护士道德困境与道德伤害间的链式效应

The chain effect between moral distress and moral injury among nurses

摘要

目的 调查道德型领导力、伦理氛围在道德困境与道德伤害之间的链式效应。 方法 2023年8月，采用便利抽样法抽取山东省606名护士。使用道德困境量表、道德伤害量表、道德型领导力量表、伦理氛围量表对参与者进行评估。 结果 该项研究提供了一个模型，描述了道德困境、道德型领导力、伦理氛围和道德伤害的相互关系。道德困境对道德伤害有负面的影响，道德型领导力和伦理氛围对道德困境、道德伤害有积极作用，同时道德型领导力和伦理氛围可以调节道德痛苦与道德伤害之间的关系，起到部分中介效应作用，最终模型显示道德困境、道德型领导力、伦理氛围和道德伤害形成链式效应。 结论 护理管理者和护士应积极参与道德培训与教育，提升应对道德困境的能力。同时医疗保健组织应培养道德型领导者，改善工作场所伦理氛围，及时识别干预道德伤害，维护护士心理健康。

Abstract

Objective To investigate the chain effect of moral leadership and ethical climate on moral distress and moral injury. Methods A total of 606 nurses in Shandong Province， China， were selected using a convenience sampling method at August 2023. Participants were evaluated using the Moral Distress Scale， the Moral Injury Symptoms Scale， the Moral Leadership Measure， and the Hospital Ethical Climate Survey. Results This study provided a model describing the interrelationships among moral distress， moral leadership， ethical climate， and moral injury. Moral distress had a negative impact on moral injury， while moral leadership and ethical climate had positive effects on both moral distress and moral injury. Moreover， moral leadership and ethical climate could moderate the relationship between moral distress and moral injury， playing a partial mediating role. The final model showed that moral distress， moral leadership， ethical climate， and moral injury formed a chain effect. Conclusion Nursing managers and nurses should actively participate in moral training and education to enhance their ability to address moral distress. Meanwhile， healthcare organizations should cultivate moral leaders， improve the ethical climate in the workplace， promptly identify and intervene in moral injury， and maintain nurses’ mental health.

Graphical abstract

关键词

道德困境 / 道德型领导力 / 护理管理 / 护理伦理

Key words

moral distress / moral leadership / nursing management / nursing ethics

护理的本质是道德实践，当护士因资源、政策、法规等因素作出不恰当的或与最佳的护理相冲突的道德决策时，他们可能产生内疚、自责等负面情绪，如果长时间未解决可能造成道德伤害^[1-2]。本文重点研究伦理氛围与道德型领导力是否能调节道德困境与道德伤害之间的关系。

Jameton^［3］将道德困境定义为：“一个人知道要做正确的事，但由于制度约束几乎不可能采取正确的行动，使之感到困惑不安”。有研究^［4］表明，道德困境可能会给护士带来精神和身体问题，影响工作满意度、护理质量，甚至产生离开行业的意愿。未能及时解决的道德困境容易在护士心中留下道德残余，通过渐强效应逐渐发生道德伤害。道德困境和道德伤害在原因构成和后果方面有差异，道德困境是因内部因素（如道德勇气、道德决策能力）和/外部因素（如法律、规章制度的限制）导致临床护士在某种临床情景下发生的一种即刻的困扰，而道德伤害是长期道德困境未得到解决后形成的心理伤害，是道德困境产生的负面影响之一。

道德困境已被认为是道德伤害的原因之一，一些极端情况使护士面临更多的道德压力和道德困境。随着时间的推移，道德困境和道德压力不断积累，护士心中便会产生道德伤害。Litz^［5］将道德伤害的定义为：“目睹他人不人道或违背道德准则的行为，因未能制止而产生的持续的精神、心理、行为、社会等负面影响”。高水平的道德伤害会引起医护人员低水平的心理健康、造成职业倦怠，甚至离开护理队伍^［6］。

有效的领导力可以让医护人员在发生道德困境或道德伤害时被倾听、理解，领导者参与到护士面临的困惑中并帮助他们解决问题。在医疗保健领域研究较多的有真实型领导力、道德型领导力和危机型领导力。真实性领导力通过积极乐观的情绪和状态来影响员工的态度和行为^［7］；危机型领导力的特点是在危急情况下可以帮助护士快速作出强有力的决策，解决危机^［8］。但是这两种领导力缺乏道德伦理素养和特质，不能帮助护士从护士职业道德和行为准则出发考虑问题，因此并不能帮助临床护士解决他们的道德困境以及由道德困境所引发的道德伤害。Brown等^［9］定义道德型领导为“通过个人行为和人际关系展示规范上适当的行为，并通过双向沟通、强化和决策向追随者推广此类行为”。Treviño等^［10］提出道德型领导者既是道德的人，也是道德的管理者，他们在考虑、解决问题时通常根据道德准则，以身作则为追随者树立榜样。Zhao等^［11］的研究证明道德型领导者通过自己长期的道德行为方式、传递道德信息促进了护士的道德行为。因此提出假设道德型领导力可以通过提高护士的道德决策能力和促进道德行为来降低道德困境，调节道德困境和道德伤害之间的关系。

伦理氛围是护士实施道德实践的基础，良好的伦理氛围促进护士的道德行为，作出恰当的道德决策。Olson^［12］将伦理氛围定义为员工拥有相似的道德价值观，共同作出道德决策，并拥有道德的组织文化，并提出五种关系会对伦理氛围产生影响，他们涉及与医生、患者、管理者、医院、同事的关系。高水平的伦理氛围降低护士的道德困境，提高工作满意度、工作投入和降低离职率^［13］。伦理氛围为护士作出道德决策提供了行为参考，当伦理氛围成为组织文化的一部分时，护士任何行为都将优先考虑道德准则，这将降低护士遇到道德困境的概率，进而减轻道德伤害，因此提出假设伦理氛围可以调节道德困境和道德伤害之间的关系。

1　研究假设

这项研究考察了道德型领导力以及伦理氛围是否作为道德困境与道德伤害之间关系的中介。其次，它旨在探索道德困境、道德型领导力、伦理氛围与道德伤害之间的相关性，以此为未来降低临床护士道德伤害的研究提供基础。通过既往研究分析了所提出的假设。简单结构方程模型的预测如下 （见图1）。

H1：道德困境与道德伤害正相关。

H2：道德型领导力和伦理氛围成正相关。

H3：道德型领导力、伦理氛围与道德困境、道德伤害负相关。

H4：道德型领导力在道德困境与道德伤害之间起中介作用。

H5：伦理氛围在道德困境与道德伤害之间起中介作用。

H6：道德困境通过道德型领导力、伦理氛围降低了道德伤害。

2　方法

2.1　研究对象

本研究选取临床护士为研究对象，就近选取山东省三级甲等医疗机构，调查时间为2023年8月份。在问卷过程中设置了反向提问以及设置最低问答时间来筛选有效问卷。本研究纳入标准：①取得护士资格证；②工作一年以上；③知情同意并自愿填写问卷。排除标准：因病假、进修、产假等原因6个月（含）以上不在工作岗位。样本量计算n=({\mu }_{\frac{\alpha }{\mathrm{2}}}{\mathrm{\sigma }/\mathrm{\delta })}^{\mathrm{2}}，\alpha取0.05，{\mu }_{\frac{\alpha }{\mathrm{2}}}=1.96，取容许误差\delta=2.0，\sigma=15.73^［14］，考虑20%的失访率，计算样本量为285。最终获得问卷919份，剔除漏答、作答时间过短、作答规律问卷313份，最终获得有效问卷606份，有效回收率为65.94%。

2.2　调查工具

2.2.1　一般资料调查表

一般资料调查表由研究者自行设计，包括性别、年龄、工作年限、科室、工作年限、职称、聘用形式、学历、是否接受伦理教育、收入。

2.2.2　道德困境量表

护士道德困境量表（Moral Distress Scale，MDS）由Corley等^［15］编制， Hamric进行了修订护士道德困境量表修订版（Moral Distress Scale，MDS-R），改为21条，用于衡量护士道德困境水平，该量表Cronbach’s系数为0.890。孙霞^［16］翻译成中文版，用于测定护士道德困境，汉化后的量表22条目。包括以下四个维度：个体责任（8个条目）、未能维护患者最大利益（5个条目）、价值冲突（6个条目）及损害患者利益（3个条目）。每个条目选项分为发生频率与困扰程度2个部分，均采用 Likert 5级评分法，发生频率从未、偶尔、一般、频繁、非常频繁分别计0~4分；困扰程度无、较轻、一般、较重、严重分别0~4分。每个条目的得分为发生频率与困扰程度的乘积，量表总分为各条目得分之和，总分为0~352分，得分越高表示道德困境程度越高。量表在本研究中Cronbach’s系数为0.906，效度0.925，信效度良好。

2.2.3　道德型领导力量表

由朱伟春等^［17］2017年设计验证的道德型领导力量表（Ethical Leadership Measure，ELM）用于测定医务人员的道德领导力水平，此量表的Cronbach’s系数为0.978。该量表包括16个条目，每个条目使用Likert7级评分法，从“强烈不同意”到“强烈同意”，分别对应1~7分，总分16~112分。量表分为以下4个维度：道德特征（4个条目）、道德认知（4个条目）、道德榜样（4个条目）和伦理氛围创造（4个条目），前两个因素被归为道德领导的“道德人”，后两个因素被归为道德领导力的“道德管理者”。总分越高表明道德领导力水平越高。量表在本研究中Cronbach’s系数为0.988，效度0.970，信效度良好。

2.2.4　道德伤害量表

医务人员的道德伤害量表（Moral Injury Symptoms Scale-Health Professionals Version，MISS-HP）是由Malakoutikhah等^［18］于2020年编制而成，用以测量医护人员道德伤害水平，此量表的Cronbach’s系数为0.750。此量表由中国学者王志忠等^［19］汉化，共包括三个维度：耻辱和有罪（3个条目）、不信任（3个条目）、宽恕（4个条目），共10个条目，其中第5、第6、第7、第10个条目为反向计分。每个条目的得分从1~10不等，表示同意或不同意每个陈述，总分从10~100不等，较高的分数表明道德伤害症状的数量和严重程度更高。量表在本研究中Cronbach’s系数为0.756，效度0.719，信效度良好。

2.2.5　伦理氛围量表

医院伦理氛围量表（Hospital Ethical Climate Survey，HECS）由Olson^［12］编制，用于测定医院环境的伦理氛围，该量表的Cronbach’s系数为 0.915。王璐^［20］于2018年翻译并汉化，用于测定护士伦理氛围。量表共涵盖5个维度，分别为与护士的关系（4个条目）、与患者的关系（4个条目）、与医生的关系（5个条目）、与管理者的关系（6个条目）、与医院的关系（6个条目），共25个条目。采用 Likert 5 级评分法进行评定，得分越高表明护士对医院伦理氛围认知程度越高。量表在本研究中Cronbach’s系数为0.959，效度0.966，信效度良好。

2.3　道德考虑

本研究采取线上方式进行调查，与山东省几所三甲医院护理部取得联系并征得同意。问卷以匿名方式填写，并设置每个IP只能作答一次。填写前告知被调查者研究目的及意义，并告知获得的数据保密，知情同意自愿参加本研究。本研究已通过山东大学护理与康复学院护理伦理委员会批准（伦理号为2023-R-077）。

2.4　数据分析

本研究数据采用SPSS 26.0，道德困境不符合正态分布，采用中位数和四分位数进行描述，道德型领导力、道德伤害、伦理氛围近似正态，采用均数和标准差进行描述。道德困境、道德伤害、道德型领导力、伦理氛围用Spearman进行相关性分析。Process4.2分析道德型领导力、伦理氛围在道德困境和道德伤害的中介效应分析，Bootstrap检验为5 000，检验水准a=0.05。

3　结果

3.1　参与者的人口概况

参与者的人口概况见表1。共有606名护士被纳入研究（回复率为65.94%）。参与者平均年龄31~40占多数（45.38%），且绝大多数是女性（94.88%），已婚（79.54%），内科工作者居多（38.44%），工作大于10年（58.42%），专科学历（63.86%），接受伦理教育（60.07%）。

3.2　相关性分析

表2显示了道德困境、道德型领导力、伦理氛围、道德伤害的相关性。道德困境呈现严重偏态用中位数和四分位数描述：1.00（Q1：0.227，Q3：2.102），伦理氛围、道德伤害和道德型领导力平均数分别为4.228（0.568）、4.020（1.284）、6.056（1.179）。道德困境与道德伤害（r=0.284，P<0.001）成正相关，这证实了假设1。道德型领导力与伦理氛围成正相关（r=0.717，P<0.001）证实了假设2。道德困境和伦理氛围（r=-0.416，P<0.001）和道德型领导力（r=-0.245，P<0.001）成负相关，道德伤害与伦理氛围（r=-0.416，P<0.001）成负相关，与道德型领导力（r=-0.339，P<0.001）成负相关，这证实了假设3。

3.3　链式中介效应分析

采用SPSS中Process4.1版本用Bootstrap法对样本进行5 000次抽样，以评估道德型领导力、伦理氛围在道德困境和道德伤害之间关系的中介作用。道德困境与道德伤害正相关，加入中介变量道德型领导力和伦理氛围后，对道德伤害产生负面效应，道德伤害下降，结果见表3。

3.4　链式中介效应路径分析

采用Bootstrap法对样本进行5 000次重复抽样来检验链式中介效应的显著性。结果显示道德困境—道德型领导力—道德伤害路径占总效应比10.8%，95%的置信区间不包含0。道德困境—伦理氛围—道德伤害路径占总效应比18.6%，95%置信区间不包含0。道德困境—道德型领导力—伦理氛围—道德伤害路径占总效应比13.7%，95%置信区间不包含0。总间接效应占总效应比43.1%，95%的置信区间不包含0。结果见表4。

3.5　链式中介效应模型

本研究采用Process4.0版本，通过普通最小二乘法，将道德伤害作为因变量，道德困境作为自变量，道德型领导力以及伦理氛围作为中介变量来进行链式中介效应模型的构建。结果显示道德困境、道德型领导力、伦理氛围以及道德伤害构成链式效应，详见图2。

4　讨论

该研究验证了道德困境、道德型领导力、伦理氛围和道德伤害之间的关系，以及道德型领导力、伦理氛围是否调节了道德困境与道德伤害之间的关系。该项研究得出如下结论：道德困境与道德伤害成正相关；道德型领导力、伦理氛围与道德困境为负相关；道德型领导力、伦理氛围与道德伤害也为负相关；道德型领导力、伦理氛围在道德伤害与道德困境中起部分中介作用并呈链式效应。

该研究结果表明道德困境与道德伤害成正相关，验证了假设1，这与Berdida等^［6］研究结果一致，经历越多的道德困境可能有越高的概率发生道德伤害。道德困境会给护士带来极大的道德压力、心理压力和社会压力，而高压力会给护士带来倦怠和心理伤害。建议医疗保健组织可以通过积极培训护士道德复原力、成立相关道德咨询委员会等方式减轻道德伤害。道德复原力是指在道德困境、道德逆境或压力下仍能保持或恢复其道德完整性的能力。2016年美国重症监护护士协会和美国护士协会一起开发了一个合作项目（The Mindful Ethical Practice and Resilience Academy， MEPRA），该项目确定了个人和系统可用于减轻道德痛苦的有害影响和培养道德复原力的策略^［21］。这提示护理管理者能够通过积极制定并落实相关政策和措施，以培养一线临床护士的道德复原力能力，降低道德困境和道德伤害给护士带来的负面心理影响。

该研究验证了假设2，道德型领导力和伦理氛围成正相关，这与Özden等^［22］研究结果一致。道德型领导者通常以道德准则作为自己行为的依据和出发点，并以此来管理下属，且会通过奖赏和惩罚制度来规范下属的道德行为，逐渐形成良好的伦理氛围。在良好伦理氛围的影响下，护士在工作场所更容易识别道德问题，提高道德敏感性水平。Corley的道德困境理论模型^［23］表明，护士的道德敏感性水平越高，越不容易遭受道德困境的负面影响，造成道德伤害，这验证了假设3。在道德榜样和浓厚的伦理氛围的加持下，护士的伦理水平得以提高，能够熟练应对道德难题，减轻来自道德难题的工作压力和心理压力，继而减少道德残留的累积，最终降低道德伤害。这提示医疗保健系统应重视护理管理者道德能力和道德素养的培养，可以通过制定管理者道德指南和手册、开展道德培训等方式积极培养道德型领导者，提高领导者综合素质。通过管理者的辐射作用，不仅有助于帮助科室形成良好的伦理氛围，为临床护士实践提供依据和榜样，还能帮助医疗系统和组织树立良好的道德形象。

本研究模型表明，道德型领导力和伦理氛围分别调节了道德困境和道德伤害之间的关系，这证实了假设4、5，另外道德困境可以通过道德型领导力和伦理氛围来降低道德伤害，这证实了假设6。这说明，道德型领导者和伦理氛围作为中介时，道德困境和道德伤害就会降低，是其保护因素。领导者是一个团队的核心，其行为可能影响整个团队的氛围，道德型领导者通常根据伦理准则行事，且具有公平、温柔、利他、分享权力等特质，作决策时允许员工积极发言，参与决策。因此道德型领导者不仅通过自己的特质积极影响与护士的关系，也作为榜样影响护士与护士之间，护士与患者之间，护士与医生之间的关系，形成良好的伦理氛围。道德型领导者可以借助自身高水平的道德素养和伦理水平帮助护士处理道德困境，通过倾听护士遭遇和困境对其进行心理疏导，减轻心理负罪感，降低道德伤害。良好的伦理氛围促使护士遇到问题时寻求同事、领导、组织的帮助，其暴露在潜在的道德痛苦事件时能及时得到有效建议，避免深陷道德难题的沼泽，减轻心理负担和伤害。因此道德型领导力和伦理氛围不仅可以分别调节道德困境和道德伤害之间的关系，还可以通过道德型领导力影响伦理氛围进而降低道德伤害形成链式效应。建议高级管理者将道德项目加入选拔考核机制，积极培养道德型领导，通过道德型领导的辐射和管理作用营造科室伦理氛围，进而培养一线临床护士培养道德素养和伦理能力，形成对道德困境和道德伤害金字塔式的三级管理方案（高级管理者—科室领导—一线临床护士）。

5　局限性

这项研究的一些限制可能会影响结果的推广。首先，本研究是横断面研究，无法说明变量之间的因果关系，建议通过纵向研究来探索变量之间的因果关系；其次，通过便利抽样，仅从中国山东省几所三甲医院抽取样本，问卷过长导致有效问答率较低。且女性群体较多，可能限制结果的推广，建议今后可简化问卷或扩大样本量以及采取多中心研究验证此模型。

6　结语

该研究提供了道德困境、道德型领导力、伦理氛围、道德伤害之间的链式效应模型。根据研究结果提示，道德型领导力对营造伦理氛围和降低道德伤害有积极作用，因此医疗保健体系应重视道德型领导力的培养，通过道德培训加强领导者道德素养，为一线临床护士提供道德榜样和道德行为标准，形成道德层面的良性循环。同时，可以通过改善工作场所工作条件，给予充足资源，如道德委员会、道德咨询服务，为一线护士排解负面情绪提供平台，维护护士心理健康，增强护士福祉。

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