四个基本系统视角下医务社会工作督导现状研究

Exploring the current situation of medical social work supervision from the perspective of four basic systems： a case study of the Beijing municipal medical social work supervision project

摘要

在探索医务社工专科化的背景下，基于社会工作实践的四个基本系统视角探讨医务社会工作督导的现状、问题及未来发展方向，对于提升医务社工专业能力和服务质量具有伦理意义和专业价值。当前，医务社会工作督导呈现缓慢发展的态势，但整体建设滞后。以北京市级医务社工督导项目为研究案例，由点及面，发现医务社会工作督导普遍存在着体系缺位、标准缺失、人才稀缺等现实困境。在此基础上，立足改变推动者系统和行动系统以及目标系统提出完善建议。

Abstract

In the context of exploring the specialization of medical social work， this paper explored the current situation， problems， and future development directions of medical social work supervision based on the perspective of four basic systems of social work practice. It has ethical significance and professional value for improving the professional ability and service quality of medical social workers. Currently， medical social work supervision is developing at a slow pace， while its overall construction remains behind. Taking the Beijing municipal medical social work supervision project as a case study， from the specific to the general， it was found that there were practical dilemmas in medical social work supervision， such as the lack of system， standards， and talents. Based on these， suggestions for improvement were proposed by focusing on the change of promoter system， action system， and goal system.

Graphical abstract

关键词

医务社会工作 / 医务社会工作督导 / 健康中国

Key words

medical social work / medical social work supervision / healthy China

0　问题的提出

在“健康中国”战略的背景下，社会大众对医疗服务和健康照顾的需求愈加多元，社会工作所秉持的人道主义观念能够进一步促进医疗服务向多维的“温暖”医学模式转变，医务社会工作正逐渐成为医疗卫生体系不可或缺的一环。自《关于发展医务社会工作的实施意见》发布以后，北京市医务社会工作发展和专业人才队伍建设驶入快车道^［1］。北京市卫生健康委员会数据显示，截至2023年，北京市参与调查的150家医疗机构中，共有101家医疗卫生机构开展了医务社会工作服务，医务社工队伍达到306人，较2019年分别增长184%和131%^［2］。医务社会工作人才队伍的不断发展壮大对医务社会工作督导体系的建设提出了更高的要求。

在国家卫生健康委员会公开的《进一步改善医疗服务行动计划（2018—2020年）考核指标》中，医务社工制度首次被单独列为一级指标，其分值占总分的6%^［3］，这一重大举措为医务社会工作督导体系的建设提供了强有力的政策支持。随着医务社会工作政策的相继出台，医务社会工作实务、医务社会工作教育和医务社会工作行业组织建设均取得一定的成效，但是针对医务社会工作督导的项目则较为稀缺，其实施质量和成效也亟待探索。

北京市2022—2023年医务社工督导项目由北京市卫生健康委员会主办，北京市社会工作者协会承办实施，以项目制为运作基础，系统整合北京市督导资源，构建“多元主体联合+多元模式结合”特色督导机制，这对于医务社会工作人才队伍的培育具有重要现实意义，对于提升医务社会工作服务质量具有重要伦理价值，是围绕医务社会工作督导体系建设在宏观制度层面和微观实践层面的双重探索。

本研究从社会工作实践的四个基本系统的理论视角出发，以北京市2022—2023年医务社工督导项目为例，尝试解答两个具体问题：第一，医务社会工作督导现状如何？第二，基于社会工作实践的四个基本系统的理论框架，未来医务社会工作督导系统应当如何完善？

1　理论分析框架

在20世纪70年代，社会工作学者开始从系统的角度观察和反思社会工作实践。平克斯和米纳汉（Pincus Allen ＆ Minahan Anne）^［4］在这一批判性趋势中提出了社会工作实践的四个基本系统理论框架（以下简称“四个基本系统”），本文将其作为督导系统分析的关键框架。

平克斯和米纳汉在1973 年出版的《社会工作实践：模型和方法》（Social Work Practice： Model and Method）^［4］一书中提出四个基本系统指“改变推动者系统”（change agent system）、“服务对象系统”（client system）、“目标系统”（target system）和“行动系统”（action system）。“改变推动者系统”可能包括社会工作者及其机构^［5］。社会工作者是改变推动者系统的微观单位，其主要实践焦点集中在“资源和人与社会环境之间的互动”。改变推动者将服务对象与资源联系起来，提高服务对象与资源互动的有效性，促进不同资源之间的协作，并帮助服务对象识别和利用其内部资源以促进积极变化^［4］。行动系统是改变推动者的合作者，涉及各方人员和资源之间的合作、冲突和谈判，为社会工作者提供了一个行动平台。目标系统指明要实现的具体目标，促使服务对象发生改变，这要求改变推动者动员一系列资源和人员（即利益相关者）并促进这些资源与人之间的互动^［6］。服务对象系统是工作的预期受益者，寻求帮助或希望社会工作者进行变革努力的个人、家庭、群体、社区或组织构成了服务对象系统^［7］。

通常而言，四个基本系统是一种整合性的社会工作实践框架，社会工作者能够通过分析和梳理直接服务过程中的四个系统的互动过程，指导具体的实践服务^［8］。在医务社会工作的语境下，督导是涉及多元主体间互动的、间接的社会工作服务活动^［9］，因此，笔者将四个基本系统理论框架应用于对医务社会工作督导的分析与探讨中，从系统论的视角理解其内涵与结构。

2　研究方法

2.1　研究案例

案例研究是一种实证研究方法，它深入研究当代现象（案例）及其现实背景，有利于研究者解答“如何”与“为何”的疑问^［10］。此方法所得出的结论不依赖于抽样原理，而是采用分析性概括，即在理论的指导下对资料进行分析^［11］。本研究采用典型案例研究方法，选取北京市2022—2023年医务社工督导项目作为研究案例。该项目以人才培训为重点内容，由北京市社会工作者协会牵头组建督导专家团队，由督导专家团队对遴选出的38家项目单位的医务社工进行线上线下相结合的专业督导。

2.2　数据收集方法

本文通过参与式观察方法与半结构化访谈方法收集资料。参与式观察从北京市社会工作者协会视角出发，对20余次线下工作坊、院内医务社会工作环境、医务社工与督导之间的互动等方面进行观察，旨在全面掌握医务社会工作督导项目的实际情况，为本研究提供丰富的一手数据支持。本文第一作者作为北京市社会工作者协会派驻项目的社会工作行政督导者，全程参与项目的运营，包括设计并实地参与督导工作坊、跟进团体督导和个别督导的开展情况、定期向38家项目单位了解项目开展情况及遇到的问题等。

基于研究问题，笔者对督导专家、转岗社工和医务社工三类访谈对象拟定了三套不同视角的访谈提纲，分别开展一对一的半结构化访谈，访谈平均时长为30分钟。具体访谈对象的选取则采用立意抽样，访谈对象的纳入标准包括：督导专家须具备至少5年的社会工作督导经验，且在行业内有良好的口碑和广泛的影响力，能够就项目督导的各个方面提供深入见解；项目单位转岗社工需为近一年内从其他岗位转至社会工作岗位的人员，且已参与至少一个完整的社会工作项目，以便分享转岗过程中的挑战与收获。项目单位医务社会工作者需在医疗机构中从事社会工作至少3年，具有丰富的医务社会工作实践经验，能够就医疗环境中的社会工作服务提供独到见解。与此同时，访谈对象的排除标准如下：排除了近期内（如一年内）未直接参与社会工作督导工作的督导专家；转岗时间不足半年，或未实质性参与社会工作项目，无法提供有效反馈的项目单位转岗社工；在医疗机构中从事社会工作少于一年，或缺乏具体案例和经验分享能力的项目单位医务社会工作者。

基于上述标准，3名督导专家、2名项目单位转岗社工和3名项目单位医务社会工作者被选取为访谈对象（参见表1）。

2.3　数据分析方法

运用ATLAS.ti软件对收集到的访谈资料进行整理和编码^［12］。通过对编码的扩展和合并，形成更抽象的类别或主题来分析医务社会工作的督导现状与问题，将不同主体与主题的资料进行分类汇总，对每个主题的共性信息重点分析后，最终得出研究发现。具体而言，资料分析分为以下五个步骤进行：第一，将访谈录音转为文字稿，并对收集到的文本资料进行审核筛查，确保其可以作为本研究所用的资料信息；第二，对收集到的所有资料进行整体、反复地阅读，以获得初步的整体印象；第三，利用ATLAS.ti软件对已有资料进行整理、编码，并对编码进行分组；第四，通过不断地整合重叠的代码，同时也不断地精炼代码使其最能够契合医务社会工作督导的现状与需求；第五，基于编码和分组信息得出研究发现。

3　研究结果

3.1　医务社会工作督导现状

北京市社会工作者协会（以下简称“社工协会”）、北京市卫生健康委员会以及督导专家团队共同推进了北京市2022—2023年医务社工督导项目。该项目以任务导向的督导模式为基础，旨在提升医务社工专业水平和服务质量，同时针对他们在实践中遇到的困惑提供专业的督导支持。基于对各项目单位的医务社工开展的前期需求评估，督导项目组发现当前医务社工的督导需求主要聚焦在实务操作层面，尤其希望实务经验丰富的督导专家根据具体案例或者相关实务，给出更多应用性强的指导。在督导形式上，倾向于开展实地的、面对面的督导工作坊，以便更深入地交流。

在前期需求评估基础上，督导项目组采用了个别督导和小组督导相结合的形式安排。个别督导的参与者名单由社工协会和北京市卫生健康委员会共同拟定，重点考虑项目单位中经验丰富的一线医务社工。这些社工将接受一对一的督导服务，由14名受聘的督导专家针对他们的具体需求，定制化地确定督导内容和频次，但保证每月至少一次线下督导，并辅以线上督导。相比于其他形式的督导，个别督导更具针对性，督导者对于项目进度有更准确地把握，提供的指导与建议也更加具体。从而医务社工能够明确当前问题的解决方案，并对下一阶段的工作进行清晰的规划。

小组督导则先依据地理距离、医疗专业特色等因素对项目单位进行分组，每组由两到四家项目单位组成，配备一位督导专家和社工协会的督导者，共同提供一对多的督导服务。小组督导的议题多围绕小组成员的共性问题展开，通过具体的案例分享和实务经验的研讨交流，对常见的患者沟通技巧、服务边界设定、服务方案设计、资源链接、职业倦怠以及伦理问题等提供建议与指导，同时对医务社工提出的特殊问题提供反馈和交流。除业务督导外，督导议题还包括财务督导，以帮助解决医务社工面临的非业务性难题。通过以上督导形式的安排，项目旨在为医务社工提供更加精准和有效地支持。

3.2　四个基本系统视角下医务社会工作督导实践

从督导实践的角度来看，整个督导项目可以被理解为多元主体之间的互动过程。依据四个基本系统理论，督导实践中的服务对象系统是指38家项目单位的一线医务社会工作者。改变推动者系统是推进医务工作者能力和服务质量提升的社工协会，其派驻在该项目的社会工作行政督导者扮演着改变推动者的角色。他们与行动系统中的多元参与者紧密协作，共同推进督导项目的实施。具体来说，社工协会得到了北京市卫生健康委员会的支持，与政府资源（政府子系统）形成联动；同时，深入挖掘并整合在医务社会工作领域具有深厚实践经验的专业人士和研究者，从高校教师和资深医务社工中选拔并聘请14名专家，组成督导专家团队（智库子系统）。目标系统指的是那些需要通过改变推动者的影响来实现特定目标的个体或群体，包括一线社工、医院行政负责人、医护人员、实习生等人员目标，以及医院内的设施、制度和理念等环境目标。

在四个基本系统的理论框架下，医务社会工作的督导过程（详见图1）可以被概述如下：作为改变推动者系统的社工协会的督导者，主动与行动系统（包括智库子系统和政府子系统）建立合作关系，并共同制定督导规范和标准。服务对象系统，即38家项目单位的一线医务社会工作者，在督导过程中能够通过两个渠道获得支持：直接支持和间接支持。直接支持体现在改变推动者系统对服务对象系统开展的直接的督导服务，包括需求评估、成效评估，链接必要资源等。间接支持则通过改变推动者系统在行动系统的支持下，对目标系统（包括人员目标系统和环境目标系统）施加影响，提供指导和资源支持。这种影响旨在推动目标系统的变革，从而为服务对象系统提供间接的督导支持，帮助一线医务社会工作者提升其专业能力和服务质量。

3.3　四个基本系统视角下该项目督导服务的现存问题

经过对该项目的督导过程和督导成效进行全面评估后，发现项目的督导服务主要面临以下四个问题。

其一，改变推动者系统和行动系统未能从目标系统获得有效的反馈。在督导过程中，改变推动者系统和行动系统与目标系统之间的互动呈现单向性，主要为单向输送式的指导和资源支持，忽视了目标系统的真实反馈，限制了基于当前督导情况对督导方案进行及时和灵活调整的可能性。在督导过程中，一方面，改变推动者系统和行动系统普遍过于强调指导和资源支持的单向输送，对于反馈重要性的认识不足，反馈渠道存在层级过多、传递不畅等问题；另一方面，目标系统缺乏主动反馈的意识和动力，或者部分目标系统成员可能由于专业背景、知识水平等限制，难以准确表达自己的需求和反馈，导致目标系统的真实需求和反馈无法及时、准确地传达给改变推动者系统和行动系统。

医务社工D：督导专家们给我们提的建议都是非常中肯的，我们也在积极地尝试，但是每家医院的现实情况都是不同的，每次社工服务的情况都是变化的，如果能有针对我们的医院、我们的服务的具体指导会更好。

其二，改变推动者系统尚未建立一套完善的督导服务规范标准。虽然改变推动者系统已与行动系统合作，尝试制定了一系列流程性指标，例如督导场次、参与人数、督导形式、督导记录等，但目前还缺乏对督导服务内容的具体、完善的指导性标准。这一问题可能受多重因素影响，例如存在经验主义倾向、理论与实践积累不足、流程性指标与内容规范难以兼顾、人才和资源限制以及外部环境影响等。为了确保督导效果和质量，需要在现有流程性指标的基础上，进一步明确和细化督导服务的内容规范。

督导C：我们开展一场督导主要还是依靠以往经验进行，会参考一般领域社会工作督导的开展方式，也会与督导对象一起商量……如果能有相关的行为规范指导真的太好了。

其三，改变推动者系统、目标系统与服务对象系统之间尚未形成长期稳定的互动机制。目前，督导活动在实践中往往缺乏持续性和连贯性，特别是对于那些非品牌项目单位的医院，他们所接受的督导多为单节次的业务督导，目标系统的人员目标系统和环境目标系统难以在短时间内发生实质性改变，改变推动者系统所提供的意见建议难以在服务对象系统中得到有效实施和转化。产生这一复杂问题的原因是多方面的，从这三个相关主体来看，原因主要包括目标系统可能对医务社会工作督导的认知及支持不足、改变推动者系统的专业能力和资源有限、服务对象系统对督导的认可度不强等。

医务社工F：医院的医务社工服务并不是主流板块，所以像我们开展医务社会工作可能会面临大众认可度以及部门配合度的限制，我们希望督导专家们能够真正影响到我们医院的制度、观念，让医院能够长期地支持我们开展医务社工服务。

其四，对当前系统互动的有效性的评估准确性有待提高。目前，督导成效的评估工作主要由改变推动者系统承担，主要采用了社会工作领域常见的项目评估策略，包括过程评估、结果评估和满意度评估等。但在本督导项目中，评估数据主要来源于督导者和督导对象的自评或互评，往往只关注关键绩效指标（key performance indicator，KPI）的完成情况和自我反思，缺乏对督导成效全面和客观的测量，导致评估结果可能难以准确反映督导服务的真实效果。因此，评估方法的科学性和评估结果的客观性均有待提升。从评估视角出发，评估主体单一、评估方法局限、数据来源受限、评估能力欠缺等原因均会影响评估的准确性。

督导B：我们每开展一场督导，都要写那三套表，我们会对督导对象的收获进行反馈，督导对象也会对我们进行打分，肯定大家不会互相打低分的，大家更多的还是分享收获与表达感谢。

4　讨论与建议

针对本文发现的该项目中医务社会工作督导的现状和存在问题，笔者从改变推动者系统、行动系统和目标系统出发，以小见大，探讨医务社会工作督导工作的完善方向。

4.1　改变推动者系统

推动医务社会工作督导服务内容规范的出台。医务社会工作督导的实践中，督导服务内容和工作进程都存在不确定因素，行业协会的督导者作为改变推动者，应致力于制定一套完善的督导服务规范标准，既要关注流程性指标（如督导场次、参与人数等），也要注重内容规范（如督导内容、方法、技巧等）。这包括确立标准化的督导流程，涵盖从准备、实施到评估和反馈的完整环节，并对时长、频率、人数、场地等方面作出规定；制定详尽的督导内容框架，聚焦专业技能提升、复杂案例剖析、伦理问题处理等关键议题；设计科学的督导工具，包括督导计划、案例记录以及督导记录表等模板；匹配适宜的督导模式与方法，以议题为导向灵活应对不同需求；同时，明确针对督导对象不清楚自己的需求、接受督导意愿不强等常见问题的指导原则，提高规范的现实应用性。此外，还应完善督导专家的专业培训与认证，通过智能督导课程库与多维度督导人才库建设，打造学习课程与案例示范体系，从工作年限、职称、资格证书、所获荣誉、行业认可度、服务领域等维度制定督导人才库准入标准，确保督导专家队伍的专业素质与权威性，为医务社会工作督导领域提供坚实的人才支撑。医务社会工作督导的实践应具有前瞻性和规范性。具体而言，可以结合所在地区医务社会工作的实际需求，从确立标准化的督导流程、制定详尽的督导内容框架、设计科学的督导工具、匹配适宜的督导模式与方法以及专业人才队伍建设五个方面入手，致力于制定一套符合所在地区实际情况的医务社会工作督导服务规范标准。

构建多元化的督导成效评估体系。多元化的评估体系能够从多个维度考察督导效果，有助于督导工作的不断完善。目前已有学者围绕医务社会工作专业人才的岗位胜任力探索多维度模型框架^［13］，改变推动者系统应当联合政府有关部门和行业内专家，基于现有文献基础，论证、建构并在本地区切实应用多元化评估体系。例如，可以制定多维度、综合性的评估策略，将定量与定性相结合，灵活运用问卷调查、深度访谈、现场观察记录、评估量表等方式，对督导成效进行精准评估。同时，应当注意评估主体视角的多元化，即不仅限于督导者与被督导者的自评与互评，还纳入第三方评估机构、医务服务对象、同行专家等多方视角，以评促督，逐步优化督导成效评估和管理机制，以更加准确地衡量督导成效。

4.2　行动系统

政府有关部门打通改变推动者系统与目标系统之间的双向沟通机制。政府有关部门应充分发挥其行动系统的外部支持功能，激励社工协会与医院建立稳固的沟通渠道，确保双方需求和反馈能够及时交流，促进双方在理念、实践与资源等方面的跨专业对话和理解。一方面，北京市卫生健康委员会可以运用行政权力，为医务社会工作督导领域的改变推动者提供进入医院的便利条件，赋予他们在制度框架内根据一线医务社工的反馈，向医院提出改进建议的职能权限，这将有利于在医院环境中开展专业有效的医务社会工作督导服务；另一方面，北京市卫生健康委员会可以通过政策引导、财政支持及表彰奖励等手段，鼓励医院主动寻求社工协会的支持，通过可持续的专业督导服务提升医务社会工作者的专业化水平，从而提高医院整体的医疗服务质量与患者满意度。在整个过程中，政府需要构建一种“拉力”机制，通过政策激励与规范引导，维护医院与社会工作者行业协会之间的合作，共同推动医务社会工作的发展和进步。应进一步强化其在推动医务社会工作发展中的桥梁作用，构建更加精细化的双向沟通机制，充分利用其政策制定与资源调配的优势，促进社工协会与各大医院之间的深度合作。

4.3　目标系统

医院加快构建医务社工支持性环境。在医务社会工作督导的现实情境下，医务社工支持性环境可以从人员和环境两方面入手。在人员方面，北京市的医院在构建医务社工支持性环境时，应紧密结合本地实际，突出首都特色。医院可依托北京市丰富的教育资源，与高校社工学院、国内外知名社工机构合作，结合国内外先进经验，开展各类医务社会工作培训、学习班、工作坊以及督导会^［14］，如设立“北京医务社工高级研修班”，打造具有北京特色的医务社工人才培养体系。环境因素可以分为组织结构与文化理念两个维度，医院应当在北京市卫生健康委员会的指导下，加快增设或优化医务社工部门，明确其职能定位，同时建立科学的考核、晋升及薪酬体系，如设立“医务社工杰出贡献奖”，激励医务社工队伍的专业成长与职业发展。与此同时，医院应充分利用首都的文化影响力，通过举办“医务社工文化节”“医患和谐论坛”等活动，广泛宣传医务社工在促进患者康复、构建和谐医患关系中的重要作用，营造尊重并认可医务社会工作的良好氛围，促使医院成为长期推动医务社工自我效能感提升、专业能力提高以及个人职业发展的支持性场域。

5　结语

医务社会工作人才队伍是推动医务社会工作专业化发展的关键因素，而建构一个完善的医务社会工作督导体系则是人才队伍建设的核心。这一体系不仅承载着向医务社会工作者提供专业指导的伦理责任，还肩负着保障医务社会工作服务质量的专业使命。

本文所探讨的案例尽管在体系的健全性和模式的成熟性方面存在不足，但与其他地区相比，它依托大型项目，形成了多主体合作的优势，体现了北京市医务社会工作督导方面的有益尝试和前沿探索，能够为其他地区的医务社会工作督导实践提供参考，具有显著的推广潜力。在社会工作实践的四个基本系统逻辑框架的指导下，能够更加系统地分析医务社会工作督导的运作机制，深入理解其本质和现存问题。这种探讨对于加速构建医务社会工作督导体系至关重要，有助于提升医务社会工作人才队伍的专业水平，提高服务质量。最终目标是为社会大众提供更公平、更可及、更系统连续的健康服务，进而实现更高水平的全民健康。

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