精神障碍是以个体认知、情绪调节或行为出现临床上显著紊乱为特征的一类综合征，反映了心理功能、生物功能或发育过程的功能障碍
［1］。常见的精神障碍有双相障碍、抑郁障碍、精神分裂症等。双相障碍又称双相情感障碍，临床表现既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作；抑郁障碍以显著和持久的抑郁症状群为主要临床特征，核心症状是与处境不相称的心境低落和兴趣丧失
［2］；精神分裂症最常见的形式是在青春期末期或成年早期表现为妄想和幻听
［3］。这些精神障碍会在一定程度上给学业、社交等社会功能造成损害。精神障碍的干预治疗团队主要以精神科医生、心理治疗师等为主，《中华人民共和国精神卫生法》规定，心理咨询人员不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。责任的局限与专业能力的不匹配使得学校心理咨询的实践面临诸多伦理问题。本文从伦理视角出发，探讨高校心理咨询面对患有精神障碍学生的干预局限和伦理问题，旨在为健全学校心理健康工作提供思路与参考。
1 关于高校学生精神障碍处置困境
心理咨询主要解决健康及亚健康人群的心理问题；而心理治疗主要服务于存在心理疾病的人群
［4］。面对出现心理问题的学生，高校心理咨询通常采取以下四种方式进行干预：①请学院辅导员持续跟进；②转为个体咨询；③转介医院，进一步诊断评估，并请学院辅导员持续跟进；④严重者，启动危机干预程序，实施干预
［5］。干预指的是在可能出现损害健康与生命的危急情况下进行紧急处理，具体任务依次是保障生命安全、稳定情绪、降低风险因素和建立安全网，并非医学领域的诊断与治疗。学校心理咨询并无为患有心理疾病即精神障碍学生提供治疗的资质。但实际上，大部分存在严重情绪问题的大学生都倾向于选择校园内部帮助热线和咨询服务
［6］。面对精神障碍患者的需求，高校不具有专业诊疗资格，也可能缺乏识别干预精神卫生问题所需的能力，均提示了高校心理工作不可避免的伦理困境存在。
2 高校工作存在的主要伦理困境
2.1 高校心理咨询机构的特殊性质与功能局限
就性质而言，在教育机构中，高校心理咨询机构是一种特殊的机构，它虽承担着一定思想教育责任，但主要任务是对学生心理健康负责；在咨询机构中，它有别于社会上的心理咨询机构，不以营利为目的，旨在解决学生一般心理问题并提供思想教育与正确导向。高校心理咨询机构的立场是学校秩序的维护者还是学生自主意愿的维护者呢？这一问题可能很难厘清，因为这两方面都是职责所在。在实践中，这两者经常发生冲突，如违背学生意愿将学生隐私上报给辅导员、行政领导等；以说教姿态对待来访学生等。当面对罹患精神障碍的学生，高校心理咨询机构的处境则更为尴尬，问题更加棘手。高校心理咨询机构不是医院，咨询室不是诊疗室，老师不是医生，没有诊断权与处方权。曾海平等
［7］等曾在全国范围内进行调查发现高校心理咨询师在咨询实操知识如精神疾病鉴别的胜任力水平较低。高校心理咨询师存在精神障碍应对能力薄弱的现象
［8-9］。
2.2 学生自主性与校园管理的冲突
当干预精神障碍的学生时，学生的自主性往往被忽视，主要体现在学生有能力独立决策的情况下，住校或休学的选择不以学生意愿为主。学校对休学或复学的决定，主要依据是医生开具的诊断证明，证明其病情严重程度而需要休学治疗，或证明其病情稳定、恢复良好可以返校。高校对发病状态的学生安排休学不无道理，很多大学生精神障碍的主要社会因素来自学业压力、人际交往及校园生活的不适应等。离开环境的刺激或许更利于其康复。同时，罹患精神障碍的学生可能无法继续参加课程学习，参与正常的宿舍生活，休学对他们来说是更好的选择，也更利于学校管理。
但是休学的处理依据也存在不完全以医生证明为主的情况。很多学校考虑到精神障碍学生在校可能不利于课堂管理，或考虑到对其可能自伤自杀或伤害他人的预防态度等，直接建议学生休学。当通过药物治疗缓解了症状，但还没有达到完全康复的学生不愿意休学，或家长不愿意让孩子休学时，被削弱的学生自主性这一问题开始凸显。在国外也出现大学要么要求有自杀行为的学生强制休学，要么通过取消住宿的方式让这些学生很难重返校园，为此还产生了诉讼纠纷
［10］。大多数精神障碍学生并不知道可以申请学校提供住宿等便利服务，校园其他人则认为他们不符合资格，或者使用便利是一种耻辱
［11］。
存在精神障碍的大学生在学校接受护理并非没有益处。一项针对精神障碍大学生的调查显示，与住院的大学生相比，门诊治疗的大学生抑郁症症状更轻，住院大学生在住院期间存在更多的问题和困扰
［12］，这说明适当的人际交往、接触社会对精神障碍大学生有一定恢复作用。另外，当学生罹患精神障碍与家庭因素有关时，如家族病史、父母教养方式、家庭结构等，学生休学回家不一定能得到有效的家庭与社区支持
［13］。那么在医院并没有建议住院的情况下，从学校重视校园安全与稳定维护的角度考虑，学生和家长是否还可以实现自愿留校的自主权利？学校方面对学生的自主性与棘手的校园管理冲突该如何平衡？
2.3 学生复学后的安全责任
学校的复学决策主要依靠医院出具基本康复证明，由于学校与医院并无直接联系，存在学校对学生病情缺乏足够了解的情况。考虑到存在的精神障碍污名现象，很多家属在医生开诊断时，会要求医生不要写上“伴有精神病性症状”，如幻觉、妄想等，那么学校对学生的病情就不能充分了解，对复学学生的护理可能会忽视上述精神病性症状。因此，学生复学后，在校园环境中如果出现精神病性症状或出现自伤自杀类情况，责任归属就存在较大争议。
部分康复、需要坚持服药的复学学生的在校护理归责也不明确。精神药物普遍具有副作用，患病学生容易在治疗期间出现擅自减少药量、停药等行为，服药依从性不容乐观，严重影响了康复治疗的效果。相比在家，在校园学生的服药行为缺乏有效的监管，康复效果难以保证
［14］。为了学生的尽快康复，学生在校有必要得到一定的监管与看护。执行这些护理行为的人是家属、同学室友、班干部还是辅导员？如果是家属陪同，在校园为家属提供至何种程度的便利尚缺乏实践经验；如果是同学室友，他们并不具有护理义务与相关护理知识，也不能全身心投入到照顾一个同龄人的行列中，但是他们又是校园里最方便实施护理行为的一类群体；如果看护者是辅导员，下班时间该如何护理住校学生？而辅导员负责众多学生的日常情况，必然无法保障有足够的精力单独对一位学生进行监管。
2.4 家校协同的难题
精神障碍病耻感泛指患者及其相关人员因精神障碍所致的羞辱感和社会公众对他们的歧视和排斥态度
［15］。精神障碍患者家属病耻感存在普遍， 尤其是精神分裂症和心境障碍患者家属
［16］，这将直接影响到患者的照料、治疗、康复等各个环节，是影响精神障碍患者重返社会的重要因素
［17］。学校发现疑似患有精神障碍学生时，会通知监护人，建议其带着学生前往专业医疗机构就诊，而家属的病耻感可能会使得这一工作难以顺利开展。另外，家属接管学生后，有些学校存在缺乏追踪的情况，没有做到定期对该学生病情及生活状况的关注，如果该学生在家里得不到有效的看护与治疗，学校的忽视会让学生的处境更加艰难，减少了可能获得帮助的支持路径，不利于病情好转。
家属拒绝配合，将责任推诿给学校的情况同样存在。家属可能会拒绝承认自己的孩子患有精神疾病，拒绝让孩子离开校园，认为仅仅只是学业压力大、睡眠问题等；抑或认为孩子出现心理问题全是学校的原因；切断任何联系方式拒绝沟通，从不露面的情况也会存在。面对缺乏监护的学生，老师和辅导员可能会先带学生就医，并且监护一段时间，但很难进行长期性的有效看护，如何让学生最大程度地受到有效看护接受专业治疗成为实践难题。
3 高校干预帮扶精神障碍学生的优化路径
3.1 复元改善自主性，以恢复功能而非完全消灭症状为目的
面对有精神障碍学生的需要与依赖，高校必须相应地提高精神卫生服务水平，除了遵循各类专业健康指导手册，高校对精神障碍学生的护理还应以可发展的积极角度出发。精神健康复元是一种个体即便面对疾病所带来的限制也仍旧能满足地、有希望地、有贡献地生活的方式，是指个体超越精神障碍的灾难性影响、形成新的生命意义和目标的过程，复元的干预措施包含支持亲历者与他人建立起良好的关系，获得同伴支持，实现社会融入
［18］。在高校心理工作中，可以遵循复元理念，以帮助罹患精神障碍的学生融入校园生活为目标，在学生有独立决策能力的时候更多地考虑学生的自主意愿，是继续住校还是休学，给予相应的帮助，如组织班干部与同学共同给予生活、学习上的帮助，如训练其生活自理能力，为其提供能够胜任的任务；对室友进行精神卫生相关知识教育，让他们关注精神障碍学生遵医嘱情况者，加强班集体建设，呼吁集体提供更多的关心与呵护；对休学返家的学生进行定期追踪随访，与当地医院联系了解学生情况，必要时提供心理疏导。
3.2 视家属为帮扶对象，充分履行告知义务
虽然心理健康的干预一般由心理咨询师、医师等专业人员开展，但是父母和老师也是影响干预结果的决定性因素
［19］。有效的家庭看护需要医疗专业者走出他们的专业立场、身份和特权，加入与患者和家庭的共同治疗过程
［20］。学校应该主动参与而非推卸责任，考虑家长的困惑与难处，给予更多精神卫生知识与操作的指导与帮助。心理健康工作者需具备更高的道德素养，分配各方面职责以共同参与干预学生心理问题，加强与家属的沟通，帮助组织精神障碍学生的家属团体增加联系与交流，定期组织家庭看护的讨论活动，帮助家属减少病耻感，为他们提供心理支持与人际支持。
家属不该只在孩子出现严重心理问题时才“现身”，新生入学伊始，学校就应告知家属学校方的义务，将校园面对心理障碍问题的解决流程程序化、透明化，让家属与学生知悉，预防之后可能发生的纠纷。校方定期筛查可能有心理问题的学生并给予关注，无论轻重程度，都应及时通知家属，由心理工作专业人员如心理健康老师与家属沟通，使家属明晰自己的定位、应该配合的措施与责任所在。
3.3 设立体系完善制度，建立学校各部门伦理规范
学校所要做的并不是对疑似精神障碍学生进行诊断与治疗，而是要为他们即将进行的诊断与治疗提供更强有力的保障与“校园护理”。“校园护理”是要求校园工作人员配合医嘱指导，监护用药行为与病情，重视学生和家属的心理状态和生活条件，加强心理和社会干预，组织社会技能训练，帮助恢复一般社会功能。这些任务庞杂繁复，需要加快建立健全相关制度与专门机构，将简单干预如咨询和预防、校园医疗服务融为一体， 建立校园心理防治网络，心理老师、辅导员、教师到行政领导都应承担一定的任务与义务，构建责任共担、职能分明的协作机制，降低可能存在的学生心理问题恶化与伦理风险。对校级领导层而言，组织开展心理健康会议，举行心理健康宣传讲座，邀请专业人员对师生进行心理指导，在专业人员的指导下完善学校心理咨询理论制度细则，帮助心理健康专业老师更加熟悉伦理规范，同时加大校园精神障碍去污名宣传力度、亲身参与早期干预和预防工作；对与学生互动频繁的老师与辅导员而言，积极学习心理健康知识，在与学生日常相处时能更加敏锐地察觉异常心理问题，并承担起陪学生就医、联系各方如领导、家属与专业医疗人员，以及定期关注学生心理状况的职责；对心理健康专业老师而言，不仅要掌握心理咨询知识，也要有认识与识别精神障碍的能力，还应逐渐成为心理干预各环节的枢纽，在必要时为各级人员提供专业指导，在面对伦理问题时更加谨慎，以保密及保密例外为例，如果学生不具有伤害自身及他人的危险，存在影响生活学习的异常心理问题如不良情绪管理困难、人际交往或学业等发展性问题困扰、遭遇创伤事件等，心理健康老师应及时通知学生的老师、辅导员并上报领导，但可以遵循“分层知情”机制，仅向必要人员提供必要信息。
3.4 多方联合，落实“有温度”的干预
如果对精神障碍学生的护理全部由学校承担，对学校来说是不小的压力，但教育工作者的态度不能模糊不清，需秉持着以学生利益为核心原则的教育理念，当学生个体无法获取来自家庭和社区的更多支持时，学校应当整合多方资源，如政府相关部门、专业心理支持机构、社会公益组织与基金会等力量，联合对精神障碍学生提供长期高质量看护。多个机构共同建立起帮扶渠道，如与专业咨询机构对接，壮大校园心理健康服务师资力量；社会公益组织提供资金支持；加快建设医校结合，畅通从学校心理咨询机构到精神卫生专业机构的心理危机转介绿色通道，比起学生自行前去医院治疗，这样的服务通道更加便捷，确保学生及时就医、减少医疗负担以及方便心理老师随时了解病情。
在多方联动的情况下，要求学校各级人员有着更高的道德境界。校级领导层在政策的制定与执行时需要更加包容，具有人文关怀，为学生提供弹性灵活的学业安排，为学生寻找并提供多方资源的帮扶。教师与辅导员在平衡学业要求与心理健康支持的同时，设身处地为学生着想，看得见学生的困难。心理健康老师应展现心理咨询工作者为来访者提供的温暖与积极关注。所有教职人员都应当坚持以学生利益为核心原则，努力从职业义务转向道德责任，使干预与帮扶变得有温度。
4 结语
对高校心理咨询伦理困境的思考，可以使高校心理健康工作者及相关人员认识到伦理的复杂性、实践的两难性，帮助他们以真诚谨慎的态度去处理问题，为精神障碍学生的生活带来可持续性的改变。激荡良好风气、充满人文关怀的校园是精神障碍学生可获得的最优资源。高校内部咨询服务是受心理问题困扰的学生的第一求助选择，需尽早厘清学校的职责所在，提升相关人员伦理意识与专业素养，为精神障碍的学生提供更加多样完备的精神卫生服务，包括人文关怀和健康护理，在实践中寻找破除伦理困境的路径所在，将高校心理咨询的作用发挥至最大。
2022年江西省哲学社会科学重点研究基地项目“大学生心理健康素养结构、测量、影响因素及提升策略研究”(22SKJD41)
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