道德韧性的概念是由韧性（resilience）衍生而来。20世纪70年代，一些西方心理学家和精神病学家将韧性一词应用于医学和哲学领域，以解释部分创伤幸存者在遭遇逆境后的强大恢复能力。值得注意的是，韧性是一个跨学科概念，涉及生理学、工程学、心理学、社会学、宗教学等诸多领域，包括心理韧性、道德韧性、关系韧性等重要分支。其中，道德韧性（moral resilience）隶属伦理研究范畴。当内部或外部环境引发危及个人或集体操守的道德后果时，道德逆境（moral adversity）由此产生。而道德韧性是道德逆境应对机制中极为重要的一环，发挥着承接和介导作用。它以道德认知为基础，促进道德主体对伦理挑战进行重构，实现意识—反应—行动的积极转向，进而维持道德稳定与平衡的良性状态。
1 道德韧性的概念分析
道德韧性研究起步于21世纪初。Monteverde等
［1］进行的初步探究为其发展奠定了扎实基础。从21世纪10年代中期开始，约翰·霍普金斯大学教授Rushton率领团队
［2-4］发表了一系列研究成果，在该领域逐渐占据主导地位。在近二十年的发展中，道德韧性文献专注于医疗卫生服务领域，主要采用个人主义视角探究道德韧性的内涵、属性、作用，与之相关的伦理教育等。综合前人研究成果，本文从以下维度阐述道德韧性这一发展中的概念：
1.1 道德韧性的外在表现：能力集成
早期的韧性研究以个人能力为切入点。从20世纪80年代末起，多项研究发现，某些创伤事件的幸存者具备非同一般的恢复和适应能力，并将其概括为韧性
［5］。此后，不同领域的学者逐步聚焦于特定群体在专门工作环境中的韧性因素及其作用。其中，临床实践因伦理特征显著，成为道德韧性研究重点关注的领域。持续暴露于高度紧张的临床情境，医护人员时常要经历痛苦权衡。在确保个人安危和承担工作风险之间，在肩负家庭责任和满足工作需要之间，他们的内心饱受挣扎，甚至被迫做出违背自身价值观的举动。部分人陷入道德逆境无法自拔，难以消解由此产生的道德痛苦，只能任其不断累积，最终导致工作表现和身心状况都受到影响。与此同时，也有人成功驾驭道德复杂的局面，顺利渡过伦理难关，并迅速回归到正常生活。而后者往往具备较高程度的道德韧性。道德韧性虽然只是韧性整体的一个子项，但也包含了丰富内容。它代表的是伦理方面的综合能力，支撑医护人员在道德逆境中找到希望与意义，并让相关经历促使自己成长。
与其他韧性分支研究相似，道德韧性文献多属于质化研究，故描述性阐释占据较大篇幅。总体而言，道德韧性水平高的人倾向于将负性事件视为处于可控范围内的挑战，在应对过程中呈现出坚定、从容、开明、灵活、果敢等特质。在认知上，他们坚守道德本心，不断审视自己的道德责任，通过重构自身观念模式拓宽道德许可的范围；在行为上，他们善于随机应变，根据道德环境快速找到折中方案，正面处理无法避免的伦理难题。随着相关研究的深入推进，也有少数学者不满足于案例分析、语料累积等常规化探索，尝试对道德韧性开展实证研究。如Holtz等
［6］通过内容分析法发现，道德韧性涵盖三大主要特性和三个次要特性，分别为个人操守、关系操守、恢复力，与自我调节、自我关怀、道德效能。Heinze等
［7］沿用了该属性框架，进一步归纳出道德韧性四维度，即对道德逆境的反应，个人操守，道德效能和关系操守并在此基础上，提出了首个医护人员道德韧性专用量表——拉什顿道德韧性量表（Rushton Moral Resilience Scale，RMRS），内含条目基本覆盖了道德韧性所需要的能力和品质。其后，Rushton等
［4］调整并完善了可信度相对较低的个人操守维度，条目总数随之缩短为16条。
1.2 道德韧性的内在本质：稳态机制
当人们遭遇道德逆境、无法依据核心道德价值观而行事，便会经历不同形式的道德痛苦（moral suffering）。其典型表现按程度由轻到重包括：道德压力（moral stress）、道德困扰（moral distress）、道德创伤（moral injury）、道德衰退（moral decline）。面对道德逆境，道德主体首先感知到的是道德压力。道德压力本身代表良知被唤醒的中性状态，涉及个人对压力源的评估。若评估结果消极，压力源被认定为威胁、其破坏性超越自身调节能力，道德压力便落入道德痛苦的范畴。随着道德压力与日俱增，道德困扰也容易发生。这主要源于个人因制度或外部限制而无法采取自以为正确的行动，因其普遍性成为道德痛苦的突出类型和集中体现。进一步地，倘若内心的道德冲突始终难以调和，道德压力和道德困扰持续发酵，道德主体则很有可能走向更具腐蚀性的道德创伤，乃至更为极端的道德衰退。令人担忧的是，道德痛苦对人的身心健康有着全方位的负面影响，常造成难以摆脱的情绪问题、生理疾病、精神困扰以及行为障碍等。
作为保护性资源，道德韧性具备促进道德逆境积极转归的巨大潜力，可以用来干预任何程度的道德痛苦。从本质上说，道德韧性是维持道德稳定与平衡的稳态机制。目前，学界对道德韧性的主流定义是：个人或集体在面对道德逆境时维持或恢复道德操守的能力
［3］126。虽然道德逆境的冲击性无从预料，也不受主观意愿控制，但可以通过最大化地发挥道德韧性的缓冲作用，持续提升道德主体对于道德逆境的耐受程度。从根本上讲，道德韧性能够促进行为主体的认知调整，赋予其从意识、反应到行动的深刻转变。转变背后的底层逻辑是：若把伦理情境中的压力源视作一次学习和蜕变的机会，相关挫折经历也可能结出富有建设性的硕果。道德韧性强者能直面痛苦根源，经由不断地主动尝试，更快找到解决问题的替代路径，从而有效减轻乃至化解道德痛苦。在他们看来，与其把道德逆境视为纯粹的负性事件，不如将注意力从绝望和沉沦转移到可能的解决方案和成长上，继而巩固抵抗压力源的内在力量。举例来讲，对心衰晚期患者实行姑息疗法，部分临床医生感到难以接受。实际上，可以将视角从治疗本身转移到患者的自主选择之上——救死扶伤固然重要，但尊重患者意愿、提供人文关怀，同样属于医生的职责范畴。将临终决定权交还给患者本人并非失职的体现，而是将医者仁心践行到实处。这样的认知转变有助于临床医生跳出思维局限，使其得以维持自身品格和操守。
1.3 道德韧性的衡量尺度：实践情境
先前研究表明，道德韧性的主流定义呈现出明显的个体性特征。然而，Sala等
［8］指出，这会带来道德自满和道德枷锁两重风险。过多关注自身、忽视外部变量会影响道德主体做出合理的道德决定，像是拒绝接受个人道德判断出错的可能，抑或背负过多道德责任。近年来，越来越多的学者意识到，道德韧性应当被置于医疗实践的大背景下来理解，他人和系统因素都需要被纳入考量。在医疗场所中医护人员每天都在经历复杂的道德生活，故临床实践天然带有深厚的伦理意蕴。一方面，医护人员在忠于自身道德指南针的同时，也往往要兼顾道德团结和社群价值。这便是Holtz等
［6］所强调的道德韧性第二特性——关系操守（relational integrity）。该类属强调的是个体在社会文化和实践中的嵌入性。另一方面，很多时候，医护人员并不能阻止道德逆境的发生，人手短缺、资源紧张、患者及其家属不配合、职场暴力、组织支持缺位、治疗方案和结果不确定等外界制约因素均不受道德主体的控制。因此，理解道德韧性应充分意识到“情境（situations）”的作用。也就是说，道德韧性必须复归到伦理情境中考察，脱离具体场景和情形谈韧性是不现实的、虚无的。
在实际情形中，道德韧性往往意味着与现实和解。它是道德主体在坚持操守前提下所进行的一定程度的让步，程度高低视具体情况而定。Rushton
［2］主张，道德韧性的特殊性源于作出决定、承担义务和处理人际关系的道德复杂性。只有在接连的实践探索和经验累积中，才能逐渐确定道德韧性在不同情境中的适用范围。换言之，虽然道德韧性被认为是一种美德，但其恰当程度由实践智慧（phronesis）决定。Dekkers等
［9］指出，实践智慧是指将知识、反思、态度和专业经历结合起来作出判断的推理和思考形式，是个体在持续摸索中形成的行为习惯与指南。基于亚里士多德在《尼各马可伦理学》中的设想，医护人员的实践智慧应兼具理性与感性，让他们在面对道德上复杂、模糊或冲突的情况时，能够尽量以遵循自身意图和品格的方式行事。这种能力无法依靠总结一般性规则获取，必须通过临床经历而习得。所以，培养道德韧性是一个持续的过程。个体在一次又一次突破逆境的过程中，不断完善自己的道德行为能力。
2 道德韧性的作用意义
医护人员所面临的伦理挑战可能导致多种类型的道德痛苦。尤其是对于那些身处重症监护、急诊、儿科等特殊科室的医护人员来讲，他们所经历的情况更为剧烈和持续。诚然，对个体来说，道德痛苦是临床实践中的现实，可能会产生一定的负面后果，但兴许也是健全人格、强化道德效能的机会。在道德逆境的重重迷雾中，道德韧性如同一座明亮灯塔，推动道德主体将消极体验转化为充满希望地前进。它代表着另一种选择和可能，在多个层面发挥着难以估量的正面作用：
2.1 个体层面：扭转道德痛苦的关键
作为负性事件带来的正向结果，道德韧性是对道德逆境最有价值的回应。它代表着机遇，为道德主体获得自主权和成长提供了机会。Rushton
［3］55强调，在伦理生态系统中，道德痛苦的演变路径并非总是线性，涉及的概念也有重叠与协同的部分。其中，最糟糕的发展轨迹莫过于道德压力—道德困扰—道德创伤—道德衰退。但即便发展到道德衰退阶段，深陷其中的个体仍有重拾操守的可能。换言之，道德痛苦并非只能无止境地堆积、恶化至更严重的程度。在合适的条件下，道德主体任何时候都可以投入恢复的过程。不管是进行道德归因、作出道德决定时，还是在经受道德残余之际，只要个体充分释放道德韧性的效力，就能够抵挡或者缓解外部和内在的负面压力，进而减弱压力源的消极影响。从根本上说，道德韧性是使自身能够保持正向道德认知的稳态机制。它既是缓和道德事件冲击的保护因素，又是推动道德修复进程的重要资源。面对道德逆境，道德韧性强者不会否认或者夸大痛苦，取而代之的是正视并且放下执念。如果将Monteverde
［1］所下的定义进一步拓展，道德韧性则是对道德逆境感受性变化的理想结果。
当道德上的苦恼十分急迫或难以缓解时，道德韧性强者会启动以转换为核心的应对策略。他们会有意识地通过认知重塑来削弱道德强度，中和道德情感，拓宽道德允许的行为范围，从而找到一个合理的折中方案。具体来讲，道德韧性的作用过程基于深刻的认知转变，推动个体实现从意识、反应到行动的积极转向——面临道德压力，道德韧性强者首先将压力源识别为建设性的伦理挑战，而非损害个人操守的威胁；其次察觉出所处情境的道德轮廓，划定个人道德责任的合理边界；继而调动各种资源、试行一切道德选项；最终在恰当时机采取有原则的行动。对个体而言，培育道德韧性亦即打造稳固而强大的道德内核，也就是个人操守。不管身处何种形式的道德逆境，道德韧性强者总能做到直面压力源，深入认知层面重构伦理叙事，主动从多角度探索应对之策，最终恢复到道德稳定与平衡的状态。他们不以受害者自居，不轻视也不弱化潜在的道德风险和后果，同时相信自己有能力调节乃至化解道德压力，在吸收内化伦理经验、增进与他人联结的过程中汲取力量，透过一次次接受伦理挑战的机会磨砺和强大自我，以便未来更好地应对各种道德分歧或冲突。
2.2 组织层面：保证工作质量的基石
从长远来说，道德逆境及其影响的大面积扩散，势必危及组织和机构的发展。当劳动力的工作满意度降低、离职意向增加，员工的工作质量将难以保障。在医疗保健领域，道德逆境的显著后果是职业倦怠（Burnout）。既往数据显示，四成左右的医护人员会感到职业倦怠
［10］。Rushton等
［11］将其主要表现归纳为情绪耗竭、去人性化和成就感降低。医护职业相对特殊，培养周期长，专业性也很高。不难想象，人才流失将给医疗组织和机构造成难以承受的巨大打击。并且，在看重阅历的医疗行业，年资较高者的道德韧性水平直接关系到劳动力整体的可持续性。资深医护人员的经验和积累保证了年轻一代的专业素养，倘若发挥受阻，会显著影响到个人投入度、团队凝聚力和患者治疗效果。Antonsdottir等
［12］近年完成的一项横断面研究表明，道德韧性比工作和人口学特征更能解释个体在倦怠和离职意向数据上的差异。就职部门、受教育水平等因素与职业倦怠存在密切联系，但作用力与道德韧性相比还是存在明显差距。换言之，在预防和调节职业倦怠方面，道德韧性具备更加有效和深刻的作用，促使医护人员维持稳定的工作表现和服务质量。
进一步讲，在一些突发情况下，医护群体职业倦怠的程度更甚。医院往往承担着最紧急也是最艰险的医疗救治工作。在危险系数高且资源十分有限的条件下，医护人员仍要为患者提供高质量护理。然而，稀缺资源分配不均、患者数量激增等非常规因素严重威胁着基层医护人员的道德操守，使其更易陷入道德逆境。当伦理挑战和总体压力加剧，他们被迫经常性地作出伤害个人道德情感的决策，职业认同感也随之不断降低。故组织效用在这时尤为凸显。Delgado等
［13］提出，集体道德韧性是由相互信任和联结的群体通过以下过程所产生的共同能力：分享具有伦理挑战的情境、共同思考这些挑战的过程，以及对话。这一定义认可了群体在应对和克服道德挑战方面的涌现性质和倍增效应。可以说，集体道德韧性在更大程度上推动恢复医护人员和医疗机构的操守，进而保证患者获得安全、高质量、以人为本的护理。
2.3 行业层面：推动文化变革的保障
对道德逆境采取刻意回避或者放任自流的处置，加剧了“消极观念”在行业体系的传播和蔓延。临床实践一贯充斥着道德冲突，医疗组织或机构无法跳脱其所处的伦理生态系统。对于基层医护来说，他们每天都可能面对道德上复杂、模糊或冲突的情况，如患者及家属的过分需求，患者许可的伦理界限不明晰，治疗方案存在分歧，频繁见证痛苦和死亡等。当个人道德价值观与承诺被一再地忽视、否定乃至推翻，医护人员易遭受多种类型的道德痛苦。这些痛苦体验经常挥之不去，致使道德残留不断累积和递增。因此，忽视伦理因素在无形中为行业文化的发展埋下了诸多隐患。当医护群体的道德需求得不到应有的重视，容易造成其人格操守和道德健康受损，那么整体工作环境和氛围也会发生畸变。
从这个意义上来说，道德韧性为行业文化的系统性变革铺平道路。倡导医疗行业和系统重视伦理因素，将道德韧性看作医疗从业者全维健康的重要组成部分，意味着正视并解决以道德困扰为首的伦理问题。在医疗领域，既存的等级制度及其对错误和失败的污名化仍是克服道德苦难的障碍——处于较低层级的人员常常对发声感到不安，而中上层也许不愿意袒露脆弱，宁愿直接承担决策责任。与之相反，合乎伦理的职场文化承认道德逆境的发生，明确求助并非无能的表现，而是对自己的道德义务
［14］。虽然医护人员肩负重大使命，但他们也需要进行自我调节和自我关怀，从而维持一定水平的道德效能。这些都离不开有力的外部支持和健康的从业环境。医务工作者是嵌入医疗文化和社会实践的个体，他们身上的道德韧性本就具备深层的集体意义。故面对棘手的伦理难题，以道德韧性为切入点寻求解决方案，有助于明确和强调系统与组织应当承担的责任。诚如Rushton
［3］70-71所说，道德修复不仅发生在个体和人际关系层面，有时也会呈现于结构和系统层面。进一步地，将个人道德韧性与伦理实践文化相结合，能促进医疗组织从各行其是的等级体系转向协同负责的联盟，进而实现高质量发展。
3 道德韧性的培养路径
如前所述，道德韧性能够将人们对道德逆境的消极感受转变为积极行动。研究这一概念不只是为了阐述伦理实践中某种令人欣喜的现象，更重要的是借此发现、挖掘个人身上值得拓展和强化的特质。从青少年时期开始，人们便持续浸染于家庭环境、社会文化、法律制度等带来的影响，其认知和性格都在无形中得到塑造。虽然基础不一，但个体的道德韧性水平都存在提升空间。尤其是对于从事高道德压力职业的群体来说，道德韧性在成年后的二次发展非常重要，主要包含两大阶段：
3.1 教育阶段：开展转型性学习
始于本科时期的针对性教育有利于医学生为潜在的伦理挑战做好扎实准备。医学伦理学教育具备丰富的认识论和方法论。Monteverde
［1］将其概括为哲学层面（提供知识基础），行为层面（训练相关技能），和发展层面（提倡专业态度）。对应到道德韧性培育，则具体表现如下：首先，阐述伦理学理论、方法、概念、历史等，帮助学生认识和辨别临床问题的伦理维度；其次，培养推理、决策、沟通、抗压等道德行为能力，让学生在伦理上适合实践；最后，强调诚实、保密、自省、负责等职业道德和素养，促使学生在实习中更好地融入道德生活，适应不同的伦理情境。在理想状态下，有关道德逆境和道德韧性的讨论贯穿整个教育阶段。Baker-Townsend等
［15］主张，该主题教育不应只停留在碎片化和边缘化的状态，而要发展为一个正式、规范、标准的训练项目。配套的教学内容包含情境模拟、心理调节训练、人际沟通、压力管理、生活方式指导等，有助于学生发展出一套成体系的实用“工具包”。随着相关课程的有序推进，他们对具体情境的道德认知得到改造，对医疗实践中的伦理问题也有了更加成熟和理性的看法。
总体而言，实施相关教育的目标是，让医学生能够掌握多种类型和级别的道德压力源，从而有效应对病房中出现的实际难题。相应地，整体教学要从传统的内容导向转为经验导向，教学方法也应以启发式、探究式、参与式为主。在实际教学中，学生往往对情境模拟和案例讨论的反应尤为强烈。脱胎于自身或者他人经验中的鲜活事例能使其快速进入伦理情境，并主动思考平时忽视的细节问题：如何看待道德压力源？怎样识别道德痛苦的早期迹象？何时寻求专业帮助？如何让升级中的局势降温？怎样安抚处在高压下的患者或同事？因此，在内容设置上，可尝试深化细化案例研究，以便加深学生对某个具体议题的理解。比如对公众健康的伦理追求总是优先于个人意愿和需求，放大的职业光环在无形中增加去人性化风险等。应组织学生定期参与伦理叙事的结构化研讨，促使其展开批判性思考，进而获得道德启发、实现道德提升。通过对复杂伦理情境的重新审视和思考，学生能够有意识地运用伦理学理论、概念和方法来克服道德逆境、加强道德韧性，为未来职业生涯打下坚实的伦理基础。
3.2 工作阶段：打造实践共同体
在临床实践中，道德逆境问题的严重性和复杂性给医护人员带来巨大冲击。然而，现存研究更多将道德分歧和冲突看作个人需要面对的一系列挑战和失败，干预措施也只停留在表面和局部。所以，我们应察觉医护人员担忧背后的深层危机，并采用更为全面和深刻的视角来看待问题。在理想状态下，培养道德韧性需要将道德主体浸润在支持伦理实践的文化当中。Rushton
［3］211主张，对当前现实问题的对策是创建一个由道德文化所维持的新范式。这无异于一场根本性变革，核心挑战在于将所有利益相关者和所有行为准则都纳入互动进程，以帮助道德主体协调各方目的、价值观和行动。而这需要个人和机构的共同努力，任何单一元素都无法产生有意义和持续性的变化。也就是说，系统和组织应当承担更多责任。对此，实践共同体（communities of practice）为相关探究指明了前进方向。该概念强调情境化学习和社会互动，支持从事相似职业或处于相似领域的人在团体中学习。Delgado等
［13］指出，在医疗领域，实践共同体提供了一个建立在共同价值观之上的互助空间，是培养集体道德韧性的重要途径。
面对层出不穷的伦理难题，经验分享尤为重要。不管是在专业身份形成的早期，还是在职业生涯的后续发展中，医护人员都迫切需要与同行建立深度联结，通过交流自身对于共性现实问题的理解来引导彼此。在实践共同体中，专业人员互相分享工作中遭遇的伦理挑战，袒露并谈论自身的脆弱性，进而集体探讨实践中产生的具体案例，就未来如何面对类似情况积聚伦理指导的共享经验。具体来讲，可参考如下递进结构：分享并讨论伦理挑战和经历→重构个体有关道德逆境的观念→多角度探索应对策略→强化道德韧性、促进道德修复。实践共同体的建设和发展使个体、组织和团体之间产生相互影响和协同作用，通过互动激发实践智慧，并以集体的方式增加韧性。在此框架下，各种微观措施和做法得以充分发展，包括丰富道德技能培训形式（如任务汇报、跨专业协作、网络研讨），优化伦理管理体系（如建立讨论机制、规范沟通政策、明确解决程序），以及汇集实用信息资源（如伦理咨询渠道、心理援助服务、案例指导手册）等。一言以蔽之，医疗机构应致力于营造支持性的组织环境和氛围，培养突出伦理关切的职场文化。可以预见的是，当医护人员愈发深入地参与文化革新，一个有机的伦理生态系统也在悄然形成。
4 结语
作为对道德逆境的积极回应，道德韧性能有效帮助医护人员完善道德行为能力、缓解职业倦怠。故道德韧性培塑具有重要现实意义，不仅关系到医护群体的个人健康与成长，而且对医疗卫生服务水平、工作环境质量等方面也有显著作用。具体到实施层面，应结合实际构建可持续的伦理实践体系，拓展道德韧性研究的深度和广度。在推进过程中，需侧重于发展和完善测量工具，用来评估更多有价值的研究问题，如强化后的道德韧性所产生的不同影响，道德韧性各维度的效用差异，实践共同体在促进个人和集体道德韧性方面的作用程度等。另外，建立合乎伦理的实践环境是一项复杂而艰巨的任务。除了文中涉及的个人和组织的高度配合，还需要医疗卫生部门进行顶层设计和整体把握。故与社会学、公共管理学等学科进行跨学科研究，同样是未来研究可以探索的方向。
2024年度上海市高等教育学会年度规划研究课题“新时代红色军医德育融合路径拓展研究”(2QYB24144)
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