中医整体观视域下失能老人心理健康服务的应用与伦理关怀研究

Research on the application and ethical care of mental health services for the disabled elderly from the perspective of the holistic view of traditional Chinese medicine

摘要

随着中国老龄化社会进程的加快，失能老人心理健康服务的伦理关怀问题日益凸显。对伦理问题进行考察时，通过挖掘“中医整体观”思想，运用中医整体观中“形与神俱”“形神合一”等理论的同时，重视心理与生理的有机融合，从内外环境双向入手综合改善失能老人的心理健康状况，针对失能老人心理健康服务情况，为失能老人心理健康服务提供伦理关怀，并提出需注重伦理关怀中的主体性价值、差异性与心理健康服务的连续性，从多方面改善失能老人的心理健康状况。

Abstract

With the deepening of population aging， the number of disabled and semi-disabled elderly individuals continues to increase， and the ethical care issues of mental health services for the disabled elderly are becoming increasingly prominent. When examining ethical issues， the concept of the “holistic view of traditional Chinese medicine” from ancient Chinese traditional culture was explored. While applying theories from the holistic view of traditional Chinese medicine， such as “the unity of form and spirit” and “the integration of form and spirit，” emphasis should be placed on the organic integration of psychology and physiology. The mental health status of the disabled elderly can be comprehensively improved by addressing both internal and external environmental factors. In response to the current situation of mental health services for the disabled elderly， ethical care should be provided for the mental health services of the disabled elderly， focusing on the value of subjectivity， difference， and continuity in ethical care， thereby improving the mental health status of the disabled elderly.

关键词

中医整体观 / 失能老人 / 心理健康服务 / 伦理关怀

Key words

holistic view of traditional Chinese medicine / the disabled elderly / mental health service / ethical care

0　引言

随着人口老龄化和人均预期寿命的增加，失能老人的数量也逐渐增长，对中国积极健康老龄化战略的实施带来了巨大的挑战。近年来，学者们从生物、心理、社会等方面进行研究，以科学的视角和方法处理疾病和健康问题。一系列研究表明，失能会对老年人的心理健康产生负面影响^［1］。

中医学蕴含了深刻的伦理思想，是中华优秀传统文化中浓墨重彩的一笔。中医整体观是中医学理论体系的核心，是中医学对人体自身完整性和人与内外部环境的认识，包括人体自身的完整性、人类与自然环境的一致性和人与社会环境的一致性^［2］。因此，在提供临床治疗、护理及心理健康服务时，这些理论发挥了至关重要的指导作用，为老年人健康照护，如何营造和谐的身心关系提供了重要的伦理支撑。

1　失能老人在心理健康服务中的伦理关怀现状

1.1　失能老人的定义

在中国，失能老人特指年龄在60岁及以上，由于身体各器官和组织的功能衰退或病变，导致身心功能受损，进而使其在日常生活中无法独立进行基本活动，必须依赖他人提供日常照顾的老年人群体^［3］。《“十四五”健康老龄化规划》指出“十四五”时期，中国人口老龄化程度将进一步加深，60岁及以上人口占总人口比例将超过20%，进入中度老龄化社会。中国老龄科学研究中心公布的《中国老龄产业发展报告（2021—2022）》详细梳理了中国老龄人口的最新动态。据报告数据，至2022年末，全国60岁及以上的老年人口总数已达2.8亿。其中，存在失能或半失能状况的老年群体约为4 400万，其群体规模庞大，对中国社会养老服务体系构成巨大挑战。

1.2　伦理关怀的定义

伦理关怀主要基于伦理学的视角，旨在向被关怀者提供全面的关怀与帮助，其理论与方法既涵盖了物质层面的关怀，也深入至精神与道德的深层次；伦理关怀侧重于一种普遍而深刻的精神关怀，同时结合物质层面的关心，共同构成了一种以人为核心的实际关怀体系。在这个体系中，人作为关怀的核心主体，通过多元化的途径，为受关怀者提供全面且深入的支持与帮助。这种关怀模式凸显了人的中心地位，展现了人文关怀的广泛性和深刻性^［4］。有学者^［5］认为，老龄关怀的本质是对人的实体的尊重，是对生命的尊重，是对人的平等地位、自由和个体价值的肯定。伦理关怀的核心要义在于将人的需求置于首位，它体现了对人类尊严的深切尊重，并认可符合个体需求的生存与发展环境的重要性，强调对人的全面关注与尊重。

在深入探讨伦理关怀的本质时，不难发现，这种关怀并非抽象概念，而是切实针对人的现实境遇的关怀。其显著特点在于关怀的方式、策略及内容的具体性。伦理关怀以人作为其核心目标，而非达成其他目的的手段。它深入触及人的尊严，并对满足人性基本生活条件的追求予以肯定，这种关怀体现了道德性与目的性的高度统一，是一种深层次的、以人为本的关怀。

1.3　失能老人心理健康服务现状

在探讨失能老人所面临的心理健康问题时，人们需认识到，其本质并非单纯的医疗议题，亦非仅由生理或心理因素直接引发的疾病状态。相反，这是一个汇集了社会、医疗、经济以及政治等多维度因素的综合性心理健康问题。随着社会的不断进步，对于失能老年群体的心理健康服务需求，已从传统的疾病治疗逐渐扩展至保健、健康管理以及心理调适等多元化的服务范畴。

失能老年人在疾病的侵袭下，日常生活自理能力显著下降，他们更多地依赖于他人的照料。这种依赖感往往使个体产生成为家庭负担的自我认知，进而诱发一系列消极的心理反应，如悲观、恐惧和焦虑等负面情绪。在这种情境下，他们迫切地渴望得到家人和社会的关爱与支持，以缓解内心的孤独和不安^［1］。其原因是失能与心理健康之间的恶性影响，虽然通过心理健康服务能够改善失能老人的心理健康状况，如刘彩霞等^［6］以古代心理疏导的思想和方法为主导，进行为期六月，每周一次的一对一心理干预，从疾病因素、自身因素、社会因素及家庭支持状况等多方面分析，采取“疏通、引导、实践、巩固”的方法对失能老人开展针对性的心理疏导，有效改善了失能老人心理健康状况，但因人力资源有限，干预时间较短，样本量较少限制了研究结果的普遍性和代表性。

与在城市居住的老年人相比，农村失能老人的医疗护理服务、心理健康服务资源更加不足。失能老人之间的个体差异性较大，心理需求更具有多样性，失能老人心理状况受自身疾病状况、社会环境、家庭因素等影响而下降。例如，不良的口腔状况可能引发言语表达困难，进而降低失能老人的自信心和自尊感，导致不愿意参与社交甚至社会隔离^［7］。加之目前治疗多注重失能本身、卫生资源不足等原因，失能老人群体的心理健康状况显著低于一般老年人群^［8］。且伴随着失能状态的加深，心理抑郁倾向也会大幅度提高。失能老人的心理健康问题如何有效改善缺乏进一步探讨，尤其外部因素如何降低失能的消极影响尚待进一步研究。而伦理关怀作为外部因素在缓解心理健康的不利影响中起到积极作用。例如，失能老人周围的老年支持环境和文化娱乐氛围都可有效改善失能对心理健康状况的不利影响^［9］。

因此，本文对失能老人进行心理健康服务时的伦理关怀开展研究，期望在中医整体观视域下能够提升心理健康服务的有效性和可行性，对改善失能老人晚年生活质量，乐观面对失能生活有着重要意义。

2　中医整体观理论在心理健康服务中的应用

中医整体观认为生命的构成离不开形体与精神的双重要素。这两者相互融合，构成一个统一的整体，既相互依存又相互制约。“形与神俱”“形神合一”，人体的生理机能与心理功能的和谐统一，共同构筑了人体健康且正常的生命活动状态。“人以天地之气生，四时之法成。”心理变化，源于内外环境的共同影响，它贯穿于人体生命活动的始终，成为构成人体复杂心理状态的关键因素。

2.1　“形与神俱”“形神合一”，生理和心理功能的有机融合

“形神合一”作为哲学层面对于神与形间相互关系的深刻洞察，在《黄帝内经》中尤为显著地体现了形与神辩证统一的伦理关系。其中，形的强健或衰弱直接关联着神的充盈或衰退。正如《灵枢·营卫生会》所述：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”^［10］。另有，《冯氏锦囊秘录》曰：“老年人阴气衰弱，则睡轻微易知”^［11］。由此可见，形的强健与衰弱对神的盛衰具有直接或间接的作用。这一理念在医学领域已得到广泛认可与实证。进一步而言，精神层面对人的形体健康具有不可忽视的深远影响，精神的强弱同样能够显著反映并影响人的生理状况。正如《素问·移精变气论》中所述：“内无眷慕之累，外无伸宦之形，此恬淡之世，邪不能深入也”古代因精神因素负担较轻，疾病类型相对简单。如《素问·上古天真论》：“夫上古圣人之教下也，皆谓之虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？”精神保持内在稳定，疾病就无处可生。个体的精神状况在疾病康复过程中扮演着举足轻重的角色，直接影响了康复的进度与效果。

上述讨论充分体现了《黄帝内经》中关于“形”与“神”辩证统一的伦理关系。可以将其归结为：“形”是“神”的物质基础，“神”则是“形”的功能体现。换言之，“形”是“神”的载体，而“神”则是“形”的灵魂。如《素问·灵兰秘典论》曰：“肺者，相傅之官，治节出焉。肝者，将军之官，谋虑出焉”^［10］。中医的整体观强调人的物质形态与内在精神状态的辩证统一，两者相互依存、相互影响，神不能脱离形的物质基础而独立存在，形也不能离开神而独立运转。

2.2　“人以天地之气生”，内外环境共同作用的心理变化

情志的产生实为人体生命活动中由内外环境交互作用引发的心理变化。这一概念的构建与中医整体观思想相契合，《素问·四气调神大论》：“夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。”需顺应自然规律，保持与自然界的和谐，从而维持健康。又如《素问·宝命全形论》所述：“人以天地之气生，四时之法成”^［10］。自然界的外部环境是维持人体各项生命活动不可或缺的要素，其中自然也包括情志的孕育与表现。五行学说中，五脏各自与五行之一相对应，五行间既相互滋生、相生相克，又彼此制约，这种动态的平衡状态正是维持人体情志健康稳定的基础。又如《灵枢·论勇》篇，勇敢之人，形体健壮，心胆肝功能旺盛；怯弱之人，体质孱弱，心肝胆功能虚弱^［10］。失能老人的心理健康问题，也必然与失能老人的身体状况互相影响。

伦理关系和谐是健康的前提和基础。由《素问·灵兰秘典论》所述，“心者，君主之官也，神明出焉”可知心神活动主宰于心。《灵枢·大惑论》中亦言，“心者，神之舍也”^［10］在情志活动中，心承载着主导的角色。当情志过度激烈，超越了失能老人正常的调节阈值，转化为致病因素时，其首先会冲击到心的安宁，随后这种影响会从心波及其他脏腑。尽管情志内伤对脏腑的损害具有某种程度的特定性，但最终都将影响到失能老人心神的健康状态。情志的生发与维持，依赖于五脏气血这一坚实的物质基础，通过五脏的协同作用，共同维系着情志的稳定。藏象五志论将人体划分为五个相互关联的伦理关系，即肝属木、心属火、脾属土、肺属金、肾属水。正如《灵枢·本神》所说：“肺，喜乐无极则伤魄，魄伤则狂”^［10］，肺脏的疾病可能伤魄，进而引发一系列与神志相关的病理变化。这些体系在中医理论中呈现为依次相生的循环伦理关系，其中木、火、土、金、水五行按照特定的顺序既相生又相克，即它们之间既存在相互促进的作用，又有着相互制约的平衡机制。这种生克制衡的体系确保了失能老人各脏腑之间的和谐与稳定，其相互滋生又相互制约，形成了一个协同运作的有机整体。因此，情志之间也呈现出与五脏生克原理相呼应的复杂联系：通过利用一种情志来制衡其过度盛行的对应情志，从而达到有效调节由该情志引发的疾病的目的。这种调节方式体现了中医理论中情志与脏腑之间相互依存、相互制约的整体观。由此可知，失能老人的心理状态是复杂而多维的整合体，它涵盖了行为反应、表情表达、生化反应以及病理变化等多个层面。这些层面的相互交织与融合，共同构成了一个相互影响的动态系统。同时，人的各种情志并非孤立存在，它们之间可能存在着交叉与重叠，呈现出多重性的特征。这种复杂性要求在理解和处理失能老人的心理问题时，需综合考虑多个层面与维度，以实现更全面和深入地分析与干预。

3　失能老人在心理健康服务中的伦理关怀路径

孙思邈著《备急千金要方》提出了“大医精诚”的独到观点，一直为后世医家流传，被视为医务人员首要遵守的基本原则。具体而言，伦理关怀也深入贯彻了此种思想。伦理关怀并非仅仅是对失能老人等弱势群体的同情与怜悯，这更深层次地反映了一种基于相互尊重与平等原则之上的现代伦理学关系。这种关怀不仅超越了一般意义上的同情，更是在彼此平等与尊重的基础上，建立并展现出更加深厚的人文精神。伦理关怀的核心理念在于协助失能老人重塑自我认同与社会价值，从而促使他们在身体与心灵层面实现自我和谐，并融入社会大家庭，达到个人与社会的和谐统一。相比于一般老年人，失能老人因其特殊身体原因，在进行心理健康服务时需要具有更高的伦理道德素质与自我约束精神^［12］。将中医学整体观念应用至伦理关怀中能使其更好地服务失能老人。

3.1　维护失能老人的主体性价值

在现代医学模式下，以中医整体观理论为指导的伦理关怀具有先天的独到优势。失能所造成的影响与心理因素密切相关，结合中医学伦理关怀的手段对失能老人进行心理健康服务，能有效提高心理健康服务质量，提升失能老人生活质量。伦理关怀的基石在于双方之间的深入理解、真挚尊重和人格上的平等对待。然而，在实际的关怀过程中，却时常存在潜在的不对等现象。在伦理关怀具体实践中，有时关怀者出于本身主观意愿，强制性要求失能老人接受特定的关怀，以自己的视角和经历作为关怀的衡量标准，忽视了失能老人的真实需求和感受，使其产生了不耐烦、敏感、自卑等消极情绪，再一次导致失能老人生理与心理的不协调，进一步损害了失能老人的主体性和自我决断能力，更是与中医学伦理关怀所倡导的平等与尊重的核心理念背道而驰，缺乏具有反思性的照护关系。

《素问·上古天真论》载：“上古之人……故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”^［10］中医学提倡“形神合一”的思想，强调“形”与“神”的相互协调，当形体功能失调或者神志功能紊乱时，则“形神失调”。失能老人因日常生活自理能力的缺失，在心灵层面承受了巨大的压力，这恰恰是“形神合一”失调的体现。因此，关注失能老人的健康不仅仅是形体功能上的照料，还要注重心灵上的呵护。贯彻并落实好伦理关怀，不仅是在关怀时施以良好的倾听，也要求在倾听后对患者有所反馈。从中医整体观的思想指导伦理关怀，可以确定询问失能老人具体的情志变化，这时就能以中医情志理论的具体内容指导相应的心理疏导。《素问·宣明五气论》载：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”^［10］。这是中医学情志治疗思想的重要体现，是对人的生理和心理在健康与疾病的发生发展过程中相互作用关系的重要阐释。个体的精神状况在疾病康复过程中扮演着举足轻重的角色，直接影响了康复的进度与效果，即不仅心理问题是影响失能的重要原因，而且失能也将促进不良情绪的发生。《素问·阴阳应象大论》云：“怒伤肝，悲胜怒……喜伤心，恐胜喜……思伤脾，怒胜思……忧伤肺，喜胜忧……恐伤肾，思胜恐”^［10］根据情志的五行相克理论，医务人员可有意识采用某种行为激发失能老人的某种情志活动，从而达到舒缓不良情绪的目的，如失能老人常有对健康程度或者死亡的恐惧，此时引导失能老人正确评判自我，即“思胜恐”。

在伦理关怀的视角下，强调在关怀失能老人时，必须尊重他们作为社会成员的平等地位。伦理关怀并非单方面的给予，而是一个基于相互尊重的双向互动过程。医务人员应以“开放、包容”的态度，设身处地去为失能老人着想，从根本上为其解决问题，这就是高尚医德的具体表现，体现了孙思邈“大医精诚”中“诚”的思想。真正的伦理关怀应当建立在双方平等对话的基础上，充分尊重失能老人的情感和需求。同时，失能老人享有充分表达自我意愿、自主作出选择的权利，在双方保持独立、自由、平等的基础上，构建一种基于相互理解、彼此尊重的健康伦理关系，确保老人的尊严和权利得到充分的尊重和保护，促进其在一定程度上恢复身心健康。

3.2　尊重失能老人的差异性

孙思邈曾言，医务人员在接诊患者时应“不得问其贵贱贫富、长幼妍媸、怨亲善友、华夷愚智”^［13］。在提供伦理关怀时，医务人员必须认识到每位失能老人在经济条件、文化水平和成长环境等方面存在一定差异性。在进行心理健康服务时，医务人员必须充分考虑每位失能老人的性格和需求，选择适配的策略与方法，从而确保心理援助的精准性和高效性。《淮南子·精神训》曰：“天地运而相通，万物总而为一”^［14］人与天地相应合，在生活作息等日常活动方面应顺应自然。具体到失能老人的关怀中，医务人员需根据失能老人的症状、体质等特点进行综合分析，选择个性化的服务方式，更有效地满足个体的心理需求，促进他们的心理健康发展。例如在询问“您最近身体状况如何？”这些与病情直接相关的问题时，可多与失能老人交流如“最近家里还好吗？”或如“这个季节您有什么喜欢吃的蔬菜？”“您有什么兴趣爱好？”等话题，并在谈论时密切关注失能老人的情绪和心理变化。

《黄帝内经》曰：“余闻先师，有所心藏，弗着于方，余愿闻而藏之，则而行之，上以治民，下以治身，使百姓无病，上下和亲，德泽下流，子孙无忧，传于后世，无所络时”^［10］。在进行心理健康服务时，建议对不同的患者开展相适宜的伦理关怀，通过对病情较重者进行危机干预，与经济压力较大的患者沟通减轻焦虑，对文化水平较低的患者交流生命质量等观念。改善患者焦虑、抑郁等情绪，增强患者积极情绪体验，促进患者恢复健康。不同的失能老人因为个人情况的不同，其心理健康问题的产生原因不尽相同。医务人员在施以心理健康服务关怀时，表达尊重不仅是对个体差异性的肯定，更是实现对失能老人关怀的基础。因此，强调在关怀实践中，应充分考虑到个体的差异性，以确保关怀措施能够真正贴近每位失能老人的实际需求和内心世界。在过程中，需充分尊重个体的价值倾向和生活习惯，深入了解个体的心理状态、内外部环境以及生理状况，应以一视同仁的态度，用爱心和温情作为连接的纽带，为每一位需要关怀的个体带去深深的温暖与关怀，确保每位失能老人的需求都能得到应有的关注与满足。

3.3　注重失能老人心理健康服务的连续性

关怀无疑是伦理的核心要素，孙思邈在《备急千金药方·大医精诚》中提及：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”^［13］。在心理健康服务领域，固然注重服务的内容，但也要认识到，由于失能老人身体状况的特殊原因，需要对失能老人进行连续性的心理健康服务。尽管中国针对失能老人群体，制定了一系列政策安排，这些政策在实践中已展现出显著的积极效果^［15］。但是，针对失能老人心理健康服务多为心理健康问题讲座、心理健康问题咨询等心理健康服务，其服务效率较低且面临失能老人主动性弱等问题。失能老人的心理健康问题受身体的健康状况、环境、亲属等多重原因影响，心理健康问题不同，需建立个人心理健康档案，制定个性化心理健康服务方案，由专业心理咨询师进行连续性的心理咨询，动态了解失能老人心理状况。然而，心理健康咨询师只能进行短时间的心理疏导，在失能老人身边长时间的是负责的医护人员及其家属，而照护者多关注于失能老人的身体健康状况，疏忽失能老人的心理健康状况，脱离了心理疏导对失能老人关怀的预期效果。因此，建议在制定个性化心理健康服务方案时，与失能老人的家属进行良好沟通，做好护理人员的培训工作，在专业心理咨询师开展心理健康服务的同时，使失能老人在平时也能持续性地受到心理慰藉，提升心理咨询的效果。

人类在文明演进的过程中逐步形成了纷繁复杂的社会关系网络，从而使社会属性成为人类独有的显著特征。每个人都承载着独特的原生家庭纽带、友情关系、职业角色、经济状况、社会地位、思想交流、语言沟通以及文化背景等多元社会环境因素，外部环境会对失能老人的自身整体性产生影响。因此在进行心理健康服务的伦理关怀时，应开展对失能老人进行心理健康检测，并对患有心理健康问题的每位失能老人建立心理健康档案，由专业心理咨询师建立长期、持续性的心理健康服务计划，注重保密的同时与失能老人的家人及负责的医护人员沟通，努力将关怀融入失能老人的日常生活环境，为失能老人提供更为全面、细致地帮助和支持。

4　结语

失能老人的心理健康问题是一个极为复杂且严重的挑战，需要社会各方面的共同努力。基于中医整体观“形与神俱”“形神合一”等核心理念，结合藏象五志论等经典学说，从内外部环境双向入手综合改善失能老人的心理健康，全面理解失能老人的生理与心理需求，从而为他们提供更加有效的伦理关怀。对失能老人心理健康实施伦理关怀过程中，应综合运用整体观的理念与方法，重视伦理关怀中的主体性、差异性与心理健康服务的连续性，以期有效改善失能老人的心理健康状况，改善失能老人的生活质量。失能老人其个体差异较大，心理健康需求多样，其研究结果的普适性和推广性可能受到限制。因此，在将研究成果应用于实践时，需要充分考虑个体特征和环境因素，采取差异化的干预策略。未来研究应针对不同失能等级和心理健康水平，开发个性化干预方案，以提升临床实践的精准性和有效性。

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基金资助

2024年度杭州市哲学社会科学规划常规性立项课题“整合嵌入视角下杭州市失能老人医养结合养老模式的构建研究”(Z24YD057)

浙江省高等教育学会2024年度高等教育研究课题“突发公共事件视域下卫生管理人才应急能力培养研究”(KT2024079)

2024年度国家级大学生创新创业训练计划立项项目“尊龄颐养——缔造畲族文化与绿色生态康养小镇的融合典范”(202410344001X)