“narration”一词在英文中是指讲述故事的行为或过程。Hinyard等
［1］认为：“叙事——被定义为一个有开始、中间和结尾的连贯故事——包含关于场景、角色和冲突的信息，提出问题并提供解决方案”。基于这个框架证明，故事连接了个体与其自身的经历作为证据。这使得故事成为可以用来摒弃轶事偏见、诠释科学的工具
［2］。因此，需要认识到，循证医学思维指导下的临床实践本身也是一个“叙事”的过程：在这一过程中，医患双方双向互动，共同参与到疾病故事的构建当中。患者首先讲述自己的疾病故事（症状、感觉、想法等），医生结合实验室检查和影像检查等结果、专业知识、自身经验对患者所讲述的疾病故事抽丝剥茧，将患者看起来可能杂乱无章的逻辑梳理为医学专业视角下的逻辑，即构建了医生的故事（关于疾病诊断和治疗的初步判断），再通过将自己的观点讲述给患者，结合患者的意愿，制定治疗方案。
而在以上“叙事”进程中，医者如何使患者感受到关怀与尊重，得到其情感、道德上的充分信任，获得更多能够完善诊断和治疗方案的故事，同时在认知层面使患者真正明晰医生的想法，做到顺畅沟通、共同决策，是医者应当注意的。以疾病故事为媒介，以医患叙事交流为实践方式，建立起以信任为基础的，医患间情感共鸣、道德认同、认知趋同的医患叙事共同体关系对促进和谐医患关系、提升临床诊疗效果、节约卫生经济成本、营造和谐社会氛围等方面均具有重要意义与价值。因此，本文从情感、道德、认知角度出发，探讨实现医患叙事共同体的临床意义及价值体现，以帮助医务工作者明晰如何在诊疗过程中切实开展充满人文关怀的叙事实践。
1 医患叙事共同体建立的临床意义
叙事不仅仅是医患间的信息交流，更是助力构建深层次关系、提升治疗效果的重要方式。通过富含人文关怀的叙事实践，医生更易与患者建立起深厚的信任和共情，形成情感-道德共同体；有助于双方良好互动，对疾病理解达成一致，实现认知趋同；进而达成更加紧密、和谐、高效的协作关系。
1.1 形成情感-道德共同体
医学的本质是利他的，是人类对疾病痛苦的回应，是人类之间的身心互助
［3］。这一点早在千年前东西方社会所提倡的主流职业价值观中就已然体现，不论是唐代医家孙思邈提出的“不得问其贵贱贫富，长幼妍蚩，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想”还是西方《希波克拉底誓言》中“无论至于何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福”，均说明了原本是陌生人的医患双方需要建立的是以情感、道德为基础的共同体关系，而非仅仅是建立在目的与利益上的社会分工
［4］。这种古老的、宏大的叙事贯穿了古今中西，如现代医学教育活动中医学生在入学、升学、从业或其他重大活动时需宣读的《医学生誓言》，从情感、道德层面上提醒并敦促着当下的医者时刻秉持一颗“大慈恻隐之心”。
医务工作者需要接受这样的宏大叙事，通过阅读有关疾痛、生死的文学作品，名家医案医话、学习榜样、先进事迹等，被潜移默化地感染，提升自身的叙事能力、职业素养，进而有助于医者在临床实践中采用叙事的方法与患者建立信任联盟：如同研读玉函金匮，带着神圣的使命感、高度的责任心去阅读患者的生命故事，关注患者的疾病细节，对患者的身心疾痛产生至意深心的共情，在沟通的细节（目光专注、姿态谦和、动作轻柔、表情温暖、语气坚定平和等）中展示出医者内心崇高的职业道德与职业精神，使患者在情感上获得支持，在道德（价值观）层面形成认同，敢于将自己的疾病托付给面前的医生，与医生缔造情感-道德共同体
［5］。
以上富有人文关怀的叙事实践，有助于患者开始认真倾听、信任、考虑医者提出的观点，而非一直处于质疑、反驳、对立的状态。这也解释了同一患者在面对不同医生所开具检查时的不同态度——是为赚取检查费用还是为诊断疾病？临床上由于相似原因导致的恶性案例屡见不鲜，医疗不信任愈演愈烈。归根结底，是由于个别患者在诊疗之初就缺乏对医者的信任，而此时，如果医生仍旧倚重疾病的各种数据与指标，而忽略与患者的沟通，甚至不耐烦地打断患者，则会进一步助长患者的抵触情绪，医患共同决策更是无从谈起。这也提示医者，即使自身已经在道德上具备崇高使命与责任感，在情感上主动与患者共情，也需在诊疗过程中通过各种细节和技巧表达出来，使患者充分感受到医生的尊重与关怀。通过这样的叙事实践，医患双方各自开始了解对方，逐渐明晰对方的想法，从刚开始紧张的敌对、博弈关系逐渐走向和谐，相互信任、放下戒备，达成顺畅沟通。
此外，故事也是证据的一部分，就像丽塔·卡伦（Rita Charon）所提出的：“当我们想要了解或描述在随时间推移而展开的特定情境中的个体时，我们自然而然地会采用叙事或讲故事的方式来进行。”
［6］通过患者的故事，医生得以搜集到更多关于疾病和患者个体的信息，有利于其在接下来的诊疗环节中构建、修正、完善医者的故事，实现更加准确的诊断与治疗。
1.2 认知趋同
尽管诊室内的交流复杂且影响深远，医患双方仍就常常为他们的相遇缺乏充分准备，他们使用不同的语言表达方式，持有各异的物质世界观，遵循不同的行为准则，一旦出现问题，便倾向于相互指责
［6］。可见，即使达成了情感-道德共同体，医生和患者对疾病仍旧存在着天然的认知鸿沟，如疾病知识的不对等，基于检验指标的客观认识与自身感觉的主观认识的差异、疼痛感知的差异等，这些认知上的差异往往影响着医生对于患者身心情况的准确判断，也影响着患者对于医生治疗方案的接纳程度，医患分歧就会再次产生。实现这些认知上的趋同则有利于患者正确认识疾病、对待疾病，实现更好的治疗效果
［7-8］。
叙事医学三要素——关注、再现、归属，正是弥合医患认知分歧、建立医患叙事共同体的主要实践方式。
首先，要做到耐心倾听，要顺应患者叙述的逻辑而非医生的“专业视角”。中国传统典籍《周易》中就已指出：“同声相应，同气相求”，只有尊重并努力去接纳患者叙事的独特性与主体性，医生才能开启双方共同的旅程。患者的叙述往往受到其教育背景、家庭、文化、个人情感意向等因素影响，可能是杂乱无章的、时间、空间、人物关系混乱的，甚至是部分欺骗与隐瞒的。此时医者不应认为提取不到疾病相关的医学证据而打断患者，而应仔细关注患者叙述中反复强调和多次重复的事情，思考患者为什么选择在自己的疾病故事中优先讲述这一看似无关的方面，品味其中的情感、意向、隐喻。在这一过程初步构建医者自身对疾病的叙事，不仅是依据理化、影像检查等对疾病诊断、分期、病因等的理性推测，还应包含对患者个体情绪状态、人际关系、生活方式等的感性认识。
其次，采用生活化的叙事语言将医生对疾病的理解（医者诠释疾病的故事）再现给患者，尽量避免使用大众较为陌生的医学专业词汇，而以举例子、比喻、列数据等令人浅显易懂的方式向患者叙述疾病的诊断、病因、分期、危险程度等
［7］。同时考虑患者的经济、社会、文化、家庭、生活方式等个体因素，关注患者反复提及和最为担心的事情，在构建和再现医生故事的过程中展示出来，如在为冠心病患者讲述病情及治疗方案时，不仅可以应用将血管比作“堵塞的水管”的经典比喻，还可以根据患者叙述过程中展示的语气、职业、应对症状的方式等推断出患者性格、生活方式，进而将这一患者未直接讲明的感性推断与患者确认：“这个疾病也和心情和生活方式有关，你工作这么忙，压力肯定大，而且应酬又多，是不是经常在外边吃啊，外边的菜很多都重油重盐，这些都需要注意了！”接下来，根据患者的反馈不断修正、完善自己原本的故事，创建新的正向的故事，并引导患者向这一故事趋同。例如患者提出了是否可以不植入支架的想法，医生则可以对患者进行如下回应：“您目前这条血管堵了80%，是符合支架植入标准的，再加上您经常有胸闷的症状，现在的情况还是有一定风险的，我建议您还是抓紧做介入手术，介入手术的风险小，配合上良好的生活方式和规律服药，您的生活质量和正常人不会差太多，您可以问问刚才那位大爷，做了快二十年了，现在跑步、健身都没耽误！或者您关于这方面有什么其他的顾虑，也可以和我说一说。” 以上过程能够帮助患者更轻松地理解自己当下的病情，了解疾病成因及治疗过程，树立疾病正确的治疗/康复预期，并由此使患者正确对待疾病，而非基于患者原本认知下过于积极/消极的心态，从而有利于患者与医生之间建立起基于相互信任和理解的医患叙事共同体关系。
1.3 医患叙事共同体的建立
从以上可以看出，医患双方的叙事实践既是相对独立的，又能够相互作用，二者在相遇的过程中构建疾病故事（相互修正、自我修正、移情作用、相互理解）并随着时间的推移不断发生变化，医患的主体间性在这一过程中形成，患者对尊重和关怀的需求就此被满足，医患分歧得以弥合
［9-10］。
医患叙事共同体的建立就是这样一个患者讲述故事、医生耐心倾听并再现诠释疾病的叙事，医患间动态互动，医生积极引导的过程。具体来说，医生通过叙事实践，主动走进患者的故事世界，实现了情感与价值观上的共鸣；通过向患者再现出新的正向的疾病故事，使其形成对疾病正确的认识和积极的叙事反馈，医患双方进而达成认知层面的趋同，从而缔结了医患间以信任为基础的深度协作关系——医患叙事共同体。通过这一过程，原本患者叙事中不真实、臆想、无意义的负性部分将会被改写，取而代之的则是医生引导下，医患双方共同构建的新的、客观的疾病故事。
2 “医患叙事共同体”的价值体现
医患叙事共同体的临床意义与价值体现具有递进式逻辑关联：前者聚焦特定诊疗环境中特定诊疗阶段医患主体间性的即时建构，后者则延伸至医疗系统与社会经济、文化层面的持续效能释放。二者在时间维度构成从即时效应到长效反馈的良好闭环，在空间维度形成从微观交互到宏观治理的拓扑映射。
2.1 长效赋能：诊疗之外的持续性叙事
医患叙事共同体的达成，一方面实现了医患双方在诊疗阶段的即时理解与信任：医生能够更加高效地获取信息。患者则会对医生提出的观点与意见完全理解、认真思考，并将自己关于疾病这一方面的故事、所思所想无所顾忌地与医生诉说。医生得到了患者的正向反馈，同时也搜集到了更多“作为证据的故事”，有利于提升其对诊断、治疗的把握，制定个体化的治疗方案，提升治疗效果。
另一方面，医患双方又会在当下的叙事共同体基础上持续向好，各自“续写”接下来的人生旅程。患者逐步体会到叙事共同体达成带来的治疗收益——更人性化的关怀照护，负面情绪的叙事调节与疏解（故事本身就具有治愈能力，无论是讲故事还是听故事）、符合自身经济情况的治疗选择、基于生活、工作情况而调整的治疗方案，以及将循证与叙事联合，更精准的诊断治疗下带来的良好治疗效果（而非失治、误治），均能让患者感受到医生处处为自己着想，体会到自己的疾病、身体、心理在这一过程中发生的正向变化
［11-14］。因此，患者会进一步地在情感、道德、思想层面上信任与认可医生，也更愿意将自己的疾病叙事与医生所构建的积极故事趋同，乃至于进行“续写与升华”。当患者带着医患共同构建的疾病故事回归日常生活，这些饱含医学智慧与个体经验的故事框架，逐渐补充并指导患者自发地建立适合自身的院后健康管理的“生命指南”——患者将逐条不易记忆的医嘱融入生活，进而转化为可操作的生存智慧，建立起症状监测与相应行为调节的微观叙事，表现为自我效能的提升：从饮食调整到压力应对，患者开始在慢病管理、术后康复等院外场景中展现出创造性的自我调节能力。患者的生活方式开始产生全方位、持续性地改变。这一过程中，患者的身份从单纯的“疾病载体”转型为“生命健康叙事导演”，被重构的疾病认知通过日常实践具化为新的存在方式，使健康管理从外部规训升华为自身生命意义的艺术表达
［15-16］。
医生获得了患者的信任与认同，见证了患者的自发改变及患者内驱力对治疗效果的提升作用，收获了配得感、意义感、归属感与幸福感，其职业价值认知也从“技术执行者”升维至“生命叙事协作者”——患者通过复诊反馈、健康日记等渠道反哺的个体经验故事，促使医生不断有针对性地优化沟通、治疗策略，这种持续互动悄然重塑着医生的临床叙事实践：人文关怀从职业守则沉淀为神经记忆，共情能力转化为无需刻意调动的职业本能，问诊过程升华为生命故事的协同创作。医患叙事共同体的缔结变得更加紧密牢固，并再次持续地给医患双方带来受益
［17］。以上便形成了一个针对构建疾病故事，医患两个主体通过相遇不断优化，获得治疗收益与和谐医患关系，进而缔结更加紧密与牢固的叙事共同体的良性循环（见
图1）。
2.2 空间拓展：从诊疗场域到社会系统的拓扑映射
从宏观角度来看，构建医患叙事共同体的价值不仅仅体现于诊室中医患两个主体之间的紧密信任联结，还映射于更广阔的社会空间（医院/学校/家庭/社区/单位）之中。住院部科室走廊上的“患者心愿墙”，定期举办的“叙事故事分享会”“工娱活动”，这些空间实践将冰冷的医疗空间转化为叙事能量场——患者的故事成为医院品牌的有力证明，医生记录的平行病历则沉淀为医院管理的文化资产。这种转变使医院突破传统技术权威的单一形象，在公众认知中建构起“技术精度与人文温度”的双重坐标，赢得的不仅是百姓评价医术精湛的口碑，更是“想患者之所想，及患者之所及”的赞许。
当糖尿病患者将医生构造的“血糖管理如同交通管制”的比喻带回家中，家庭餐桌悄然变成“血糖控制指挥中心”——每位家庭成员都记得清绿色蔬菜是“畅通无阻的绿灯食品”，油炸食物是“需要限行的黄灯食品”，而甜点则成了“临时封路的红灯食品”。全家一起设计“血糖友好食谱路标”，在超市采购时举办“道路安全检查”，甚至将每周的血糖监测数据绘制成“交通流量周报”。这种将医学比喻转化为家庭仪式的过程，使枯燥的控糖要求升华为充满趣味的生活智慧，让患者健康管理从看似艰巨的个人任务转变为与家人协作的“游戏”。当病友间效仿这种“饮食交通法”，社区超市开始为“绿灯食品”设置专属货架时，诊室中的微小叙事已开始逐步渗透于整个社会的饮食文化生态。医患间的微观叙事就此通过社会关系网络实现指数级传播，这种传播不是简单的信息扩散，而是伦理关系的拓扑映射——诊疗室中建立的信任契约被复制到家庭餐桌、公司、学校、社区药房、自媒体平台、网络病友群等场域，形成“医患信任-家庭信任-社会信任”的传导链
［18-20］。更深远的影响在于，医患叙事共同体丰富了医疗行为的社会意义：一次门诊对话可能催生出一次健康科普工作坊，一段医患故事可能启发公共健康政策改良，而医生接收到的患者故事则成为医学人文研究的珍贵矿藏。这种空间拓展最终使医院成为社会健康文化的策源地，社会成为医患叙事延伸的试验场，实现医疗信任从个体向整个社会的蔓延。
此外，构建医患叙事共同体还具有较高的卫生经济效益。诊室内的医患双方对目前的疾病叙事达成趋同，可大幅降低因沟通偏差导致的重复检查与无效治疗；院外患者将医嘱内化为长期的生活方式改变，其自我效能的提升有利于直接缩短病程周期，减少潜在并发症可能引发的医疗支出；更深远的是，社会层面对医患叙事的内化吸收，使健康管理重心从医院治疗前移至家庭预防，有利于从根本上缓解医疗系统的压力负荷。这种成本控制并非通过压缩服务质量实现，而是借由叙事赋能，提升医者在临床实践中的精准性（故事也是证据）与人文关怀，在改善疗效的同时自然释放出医疗成本的优化潜能。
3 结语
叙事作为一种理念和实践方式贯穿于医患互动的全过程。通过医者主导的，医患间情感共鸣、道德认同和认知趋同的叙事实践，形成了具有动态优化特征的医患叙事共同体。这种共同体关系在时间维度上实现了从诊疗过程中的即时信任建立，到患者长期健康管理的持续赋能：患者将医患共同编织的疾病故事续写升华为院外的“生活实践指南”；医生则在自身的职业叙事中完成从“技术执行者”到“生命叙事协作者”的转型。在空间维度上，医患叙事共同体使得医疗信任突破诊室的物理边界，通过社会网络的拓扑传导，建构起微观医患互动与群体健康素养的认知提升桥梁，并有利于实现公共卫生治理模式的优化。
2021年国家自然科学基金青年基金项目“基于近红外脑成像双人同步交互测量技术的中医叙事医学增进医患共情关系脑神经机制研究”(82105051)
2021年中国中医科学院优秀青年科技人才培养专项“中医叙事医学增进医患共情的脑－行为关系－基于近红外脑功能成像超扫描技术的研究”(ZZ15-YQ-053)
2021年中央级公益性科研院所基本科研业务费专项资金资助项目(Z0721)
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