0 引言
《“健康中国2030”规划纲要》强调，对人民生命健康的关注要从过去一味延长生命周期向提高生存质量转变。安宁疗护作为保障人们在生命末期实现身体舒适和精神尊严的重要举措，是帮助临终人群提高生存质量的重要一环，也体现了健康理念和健康方式的重要转变。开展安宁疗护实践以医护人员对其的认知为前提，而培养合格医护工作者必须从医学生抓起，作为未来医学实践的核心主体——医学生对安宁疗护的认知程度决定着今后安宁疗护的实践效果。从已有研究看，医学生对安宁疗护的认知水平比较低
［1］，已经直接影响到其对安宁疗护的态度和行动能力。根据“知信行”（KAP）理论，知识-态度-行为是有机统一的，因此，安宁疗护教育不能仅仅停留于知识层面，更应该深化到信任和行为目标层面。为此，深入分析中国医学院校安宁疗护教育存在的问题，从知信行三者有机统一的维度提出针对性、精准性和可行性的教育对策，对于充分武装未来的安宁疗护实践者、推动安宁疗护事业发展以及推进“健康中国”战略具有重要意义。
1 安宁疗护及其教育
2017年原国家卫生计生委颁布的《安宁疗护实践指南（试行）》中明确界定安宁疗护是指“为疾病终末期或老年患者在临终前提供身体、心理、精神等方面的照料和人文关怀等服务，控制痛苦和不适症状，提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严地离世。”
安宁疗护源于欧洲中世纪时期教会慈善性质的“庇护所”，现代意义的安宁疗护机构则始于1967年英国建立的圣克里斯多弗安宁疗护医院，此后，这种模式开始被其他地区接受和推广。1976年，美国成立第一家安宁疗护院，20世纪八九十年代，日本、新加坡等国家和地区也开始发展安宁疗护服务。伴随着安宁疗护事业发展的是安宁疗护教育的兴起和推进。1987年，安宁疗护被英国政府批准成为一个独立学科，纳入学科教育体系。2000年开始，“100%的美国医学院都开设了有关死亡和临终的课”
［2］。德国也把姑息治疗作为必修课引入本科医学教育，形成“跨学科姑息治疗”教育体系
［3］。
1988年，天津医科大学临终关怀研究中心成立。1994年，中国抗癌协会康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）成立，安宁疗护工作开始逐步推动和展开。根据2023年中国卫生健康事业发展统计公报显示，截至2023年，国家安宁疗护试点覆盖185个市（区）。全国设有临终关怀（安宁疗护）科的医疗卫生机构4 259个，主要分布在经济发展较快、交通便利和国际交往频繁的地区。为积极应对人口老龄化战略，安宁疗护也被纳入“十四五”规划国家老龄事业发展和养老服务规划目标，力图打通生命服务“最后一公里”，推动安宁疗护事业发展。
与安宁疗护事业迅速发展相比，中国安宁疗护教育相对缓慢。1992年，天津医学院将临终关怀纳入护理必修课，之后很多学校也开设了安宁疗护教育课程，但是安宁疗护作为独立课程纳入必修课程的力度不够，这也造成安宁疗护教育效果不理想，无论是临床学生还是护理学生，安宁疗护认知率都不高。2024年，中国学位与研究生教育学会发布《研究生教育学科专业简介及其学位基本要求（试行版）》，把安宁疗护学纳入护理学八个二级学科之一的护理人文社会学下，虽然开启了安宁疗护学科正规发展之路，但是安宁疗护教育在一些方面仍然存在不足，需要对症施策。
2 中国安宁疗护教育存在的问题
2.1 安宁疗护课程体系建构不完善，医学生安宁疗护认知欠缺
第一，安宁疗护课程独立化和普及度不高。研究
［4］显示，欧洲至少有28个国家的医学院校开设了专门的安宁疗护课程，14个国家将安宁疗护课程确定为本科护理专业必修科目。美国开设了专门的安宁疗护和死亡教育课程，医学生全部参与。中国目前有十余所医学院校面向本科生开设专门“安宁疗护”选修课，其他医学院校的安宁疗护教学仅作为部分章节内容穿插在其他课程中，同时，这些零散的教学内容更多面向护理专业学生，非护理专业学生安宁疗护相关知识缺乏，这也就造成医学生因课程内容广度和深度不够导致认知度与接受度低的现象
［5］。
第二，缺少规范化教材，教学内容涉及面不广。中国目前安宁疗护的规划教材较少，适用专业有限。大多数院校采用相关论著或者自编教材如《安宁疗护临床实用教程》《安宁疗护专科护理》等授课，使安宁疗护教学缺乏统一规划。同时安宁疗护教学内容比较单一，多数授课内容局限于概念、发展史、疾病症状和治疗等基本情况介绍。相较而言，国际上的安宁疗护教育课程涵盖死亡和濒死的态度、丧亲照护、疼痛和症状管理、交流沟通等操作性内容
［6］，可以更全面和有效地提升医学生安宁疗护知识。尽管部分学者从不同教学层次和角度尝试构建医学生安宁疗护课程教学内容，但由于不同医学院校相关课程内容及学时设置差异较大，交叉学科合作有限，均未能广泛应用。
2.2 跨学科教学师资不足，医学生安宁疗护意识淡薄
安宁疗护作为一门综合多学科的理论和实践相结合的交叉学科，知识内容涵盖广泛，涉及医学、护理、社会工作、人文、精神心理等多方面，这就需要组建跨学科师资团队，培养医学生跨文化沟通能力。一些国家的安宁疗护课程采取跨学科教学，例如，美国医学院校安宁疗护课程教师团队主要包括临床医生、精神科医生、护理人员、社区工作者，甚至神学家
［2］；日本医学院校安宁疗护课程由临床医生包括精神科医生和专门的安宁疗护人员共同授课；德国、瑞士等课程教师团队也是涵盖多个学科。实践表明，跨学科教学有助于医学生对未来医疗对象的语言或者文化背景有一定了解，预防出现沟通障碍，并学会在未来的临床实践中反思他们的刻板印象和先入为主的观念。中国安宁疗护课程在教学实践中难以促进临床、心理、康复、伦理等多学科师资协同教学，多数讲授安宁疗护知识的教师都是此部分内容所属的课程主讲教师，师资单一化无法充分满足医学生的学习需求。同时，师资单一化也会导致医学生安宁疗护能力不足，不能在增加安宁疗护知识的同时有效获得不同患者安宁疗护的差异性，无法跨越与患者、家属的沟通障碍。
2.3 教学评价模式单一，无法真正实现安宁疗护教育目标
安宁疗护作为涵盖多学科并且实践性很强的学科，其教学目标是通过学习提高安宁疗护实践能力。因此对学生的考核更应该注重过程性和实践性评价。西方国家在安宁疗护教学评价上采用量表、调查问卷或者综合性文本等方式评估学生的学习效果。多采用安宁疗护护理测验量表（PCQN）和佛罗梅尔特临终关怀态度量表（FATCOD）考核学生
［7］，也有使用开放式问题的半结构化访谈作为评估医学生安宁疗护教育效应
［8］，改编安宁疗护实践中的医学案例，让学生进入模拟化考试，通过学生与标准化病人或其家庭成员的互动效果形成评价结果。中国很多医学院校在安宁疗护教学评价上也借鉴了量表考核方式，但是这些量表大多从国外量表直接翻译而来，缺少根据国情和学情形成适合自己的系统化评价体系。同时，量表考核是一种静态化考核，不能动态把握和了解学生真实和全面的学习情况，具有一定的局限性。此外，因为课堂讲授作为主要教学方式，在课程考核方面也存在“重理论、轻实践”的现象，开卷或闭卷考试仍然是主要的考核方式，一定程度上制约了教师对学生的评价效果，难以判断学生对安宁疗护的认知和理解程度。此外，采用情境模拟、OSCE考试等方式对安宁疗护课程进行考核需要大量的人力物力，也仅有少数院校得以开展。
2.4 安宁疗护实践教学环节薄弱，教学实效性不佳
实践教学包括课堂实践和课外实践。一些国家在实践教学方面坚持理论和实践相结合原则，全面提高学生的安宁疗护实践能力。例如，美国在学校教育中采用模拟实验室教学，通过三个小时的模拟课程（包括一个小时的教学和两个小时的模拟体验），向学生提供安宁疗护技能
［9］。澳大利亚开发安宁疗护相关教育慕课，设置议题讨论模块，增强学生对安宁疗护的思考和理解能力
［10］。课外实践教学方面，这些国家也会充分利用安宁疗护机构扩大医学生实践机会。英国教育部把其东部18所养老院纳入安宁疗护教育计划项目中，充分保障医学生和安宁疗护人员队伍的实践培训。美国也把疗养院纳入安宁疗护培训体系，通过使用真实患者遭遇和高保真模拟人体模型促进医学生实践能力
［11］。与其他国家实践教学相比，中国实践教学还存在实践教学力度不够、形式不丰富、学生体验度不高的情况。由于课程学时数有限，不能充分开展形式多样的课堂实践教学，大多采用常规的课堂讨论、观摩或者简单情景模拟的形式进行。课外教学实践由于实践基地数量有限也使部分学生无法充分了解临床中安宁疗护的真正情况，造成学生普遍存在共情困难、缺乏沟通技巧、照护能力不足、合作能力薄弱等问题。
3 安宁疗护教育发展的对策建议
3.1 完善安宁疗护课程体系，探索丰富多样的教学方法
首先亟须制定统一规范的安宁疗护教材和教学大纲。有了统一规范才能为安宁疗护实践提供指南。统一的教学大纲可以为医学生日后的实践提供有效的经验指导，也是教师教学的框架。其次，保障医学生安宁疗护教育的学习时长。不同学段学习安宁疗护具有不同的意义，一般来说，新生对死亡的认知和经验都比较少，存在抵触情绪，需要开设安宁疗护课程帮助其做好心理准备。高年级学生有了一定医学知识后，开设安宁疗护课程有助于其在学习中把医学知识和临床实践结合讨论，提高安宁疗护的实践能力。可以在医学教育阶段设置两年到四年不等的专业临床培训或者22天到三年不等的亚专业临床培训
［12］。最后，采取灵活多样的授课方式增强教学实效性。在实际教学中，医学生接触和体验临床安宁疗护案例的经历和能力有限，而虚拟现实技术可以有效弥补这一不足。比如人体模型、临床培训套件、计算机程序和高保真模拟在国外医学本科和研究生教育中已经被证明是有效的学习工具，可以减少医学生直接接触患者及其家属的床边式学习的潜在风险
［13］，这也为安宁疗护教育提供有价值的思路。在安宁疗护教学中引入虚拟现实技术，可以让学生在虚拟环境中体验临终患者身体上的反应，有助于医学生从患者角度体验疾病的痛苦。同时通过虚拟现实体验，创建并参与和虚拟临终患者的对话，有助于提高学生的同理心和敏感性，减少年龄歧视和刻板印象以及增加临床知识。这种基于问题的虚拟学习情景可以保证学生在安全的环境中学习和使用多种技能，也帮助医学生快速建立面对濒临死亡患者的心理准备，提高医学生处理患者死亡的能力。
3.2 加强跨学科教学和师资队伍建设，提高医学生安宁疗护意识
有效的教学体系需要完备的师资队伍和完善的师资培训体系。一方面，加快培养安宁疗护教育人才，无论是在校教师还是临床医生都需要尽快掌握安宁疗护相关内容。可以学习英国的安宁疗护培训师计划，建立安宁疗护教师培训体系，提高安宁疗护教育人才数量和质量。另一方面，整合多学科资源，充分发挥交叉学科优势，将院校内医学伦理学、心理学、卫生法学等相关学科融入安宁疗护教学当中，组建跨学科安宁疗护师资队伍。安宁疗护是一个共同决策的过程，涉及如何在医院环境中促进患者或者家属接受临终护理的教育，这就需要跨学科共享决策（IP-SDM）教育
［14］，决策人不仅涉及卫生专业人员，也包括政策制定者，这些都需要医学生在整体的学习框架下了解。同时安宁疗护是一种以患者为中心的跨学科实践，它重点关注患者及其家人的身体、心理、社会和精神护理管理等。通过系统的跨学科教学可以增强医学生的团队意识，更好地理解和审视自己在团队中的位置，并充分了解其盟友同事的相关角色。通过跨学科教学，让医学生意识到安宁疗护实践的重要性和独特性，有效缩小安宁疗护理论和实践差距的方法，比传统单一教学对学生更有帮助。
3.3 建立科学有效的评价方式，开展多维动态考核
安宁疗护作为理论性和实践性都比较强的学科在考核方式上也要坚持理论和实践相统一。有条件的院校开展客观结构化临床考试（OSCE），无条件的院校则可采用理论成绩加实践成绩的模式。理论考核的方式要多样化，不仅仅是知识测试，同时也包括反思作业、主题汇报、案例分析、实践感悟等形式，实践考核包括情景模拟、虚拟实践等形式，通过自评、互评、组评等手段进行多方评价。课间见习是安宁疗护教育行之有效的实践教学手段，因此把医学生进入养老院、宁养院等医疗机构开展见习或志愿服务纳入实践成绩的一部分，也是考核不可缺少的环节。同时，坚持静态考核和动态考核相统一。在沿用量表的基础上，增加考核的实效性。一方面进行追踪考核，形成持续、全面的考核方式，客观反映学生的真实水平；另一方面在量表中设置开放性问题，把握学生的真实情况和态度。同时也可以通过结构化访谈等形式，深化学生对安宁疗护知识的理解和应用。
3.4 拓展安宁疗护实践教学基地，精准提高医学生安宁疗护实践技能
实践表明，有照护经历的医务人员对生命、死亡以及自身职业的神圣性有新的思考，“会认可临终和死亡的价值所在”
［15］。因此安宁疗护教育也要注重医学实践教育。一方面利用数字技术开展虚拟实践，可以通过与医院合作搭建虚拟教学平台，引入医院真实案例并进行非结构化讨论，为医学生提供一种可持续、便捷、低成本、跨文化的姑息治疗案例教育模式。另一方面要加强现实实践。积极开拓多样化实践教学基地，不局限于综合性医院，还有社区医院、养老院、日间照料中心、安宁疗护机构等。在大型医院中，通过指导医学生在医院的伦理服务、姑息治疗服务和重症监护服务中学习监护人护理等经验，更清楚地了解以患者为中心原则的应用。除了大型教学医院外，其他医疗机构虽然规模小、功能单一，但是安宁疗护体验更直接，医学生参与安宁疗护实践可以促进他们的医学观实现从“病”向“人”的转变，从“以疾病为中心”转向“以健康为中心”，帮助他们学会珍惜生命和坦然面对生命的逝去，实现安宁疗护教育目标。例如美国新英格兰大学骨科医学院为解决传统安宁疗护教育不充分导致学生经验不足的问题推出了“边生活边学习48小时临终关怀家庭沉浸（HHI）”项目。让医学生在安宁疗护社区和机构待48小时，为患者提供护理、支持及参与尸检，并与跨专业工作人员团队独立合作
［16］。这种体验式教学使每名学生都收获重要的见解和知识，也帮助他们发展成为富有同情心和熟练技能的合格安宁疗护医生。同时鼓励医学生参与志愿和义工活动，为需要姑息治疗和临终关怀的人们提供优质的社会服务，特别是心理支持、社会和家庭援助。有助于带动提高安宁疗护机构服务质量。志愿实践不仅帮助医学生提升临床技能水平，还能使他们拓宽视野，学习到教材以外的知识和经验，又能增进对基层卫生服务机构的了解，进而提升医学生的职业使命感、价值感，未来积极投身于医疗卫生事业发展。
4 结语
安宁疗护是推进健康中国战略和形成新的健康理念的重要举措。医学生作为未来的医务人员，是安宁疗护实践的源头，其对安宁疗护的认识、态度和实践能力直接决定安宁疗护事业的发展和缩小与发达国家安宁疗护水平的关键主体。因此把安宁疗护教育的有益经验与中国国情和学情相结合，构建统一有效的安宁疗护教育运行体系，将成为今后一段时期医学院校安宁疗护教育的着力点。
国家社会科学基金项目“构建人类卫生健康共同体研究”(21BKS058)
黑龙江省高等教育教学改革项目“思政课程与课程思政的协同育人路径及机制研究”(SJGSY2020021)
哈尔滨医科大学研究生思想政治教学改革研究项目“健康中国视域下医学生核心素养的内涵及培育路径研究”(YJSSZKT2021-2HYD)
京公网安备11010202008535号
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