合作”理念，构建一个多学科交流平台，让不同专业的医疗保健人员参与临床伦理问题的讨论，在慢病护理、老年护理、危重症护理、临终关怀等“叙事”场景中发表观点，从自己的专业角度解读疾病故事和伦理问题，以促进医生、护士、患者、家属和其他医疗保健人员之间的人际关系，培养不同专业人员的合作精神和叙事能力，充分发挥跨专业叙事影响力。
6 结语
叙事教学法运用于护理伦理培训具有独特优势，当前该理论在中国护理教育中的应用处于发展阶段。未来中国关于叙事教学法的研究应重视临床护理人员参与护理伦理培训的内心体验和反思成长，并将叙事教学理念与其他合适的理论框架相融合，构建叙事教学模式下的多元化护理伦理培训方案，为医疗机构开展护理伦理培训提供依据。
2022年度国家社会科学基金一般项目(22BZX024)
京公网安备11010202008535号
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