1 问题提出
随着重症医学的发展和医学技术的进步，重症监护室（intensive care unit，ICU）的救治能力和患者生存率逐渐提高，ICU患者的生命质量也越发受到关注。重症监护后综合征指的是转出ICU后，患者在认知、心理和生理方面新出现或加重的一系列功能障碍，这些障碍可能持续数月到数年
［1］。为营造医院人文服务环境，为患者提供全人关怀，2017年以来国家陆续出台政策《关于发展医务社会工作的实施意见》《进一步改善医疗服务行动计划》《“十四五”国民健康规划》《关于开展改善就医感受提升患者体验主题活动的通知》，坚持将人民群众生命安全和健康放在首位，要求有条件的医疗机构设置医务社工岗位，配备专职医务社会工作者（以下简称“医务社工”），调解医患矛盾、改善就医感受、促进社区健康。为实现全周期保障人群安全、提高医疗卫生服务质量，医务社会工作作为现代健康照顾体系的重要组成部分
［2］，珠三角地区一些三甲医院购买社会工作服务，秉承“以人为本、全人介入”的服务理念，根据患者的全人需求，运用社会工作专业方法，积极开展全人全程服务。
重症患者成为医务社工服务的主要对象之一，专业助人过程中，社工常常陷入“案主自决”原则的“继续救治还是放弃治疗”“告知案主病情还是协助家属一起隐瞒”两难伦理困境当中，尤其是自决对有案主产生明显的伤害时，医务社工应该如何看待这些伦理难题并作出抉择，这是本文探讨的问题。案主自决是社会工作重要原则，在Thomas和Pierson编著的《社会工作词典》中，自决是指在不受他人影响或干扰的情况下为自己作决定；案主自决是指促进服务对象的选择，尽量减少对他人的依赖，鼓励个人自主
［3］。美国社会工作者协会 （NASW） 则把自决定义为一项道德原则，承认案主有权利和需要自由作出自己的选择和决定
［4］。尹新瑞
［5］认为自决既是一种道德原则，也是一种社会工作实践方法。社工作为专业助人者，对案主的决策进行回应，这是一种社会工作实践，亦是一种伦理抉择的行为，如何给予适当的回应及给出何种回应，本文以白血病重症儿童患者为例，就社工介入当中“案主自决”的两难困境进行伦理决策过程的分析，以此总结本土专业助人关系中“自决”新内涵和抉择考量新面向。
2 理论视角
2.1 案主自决
案主自决是社会工作的重要伦理原则，Biestek
［6］认为自决是指个案工作的实务操作过程中，案主有自由选择和决定的权利与需要。个体的自决权是人的自然权利，个人决定自身命运的权利是无条件的，康德曾指出尊重个人自主性就是相信每个人具有无条件的价值
［7］。自决不仅在哲学取向作为道德原则，还作为一种实践原则和技术，亦与自由和自主息息相关，自由包含消极自由 （negative freedom） 和积极自由（positive freedom），自主则假定每个人都可以自由地为自己作决定。“自决”在社会工作中的运用过程中，案主基本上被视为一个自主的个体，“自决”是行使这种自主权的状态
［5］。在医学伦理学中，自主包含自由的行动、真实性的、经过了有效考量 （effective deliberation） 和道德的反映（moral reflection）四个意义
［8］。这与医务社工中的自决概念紧密相关，并贯彻到整个服务专业服务过程当中。然而案主自决也是有限制的，并非在任何情境下都适合施行案主自决，尤其当案主缺乏自决的能力或案主决策对自身利益造成潜在或明显伤害时，社工需要结合实际情景，识别主观和客观限制，包括服务场域中的情境因素、价值冲突、目标分歧、资源配置。尊重案主自决甚至可能对案主福利造成的损害形成了由高到低的一个连续统，一端是案主的生命损失，另一端是最轻微的不良影响
［5］。价值观充斥于连续体的两端并呈现接续变化，有时某些价值（如案主的生命保护）会更重要，并且在所有价值中占据突出位置从而必须加以维护
［9］。为实现两端的价值平衡，尤其是当案主（如受到身体、心理等条件的限制的老年、未成年、精神残疾案主）缺乏自决的能力时；或暂时受突然变故处于无能力状态（temporary state of incompetence）（如亲人失恋、丧偶、离世等状况）时；可能对其自身造成永久性伤害且后果具有不可逆性，致残甚至死亡时，社会工作者的干预是恰当的
［5］。社会工作助人过程强调人与环境的互动，专业助人关系中不仅重视工作者与案主的互动，还需要将案主置于社会脉络当中。华人社会互动遵循“差序格局”，深受集体主义的浸染，常将家族亲属关系置于重要地位之中，个人自我价值存在于自身所属的社会关系脉络当中。西方舶来的案主自决原则强调个人自主自由自决，移植到本土后自然而然受到华人文化的影响，因此常常出现多元形态和冲突，影响工作者抉择，让工作者常常陷入伦理两难当中。
2.2 伦理两难
为解答工作者两难困惑问题，首先需要明晰专业伦理。社会工作专业伦理是帮助社会工作从业人员认识到如何在实际工作中做好在道德上的正确选择，学会在专业行为中的选择符合伦理上的要求
［10］。专业伦理原则优先以当事人的利益为重、同时遵循差别平等原则。Kitchener
［11］认为案主在接受专业服务上的权利应该在法律和专业服务保障范围内有自主权、非恶意伤害权、公正权、善待权、忠诚权等五种权利。虽然能够为案主自决提供参考，但Reamer
［12］主张伦理决策在根本上没有一个标准的典范模式，个人在进行自我伦理认知的过程，往往会因个人的价值影响判断，而个人价值的形成是受到社会文化、社会制度、人格、生活背景等多重因素交织而有所不同。因此医务社工介入重症患者时经常面临伦理两难，尤其是未成年重症患者阶段缺乏自决权利，需要监护人行使决策权，但家长决策与患者意愿不一致甚至是违背患者意愿时，社工就会面临“尊重家长的决定还是为患者赋能？”“告知患者其家长的决定还是选择隐瞒？”等伦理难题，社会工作服务场域当中工作者会面临数个专业职责与价值上的冲突，而专业实践助人属性要求工作者必须作出判断并决定何者优先考量。
2.3 伦理抉择
伦理抉择至关重要，在医务社工实务中，它不仅直接影响案主的福祉，还间接影响社会工作者、专业发展和社会福祉。大多数时候，伦理抉择总是和什么是“更好的”或者“更理想的”有关
［13］。通常伦理决定的产生，是经过一个或数个伦理判断而来的。社会工作实务中伦理两难本质的探讨，就是如何运用方法，包含伦理守则、伦理原则与伦理理论，帮助实务工作者作出伦理抉择。所有的社工都非常关注什么是更好的伦理抉择，期望能找到具体的参考标准或行动指南，来指导和评估他们实践中的伦理抉择
［14］。Reamer
［15］从问题和困境的厘定、潜在问题的思考，到各种可能方案的找出、征咨同事及专家意见，再到选择合适方案和监督评估，来建构六步骤伦理选择模式。Joseph
［16］从案主内容来确认两难困境，对背景正反两方面的态度加以辨识，核查社工的价值、原则和标准，注意法律对议题的界定，厘清可能的价值偏见，就两难的困境找出所有可能的选择方案，表明所持的态度、说明伦理决策为何等七个面向来建构伦理抉择模式。Dolgoff
［17］建构伦理抉择八步骤，包括厘定问题；澄清社工、专业、社会主流和案主价值观；确定伦理问题得以解决的目标；寻求替代的目标和策略，评估和权衡实现目标的可能性；列出行动的伦理原则、价值优先顺序；选择适当的行动方案；执行选择的行动方案并监测整个过程，以及评估干预活动的结果并对结果进行追踪；赵芳
［10］从明确伦理问题、确定案主和案主系统、澄清价值观和利益冲突、明确伦理原则及优先次序、确定伦理问题解决的目标、选择合适的行动策略、实施行动策略并监督整个过程，以及评鉴、跟进和反思来建构伦理抉择的一般模式。这些模式作为一种行动指南，为重症患者案例的介入提供了决策视框，推广的是积极处理问题的原则和标准，为医务社工实际处境提供原则和标准，当中强调的辨别是否“正确的行动”不仅要看最后的结果，还要审查这些行动背后所蕴含的价值和意义。
3 重症患者案例分析
患者小C是×医院儿童血液肿瘤专科病房的一名8岁男童，医学诊断为白血病（血癌），前期治疗花费了十万余元，经过化疗后检查已达出院标准，自2023年起一直吃药维持生命，偶尔回来医院复查，没有出现异常状况，直到两个月前的复查发现白细胞异常增加，确诊为癌症复发，并有转移迹象。患癌患者不仅遭受身体的疼痛，还面临住院支出费用高、治疗时间长的困难，成为医务社工介入的重点对象，社工为其提供专业服务，包括经济资源链接、政策解读、人文关怀和心理辅导。目前患者与父母、姐弟住在爷爷的祖宅，确诊后母亲辞掉工作全心投入照顾患者，家里仅靠父亲一人打零工来补贴家用，没有汽车，未购置过商品房，现已申请办理低保。第一次入院治疗时小C就主动寻求医务社工的帮助，社工为其申请了所在市的大病救助补贴，并联动相关平台为其筹款。经过医学诊断，医院明确告知患者父母，如果进行骨髓移植，则至少需要准备五十万元的治疗费，包括入仓前的化疗、骨髓配型，以及入仓后的骨髓移植与预防感染等并发症的费用。小C父母得知实情后，了解到扣除医保报销、救助资金后，仍需负担十几万元的治疗费，这对贫困的患者家庭而言，无疑是雪上加霜，也意味着患者一家甚至要变卖乡下的房子。为此患者父母有放弃治疗小C的想法，而小C却具有强烈的求生欲望，他跟社工表达，希望自己能够快点治好病，然后和同龄朋友一起去上学，长大后挣钱报答父母。笔者作为接案社工的督导，负责提供专业指导，医务社工介入之后发现有以下伦理难题：
3.1 对是否继续治疗的伦理两难
社会工作致力于保护弱势群体的权益，当面对个人或社会危机时，提供必要的危机干预和社会支持，帮助个体和群体渡过难关、重建生活。本案例中患者小C尚无行为民事能力，病情的决策还得由其父母决定，由于家庭贫穷和其他成员（上有老人，下有其他子女）需要照顾的缘由，父母决定放弃治疗；而在医务社工的日常服务中，患者却多次向其表达出治疗康复后返校努力学习、长大立业报答父母的决心和愿望。这对医务社工而言，引发伦理两难议题：一是以生命为中心的介入理念与患者父母消极治疗甚至是不再治疗的理念冲突；二是患者缺乏自决能力，患者是未成年人，不能自行作出医疗决定，需要由监护人（父母）决定治疗计划和治疗选择。社工跟进过程中发现患者父母将患者带回了老家，通过“谎言”告知案主病情不严重，不久便会康复，患者父母这种消极性自决违反了案主的意愿，那么社工是维护案主利益还是尊重其父母的选择？
3.2 是否告知患者实情的两难
服务对象应得到充分保护的权益，包括知情权、隐私权和自主决策权，本案例中患者父母放弃治疗的决定并没有告知患者，反而通过隐瞒、避重就轻地告知患者，身体并没有大问题，病情很快就会好，并在社工跟进的后续几天里将患者接回了家。这些行为与社工日常辅导中了解到的患者意愿不一致，个案探访中患者表现出积极的求生欲望，希望回归学校、渴望跟同伴玩耍。这损害了患者的知情同意权，违背了患者的真实意愿。这与医学伦理上的自主也是相互矛盾的，不是案主自由的行动，也不是案主真实的意愿，那么社工是否需要进行适当的干预？
3.3 决策对案主自身利益造成伤害时是否介入
患者是未成年人，身体、心理、智力尚未完全发展成熟，缺乏作出决策的相关知识，难以预判决策可能导致的后果，因此医疗计划和方案均需要父母作出决策；而父母选择对案主隐瞒病情且将其带回家，这个抉择不仅与案主的意愿不一致，还会对案主自身生命造成威胁或永久性伤害。当自决价值处于严重的一端，尤其是涉及案主的生命损失时，社会工作干预是适当的，保障基本人权是社会工作实践中最重要的原则，生命权是个人生活在世界上最基本的权利，那么目前阶段医务社工是否具有足够的专业动能和社会资源来介入此事？
4 伦理决策过程
社会工作中的信托关系是指社工基于接受案主委托而建立起来的专业权利和义务关系。专业服务关系中，社工应让案主知道所提供服务的本质、成功的可能性、受伤害的危险性，及其他合理可行方案的可能性
［18］。从案主求助、社工接案和案主形成信托关系的角度来看，社工需要协助案主面对信托关系中三个重要伦理性的实务议题：一是是否继续治疗，二是要不要告知案主实情，三是决策对案主自身利益造成伤害时是否介入。Reamer和赵芳的伦理抉择模型在社会工作实务领域影响较大，本案例在两者伦理决策基础上，作适当的整合和删减后，进行以下决策过程的分析。
4.1 被影响的案主和案主系统
社会工作强调“人在环境中”，要求工作者将人与环境整合在同一个特殊的社会文化脉络系统中，了解个人与环境之间交互关联影响原则，并将援引至分析社会系统如人、团体、社区。Milner等
［19］提出社会工作评估时要能想象大图像（thinking big），能够同时看到所有系统间的交互影响，但介入服务要从具体的小步骤开始（doing small）。本案例中首当其冲影响最大的是患者小C，尤其是当父母作出不再继续治疗的决定后，不仅无法享有知情权，甚至生命受到威胁。其次是患者家庭，无论是作出何种决定，家庭成员定受到影响。如果放弃治疗，父母觉得良心上过意不去，甚至会陷入自我的道德谴责；如果选择救治小C，家庭生活质量就会被无限降低，爷爷奶奶的照顾质量、兄弟姐妹的生存和发展可能都会因此受限。再次，是医务社工、主治医生及护士，虽然救死扶伤、保障人们健康本是医护的天职，但医院亦需要维持日常运营，不可能长期免费为患者提供医疗服务，也不可能为患者垫付医疗费用。此外，还会影响到所在地的慈善机构、社会组织和福利部门，虽然各组织团体都会竭尽所能救治患者，但毕竟慈善社会资源有限。最后影响到的是整个社会，积极的治疗带来社会正能量，消极治疗则会给社会慈善带来负面评价，社会发展需要营造浓厚的慈善氛围，传递社会正能量。
4.2 澄清价值观和利益冲突
社工首先需要协助案主分析不同的选择之间所要面对的问题，而不是在案主只是提出具有这样的一个想法的情况下盲目地开始协助案主处理眼前的问题，应是结合伦理意义进行考量。规范伦理学理论主要分为义务论（deontological theories）和目的论（teleological theory）
［20］，义务论指不论结果如何，皆须区分对错或好或坏
［21］。康德认为如果认可某一行为的规则不能为一切人所奉行，那么该行为就是不道德的
［22］。义务论以义务、正当/正义、原则为基本概念，强调行动之道德正当性不取决于其目的，而是行动之道德正当性本身构成其目的合理性的根据，并认为正当概念优先于善的概念
［21］。对于坚持义务论原则的社工来说，规定、权利、原则是不可违背的，任何违反规则、准则的行为都是不允许的，赞同社工有义务按照社会工作伦理守则处理社会工作事务，然而一味强调守法，遵从规范、义务和规则，也会容易使人的自主性和人性尊严受到限制
［23］。目的论观点不同于义务论，主张善独立于、优先于正当，正当依赖于善，善是其判断事物正当与否的根本标准；相较于以义务为内在目的义务论，目的论则是强调追求以幸福、情感作为功利效果的外在目的
［22］。以下将对案主自决、知情同意和决策对案主造成伤害议题进行伦理层面的辨析。
4.2.1 案主自决
案主自决是被高度认同的一项社会工作专业伦理守则，社会工作应努力促进案主自决。在专业服务当中，社工应通过提供信息、教育、建议或提醒的方式，协助案主了解自己的想法、设定自己的目标，赋能（Empowerment）案主作出最有利于自己决定的能力。积极性案主自决是指个人可以依其愿望自由地采取行动，运用必需的能力及资源去完成个人的目标；消极性案主自决是指除去任何会阻碍个人朝向自我意愿或目标发展的负面行动。本案例中患者是未成年人，自决受到一定的限制，其决策权由监护人来行使，患者父母基于目的论的“结果善”的角度，考虑到上有老、下有小的现实压力，追求目的论效益主义的最大化的幸福感即追求家庭最大利益，选择舍弃案主自我价值，同时隐瞒病情，甚至通过“善意”的谎言告知案主病情不严重，很快就会康复，几天后将患者接回了家，这对患者而言不是一种积极的案主自决，父母并没有尊重患者的意愿，甚至牺牲其权益，这些行为与义务论的规定、权利和原则的神圣性是背道而驰的。
4.2.2 案主知情同意
知情同意（informed consent）指社工为了能够合法取得案主所交付的权力，案主有权利知道关于问题处理过程可能发生的相关情形和后果，以便协助案主作出最符合自己利益的决定
［24］。知情同意作为案主自决的基础，社工与患者建立专业关系时，普遍都要与案主讨论保密限制、改变的目标，以及可能使用解决问题的服务方法与技术。本案例中患者父母不告知患者诊断结果，担心患者得知结果后情绪上受到刺激导致身体更大的伤害，这个选择看似情有可原，但义务论的看法却不一样。义务论强调个体应该根据道德规则和原则来行动，而不是基于个人的欲望或情感。康德认为道德的行为应该是出于对道德法则的尊重和遵守，而不是出于对利益或情感的考虑，他提出了著名的“普遍化原则”，即一个行为只有在它的最大化可以成为普遍法则时，才是道德上正确的。在义务论中，所谈到的“必须的”意思。既然这是必须做的事情，社工确保患者的权益得到充分的保护，包括知情权、隐私权和自主决策权，因此医务社工应努力与患者父母沟通，作为患者的监护人在行使案主自决权时，能够与患者充分沟通，在患者能够接受的范围内告知其病况，允许患者了解自己的身体状况，并对未来进行更好地规划。
4.2.3 决策对案主自身利益造成伤害
在社会工作专业服务当中，对于案主的决策是否提出建议，或对案主的要求提出回应，这常是社工感觉困扰的地方，也是社工两难的地方，尤其面对案主父母放弃治疗案主的决定，这不仅与案主意愿不一致，且与社工积极助人的职业使命不符，这个决定伤害了案主自身利益，关乎案主生存，而且这种伤害是不可逆的。一般而言，基于义务论的角度，个人生存是必要条件，优先于保障因说谎、欺诈或失信而带给案主的伤害，也优先于增强生活质量所带来的威胁。因此社工应协助患者父母看到面临的问题和需求、了解其背后的价值和行为形态，帮助案主了解自己的处境、竭尽所能地整合社会资源，协助案主父母妥善作出选择，尽可能地尊重和保护案主生命。然而，如果患者父母坚持家庭价值重于案主个人价值，那么顺从“权威”也会是案主不得已的选择。
4.3 选择并采取合适的行动策略
社会工作伦理抉择实务操作过程，是伦理判断对情况或人的评估。伦理两难指社工必须从两个困扰的选项中作出抉择的状况，这当中可能牵扯到伦理价值冲突，而且并不清楚正确的选项为何
［25］。虽然作出任何决策，都会造成对或错，或面临利益的冲突，但是基于长远角度，除了案主的利益外，还需考虑决策后带来的长期效益和短期利益。针对该案例，社工应协助当事人看清自己的问题和需要、挖掘当事人的潜能，同时协助当事人了解可以得到的支持性资源。因此笔者认为可采取的行动主要分为两部分：一是选择留院，积极治疗；二是选择出院，保守治疗。
4.3.1 选择留院
选择可以被认为是一种权利，但也面临义务和挑战，因此进行利弊得失的评估必不可少，选择积极治疗：一是意味着会告知患者实际的病情，并了解治疗计划和治疗过程，社工需要发挥专业理念和技能鼓励其积极参与治疗，保证患者的知情权；二是如果治疗成功，患者将能够正常生活，后续复发概率或许会很低，达到了医护治病救人的目的，也体现了社工专业助人价值，更是延续了患者生命；三是积极彰显社会正义，回应了社会救助、善用社会资源，作为一种正向宣传，让更多人参与到白血病患者支持当中来。
与此同时可能存在的弊端：一是直接导致患者家庭入不敷出，影响家庭成员生活质量，甚至导致患者家庭负债；二是家庭成员长期承受巨大的心理压力，特别是入仓治疗后，一个月内仅一位家属进仓陪同，其他家庭成员和社工都不能进仓探视，很容易影响到家庭关系和照顾者的心理健康；三是不确定性，如果治疗失败，家庭成员需要面临巨大的落差、经济压力、精神压力以及情绪冲击，导致家庭短期内不能摆脱其阴影；还可能会浪费社会资源，医护、社工等工作人员也会因此带来强大的失落感和无力感。
4.3.2 选择出院
选择出院意味着保守治疗或放弃治疗，一般护理康复方式是开少量化疗药物或直接给予止痛药等药物，提升患者癌症末期的生活质量，减轻其痛苦感。通过与医生沟通，由医生开具医嘱，定期回院拿止痛药等，进行舒缓治疗。回院拿药时，医务社工可以定期开展心理辅导、提供情感支持，尽量缓解患者压力和焦虑。
每个选择背后均有其理由，亦会带来利弊。选择出院所带来的可能，一是家庭不用承担巨额的医疗费用；二是减轻家庭成员的经济和由承担欠债而造成的心理压力；三是在一定程度上节约了社会资源。与此同时带来的挑战，包括陷入伦理困境，父母和姐弟可能会陷入没有尽力医治的自责与愧疚当中；面临生命的威胁，患者最终走向死亡；患者临终生命质量的下降；其他人或许觉得医护、社工、社会冷漠。
4.4 征询意见与最终决策
社工帮助案主的过程，也是自决的前提条件。上述决策过程不是案主独自完成的，亦不是社工个人完成的，而是两者共同完成的。社工并不是消极地干预案主的自由，而是有责任运用自己的专业知识、技巧和资源，采取积极行动提供必要条件，增强案主了解自身的需要和当下的现实情况；从环境中找出所有可能的选项，帮助案主获得尽可能全面而充分的信息，以使案主了解每个选项及可能产生的后果；尽可能联结到选择所需的相关资源，帮助其将选择变成实践的过程。医务社工继续为患者申请资源，包括止痛药、救助金等，并协助办理出院手续。作为医务社工，无论是职业使然，还是个人自觉，竭尽所能助力案主是义不容辞的义务，但限于资源的有限性，以及患者监护人的决定，工作者应尊重案主的意愿，无论救或不救，均会有其理由，并对其选择背后的理由进行哲理层面的辨析，工作者应尽的义务是当患者及家属有需要时，尽我所能援助案主。与此同时，咨询同侪和督导的意见，为面临两难选择的患者提供意见，并告知每一个选择的利弊，与患者共同探讨每个选择背后应尽的义务或承担的职责或风险。最后的决策上，鼓励案主自决，本案例中的患者为未成年人，尚无决策的权利，由其监护人行使的同时，社工应提供合适的干预，协助案主父母看清问题和需要，力所能及地整合社区资源，确保案主利益最大化。
5 伦理省思
在专业助人过程中，社会工作者不可避免地面临案主自决与专业干预的伦理困境。通常情况下，案主既可能接受工作者的专业介入，也可能予以拒绝。实际上社工介入个案服务时，自决是与案主共同讨论相关讯息、可能的选择和决策，并让案主清晰社工的价值判断与想法，以及讨论案主在自决的权利与责任范围。在专业判断上，Biestek、Reamer和赵芳均建构了伦理决策模式并提供具体的参考步骤，但如何做适度的干预，仍然存在模糊空间，因此需要工作者结合社会文化、专业价值、伦理守则和实务智慧进行考量。
5.1 避免家长主义，鼓励案主有效自决
“家长主义”是指社工对干预的标准有不同看法，或对问题的认知与案主不一致，强调为了案主的利益而采取违背案主意愿的干预行为
［10］。由于患者是未成年人，能力受限，难以进行自我决定或即使作出决定，也可能前后矛盾；或是出现价值不一致，如社工与案主认知、态度和行为不一致，或社工故意忽视案主的感受，反对或干扰案主的自决行为。因此在实践处境中工作者应持专业敏感性，理性处理案主自决与家长主义两者之间的关系，权衡自由与自主的基础上，确保案主知情同意的情况下，鼓励案主进行真实表达，作出理性合适的选择。
5.2 熟稔本土文化，建构自决新内涵
不同的社会文化背景下，对案主自决原则的认识是不一致的，案主自决的普遍性受到质疑。在一些地区，推行案主自决是相当困难的，人们甚至认为当前的遭遇是命运的安排而不愿对未来进行选择
［26］。社工受到传统文化的浸染，在案主自决和利益最大化之间进行现实的考量时，无法摆脱本土文化的作用。为了让社工在本土有效实施案主自决原则，有必要识别自决产生的社会文化背景，即华人文化规范以“五伦”为人际关系基础，家族亲属关系被视为极其重要的，自我的价值也依存于所在社会关系脉络之中，因此工作者需要对自决产生的环境进行分析，理解案主或相关人的行为和背后的价值；其次，觉察人际关系受到儒家文化的影响，即“自我”具有高度的依赖感，并在关系约束的领域内作用，本案例中案主自决并非能够实现完全自主和自由，而是由家庭决策，最终案主父母将家庭利益放在首位，选择放弃继续治疗案主。为此在本土化社会工作发展中，有必要持续探索并建构适合本土文化社会的自决新内涵，真正实现助人自助。
5.3 强化专业优势，发展自由裁量权
社会工作助力于个人成长、群体融洽和社区发展，秉持生命影响生命的理念进行助人自助，坚持以系统视角来分析事物，整合资源来维持环境的平衡。社工常扮演使能者、倡导者、行动者的角色，助力个体困难的舒缓、社会环境的改善，这些行为常常展现社工的主动性、适应性和灵活性。然而文中重症患者的接案社工却体现出了“无能”与“无奈”，案主父母最终作了放弃治疗案主的决定，工作者不得不尊重案主监护人的选择。吉登斯等
［27］认为结构和行动者可以体现二重性。虽然人在环境中受到组织结构或资源的制约，但笔者认为社工还是可以成为更主动的行动者，在自我赋能的同时，获取行业、组织和社会的更多认同和支持。自由裁量权是社工为了适应和冲破结构性约束做出的具有主体性和实践性的行动策略
［28］，为实现健康治理目标，激发社工潜能，有必要发展社工自由裁量权，秉持“人在情境中”理念，对案主所处社会环境和系统进行综合权衡后，赋予社工在具体案例中综合的裁量话语权，确保所作选择能够满足案主需要、促进社会福利发展，以及对问题的解决和长远利益能够起到积极作用。
5.4 进行个人超越，回归美德论的考量
沈黎等
［29］认为社会工作伦理有三种经典理论解释进路，即义务论、目的论和美德论。笔者从义务论和目的论对案主自决、知情同意和决策对案主有伤害议题进行辨析，尚没找到最为合适的答案，究竟什么样子的行为和选择才是合适的？笔者认为社工和当事人有必要进行自我超越，进入到美德论的探析。德性论的判断基于品质，是以个人内在德性的完成或完善为基本价值尺度或评价标准的伦理学理论；判断本案例的道德价值，不仅要看他是否履行了义务或他的行为是否产生了善的效果，还需要进入到个人品行的德行伦理探究，更要进入到关注合作、关系和责任的关怀伦理层面钻探，以此顿悟好的或最佳的选择。
广东省一流本科专业社会工作项目(教高厅函〔2022〕14号)
湛江市哲学社会科学规划项目（一般项目）“医务社会工作者伦理困境和应对策略研究”(ZJ23YB28)
广东医科大学博士启动课题“医务社会工作者与案主的多重关系困境和界限管理研究”(4SG24270G)
京公网安备11010202008535号
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