随着社会经济不断发展，人民生活水平也在持续提升，中国人均预期寿命已提高到78.6岁，随之而来的是疾病谱发生变化。传染性疾病的发病概率明显降低，而像高血压、糖尿病、冠心病这类慢性非传染性疾病，已成为威胁居民健康的主要因素。中国人均预期寿命虽延长，但老年人整体的健康状况却并不乐观。据相关统计，中国老年人人均健康寿命只有68.5岁，也就是说老年人有近10年的时间是处在疾病缠身或者身体功能受限的状态当中；而且有多达1.8亿的老年人患上了慢性病，患有慢性病的比例超过了78%，65岁以上存在多病共存情况的老人所占比例更是高达2/3。这些多病共存（multimorbidity）的老年患者已经成为医院管理中必须重点关注的对象。如何才能更加有效地对多病共存老年患者进行管理，已成为临床管理中一项极为重要的挑战，其中涉及的伦理问题，不仅和医疗资源的分配情况、治疗方案的制定相关，还涵盖患者自主权、护理质量、医疗团队协作等方面。对这类患者所面临的诸多问题展开深入探讨、提出相应的解决方案，有助于提升医院综合管理的水平，更好地保障老年患者的权益和尊严，推动老年健康综合事业朝着可持续的方向发展。
基于此，本研究具体围绕以下三个方面展开：一是探讨多病共存老年患者在生理层面、心理层面以及社会层面所引发的伦理困境；二是审视多病共存老年患者在临床管理中的关键伦理问题；三是结合分析，提出优化多病共存老年患者临床管理的具体实践策略。
1 多病共存老年患者面临的伦理困境
多病共存是指同一个体身上同时存在至少两种慢性疾病，在老年人群体中比较常见。相关研究
［1］显示，65~84岁的人群中多病共存的比例高达65%，而在85岁及以上的人群当中更是高达82%。多病共存的老年患者面临着生理、心理以及社会等多个维度带来的各种挑战，并陷入诸多伦理困境，这已成为老龄化社会迫切需要解决的问题。针对这一状况，医务人员需要对这些伦理困境有更为清晰的认知，采取行之有效的举措来处理在医疗实践过程中出现的一系列问题。
1.1 生理问题引发的伦理挑战
多病共存的老年患者会面临诸多方面的问题，并引发一系列伦理挑战。首先，多病共存老年患者在治疗目标以及决策方面存在冲突。随着年龄不断增长和患病种类的日益增多，患者身体的脆弱性也随之增加，维持身体稳态的能力有所下降，发生感染加重、多脏器功能衰竭等不良健康结局的风险也增加
［2］。单一疾病的诊疗指南在多病管理当中的适用性有限，患者常常需要优先考虑治疗何种疾病。生理上的不适会导致多数老年患者无法独立管理自己健康，无法完全参与诸多治疗决策，需要依靠家属或者医疗团队。生理及认知上的衰退也会让患者在治疗决策过程中感觉到自己的声音被忽视，由此产生自我价值感的丧失以及无力感
［3］。而且，当老年患者在选择是否要接受某种治疗、是否要进行手术等重大决策时，往往会面临伦理方面的困境：到底是要坚持自己的意愿，还是要依赖他人的决定？
其次，多病共存老年患者往往需要同时服用多种药物来满足治疗的需要。如果疾病治疗效果不明显或症状控制不理想，患者会加大药物服用剂量或者增加服药种类。这样一来，药物过敏、肝肾功能损害等不良反应会增多，其他潜在风险也会上升，进而加重患者的生理负担
［2，4］。一项针对上海市某社区老年人所做的调查结果
［5］显示，多病共存老年患者多重用药的现象极为普遍，多重用药率高达75.3%，平均每位患者会使用5.7种药物，并且有22.2%的患者存在不合理用药的情况。由此可见，患者用药情况不理想，他们需要接受合理的用药指导。
1.2 非生理问题引发的伦理困境
除生理问题外，多病共存老年患者在心理和社会层面同样遭遇不少困扰。具体主要体现在尊严遭受损害、社会关系变得疏远以及经济负担不断增加三个方面。在心理层面，患者往往有明显的心理负担，主要表现有自我尊严感降低、会产生对自身身体健康状况产生焦虑与恐惧、担忧疾病出现恶化。这样的负面情绪会让患者感到抑郁、情志低落，甚至会导致精神障碍，给患者和家属带来痛苦
［6］。近年来，老年人的尊严问题得到了更为广泛地关注，尤其在卫生保健以及养老照护领域。多病共存的老年患者往往更敏感，疾病缠身对他们的日常生活产生诸多影响，再加上和身体健康时的对比，引发他们产生自卑和无助，自我认同感降低，尊严受损等感受。那些需要进行长期治疗和康复的卧床患者，就更容易出现诸如厌倦和沮丧等消极情绪，失去对未来的希望以及生活的动力。他们往往会面临这样的伦理困境：到底是要接受长期的治疗与康复，还是要选择放弃治疗，去接受那无法回避的衰弱？
多病共存老年患者在社会层面同样存在一定困境。研究
［7］表明，老年患者的多病状态和功能受限相关，这种相关又会受到社交关系水平的影响——社交关系水平越低，其产生的影响效果就越强，更容易出现功能受限的情况。且多病共存还会使患者社交圈子不断缩小，和他人的交往机会也随之减少，从而增加孤独感以及社交隔阂，进一步增加功能受限的风险
［8］。他们在治疗过程中更容易感觉到自己在社会以及家庭当中的角色被削弱，产生对自我认同的困惑。这样的处境会让患者考虑是否要牺牲个人生活质量来维持社交关系。
多病共存的老年患者往往会面临经济困境。研究
［9］表明，患慢性病的数量越多，陷入灾难性卫生支出的概率也就越高。多病共存老年患者的护理需求加重了医疗工作量，对多种疾病进行治疗增加了医疗支出方面的负担，对于一些经济条件不太好的患者及其家庭来说，这种经济压力会让患者在是否继续治疗这件事情上需要做出极为艰难的选择。所以，究竟该如何在心理、社会、经济等多个方面为患者提供相应的支持，以此来减少他们在治疗过程中所面临的诸多伦理困境，需要进一步思索。
2 多病共存老年患者临床管理中的伦理问题
多病共存的老年患者面临的伦理困境，并非仅仅局限于个体层面的“生理-心理-社会”问题，在临床管理中同样存在诸多伦理问题。在实际开展医疗活动中，医务人员及管理者通常会面临治疗决策方面的困难，资源分配是否公平，以及如何让患者尊严得到良好维护等问题。因此，有必要从单纯关注患者个体所面临的伦理困境这一角度，逐步拓展延伸到临床管理层面所涉及的伦理问题。下文将从治疗方案的复杂性、资源分配所涉及的公正与正义以及尊严维护过程当中所需要进行的伦理权衡三个方面，对多病共存老年患者所面临的临床管理伦理问题展开分析与探讨。
2.1 治疗方案复杂性引发的伦理决策冲突
在对身患多种疾病的老年患者进行治疗时，医生的临床决策会涉及价值判断的排序，需要在“先着手处理哪一种疾病”和“如何确保整体健康受益”之间找到动态平衡。患者疾病缠身，身体状况欠佳，其治疗方案的确定就变得更为繁杂，主要体现在不同药物之间存在相互作用、不同疾病各自治疗目标存在冲突这两个方面。一种药物对应一种疾病，多种疾病需要同时服用多种药物，而药物之间存在相互作用，这就有可能使药效出现改变或者副作用增加。例如，血管紧张素酶抑制剂（ACEIs）能够提升胰岛素的敏感性，不过要是和磺脲类降糖药合用，就会使低血糖发生的风险大大增加。多种药物之间产生的交互拮抗作用，使得治疗方案变得愈发复杂，且副作用发生的风险也随之增加。
多病共存老年患者的疾病治疗优先级和个体症状控制常常相互抵触，这需要医生能够更为妥善地协调兼顾各个方面，以此优化治疗的成效。对于一位同时患有糖尿病和高血压的患者，需要严格把控血糖以及血压的水平，且同时需要考虑药物之间的相互作用，医生则需要在药物选择方面仔细权衡利弊得失，同时兼顾这两种疾病各自的治疗目标。慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者需要长期运用类固醇药物去控制炎症，但服用此药物又会加大骨质疏松的风险。而老年患者往往又多伴有骨质疏松的问题，这就要求医生在对COPD进行治疗之时，应当采取一些必要的举措来对骨质疏松加以防治。再比如，帕金森病患者常常会伴有抑郁的症状，那些需要服用抗抑郁药物的患者，其帕金森病的运动症状又会有所加重。所以，当面对那些多种疾病共存的老年患者的时候，临床医生务必要在不同疾病的治疗目标之间仔细地去权衡其中的利弊，从而为患者制定出既安全又有效的治疗方案。
复杂的治疗方案会增加医生制定临床决策的难度，也会让患者本人及其家属更难理解整个治疗过程。如前所述，多病共存老年患者往往存在多重用药的情况，容易出现心理方面的问题，缺乏社会层面的支持。这些不同因素还会相互影响，医务人员还会考虑患者多种情况，这就需要医务人员向患者及其家属传达更多的信息，容易造成信息过载
［10］。信息过载会致使患者、患者家属以及医疗专业人员彼此之间在沟通时产生不小压力，患者及其家属在有限的时间范围内，很难去优先考量那些对他们而言最重要的信息，进而无法有效地和医务人员沟通
［10］。基于此，医务人员应当运用简洁明了的语言，给患者和家属详细讲解治疗方案所存在的风险以及能够带来的益处，并引导他们在知情状态下去做出合理决策。
2.2 资源分配的公平与正义问题
多病共存的老年患者可能面临资源分配的公平与正义问题。例如以年龄作为对稀缺医疗资源进行分配的标准，违背了生命神圣论、生命质量论、生命价值论、公共卫生伦理等相关要求，也违反了法律对生命权和平等权所给予的保护规定
［11］。基于年龄的资源分配方式忽视了老年人作为个体自身所拥有的独特价值以及特殊需求情况，进而引发了在伦理和道德层面上的争议状况。
医疗资源分配的公平性还涉及对不同疾病治疗优先级的判断。临床医生在面对有不同病症的老年患者时，常常需要在各类疾病之间去排定优先级的顺序，以此来保证医疗资源能够被公正合理地分配。比如，对急性病症展开治疗或许需要优先加以考虑，而慢性病的管理工作则可能会被适当地往后推迟一些。某些患者的慢性疾病有可能会被迫退居到次要位置而无法得到及时的关注，这样的情况将会对患者的短期治疗成效以及长期的健康状况都产生影响。
资源分配所涉及的方面众多，不仅仅是医疗资源的分配，还有经济支持、社会服务以及家庭照护等诸多方面。研究
［12］表明，一个良好的社会支持网络对于老年人的身心健康来讲，具有正向影响，是达成健康老龄化的重要保障。就那些多病共存并且还需要长期护理的老年患者来说，其经济方面的条件状况、家庭给予的支持情况以及社会服务的水平高低，在相当大的程度上能够决定他们生活质量的高低
［13-14］。例如，那些家庭经济条件不太好的患者，往往就会碰到所获社会支持相对较少的情况，没办法获取到足够充足的医疗服务以及长期护理所需要的资源，如此一来便会进一步使得他们的病情加剧或对其康复的进程产生影响。而当面临社会保障体系存在覆盖不够全面、资源配置不够均衡时，这些患者面临的困难将更为严重，甚至连最基本的生存质量都难以得到有效保障。如何通过不断完善的社会政策以及医疗保障体系，来达成资源分配的公平公正，这已成为当下迫切需要关注重视的一个社会问题。
2.3 尊严保护中的伦理权衡与实践挑战
维护老年患者的尊严是医护工作中的重要一环，而实际工作中老年患者的尊严保护又常被忽视。患者的尊严和基本人权息息相关，且和治疗体验以及治疗效果有着极为紧密的联系，患者的尊严是否得到保护是影响患者幸福感的一个极为关键的因素。作为人类本身固有的一种情感价值，尊严和患者的身份、心理感受，还有其在医疗决策当中的参与程度相互关联。由于身体机能以及认知能力的下降，加之家属和医疗团队在医疗决策过程中占据主导，这种对健康管理和生活控制权的丧失，便对患者尊严产生很大影响。随着疾病进展，老年患者在家庭和社会中的角色慢慢被弱化，会产生一种自己被边缘化的感觉，随之而来的是其社会身份认同的危机，尊严的维护开始面临挑战。尊严的维护需要良好的隐私保护。但部分老年患者身体功能衰退，行动日渐不便，在洗浴、穿衣等方面需要他人帮助。这种对他人的依赖，会导致其隐私更容易受到侵犯。另外，一些医院的资源受限，一名护理人员同时照顾多名老人，身心俱疲，服务质量也会随之下降，这样患者的隐私就更没办法得到充分保障，老年人的尊严自然也难以得到有效保护。
此外，信仰也会对老年患者的尊严产生影响。相较于年轻患者，老年患者往往在信仰方面表现得更为虔诚。如果护理人员对患者在信仰层面的需求有所忽视，患者极有可能会察觉到自己所秉持的信仰并未得到尊重，特别是在面临诸如疾病、死亡这类重大的生命事件之际，患者的尊严便存在着被忽视乃至遭受伤害的可能。因此要重视老年患者的信仰，避免他们产生被忽视或者未被尊重的感觉。尊严疗法（dignity therapy）能够引导患者对自身经历加以回顾，在这一过程中，患者可以从中找寻到生命所蕴含的意义，进而提升自身尊严
［15］。但这一疗法目前在中国处于起步阶段。
3 多病共存老年患者临床管理伦理问题应对路径
3.1 化解复杂治疗方案冲突：多学科协作的全科医疗照顾模式
3.1.1 全科医疗照顾模式的核心理念
传统的医疗模式以单一疾病治疗为核心，忽视了患者的整体健康水平。多学科协作的全科医疗照顾模式重视患者的整体健康状况和个体需求，结合二者给出针对不同个体个性化的治疗方案。其核心理念为：团队成员协作分工，对患者情况进行综合评估，并做好持续的健康管理和用药管理；在诊治疾病时，依照患者的实际需求给出全方位的干预方案。这种模式着重突出“以患者为中心”，并把“生理-心理-社会”医学模式融入社区医疗服务中。在与患者进行充分沟通的基础上，实施个体化的治疗手段实现整体治疗目标的平衡。
此模式不仅包含综合诊治，还注重对患者的健康教育和“三早”预防（早发现、早诊断、早治疗）。在此理念下，社区层面可开展健康促进服务，让患者能够在社区和家庭获得持续支持和照护，以有效应对后续治疗可能出现的复杂或冲突。通过这一模式可以提早发现健康问题，患者便可以在疾病的早期阶段得到恰当的管理，让后续的治疗能够更加平稳、更具成效。研究
［16］表明，把全科医疗照顾模式运用到社区医疗工作中，能够有效提高多病共存患者对于疾病的认知程度，降低患者的再住院率，切实有效地提升患者的生存质量。
3.1.2 全科医疗照顾模式的实践路径
为满足多病共存老年患者的实际需求，全科医疗照顾模式的有效实现需要多学科协作参与。具体实践如下：①在社区卫生服务中心打造全科医生起主导作用的慢病管理团队，并积极主动地同二级、三级医院构建起紧密的协作机制，形成双向转诊以及联动管理的模式，保证医疗资源配置合理、连续不断；②引入个案管理（case management）模式，建立健康档案，安排专人负责对患者的治疗进程予以追踪，多学科团队合作，为患者提供健康咨询以及个性化服务，提升治疗依从性；③结合上门服务和远程医疗，利用新兴技术和智能设备监测患者的健康状况，以便及时调整治疗方案，让患者足不出户也能享受医疗服务；④加强对患者及家属的健康教育，让这一理念深入人心。
从整体上看，全科医疗照顾模式可有效帮助多病共存的老年患者及家属妥善应对复杂多样的治疗方案。一方面，该模式注重医患之间的沟通交流，能降低因双方信息不对称、沟通不充分产生的误会冲突的可能，让最后的治疗方案更全面和优化；另一方面，该模式会持续不断地对患者的身心健康状况以及生活质量予以关注，能更针对地满足患者的需求。
3.2 实现资源分配公平与正义：综合评估与多元支持机制
缓解资源分配不公问题离不开多方合作，多元支持机制的建立，包括强化社会服务网络、完善医疗保障体系、加大家庭经济支持力度等可以有效保障资源分配的合理与公平。而资源是有限的，如何利用好现有资源，避免造成浪费尤为重要。为此需要一些新的理念或者技术来提高效率，保证公平。本文认为，应把老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）技术引入到临床管理，用来精准识别患者的个体化需求，明确医疗资源分配的先后顺序。该技术的理念同上述的全科医学照顾模式相似，就是把“以疾病为中心”的传统医疗模式转变为“全人管理”导向
［17］。此项技术会对老年人的生理、心理、社会功能等展开全面评估，协助医务人员全面知晓老年患者的健康状况，帮助医生制定后续治疗方案和随访计划。以一位同时患有糖尿病、冠心病的老年患者为例，CGA技术不但会评估其血糖、心功能等生理指标，还会对患者的抑郁风险、家庭支持等社会心理因素进行评估，以患者为中心，关切患者的整体健康状况。医生把老年患者当作一个整体，而不是局限在疾病本身。关注老年人的身心状态以及社会支持情况，并依据评估结果及时对治疗方案做出合理调整，确保老年人能够收获到最佳的治疗成效，防止过度医疗的发生
［17］。通过定期开展CGA评估，医务人员能够及时发现患者认知功能下降、营养不良、药物相互作用等潜在健康问题，进而采取具有针对性的干预措施来防止疾病变得更严重，提升治疗效果，改善预后。研究
［18］表明，应用CGA技术能够有效降低未住院人群的跌倒风险，降低卧床人群的压疮风险、降低社区老年人身体虚弱的风险。医生可以依据CGA技术的结果来权衡治疗利弊，按照老年患者以及家属的意愿，在符合伦理以及法律规定下做出能让老年患者在治疗中获益最多的临床决策，并为资源的合理分配给出科学的依据。
3.3 维护老年患者尊严：有效沟通与人性化护理关怀
人性化护理关怀有助于维护老年患者尊严，提升患者体验。传统的医疗照护模式过度依赖标准化流程，容易单纯把患者当成“症状群体”，从而忽略患者作为独特个体的情感需求和尊严。而人性化护理致力于构建更深层次的医患关系，力求能更加悉心地体贴患者，充分尊重患者的个体需求，以此来恢复患者的尊严与人性
［19］。这种护理方式一方面吸纳了“以患者为中心”的理念，指出医护人员需要具备同理心，做到尊重患者，并鼓励患者参与到治疗决策当中；另一方面也倡导对患者的照护者以及医护人员予以关注，重视医务人员和患者家属之间的协调互动
［19］。
面对多病共存患者复杂的健康需求，有效开展沟通和给予个性化的关怀显得格外重要。怀有同理心的医生通常能助力患者更好地理解治疗方案，改善患者整体的治疗感受。多数老年患者因长期自身状况欠佳而滋生出无力感，同时会产生被人忽视的感觉。如果医护人员能用温和的话语、真诚的情感去陪伴患者，认真倾听他们所表露出来的焦虑、孤独、抑郁等情绪，无疑就是在守护患者的人格尊严。人性化护理模式凭借为患者提供个性化方案、给予情感支持和充分尊重患者自主等，切实有效地提升了患者的生活质量，和治疗满意度，并且让患者治疗的依从性得到增强
［20］。人性化护理与关怀同样会着重关注患者的个体差异以及个性方面的需求。每一位患者的疾病情况、心理状况以及生活模式存在不同，需要医护人员和患者展开有效的沟通，深入了解患者的看法与诉求，及时对医疗护理方案作出相应调整。这不仅有助于维护患者的尊严，还能够让治疗更具针对性、更有成效、更加安全，让患者在接受治疗过程当中能够感受到人文关怀。
要做到达成温暖的人性化护理，离不开温馨且舒适的护理环境和同时充足的医疗资源。这就需要医院管理者着重关注医疗环境的构建，做好相关管理事宜，充分调动现有资源来保障多病共存的老年患者可以在舒适的环境中去接受安全高效的治疗和照护。
综上所述，有效沟通与人性化护理关怀在守护多病共存老年患者尊严具有重要意义，未来应更加注重医患互动、个性化护理以及医疗资源的整合，并开展对医务人员人文关怀方面的培训。这不仅可以增加医患之间的信任，改善医患关系，还可以提高患者的治疗依从性，提升患者的生活质量和幸福感。
4 总结与展望：构建综合化、多维度的老年患者临床管理体系
在全球人口老龄化日益严重、慢性病患者数量持续增加的今天，多病共存老年患者的临床管理工作显得格外重要。本研究结合文献回顾，以问题为导向，对多病共存老年患者的伦理问题应对路径进行探索总结，以构建综合化、多维度的老年患者临床管理体系。一是要以“以患者为中心”，结合疾病管理、功能维护、心理支持以及社会资源联动等多方面，保证老年患者在诊疗过程中有充分的知情权、自主权以及决策参与权；二是要推动多学科协作，加强老年医学、康复医学、心理学、社会工作等学科间的合作，结合多学科视角，为多病共存老年患者制定出协同有效，精准可行的个性化需求治疗方案，避免作出片面的治疗决策；三是以公平正义为导向，对资源配置进行优化，确保医疗资源能够得到合理分配；四是注重尊严保护和人性化关怀，在疾病诊治过程中避免忽视患者的个体需求和治疗感受。
展望未来，老年患者临床管理模式要继续向“综合化、个性化、人性化”的方向发展。在政策层面是要推动老年健康管理改革，制定更加完善的伦理指导原则和医疗规范；在医疗机构层面，应加强医护人员的伦理素养及人文关怀培训；在多元治理层面，建议加强社区健康管理、家庭支持系统建设，让医生、家庭、社会和患者自身共同参与到健康管理之中。各层面共同发力，才能更好地完善多病共存老年患者的管理模式，应对面临的伦理问题，最终构建起一个能让患者的生命尊严和健康利益得到全方位维护的临床管理体系。
北京市社会科学基金项目“北京市医养结合服务应对老年健康脆弱研究”(22SRB008)
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