临床医生道德创伤现状及影响因素分析

Analysis on the current situation and influencing factors of moral injury among physicians

摘要

目的 了解临床医生道德创伤现状及影响因素，并分析道德创伤与医师专业精神之间的关系，为防治道德创伤、保障医生的身心福祉提供参考依据。 方法 于2023年9—10月，采用便利抽样法，对黑龙江省、广东省、新疆维吾尔自治区、北京市等省份的各级医院的执业医师、实习或规培医师进行问卷调查。 结果 共纳入421名执业医师、实习或规培医师，医生职业群体道德创伤症状量表的总分为（42.07±13.67）分，其中31.6%的受访者存在明显的临床痛苦以及道德创伤相关的功能损害，其中“难以宽恕”这一维度的均分最高；相关分析显示，医师专业精神总分以及各维度得分与道德创伤症状量表总分呈显著负相关；线性回归分析显示，工作满意度、医师专业精神、是否在医患纠纷处理中感到组织支持水平较低、是否目睹过患者遭受痛苦或死亡、性别、是否经常加班、是否需要缓解心理压力的专业帮助是医生道德创伤的影响因素。 结论 中国医生道德创伤整体上处于中等水平，医生道德创伤受多种因素的影响，道德创伤与医师专业精神呈显著负相关。建议提高医疗机构的组织支持水平以及医生的专业精神，设立专门的心理、道德援助机构，营造关怀型组织氛围，以防治、修复医生的道德创伤，更好地保障其身心福祉。

Abstract

Objective To investigate the current situation and influencing factors of moral injury among physicians in China， and to analyze the relationship between moral injury and medical professionalism， providing a reference for preventing and treating moral injury and protecting physicians’ physical and mental well-being. Methods From September to October 2023， the convenience sampling method was used to conduct a questionnaire survey on practicing physicians， interns， or resident physicians in hospitals at all levels in Heilongjiang Province， Guangdong Province， Xinjiang Uygur Autonomous Region， and Beijing. Results A total of 421 practicing physicians， interns， or resident physicians were included. The total score of the Moral Injury Symptom Scale for Healthcare Professionals was （42.07 ± 13.67）， of which 31.6% of the respondents had significant clinical distress and functional impairment related to moral injury， with the highest mean score for the dimension “unforgiveness.” Correlation analysis revealed that the total score of medical professionalism， as well as the scores of each dimension， were significantly negatively correlated with the total score of the Moral Injury Symptom Scale. Linear regression analysis showed that job satisfaction， medical professionalism， whether they felt a low level of organizational support in the handling of doctor-patient disputes， whether they had witnessed patients’ suffering or dying， gender， whether they had worked overtime， and whether they had needed professional help in relieving psychological stress were influencing factors of physicians’ moral injury. Conclusion The physicians’ moral injury in China is at a medium level overall. Physicians’ moral injury is affected by numerous factors， with a significant negative correlation between moral injury and medical professionalism. It is recommended to improve the level of organizational support in medical institutions and medical professionalism， establish specialized psychological and moral aid institutions， and create a caring organizational atmosphere， to prevent and repair physicians’ moral injury and better protect their physical and mental well-being.

关键词

道德创伤 / 临床医生 / 医师专业精神 / 福祉

Key words

moral injury / physicians / medical professionalism / well-being

0　引言

2009年，Litz等^［1］首次提出了道德创伤理论模型，并将其界定为：道德创伤（moral injury，MI）是指个体在经历了违背内心道德准则或价值观的事件后，对心理、精神、行为等方面造成了消极的影响。近年来，医疗背景下医务人员的道德创伤现象受到学者的广泛关注，如何缓解医务人员的道德困境、心理压力和职业倦怠并保障其身心福祉逐渐成为国内外学者的研究热点。医师专业精神（medical professionalism，也有译作“医师职业精神”）作为医学伦理的核心，是医生在医疗行为中应当遵循的道德规范和行为准则。然而，由于医疗资源的短缺、外部束缚性制度、过重的工作负荷、不和谐的人际关系等因素，医务人员不能始终满足患者的需求，无法提供最佳的诊疗和照护服务，这与内心所坚守的道德准则/职业信念相冲突，由此产生无力感、内疚、羞愧、愤怒等消极的道德情感，进而导致道德创伤的发生。研究^［2-5］表明，道德创伤对医务人员的身心福祉、心理健康造成显著的负面影响，道德创伤与抑郁、焦虑、职业倦怠、共情疲劳、离职意向、睡眠障碍和创伤后应激障碍等显著相关。道德创伤是医护人员在职业活动中面临的一种重要的压力源，了解医护人员的道德创伤现状和影响因素，有助于为医护人员提供针对性的道德支持并制定有效的心理干预措施，提高医护人员的心理健康水平，减少职业倦怠和离职意愿，保持医疗团队的稳定性，进而促进医疗卫生事业的健康发展。此外，研究道德创伤的影响因素可以揭示医疗系统中存在的伦理问题和政策缺陷，进而推动医疗政策和伦理指南的改进，提高公众对医护人员面临的道德挑战和心理负担的认识，以更好地保护医护人员的道德权益。

目前国内以医务人员为研究对象的道德创伤相关实证研究仍十分缺乏^［6］，尤其是对于其影响因素的探讨大多停留在理论层面。实证研究的开展，对于保障医护人员的身心福祉、改善医疗环境、促进医患和谐以及维护公共卫生体系的稳定性和应对能力等方面都具有重要的现实意义。因此，本研究通过对中国不同地区的临床医生开展道德创伤的现状调查，以了解临床医生道德创伤表现形式和严重程度，并分析道德创伤的影响因素，从而为防治医务人员道德创伤提供科学、有效的依据，为医务人员的职业道德建设提供理论支持。

1　对象与方法

1.1　研究对象

2023年9—10月，采用便利抽样法，选取黑龙江省、广东省、新疆维吾尔自治区、北京市等省份的各级医院的549名医生为研究对象。纳入标准：①执业医师、实习或规培医师；②临床实践经验≥3个月；③知情同意并自愿签署知情同意书。排除标准：①无临床实践经历的在校医学生；②因视力或其他功能障碍无法使用互联网或其他移动设备，无法完成在线问卷调查的医生。

1.2　研究方法

1.2.1　一般资料调查问卷

一般资料调查问卷由研究团队自行设计，调查内容包括工作相关信息、临床实践经历、人口学资料等内容，具体包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、收入是否达到预期、从业年限、所在医院级别、职称、工作科室、是否担任管理职位、是否经常加班、是否感到工作负荷过重、工作压力较大时是否能得到家人和朋友提供的帮助和支持、工作满意度、是否经历过工作场所暴力事件（亲身经历或目睹同事遭受言语或肢体攻击）、是否经历过医疗差错或医疗纠纷、是否感到社会舆论压力大以及医患关系紧张、是否目睹过患者遭受痛苦或死亡、是否需要缓解心理压力的专业帮助、是否在医患纠纷处理中感到组织支持水平较低（自身安全得不到保障）等20个条目。

1.2.2　医务人员版道德创伤症状量表

该量表由Mantri等^［7］对原军事版道德创伤症状量表的条目进行了适当的修改，以评估医务人员的道德创伤症状。由学者Wang等^［8］翻译成中文，该量表共10个条目，评估道德创伤症状的10个维度：背叛、内疚、羞愧、道德担忧、失去信任、失去意义、难以宽恕、自我谴责、信仰挣扎和失去信仰。该量表采用Likert 10级计分法，从“完全不同意”到“完全同意”依次赋值1~10分，其中有4个条目表述是积极正面的，需要对积极的表述（条目5、6、7、10）反向计分后再计算总分，总分为10~100分，总分越高，表示道德创伤症状越严重^［7］。当量表总分≥50时，表明受访者存在明显的临床痛苦以及道德创伤相关的功能损害^［3］。研究^［8］表明，医务人员版道德创伤症状量表信效度均较好。本研究中，量表的Cronbach’s α系数为0.714。KMO值为0.717，Bartlett检验卡方值为1 726.364，P<0.001，量表信效度良好。

1.2.3　医师专业精神量表

采用课题组编制的医师专业精神量表，该量表是基于国内外医师专业精神评价/评估的相关文献，分析医师专业精神的概念及核心要素，采用专题小组讨论、访谈和多轮次专家咨询法编制的医师专业精神自评量表^［9］。量表包含五个维度，共14个条目，分别为：以患者为中心（3个条目）、正直和责任感（3个条目）、利他（2个条目）、公平公正分配有限资源（3个条目）、追求卓越（3个条目）。采用Likert 5级计分法，从“从不”到“总是”依次赋值1~5分，总分为14~70分，得分越高表明医师专业精神水平越高。研究^［9］表明，该量表具有良好的信效度。本研究中，量表的Cronbach’s α系数为0.950。KMO值为0.943，Bartlett检验卡方值为4 928.053，P<0.001，量表信效度良好。

1.3　资料收集方法

本研究经哈尔滨医科大学伦理审查委员会同意（批准号：HMUIRB2023036），于2023年9—10月通过问卷星平台进行线上调查，调查人员都统一接受了专业培训，由调查员将问卷的电子链接转发给符合纳入标准的被调查者，正式调查前经过两轮预调研，确保问卷结构合理，表述无歧义，以保证被调查者能够充分理解问卷内容。问卷设置了指导语以说明调研意义和目的，向被调查者取得知情同意后统一采用匿名方式进行填写，填写时无诱导提示，确保数据的真实性。课题组成员通过问卷星导出Excel数据表，为确保数据的准确性，由2名课题组成员反复核对无误后再进行数据分析。问卷设计题目均为必答题，限制一个IP地址仅能参与一次答题，避免重复作答，本研究共发放问卷549份，因部分医务人员临床工作繁忙未能及时完成问卷、少数医生对问卷内容存在理解偏差而中途放弃作答，最终回收有效问卷421份，有效回收率为76.88%。

1.4　统计学方法

采用SPSS 26.0进行数据分析，计量资料以均数±标准差描述。单因素分析采用t检验和单因素方差分析；医师专业精神与道德创伤的相关性采用Spearman相关分析；采用多元线性逐步回归分析进行多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　一般资料

在421名被调查医生中，男性181人（43.0%），女性240人（57.0%）；未婚178人（42.3%），已婚243人（57.7%）；年龄为35岁及以下的占比55.9%；从业年限为15年及以下的占比68.4%；90.3%的医生学历为本科及以上；84.1%的医生认为收入未达到预期；大多数医生所属的医院级别集中在三级医院（76.7%）；74.8%的医生职称为中级及以下；45.8%的医生工作科室为内科；担任管理职务的医生仅占13.1%；63.4%的医生经常加班；65.1%的医生主观感到工作负荷过重；85.7%的医生认为在感到工作压力较大时，能得到家人、朋友提供的帮助和支持；33.7%的医生希望能得到缓解心理压力的专业帮助；大多数人对自己的工作较为满意（82.2%）；77.0%的医生在临床工作中，亲身经历或目睹同事遭受言语或肢体攻击；45.6%的医生经历过医疗差错或医疗纠纷；74.1%的医生在医患纠纷处理中感到组织支持水平较低（自身安全得不到保障）；83.1%的医生目睹过患者遭受痛苦或死亡；90.0%的医生感到社会舆论压力大，医患关系紧张。

2.2　医生一般资料对道德创伤的单因素分析

单因素分析结果显示：医生的年龄、婚姻状况、文化程度、从业年限、所在医院级别、职称、工作科室、是否担任管理职位与医生道德创伤症状量表总分比较，差异无统计学意义。不同性别、是否达到预期收入、是否经常加班、是否感到工作负荷过重、是否能得到家人、朋友提供的帮助和支持、工作满意度、是否经历过工作场所暴力事件、是否经历过医疗差错或医疗纠纷、是否目睹过患者遭受痛苦或死亡、是否感到社会舆论压力大及医患关系紧张、是否在医患纠纷处理中感到组织支持水平较低、是否需要缓解心理压力的专业帮助与医生道德创伤症状量表总分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3　医生道德创伤与医师专业精神的相关性分析

将421名医生的医师专业精神总分以及各维度得分与道德创伤症状量表总分进行Spearman相关分析，见表2。医师专业精神总分以及各维度得分与道德创伤症状量表总分呈显著负相关（r=-0.363~-0.241，P<0.01）。

2.4　医生道德创伤症状量表的得分情况

医生道德创伤症状量表的总分为（42.07±13.67）分， 其中133名受访者的道德创伤量表得分≥50分，表明31.6%的受访者存在明显的临床痛苦以及道德创伤相关的功能损害，量表各维度得分的平均值见表3。

2.5　医生道德创伤的多因素分析

以医务人员道德创伤症状量表总分为因变量，将单因素分析中有统计学意义的因素（性别、是否达到预期收入、是否经常加班、是否感到工作负荷过重、是否能得到家人、朋友提供的帮助和支持、工作满意度、是否经历过工作场所暴力事件、是否经历过医疗差错或医疗纠纷、是否目睹过患者遭受痛苦或死亡、是否感到社会舆论压力大及医患关系紧张、是否在医患纠纷处理中感到组织支持水平较低、是否需要缓解心理压力的专业帮助）与医师专业精神总分为自变量，采用多元线性逐步回归分析（α_入=0.05，α_出=0.10）。采用双尾检验，检验水准α=0.05。共线性诊断结果显示，方差膨胀因子（VIF）在1.021~1.186之间，模型不存在多重共线性。结果显示，工作满意度、医师专业精神、是否在医患纠纷处理中感到组织支持水平较低、是否目睹过患者遭受痛苦或死亡、性别、是否经常加班、是否需要缓解心理压力的专业帮助是医生道德创伤的影响因素（P<0.05），结果见表4。多因素结果显示，工作满意度较低、医师专业精神水平较低、在医患纠纷处理中感到组织支持水平较低、目睹过患者遭受痛苦或死亡、男性、经常加班、需要缓解心理压力的专业帮助的医生的道德创伤症状越严重。

各因素赋值情况：工作满意度（不满意=1，满意=2，非常满意=3）；是否在医患纠纷处理中感到组织支持水平较低（否=0，是=1）；是否目睹过患者遭受痛苦或死亡（否=0，是=1）；性别（男=0，女=1）；是否经常加班（否=0，是=1）；是否需要缓解心理压力的专业帮助（否=0，是=1）。

3　讨论

3.1　医生道德创伤的现状分析

本研究显示，421名医生的道德创伤症状量表的总分为（42.07±13.67）分，整体上处于中等水平，说明医生在临床实践中可能会经历一些潜在道德创伤事件并伴随着相关的症状表现。其中133名医生的道德创伤量表得分≥50分，表明31.6%的受访者存在明显的临床痛苦以及道德创伤相关的功能损害，需要给予这部分临床工作者更多的关注和照护，防止道德创伤程度进一步加重。本研究结果与Wang等^［8］于2020年对2 423名临床医生的调查得分（47.1±12.8）相比，得分偏低，但高于国外不同国家的学者使用相同问卷得到的调研结果^［10-13］，这一差异可能源于样本来源、研究时间以及社会文化背景的不同。既往的实证研究表明，道德创伤会对医护人员的福祉以及心理、道德健康造成显著的负面影响^［5］，建议医疗机构和管理部门定期评估临床医生的道德创伤水平，早期识别出可能存在道德创伤风险的高危人群或科室，及时提供心理、道德援助和情绪支持。

从道德创伤症状量表的各维度来看，道德创伤症状量表中的“难以宽恕”这一维度的均分最高，为（5.97±0.13）分，表明医生难以原谅自己的失误和对患者造成的伤害，分析其原因可能为：医疗工作的高强度和高风险使医务人员承担着较高的心理压力，临床医生需要时刻保持慎独精神，当面对突发状况时，例如灾疫事件、自然灾害等突发公共卫生事件的发生，医生需要处理棘手的临床难题，需要化解“如何公平、合理地分配有限的医疗资源”等道德困境。在高风险的特殊境遇下，特别是面对重症患者，如果治疗结果不如预期或者诊疗措施对患者的身心造成不良影响时，自我关怀水平较低的医护人员容易将不良结果归因于自身，进而难以原谅自己的失误和差错，陷入自我谴责中，导致道德创伤的发生^［14］。此外，“内疚与羞愧”这两个维度的条目均分较高，这与现有研究^［15］结果一致，内疚与羞愧是道德创伤的核心症状。医疗工作的特殊性质要求医生承担较高的道德责任和道德风险，医生往往对自己的专业能力和道德水平有较高的期望，当自己的行为没有达到自己的期望，或者没有尽到应有的道德责任时，便会产生内疚、羞愧等消极的道德情感。

3.2　医生道德创伤的影响因素分析

本研究结果显示，工作满意度较低、在医患纠纷处理中感到组织支持水平较低、经常加班的临床医生，其道德创伤症状越严重。这与既往研究^{［13，16-17］}结果一致，即道德创伤与组织支持、工作负荷以及工作满意度相关。工作满意度较低可能是由于医生对工作环境、工资待遇、职业发展等方面的不满所导致的；而经常加班则可能加重医生的工作压力和心理负担，不合理的工作安排和不完善的工作制度使临床医生承担了较大的身心压力。当医生长时间处于高度紧张的工作状态，缺乏足够的休息和恢复时间时，可能导致个体出现焦虑、抑郁等心理健康问题，从而增加了道德创伤的风险。此外，较重的工作负荷可能会使医生在疲劳状态下处理各类临床实践中的伦理难题，降低了他们应对道德困境的能力，进而加重了道德创伤的相关症状。医疗工作者是一个依赖于专业认同感的职业群体，当医生工作满意度较低、在医患纠纷处理中感到自身安全得不到保障时，职业期待与职业现状间产生冲突，付出与回报不匹配，个体感知到的组织支持水平较低，这种感受会削弱他们的专业认同感和自尊心，使其怀疑自身的专业价值和职业信仰，个体产生认知冲突和道德困惑，导致道德创伤的发生。综上所述，组织层面的相关因素，例如工作负荷过重、组织支持水平较低更容易导致临床医生出现较严重的道德创伤症状。因此，医疗机构及相关管理部门应当采取综合措施保障医护人员的身心福祉，营造关怀型的工作环境，提高医生的工作满意度和组织支持水平，不断完善医疗纠纷处理机制等相关制度和管理体系，合理安排医生的工作时间，提高医生的专业认同感，防止道德创伤的发生。

本研究结果显示，性别为道德创伤影响因素之一，男性的道德创伤更严重，这一结果与陈秀丽等^［18］调查结果一致，但与Wang等的研究结果不同，研究结果的差异性可能源于样本的来源、社会文化背景的不同。分析男性比女性得分略高的原因可能为：女性更加敏感于他人的需求和情感，从而更容易在道德上产生共鸣，在面对道德困境时更注重人与人之间的连接或接触，更强调情感和关系的重要性^［20］。因此，女性医务人员更倾向于展现关怀和共情的能力，通过与他人建立互信和关系的基础，女性可能更有能力处理临床实践中的道德挑战和冲突，从而减少道德创伤的风险。此外，男性相较于女性，负面情绪难以宣泄，更有可能出现道德创伤的症状表现。

本研究结果显示，目睹过患者遭受痛苦或死亡、需要缓解心理压力的专业帮助的医生的道德创伤症状较严重，这与之前研究^［5］结果一致，道德创伤与不良的心理健康症状相关。临床实践中的特殊情境和个人经历与道德创伤密切相关，由于医疗行业的特殊性，医护人员可能暴露于一些违背个人价值观和职业信念的事件中，例如工作场所暴力事件、制度性背叛、医疗差错、医疗纠纷、目睹患者遭受痛苦或死亡等，这些事件都可以被视为潜在的道德创伤事件，会给医护人员带来较大的心理压力和认知冲突，进而产生道德困惑和道德痛苦，导致道德创伤的发生。因此，建议医疗机构设立专门的心理咨询部门，更加关注临床医生的心理健康，在医院内部成立互帮互助小组，医院管理者应重点关注近期经历过临床负面事件的医护人员，为他们提供额外的支持和心理援助，帮助他们应对可能出现的负面情绪，减轻道德创伤症状。

3.3　医生的道德创伤和医师专业精神相互影响

本研究结果显示，医师专业精神总分以及各维度得分与道德创伤症状量表总分呈显著负相关，将医师专业精神总分与道德创伤症状量表总分进行多元线性回归分析显示，医师专业精神是道德创伤的显著预测因素，较低的专业精神预示着较高水平的道德创伤症状。因此，医生的道德创伤和医师专业精神之间存在相互影响关系。一方面，医生的道德创伤可能会影响医师专业精神的体现。患者是诊疗过程中的主体，为患者提供诊疗和照护是医生的首要职责，当医务人员由于外部的束缚性制度、医疗资源的缺乏等因素无法给患者提供最佳的诊疗和照护时，认为自己未能做到本应该做到的事情，理想的自我和现实的自我之间产生冲突，便会产生内疚与羞愧等消极的道德情感，产生道德困惑，对自我的职业意义产生怀疑，导致专业认同感低落，进而对个体的职业态度、职业认知造成消极影响，并影响其专业行为。另一方面，医师专业精神也可以影响医生的道德创伤。较高的医学专业精神会激励医生在面对道德创伤时坚守道德承诺，并按照职业价值观行事，以帮助个体抵御道德创伤的发生。医师专业精神包括以患者为中心、正直和责任感、利他、公平公正分配有限资源等内涵^［20］，医生在践行专业精神的过程中，能够收获职业成就感，并增强专业认同感，从而缓解道德创伤的负面影响。例如，医生在关怀和照护患者的过程中，体验到了患者的尊重和信任，专业认同感增强，从而减轻经历道德创伤事件后带来的消极情绪以及负面影响。

因此，为了有效应对道德创伤，需要加强医师专业精神的培养和教育，反之，防治医务人员的道德创伤也可以在一定程度上提高医师专业精神水平。因此，建议在医学伦理以及医师专业精神的课程中融入道德创伤的相关概念，对临床中常见的道德困境进行模拟训练，提高个体的道德韧性和抗压能力，以帮助医生应对临床工作中的道德两难困境。同时，医生个体也需要提高自身的自我关怀水平，积极寻求心理支持和专业帮助，以缓解道德创伤的消极影响。

4　结语

本研究中，421名医生的道德创伤症状量表的总分为（42.07±13.67）分，整体上处于中等水平，说明医生在临床实践中经历了一些潜在的道德创伤事件并伴随着相关的症状表现。深入分析影响道德创伤的因素，有助于制定针对性的干预措施，帮助医生减轻或预防道德创伤的发生，提高医护人员的整体心理健康和福祉。本研究结果显示，医生的道德创伤受到多种因素的影响，其中工作满意度、医师专业精神、是否在医患纠纷处理中感到组织支持水平较低、是否目睹过患者遭受痛苦或死亡、性别、是否经常加班、是否需要缓解心理压力的专业帮助是道德创伤的主要影响因素。医生的道德创伤与其工作表现和诊疗质量相关，应进一步引起医院管理者的重视，建议设立专门的心理援助机构或部门，为医务人员提供专业的缓解心理压力的帮助。此外，提高医生的自我关怀水平，营造关怀型组织氛围，通过道德教育等途径，将道德创伤相关概念融入医师专业精神的课程中，提升个体道德韧性，都可以在一定程度上防治医生的道德创伤。

本研究中样本量以及样本来源具有一定的局限性，只能反映部分医生职业群体的道德创伤现状，有待进一步多中心、大样本的研究。研究的理论深度有待进一步深化，未来可开发更多、更有效的测量工具以评估医护人员的道德创伤现状，探究其影响因素并制定针对性的防治策略。

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基金资助

哈尔滨医科大学骨干教师培育项目“医师道德损伤预警修复系统：福利视角下医师专业精神建设策略研究”(JJ2023LH1154)