西方生命伦理学总体主张自由主义、个人主义，不断影响现代社会中国传统儒学所蕴含的生命伦理学思想，但纯粹西方式的生命伦理学是忽视家庭社群主义情感实际的，尤其体现在医疗决策中。中国传统儒家生命伦理学追求和谐，首先体现在人与自然“天人合一”的理念中，其次是人与人之间的“仁爱为本”以及“克己复礼”的伦理道德规范。如何实现医疗决策与所认同的主流伦理思想相适应？在医疗决策过程中，知情同意、代理决策、生死决策等具体行为，可从儒家生命伦理学中获得启发。
1 儒家生命伦理的内涵剖析
儒家生命伦理学的内涵是“以家庭为本位、以和谐为取向”。家庭本位是儒家思想中不可忽视的部分，意味着家庭是一个人身份、价值观和归属感的源头
［1］。“以和谐为取向”即符合天人合一、礼、仁的观点，意味着在符合自然规律和仁爱礼仪的规范中实践。生死问题是儒家思想尤其是儒家生命伦理学的重要问题，重生而不贪生、讳死而不惧死，讲究“不朽”“慎终追远”，这是儒家生命伦理学有关生死问题的核心观点。
1.1 “家庭本位”的社群主义
大多数中国人生活的世界是一个儒家式的社群，包含一套共同的道德理解，儒家思想高度重视家庭的基础性地位，家庭被视为社会的基本细胞与道德养成的首要场所。儒家思想倡导的“君君、臣臣、父父、子子”“孝悌”等观念，构建了从家庭到国家的稳定社会结构。
在生命演进的过程中，家庭是个体面对疾病、困境等状况时的重要依托，即家庭不仅是一个伦理实体，也是一个情感实体，更是为患者提供重要支撑的经济实体。家庭的乡土伦理、情感维系和文化传承等“情绪之养”和孝文化延续传承逐步走向公共领域
［2］，这是一种不可忽视也无法忽视的中国社会伦理特点，即范瑞平所提到的“家庭化社群主义”
［1］。中国社会无法完全接纳纯粹个人自主决策模式，家庭需要适当参与患者的医疗决策中，形成家庭共同决策模式。因此在中国社会，儒家生命伦理中所体现出的家庭化社群主义是一种独特的伦理观念，它以家庭为核心社群单位，将家庭伦理观念拓展到更广泛的社会关系中。
中国古代哲人在较早时期就开始讨论自然观，即天人关系，农耕文明下产生的最具代表性的应是“天人合一”。人们认为天地自然之中存在着一种秩序，但是对于统摄这种秩序的力量，西方人更愿意将它具化为一个至高的“神”，儒学代表董仲舒则归之于“天”。然而董仲舒的“天”并不具有神性的色彩，“天”指向的是至高的权威和生养万物自然力量背后的秩序，是自然秩序的掌管者，这使得同为自然中绝对力量的“天”和“神”最终有所区别。《周易》把“生生”视为人之大德。既然自然界是天地作用的结果，那么，人就应该用德即“仁”去关爱万物
［3］。在现代社会中，“天人合一”的道义要求更多体现在儒家要求个体不断以道德标准和道德实践来调节个体与自然关系，此处自然也有社会、环境的意思，即在医疗决策中强调医疗秩序和共同道德。
1.2 “仁爱有礼”的伦理规范
在伦理范畴中，人作为个体，是在人与人、人与社会的交往、交流、互动中存在的。“仁者爱人”（《论语·颜渊》），体现在对于不同人类关系的特殊德性之中，孔子认为一个人必须从爱自己的家庭开始，并努力把这种爱渐渐延伸到世界上所有人。仁，首先发源于天然血缘关系，然后推己及人，并以此形成相互仁爱的人际关系。自西汉时期“罢黜百家，独尊儒术”之后，医学就被当作仁术
［4］，其中的“仁”更表现为医者对患者生命的尊重和珍视，对患者心理感受的考量和关心，也就是爱与人道的表现。
为了保持内在的仁，就要在行动和社会关系上有所体现，这就出现了对礼的诉求。礼的形成既是对人性恶的一面的排斥，同时也是对仁的申张和表达。从仁到礼，就构成了儒家从核心伦理观到社会方法论的完整理想社会学说体系，就是以仁为本，以礼为行
［5］。孔子曾描绘的“大同”理想就是人与人之间团结互爱，这是发自于人的仁爱本性，而人们自然地遵守着仁爱的原则，是“礼”的秩序的自然呈现。孔子及儒家学派主张人类走向理想社会的途径是讲信修礼
［6］。因此，儒家思想中的“克己复礼”“讲信修礼”就是要求以仁爱为原则，不断修养、约束形成内化的具体行为规范和行为模式，从而构成人们所接受和期望的行为规范体系，即礼仪实践。
1.3 “贵生乐死”的生死观念
生死决策是医疗决策中的重要部分，儒家生命伦理中的生死观既强调珍惜生命、努力实现生命的价值，又主张在必要时为了正义和道德原则而勇敢地面对死亡。同时，儒家还通过追求死而不朽和慎终追远等方式，赋予生命更加深远的意义和价值。
尊严和体面是儒家文化所强调的个人意志，意味着医疗决策不能仅以经济情况、家属意愿或病情就简单进行，也要尊重患者个人的生命态度，以及努力实现道德生命价值的意愿。生命的出现必然伴随生命的消逝，儒家思想认为生命是天地赋予的珍贵礼物，生与死也是自然造化的必然结果。这种观点使得儒家在面对死亡时，倡导以一种理性、坦然的态度去接受。
先秦儒家思想家们坚持认为：人有生理生命，它对人是唯一的、短暂的，故而弥足珍贵；人又有道德生命，它是人崇高的精神理念，是人之为人的本质所在，应该比生理生命更加重要。一旦二者产生冲突，儒家认为必须做到“舍生取义”“杀身成仁”
［7］。因此，儒家把生命价值的实现作为首要任务，对仁、道的不懈追求视为生命价值，主张通过生命境界的高低衡量生命的质量，对死亡的过多思考无非是庸人自扰。如此恰好可以解释儒家在人格、道义等方面时常追求的“不朽”一词，倡导生命的社会道德价值高于自然价值的思想。要在现实世界中求仁、立德，用“不朽”的功德和言行来消解死亡，从而获得生命的延续，实现生命的“不朽”。
2 医疗决策中的伦理考量要素
人类并不是生活在道德的真空之中，临床、研究和公共卫生实践中的伦理问题应该是生命伦理学研究的逻辑出发点。但是，这个出发点不是纯粹的伦理学理论，理论源于现实问题也必须回归于解决现实问题
［8］。在西方原则主义生命伦理主导的医疗决策模式中，往往更强调个体的自主性，患者个人的意愿或患者的授意人在决策中具有重要的地位。深受儒家生命伦理学影响下的中国医疗决策与其有相同之处，如公平、有利等，但中国的儒学影响和人文底蕴是不容忽视的伦理差异因素。因此中国社会中的医疗决策如代理决策、知情同意和生死决策体现出对责任、信任、贵生的伦理要求，是儒家家庭本位、和谐取向、重视生命质量伦理思想的外在考量要素（见
图1）。
2.1 责任：以家庭主义为本位
中国社会的医疗决策，除患者本人的决策态度和意见参与外，家庭也扮演着极为关键的角色。儒家思想影响下的中国社会将家庭视为一个紧密整体，家庭的参与融入不止于患者丧失行为能力的医疗决策情况中。在医院，感冒的患者在家人的陪同下前来就诊，当医生给出吃药或静脉注射两种选择时，多数家属都会参与甚至主导患者的想法，从而成为医疗决策的一部分。尤其体现在患者丧失自主意识或限制、无行为能力时，所进行的医疗代理决策。
责任指向是家庭在面临医疗决策时积极主动的内在驱动因素，家庭成员之间进行充分的沟通与协商，甚则调动尽可能一切的人际关系、家族资源，综合考量多方面因素进行医疗决策。这种基于道德责任的家庭共同决策模式意味着医疗决策绝无可能是单纯的患者个人事务。中国医疗决策在伦理考量上对家庭责任与集体利益给予重视，西方的“四原则”则是聚焦于个体权利的保障。也就是西方患者一般在面临代理决策的情况时，患者家属或被指定的代理人（通常是家属以外的人）才会参与到医疗决策中，相对忽视了家庭等集体因素在医疗决策中的影响力与复杂性。且在中国社会的医疗决策中，对于代理决策的代理人选，即使患者未做明确嘱托，医方基于实际情况的考虑，往往会首先考虑咨询其家属意见，可见深受儒家生命伦理思想影响的中国社会，家庭的道德责任是难以忽视的伦理存在。
2.2 信任：以医患和谐为取向
医患信任是患者通过医疗活动在与医生的交往过程中所形成的一种特殊的社会信任形式。医患信任的构建往往是从最普遍基础、广泛涉及的知情同意开始，患者具有知情权和同意权。但医生与患者是两个具有不同道德要求的伦理主体，因而在此过程中，尽管医生以中立客观为准则，但价值判断的过程本身不可避免地存在医生的主观影响，也易引发矛盾和冲突。受儒家思想影响，自古以来对医者都有德行的要求，孙思邈的医学代表著作《备急千金要方·序》中释义道：“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此。”
［9］且中国古代的医学技术传承和行医往往以个体或家族为单位，因此未对行医行业所需共同遵守的伦理道德规范作出要求，只强调医者个人的道德修养。这里的道德修养不止于西方所要求的医生必须尊重患者自主权利、把患者的利益放在首位，以及以治愈患者疾病、减轻患者痛苦为主要目标等基本职业操守，而是要求医者具有更高层次的生命关怀、伦理素养。
因此，医德的诉求、信任的考量在医疗决策中已然在从医者个人的“自律”中增添了“他律”的色彩。知情同意过程中，医生给予的医疗建议一般是决策的起点，这决定患方获取的一定范围与决策心理，现在医疗体系中的医生之所以有分别，除医术技艺方面的差异外，更多患者考量的是医德与态度。因此作为医生这一道德主体必须遵循“仁者爱人”的宗旨。医德的诉求不仅关乎医生个人品德、职业道德，更影响医患关系的建立。保障患者知情权，适当考量家庭作为伦理实体的知情诉求，并应具备家庭出于患者病情发展考虑而进行善意隐瞒的伦理共情。
2.3 贵生：以生命质量为根本
在医疗生死决策中，生命质量和生命长度是两个关键的考量因素。中国人深受儒家思想的影响，重生而不贪生、讳死而不惧死。在实际的临床医疗决策中，尤其在肿瘤科、ICU等科室，时常需要考虑如何恰当地向患者及家属表达死亡或避讳死亡这一说法。在生命质量与生命长度的权衡中，人们知晓生命的可贵，积极寻求医疗救治以延续生命时间，但并非无道德原则地追求无限延长生命。例如，当面对一些绝症晚期且极度痛苦的情况时，患者及家属往往会在尊重生命的前提下，综合考量各种治疗手段对生命质量的影响。如果某种治疗只是单纯地延长生命体征，却伴随着难以忍受的剧痛、严重的身体机能丧失以及心理上的巨大折磨，那么他们可能会倾向于放弃过度的治疗，选择以较为缓和、注重减轻痛苦、患者接受的方式度过余生。
终末期癌症是指抗癌治疗不再有效，疾病被认为难以治愈，且病情逐渐恶化的癌症。虽然先进精准的诊疗技术使晚期癌症患者的生命期显著延长，但癌症仍无法彻底治愈。终末期癌症患者的身体机能下降，生活质量难以维系，患者的自我价值逐渐丧失，导致尊严受损、自尊心下降
［10］。当患者进入临终阶段，医疗决策的重点不再是激进地延续生命长度，而是尊重其生命质量。在这个过程中，家庭成员在充分尊重和考虑患者的意愿基础上，成为代理决策者。缓解死亡焦虑、给予人格尊重和体面往往是终末期患者所需要的，且中国人的“亲亲之爱”使得家人成为患者的重要精神寄托，家庭本位的决策优势得以体现。
3 儒家生命伦理学在医疗决策中的伦理优势
儒家生命伦理学所蕴含的“家庭本位”“和谐取向”“贵生乐死”等观点，在深刻的道德实践中不断印证其内在逻辑之于中国社会以及医疗决策的合理性与适应性。因此，发掘儒家生命伦理学在中国社会中医疗决策的本土优势及共同道德，有助于医疗伦理决策更贴合人们的情感需求和道德要求。
3.1 代理决策：家庭核心的维系
儒家生命伦理学重视家庭在医疗决策中的作用，研究表明大多数患者在涉及代理决策时，首选其亲属作为代理决策者，因为亲属更了解患者的意愿和喜好，从而作出更符合患者期望的决策。此外，亲属能够提供患者更多的生活背景信息和医疗历史记录，有助于医生拟定治疗方案
［11］。当然，这种参与或主导往往不是忽视患者的自主性，其根本目的在于关照家庭成员的生命健康，从而维护整个家庭乃至家族的利益。对于一位患有多种慢性疾病的老年患者，其子女可能更了解家族病史，包括一些可能存在但尚未被医院完全掌握的遗传倾向或既往类似病例的治疗情况。家庭成员还能考虑到患者生活中的实际情况，如家庭的经济状况、患者的生活习惯等。这些信息对于医生制定更合适的医疗方案至关重要，相比西方单纯强调患者个体自主性，儒家观念下的家庭参与能够让医疗决策更加全面有效。
相比于由其他代理人参与的医疗决策，家庭本位观点下所产生的医疗决策除了能维系患者及家庭最大价值利益外，还能提供强大的心理支持与增强决策稳定性。当患者面临重大疾病的治疗决策时，往往会感到焦虑和无助，在家庭成员的陪伴下，能给予较大程度上的情感慰藉，且有助于避免患者因一时情绪波动而做出草率决定，使得医疗决策更具有稳定性。
儒家生命伦理学在医疗决策中有助于传承传统价值观。在家庭参与决策的过程中，传统的孝悌观念等得以体现，子女为父母的疾病积极奔走、兄弟姐妹之间相互支持，这些行为不仅是对患者生命的关怀，也是在传承和践行儒家的道德价值观，并且传承、延续以家庭为单位的伦理道德规范。
3.2 知情同意：医患关系的增益
儒家思想对医德就有着较高的要求，在这种道德自律下，促使医生不仅关注疾病的治疗技术，更要注重患者的感受和需求，同时强调“仁者爱人”和无私奉献。中国古代社会以传统血脉宗亲为首要人伦关系，儒家思想的家庭伦理观也是如此。因此，儒家思想中的“仁爱”并非无差别的，首先应以血脉宗亲为先，而后“泛爱众”、推己及人，最后达到对“万事万物”的爱。此外，孔子认为“为仁由己”，仁爱是人的本性，人具有内在的道德良知和道德自觉，这不仅指向医者也是指向患者的伦理要求。知情同意作为医患沟通和医疗决策的基础，能较快速增进医患情感、建立医患信任，通过自我修养和道德实践，秉持仁爱之心，充分考虑患者经历、意愿、心理等因素，在医患交往中逐渐构筑起信任的基石。
儒家思想所强调的生命珍贵并不只是对于身体的重视，更强调对患者精神的尊重，因此这要求医生在进行知情同意时，应充分考量患者对生命尊重的伦理需求。范瑞平
［1］提出了儒家生命伦理的原则和规则的特征，即它们首先是构成性的，而不是调节性的；是客观的，而不是主观的；是具有权威性的，不可同非儒家的原则或规则进行“平等的”平衡。由此，儒家生命伦理学必然不可能是原则主义的生命伦理学
［12］。随着人类历史的发展，尤其是深受儒家思想影响的中国，早已将目光放在人文主义，讲的就是注重人的主体性，关注人、尊重人，对人性进行高扬
［13］。
3.3 生死决策：伦理秩序的营造
伦理秩序是多数人认同并尊崇的主流价值规范，人是一个极其复杂的个体，是具有灵魂尊严和生命依恋的独立个体
［14］。在医疗领域这要求医生不仅能帮助患者解除病痛、尊重生命，还要能关心患者病痛解除后的健康状况、生命质量
［15］。例如儒家生命伦理学在医疗生死决策方面，具有“贵生乐死”“舍生取义”的价值导向，它倡导在面对生死抉择时，不仅仅局限于生命的保全，更要考量生命的意义与道德价值。这种价值引导有助于在生死攸关的医疗决策中注入人文关怀与道德考量，使决策结果更能经受住伦理的审视，也让患者、家属以及整个社会对生死有更深刻和全面的理解。
生老病死是人生大事，家属在临终关怀决策时注重寻求家庭成员的共识，在相互沟通与协商的前提下做出共同的选择，是家庭和谐的体现
［16］，也是维护家庭内部的情感稳定与家族凝聚力，构成家庭伦理的一部分。从社会层面而言，这种生死导向有助于合理分配医疗资源，避免因个别案例的不当处理引发公众对医疗体系的质疑与不满，有利于整个社会秩序的稳定，促进社会在面对生死考验时能够有条不紊地运转，增强社会的韧性与稳定性。人们以共同的、传统的道德追求和伦理规范紧密相连，从而构成儒家生命伦理学的社会认同感，为当代医疗决策过程提供有益启示。
4 结语
儒家将生命的道德价值置于其自然价值之上
［17］，如果四原则“尊重自主、不伤害、有利、公正”为医疗决策铺垫了现代性色彩，那么儒家生命伦理学所蕴含的“家庭本位”“仁爱有礼”“贵生乐死”则是本土性原生根基，关系着医疗决策的韧性和宽度。因此，儒家生命伦理学以“责任、信任、贵生”的伦理考量要素，作为“代理决策、知情同意、生死决策”旨归，并形成既有普遍规范又具文化认同、既重程序正义又有伦理规范的医疗决策模式。儒家生命伦理学为审视和构建中国语境下的医疗决策模式提供了更为适恰的伦理指引和文化体系，将决策过程从单纯孤立的、技术理性的行为，嵌入以家庭、社群为枢纽的社会关系之中。
2023年浙江文化研究工程项目“浙江中医药人文生活研究”(23WH27-2Z)
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