DRG付费方式下医患关系的价值冲突与动态治理

Value conflicts and dynamic governance of doctor-patient relationships under the Diagnosis Related Groups payment system

摘要

随着DRG付费模式的全面推行，其通过固定病种支付标准优化资源配置、控制医疗成本的制度优势逐步显现，但也引发了医患关系的结构性价值冲突。基于医学伦理四个基本原则，构建DRG付费模式下医患关系价值冲突的分析框架。从价值冲突的表现入手，深入分析产生价值冲突的诱因。在此基础上，提出多维优化路径：通过信息透明化与决策共治修复尊重性冲突；构建精细化成本管理体系并嵌入伦理审查机制化解不伤害性冲突；实施创新技术分阶段支付与伦理审核豁免机制缓解有利性冲突；设计动态支付规则、统一参保类型支付标准并强化动态监测以修复公正性冲突。在此框架下，以期促进DRG逐步从控费工具转向治理工具，在保障基金安全的同时，守住质量底线、激活技术革新、回归患者本位，推动医患关系从零和博弈转向共生共赢。

Abstract

With the full implementation of the Diagnosis Related Groups （DRG） payment model， its institutional advantages in optimizing resource allocation and controlling medical costs through fixed disease payment standards have gradually emerged. However， it has also triggered structural value conflicts in the doctor-patient relationship. Based on the four principles of medical ethics， this paper constructed an analytical framework for the value conflicts in doctor-patient relationships under the DRG payment model. Starting from the manifestations of value conflicts， the inducements creating them were analyzed in depth. On these foundations， multi-dimensional optimization paths were proposed， including repairing respect-related conflicts through information transparency and decision-making co-governance； constructing a refined cost management system and embedding an ethical review mechanism to resolve non-harm conflicts； implementing a phased payment mechanism for innovative technologies and an ethical review exemption mechanism to alleviate benefit conflicts； as well as designing dynamic payment rules， unifying payment standards for insurance participation types， and strengthening dynamic monitoring to address justice conflicts. Under this framework， this paper aimed to promote the gradual transformation of DRG from a cost-control tool to a governance tool. While ensuring the security of the fund， it was necessary to maintain the bottom line of quality， stimulate technological innovation， and return to the patient-centered concept， thereby promoting the doctor-patient relationship to shift from a zero-sum game to a symbiotic and win-win situation.

关键词

DRG付费 / 医患关系 / 价值冲突 / 动态治理

Key words

Diagnosis Related Groups payment / doctor-patient relationship / value conflict / dynamic governance

2021年《国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的颁布标志着中国医保支付模式从按项目付费向按病种打包付费的全面转型。疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）付费模式通过设定病种支付标准，倒逼医疗机构优化资源配置、控制医疗成本，对遏制过度医疗、缓解医保基金压力、降低患者就医负担具有显著作用^［1］。然而，政策执行之初，医保控费的效率导向与医疗服务的伦理属性之间难免会产生摩擦，在一定程度导致医患关系出现“成本博弈”^［2］，衍生出资源分配差异化、技术应用抑制化等新矛盾。本文从政策执行理论与医疗伦理的双重视角切入，基于医学伦理学四大核心原则：尊重原则、不伤害原则、有利原则、公正原则，构建DRG付费模式下医患关系价值冲突的分析框架，探讨DRG付费模式对医患关系的深层影响，并提出多维机制优化路径，以期为政策执行与医患协同提供参考。

1　DRG付费模式下医患关系价值冲突的表现

1.1　尊重原则冲突：医患决策权失衡

1.1.1　医生双重角色下的决策困境

临床医生在DRG框架下面临“成本管理者”与“健康守护者”的双重角色压力。一方面需遵循DRG支付规则以避免超支惩罚，另一方面需基于患者个体情况选择最优治疗方案。当控费目标与患者个体化治疗需求产生矛盾时，医生可能因支付规则的约束调整诊疗策略。这种决策逻辑虽能短期满足控费要求，却将经济风险转嫁至医患关系层面，可能引发患者对治疗方案科学性与完整性的疑虑，为后续医患信任危机埋下伏笔。

1.1.2　医患信任损耗

DRG付费模式下，医患信任损耗源于经济理性对医疗决策透明度与患者权益感知的双重侵蚀。DRG支付规则的专业性与控费压力导致医患出现信息差，患者难以理解支付限额与诊疗方案调整的关联，医生因合规性约束往往缺乏动力充分解释替代方案的利弊（如低价药品选择与DRG超支风险的关系），致使患者将治疗方案简化误判为“利益驱动”下导致的医疗行为改变，或没有达到患者心理预期的“敷衍治疗”。这种信任损耗可能会造成医患纠纷显性化^［3］，并通过患者依从性下降、就医延迟等行为反向推高资源消耗。

1.2　不伤害原则冲突：效率优先原则下的医疗行为改变

1.2.1　防御性诊疗

DRG付费模式下，防御性诊疗表现为医院为规避超支风险，可能导致分解住院。其核心逻辑在于DRG分组标准对复杂病例的覆盖不足与支付刚性的双重挤压：一方面，部分DRG病种的支付标准未充分区分单双侧手术、多病共存等临床复杂性（如双侧下肢静脉曲张手术纳入同一病组），导致医院为避免超支而拆分治疗流程（如分次完成双侧手术）；另一方面，DRG对联合手术、疑难病例等高成本项目的补偿缺位，迫使医生采取“合规性降级”，如缩减必要检查或提前终止治疗、将住院期间的高值药品转为院外购买^［4-5］。此类行为虽短期满足控费目标，却使患者承担重复检查、二次麻醉等额外成本，并因治疗不连续导致康复周期延长。

1.2.2　短期控费与长期健康权益冲突

DRG以单次住院为支付周期，医院为控制成本可能压缩非必要服务环节，使患者直观感知“服务缩水”，弱化其对医疗过程的情感认同；同时，短期控费目标可能迫使医生隐性让渡患者长期健康权益（如减少慢性病并发症预防性检查）^［6-7］，虽降低单次就医负担，却增加疾病复发风险与后续成本。

1.3　有利原则冲突：医疗服务受限

1.3.1　个体化诊疗约束

DRG分组支付标准以历史诊疗数据的均值为基准，其设计初衷是通过标准化支付实现医疗资源的高效配置。然而，临床实践中患者的个体差异（如多病共存、单双侧手术等）以及医疗技术的迭代发展，存在超出既有分组规则的覆盖范围。在此背景下，医生的诊疗决策可能受到支付框架的刚性约束：为满足支付标准的合规性要求，临床路径的制定可能更多依赖于普适性治疗方案，对患者个体化特征的细致考量则面临客观限制。

1.3.2　技术抑制风险

DRG支付标准的相对固定性与创新技术的高成本特性之间存在一定张力，部分创新疗法的初期应用成本往往超出既有支付标准，医院可能因担忧超支而限制其应用^［8］。例如，微创手术虽能降低患者创伤并缩短康复周期，但常伴随更高成本^［9］，医院为避免DRG超支，可能会更倾向于选择传统开放术式替代创伤更小的微创手术。这种由支付规则驱动的技术适配性抑制，可能延缓临床创新技术的迭代与普及，也会影响患者享受优质医疗的权利，控费目标与医疗质量提升之间产生了新的潜在矛盾。

1.4　公正原则冲突：资源分配一定程度失衡

1.4.1　政策执行偏差

DRG付费模式通过“超支自负、结余留用”机制重构医保与医院结算新模式，医院在“服务提供者”的角色基础上，被赋予了“成本管理者”的新角色。政策设计的初衷是激励医院主动控费、优化资源配置，但在执行中医院可能会因为过度强调经济利益而偏离伦理轨道^［2］。为规避超支风险，临床决策可能会从以患者为中心的差异化诊疗转向以支付标准为基准的均质化诊疗。这种从“质量导向”向“成本导向”的决策逻辑转变，可能因侧重成本管理而引发伦理争议。

1.4.2　逆向选择效应

现行DRG支付体系中，部分统筹区职工医保与居民医保基金池的分立设计，使得同一DRG病组的支付标准因参保类型形成梯度差异（如某DRG病种职工医保支付标准1.2万元，居民医保支付标准1.0万元）。这种差异可能会诱发医院形成收治偏好分化，即优先收治高支付标准的参保群体。此外，部分地区异地就医患者尚未被纳入DRG付费体系，其按项目付费模式与本地患者的DRG预付制规则的不同，可能会进一步造成医院收治患者的结构性偏好。此类基于支付规则差异的收治偏好，可能弱化医疗服务的公共品属性，导致不同参保群体享受医疗服务的可及性落差。

1.4.3　患者选择偏移效应

DRG支付标准与病例实际资源消耗的偏差可能重构医疗机构的收治逻辑。在此背景下，医院可能通过临床风险评估前置化调整收治策略，在接诊阶段先评估病例的DRG成本适配性。这种以支付边界为基准的收治逻辑，可能导致部分高成本患者面临系统性接诊延迟或转诊压力。此类偏移效应实质上是将DRG支付体系的经济风险，在一定程度上通过收治门槛的隐性抬升转移至患者端。

2　DRG付费模式下医患关系价值冲突的系统性诱因分析

2.1　尊重原则冲突诱因：目标分歧与认知偏差

2.1.1　多方目标定位的分歧与执行逻辑的分层

医保部门、医院管理者与临床医生对DRG政策的核心目标目前存在一定认知差异。政策制定者侧重医保基金安全与控费效率，医院管理者聚焦运营效益与结余留用目标，而临床医生更关注诊疗自主权与患者个体化需求。这种目标层级的差异可能导致执行过程中出现方向性偏差，部分医务人员将DRG规则视为对诊疗自主权的刚性约束，而非成本优化工具，可能加剧对政策合理性的质疑，出现医疗行为异化。

2.1.2　政策宣贯与培训机制不完善

DRG政策的有效实施依赖利益相关方的深度理解，但目前宣传与培训机制尚未形成系统性覆盖。例如，对DRG分组动态调整机制、成本核算原理等关键内容的理解存在局限，可能影响医生对支付规则合理性的认同；医院管理者在DRG与质量管理协同策略方面的知识储备不足，易导致管理重心过度偏向控费目标。此外，现有培训多聚焦操作层面，对DRG改革的长期目标（如价值医疗导向、资源公平配置等）的阐释相对薄弱。这种执行中的认知偏差^［10］，一定程度会削弱政策落地的协同性与可持续性。

2.2　不伤害原则冲突诱因：管理相对粗放与激励失衡

2.2.1　成本核算体系与DRG精细化管理适配不足

当前医院成本核算仍沿用传统科室分摊模式（如按床位占比或收入权重分配公共成本），难以精准追踪病种级资源消耗差异。例如，同一DRG病组内不同病例的实际耗材使用、护理时长可能因患者个体差异存在显著波动，但现有核算体系无法动态匹配此类微观成本结构。这种粗放式管理模式易导致DRG控费压力被简化为总量压缩目标（如全院耗材费用占比硬性下调），而非通过临床路径优化实现成本效益的精准平衡。其结果是，科室可能采取“一刀切”策略（如限制高值耗材使用范围），虽短期内满足控费指标，却可能忽视部分病例的实际治疗需求，加剧控费目标与临床灵活性的矛盾。

2.2.2　激励机制设计单维化倾向

现行绩效考核机制在纳入DRG要求时存在目标窄化倾向：例如，将DRG结余率与医务人员薪酬直接挂钩，但未对成本管理过程（如临床路径优化、资源使用效率）进行科学拆解与评价。这种单维激励设计可能加剧医务人员对短期财务指标的过度关注，而弱化对患者个体化需求与技术创新的投入。缺乏质量指标约束的激励机制可能扭曲医疗行为的价值排序，使“控费”与“提质”目标陷入此消彼长的零和博弈。

2.3　有利原则冲突诱因：支持机制滞后

2.3.1　特殊病例与创新技术的支持机制不完善

对于多病共存、疑难重症等特殊病例以及新兴医疗技术的应用，现行DRG体系尚未建立充分的支持框架。例如，特病单议机制在认定标准、申报流程和覆盖范围方面仍需明确规范，以减少医院收治高风险患者时的支付不确定性。此外，创新技术因初期成本较高，缺乏过渡期差异化补偿政策或临时性按项目付费机制，可能延缓技术推广速度，间接抑制临床创新活力，限制患者获取更优治疗方案的选择空间。

2.3.2　配套政策的协同性与系统性不足

DRG支付改革需与医疗服务定价、质量监管等政策形成协同效应，但目前仍存在部分脱节现象。例如，医疗服务项目定价未与DRG支付标准充分联动，可能导致部分高价值技术因成本倒挂而被边缘化；同时，监管体系在强调费用控制的同时，对医疗质量和患者体验的考核机制仍需强化。

2.4　公正原则冲突诱因：规则刚性与监管滞后

2.4.1　分组方案临床适配性不足

当前DRG分组标准基于历史诊疗数据的聚类分析，但在精准反映临床复杂性方面仍有优化空间。例如，部分病种分组的变量设计未能充分区分单侧与双侧手术等关键临床特征，可能导致同一病组内患者的实际资源消耗存在显著差异。此外，支付标准调整周期较长，且对人力成本、耗材价格波动等动态因素的覆盖不足，可能使部分支付标准滞后于临床实际需求。这种适配性不足可能促使医疗机构在诊疗过程中更倾向于选择标准化方案，影响医疗服务的灵活性与精准度。

2.4.2　跨区域与参保类型间的政策衔接不畅

当前DRG付费政策在不同区域与参保类型间的覆盖范围存在一定差异，可能影响医疗资源分配的公平性。一方面，异地就医患者仍沿用按项目付费模式，而本地患者已纳入DRG付费体系，两种支付规则的并行可能导致医院收治偏好分化。另一方面，职工医保与居民医保基金池分立，同一病种的支付标准因参保类型不同而存在差异。这种设计可能引导医院更倾向收治支付标准较高的参保群体，影响医疗资源分配可及性。

2.4.3　动态监测与约束机制薄弱

针对DRG付费中潜在的逆向选择行为，现行监管机制在动态监测与约束力度方面仍有提升空间。例如，医保部门对医院收治结构的实时数据追踪能力有限，难以及时识别推诿复杂病例或过度收治特定患者的行为。同时，现有惩戒措施以事后干预为主（如约谈、扣减结算额度等），缺乏事前预警与过程管控工具，可能导致部分医院在控费压力下采取短期导向的策略。

3　DRG付费模式下医患协同动态治理的机制优化路径

3.1　尊重原则冲突修复：信息透明与决策共治

3.1.1　规则透明化：以信息对称重建医患信任

DRG付费模式的核心矛盾之一在于医患双方对支付规则的理解偏差。医生因控费压力可能简化诊疗流程，而患者因缺乏信息易将合理决策误判为利益驱动。解决这一问题的关键在于打破信息垄断，建立DRG政策的公共解释机制。医生需主动向患者展示不同治疗方案的成本与疗效的关联性，通过规则透明化，医患双方可在经济理性与医疗伦理间找到平衡点，减少因信息差异引发的对立。

3.1.2　决策共治化：从单向约束到双向协作

DRG框架下，单纯依赖医生主导的诊疗决策易加剧“防御性医疗”与患者权益受损的风险。需重构医患互动的权力结构，推动决策模式从“医生单方合规”转向“双方责任共担”的共享决策模式^［11-12］。医生在治疗方案选择中主动阐释成本控制下的诊疗方案，引导患者基于经济负担与健康预后参与决策，这种协作机制不仅能够平衡控费目标与个性化医疗，更能通过双向沟通增强患者对医疗行为的理解与信任。

3.2　不伤害原则冲突修复：精细管理与伦理嵌入

3.2.1　构建病种导向的精细化成本管理体系

DRG付费模式要求医院从粗放式管理转向以病种为核心的精细化成本控制。需建立病种级成本核算机制，通过信息化手段追踪诊疗全流程的资源消耗（如药品、耗材），引入成本预警系统，识别成本超支的关键环节并优化临床路径。此外，需打通财务、临床与医保部门的数据壁垒，形成动态“成本监测—反馈—优化”闭环，通过成本控制来实现DRG付费政策的有效落地，杜绝超标就扣罚的粗放考核方式，避免控费压力简单转嫁至科室或患者。通过成本透明化，医院既能优化资源分配，也能增强患者对控费行为的理解，缓解医患间因经济理性冲突引发的信任危机。

3.2.2　伦理内生化：筑牢医疗行为的价值底线

DRG改革的控费逻辑若缺乏伦理规引，易导致医疗行为异化为纯粹的成本计算。需将医学伦理原则深度融入DRG执行的全流程，明确“控费不降质”的刚性底线。一方面，建立DRG伦理审查机制，对争议性病例（如复杂病种收治、创新技术应用）进行多主体评议，确保经济理性不凌驾于患者生命权之上；另一方面，通过医务人员伦理培训强化“患者健康优先”的职业自觉，避免过度追求经费结余而牺牲医疗质量。推动医疗价值向“患者本位”回归，最终在DRG框架内实现控费效率、临床质量与患者满意的动态均衡。

3.3　有利原则冲突修复：技术创新与伦理审核协同

3.3.1　创新技术分阶段支付：促进技术迭代与患者获益协同

依据技术生命周期（引入期、成长期、成熟期）制定分阶段支付策略：引入期，采用“DRG保底+风险共担”模式，对于采用新技术的病例，先按照现有的相应DRG病组支付标准进行支付，对于超过支付标准的部分，由医保基金按照一定比例进行补偿，补偿比例也可以采用退坡机制，逐年降低补偿比例，引导医院合理控费；成长期，待病例积累到一定程度后，专门设立单独的DRG病组，测算出新的支付标准；成熟期，随着新技术广泛开展可能带来的成本变动，动态调整支付权重以激励技术普惠。通过分阶段风险缓冲与动态调整，确保患者无需因经济门槛放弃先进疗法，推动技术创新与医患利益长期协同，缓解“技术抑制”对诊疗质量的负面影响。

3.3.2　伦理审核与豁免机制：平衡控费目标与患者权益

构建由医保部门、临床专家及伦理学者组成的多元审核委员会^［13］，围绕医学伦理原则建立必要性评估框架。通过量化治疗方案的健康效益（如生存率、并发症降低率）与成本-效用比分析，优先支持高性价比的创新技术，同时审查豁免申请的社会公平性，尤其是对高值耗材为主要资源消耗的创新技术，防止资源向高支付能力群体倾斜。该机制旨在避免医院因控费压力选择次优方案，避免患者健康权益受损，重塑医患信任的伦理基础。

3.4　公正原则冲突修复：制度弹性化与资源整合

3.4.1　动态支付规则设计：缓解医患成本转嫁冲突

建立DRG病组逻辑的动态调整机制，定期通过临床数据分析优化分组规则，对单双侧手术、多病共存等复杂病例设置单独的DRG病组，避免医院因规则僵化拆分治疗流程或转嫁成本至患者。针对老年患者、慢性病群体增设差异系数，降低医院推诿高风险患者的动机，从制度层面保障弱势群体的就医公平性，减少医患间因资源分配不公引发的矛盾。

3.4.2　统一支付规则：破解区域与参保类型差异导致的资源倾斜

推动职工医保与居民医保基金池合并，实现“同病同价”^［14-15］，消除因参保类型不同导致的支付标准差异。通过统一支付规则，引导医疗资源回归“按病情收治”的伦理原则，减少因政策不公引发的医患矛盾。同时，将异地就医患者全面纳入DRG付费体系，避免医院利用本地与异地患者支付规则差异推诿复杂病例，确保患者无论参保地均能公平获得救治，从制度层面强化医疗服务的普惠性。

3.4.3　动态监测与约束机制：遏制医院逆向选择行为

建立医保基金使用动态监测平台，实时追踪医院收治结构，通过数据建模识别异常收治行为，如通过监测不同参保类型患者收治率、复杂病例收治率等的情况，来识别医疗机构是否存在“挑选”患者的情况。同步强化患者参与监督的渠道，便于患者举报推诿或歧视性收治行为，经医保经办部门核实后，将处理结果纳入医院信用评价。通过刚性制度约束与柔性社会监督的结合，遏制医院逆向选择动机，保障医疗资源分配的伦理正当性，减少因政策执行偏差导致的医患信任损耗。

4　结语

DRG付费改革通过经济杠杆重塑医疗资源配置，但其效率优先逻辑与医疗服务的公益性、伦理性及创新性容易产生潜在冲突，导致医患关系出现“成本博弈”。本文系统剖析DRG框架下医患矛盾的生成机理，提出动态支付规则、分阶段技术补偿及医患共治等协同治理路径框架，旨在保障基金安全的同时，守住质量底线、激活技术革新、回归患者本位。DRG付费改革需以价值医疗为导向，将健康结果与患者体验纳入评估体系，推动医患关系向共生共赢的方向发展，实现医疗服务效率与人文关怀的统一。

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基金资助

浙江省科学技术厅软科学研究项目“基于大数据的DRG入组智能监管机制探索”(2022C35105)