护理伦理冲突的影响因素及评估工具的研究进展

Research progress on influencing factors and assessment tools of nurses’ ethical conflicts

摘要

护士在临床实践中面临的伦理冲突，会影响其身心健康与护理质量。综述了伦理冲突的概念及内涵、影响因素（个人因素、工作环境、组织文化等）及常用评估工具的研究进展。结果表明，现有研究存在概念界定不清、理论模型缺乏、评估工具普适性与文化适应性不足、针对性干预措施匮乏等问题。未来应统一概念框架，开发本土化评估工具，强化伦理培训与组织支持，并推动政策保障与文化氛围建设，以有效缓解护士伦理冲突，提高护理质量，提升护士福祉。

Abstract

Ethical conflicts represent a core challenge faced by nurses in clinical practice， significantly impacting their physical and mental health as well as the quality of nursing care. This paper reviewed research progress on the concept and connotation of ethical conflicts， influencing factors （e.g.， individual factors， work environment， and organizational culture）， and commonly used assessment tools. The results demonstrated several shortcomings in existing studies， such as unclear conceptual definitions， a lack of theoretical models， insufficient universality and cultural adaptability of assessment tools， and a scarcity of targeted intervention measures. Future efforts urgently need to unify conceptual frameworks， develop localized assessment tools， strengthen ethics training and organizational support， and promote policy safeguards and cultural atmosphere construction to effectively alleviate nurses’ ethical conflicts and ensure nursing quality and nurses’ well-being.

关键词

护理伦理冲突 / 评估工具 / 护理伦理

Key words

nursing ethical conflict / assessment tool / nursing ethics

0　引言

伦理冲突是护理决策过程中的障碍，是护士在护理过程中承担伦理责任时所需面对的问题^［1］。近年来，随着医学技术的进步和临床护理情境的日益复杂，护理领域的伦理冲突不断增加，且变得更加复杂^［2］。Saberi等^［3］研究显示护士伦理冲突暴露的平均得分为（201.91±80.38），表明伊朗护士经历了中等程度的伦理冲突。Salas-Bergües等^［4］研究显示，87.23%的西班牙护士表现出中等到高等的伦理冲突暴露指数，高于葡萄牙医院护士的伦理冲突水平。刘苑菲等^［5］研究表明，中国成人ICU护士伦理冲突水平得分为［75.5（35.0，125.0）］，总体低于国外研究，处于中等水平，且个体差异性较大，有待进一步缓解。重症监护室因工作量大、突发事件多、风险高等特点，护士的伦理冲突更普遍且程度更重。突发公共卫生事件的复杂性和不可预测性使护士面临更大的伦理挑战，增加了伦理冲突的风险^［6］。伦理冲突导致护士出现睡眠障碍、易激惹、抑郁症、创伤后应激障碍等症状，严重影响身心健康，进而引发职业倦怠、护理服务质量下降和更高的辞职意愿等后果^［7］。构建护士伦理冲突评估工具、了解和分析护士伦理冲突的现状及影响因素，是改善护士身心健康、提高患者安全和护理服务质量的关键。目前，国外关于护士伦理冲突的研究较为完善，已开发多种相关评估工具。而国内相关研究起步较晚，基于中国文化和医疗背景的高质量评估工具较少。本研究对伦理冲突的概念及内涵、护士伦理冲突的影响因素及评估工具进行综述，旨在为采取针对性的干预措施提供参考依据。

1　伦理冲突的概念及内涵

护理领域的伦理冲突现象是一个复杂的结构，目前尚未得到明确的界定。Jameton^［8］在1984年提出了“道德困境”一词，具体指的是护士明白道德上需要采取的正确行为，但因受到某些因素的阻碍而无法实施；道德困境的产生通常发生在护士不确定是否应该采取行动，或者必须在多个正确的道德原则之间作出选择时。1989年，Wilkinson^［9］提出了“道德义愤”一词，指在面对他人不道德行为时产生的无力感。Falcó-Pegueroles^［10］提出用六种道德状态来分析护理领域的伦理冲突，并将伦理冲突定义为两种或两种以上不同价值观之间的对立。这种对立主要发生在个人价值观与组织价值观相冲突时，并且在这种情况下不易判断哪种行为在伦理上是正确的；或者知道应采取伦理上正确的行动，却无法落实。Liu等^［2］认为关于护士的伦理冲突尚未得到透彻的概念性理解，他们对伦理冲突进行了相关的定量和定性研究，采用概念分析方法开发了一个伦理冲突的概念模型，确定了四个定义属性：面对伦理冲突时产生的负面情绪反应、与其他相关方（如医生、护士同事、患者等）之间不相容的价值观、应对不同利益相关者之间的利益冲突，以及在遇到角色模糊时使护士的义务变得不明确。同时结合医学伦理学四原则理论，有助于我们更好地理解护理中的伦理冲突，并确定冲突的根源。

2　护士伦理冲突的影响因素

明确护士伦理冲突的影响因素是构建评估工具和有效干预方案的前提。国内对护士伦理冲突的研究较少，主要集中在重症监护室和突发公共事件处置中。伦理冲突受到多种因素的影响，如个人经历和教育培训情况、工作环境、其他相关方面等。

2.1　一般人口学因素

2.1.1　年龄、工作年限、家庭收入、婚姻状况

年龄越大、工作年限越长的护士产生的伦理冲突水平越高。武宁等^［11］和刘苑菲等^［5］对重症监护室护士的调查结果均支持此观点，可能是因为这类护士的人生阅历和工作经验丰富，对护理工作中的问题较有主见，个人的价值观容易与其他相关方的价值观相冲突。Chuang等^［12］研究认为年轻的护士更容易产生伦理冲突，因为她们专业知识和经验较薄弱，不确定如何采取伦理上的正确行为；需要随时学习以应对高强度工作要求，更容易产生职业倦怠引发伦理冲突。另外，刘苑菲等^［5］对中国28所三级甲等医院的1 608名成人ICU护士的调查发现，家庭人均月收入水平较高的护士的伦理冲突水平较为严重，但不同经济水平之间的伦理冲突程度存在差异，有待进一步研究。Saberi等^［3］研究认为，年龄、工作经验对护士的伦理冲突没有影响，但已婚护士的伦理冲突水平高于未婚护士，因为已婚护士的角色较多、家庭责任和职业责任之间的冲突增加了伦理冲突的可能性。

2.1.2　教育程度、职称、宗教信仰

不同学历和职称的护士在护理工作中的自主性不同，伦理冲突水平不一。Saberi等^［3］研究发现，硕士学历护士的伦理冲突水平高于本科和实习生；李菲等^［13］研究发现，本科及以上学历的护士的伦理冲突水平低于其他低学历者；Salas-Bergües等^［4］研究发现，受教育程度低的护士伦理冲突水平更高，这可能是评估工具不同引起的差异。武宁等^［11］的调查发现，职称高的护士伦理冲突水平高于普通护士。Pishgooie等^［1］对伊朗382名护士的调查发现，宗教信仰与伦理冲突存在正相关关系。

综上所述，年龄、工作年限、教育程度等对伦理冲突水平的影响结论存在差异，可能归因于研究对象的文化背景、评估伦理冲突的工具不同所导致的。目前中国护士伦理冲突的研究局限于年龄、工作年限、教育程度及职称，对家庭收入、婚姻状况及信仰方面研究较少，未来有必要开展相关研究，以明确中国文化背景下护士的伦理冲突现状和影响因素。

2.2　工作环境因素

2.2.1　不同国家、地区、科室

研究^［3-5］表明，不同国家护士的伦理冲突水平不同，中国、伊朗、西班牙和葡萄牙大多处于中等水平。刘苑菲等^［5］对中国七大地理分区（东北、华北、华中、华东、华南、西南、西北）分布的28所三级综合医院成人ICU护士的调查发现，中、东部地区护士的伦理冲突水平高于西部地区。这可能与各地区的教育水平、伦理意识有关。Salas-Bergües等^［4］研究发现，同一个国家的不同地区的护士伦理冲突水平有所不同。Prompahakul等^［14］对31个急诊科和17个重症监护室共1 000名护士进行访谈和调查的研究发现，急诊科、重症监护室护士经历的伦理冲突较明显，且急诊科护士的伦理冲突显著高于重症监护室护士、护理成年患者的护士明显高于护理儿科患者的护士。

2.2.2　突发公共卫生事件

突发公共卫生事件不可预测性带来了重大的伦理挑战，护士可能面临更加严重的伦理冲突。在突发公共卫生事件处置期间人力和物力的紧缺、医护人员保护措施的不足、临床决策的复杂性，以及通信技术和沟通的压力，均会挑战常规的伦理原则和价值观，加剧了护士伦理冲突的程度，并且传染病知识的缺乏、治疗疗效和预后的不确定性，以及临终关怀和探视的限制也会影响护士的伦理冲突水平^［15］。另外，Çiriş Yıldız等^［6］对土耳其519名护士的研究发现，流行病、地震、战争等突发公共事件中，护士的伦理困扰会更重，主要是与护士和相关方之间的利益冲突、护士对护理决策的不信任，以及医疗物资使用的不确定性有关。

从以上内容可以看出，在不同国家、地区及科室，护士经历的伦理冲突不同，现有研究多关注重症监护室、急诊、儿科等，建议护理同仁可关注其他类型科室护士的伦理冲突。同时，突发公共事件下护士更容易受到伦理困扰，但中国现有研究局限于突发公共卫生事件，地震、洪水、群体性中毒等常见灾难性事件背景下的研究较少。未来有必要开展更全面的研究，以明确在不同突发公共事件背景下护士的伦理冲突，有助于应对未来的医疗危机、提高救援效率和护理质量。

2.3　伦理相关培训

Saberi等^［3］对216名重症监护室护士的研究发现，参加过伦理课程培训的护士比没有参加过伦理课程培训的护士更容易受到伦理冲突的影响。可能是因为参加过伦理培训的护士更加明确伦理原则，但由于受到某些因素的阻碍而无法准确执行，更容易发生伦理冲突。目前，中国护士伦理培训相关的研究较少。刘苑菲等^［5］研究认为，伦理相关培训有助于缓解护士的伦理冲突。尤其是成人ICU护士在护理实践中面临着复杂的伦理问题，缺乏伦理相关知识会使护士难以作出护理决策，影响患者治疗。因此，在未来的研究中可进一步探索适合中国文化背景的伦理培训方法，以缓解护士的伦理冲突。

为降低护士的伦理冲突水平、减少因伦理冲突带来的负性影响，提高护理服务质量，护理管理者应综合考虑其影响因素，注重医院良好工作环境和伦理氛围的形成；准确识别风险人群，强化在人文关怀和伦理相关培训等方面对护士的支持。

2.4　其他相关方因素

社会和管理者的不恰当行为、医护团队的不良合作、患者和家属的过高期望、患者的无效治疗和临终关怀与护士较高的伦理冲突水平相关^［16-17］。可能是因为不良的组织结构和法规、无效的奖励机制、护士话语权和决策权的缺失、角色冲突，以及团队成员能力不强，导致护士个人与其他相关方价值观的冲突。Liu等^［2］研究表明，不良的伦理氛围可能会使护士面临更多的伦理挑战。因此，护理管理者要重视护士伦理冲突、营造良好的伦理氛围、加强跨专业合作、给予护士更多的组织支持，以降低护士的伦理冲突水平，从而为患者提供更高质量的护理。

3　护士伦理冲突的评估工具

尽管现在已有多种评估护士伦理冲突的工具，但未确认最全面的评估工具。现有评估工具的测量基于变量“频率”“严重程度”“类型”和“暴露水平”，且研究人群多集中在成人重症监护室的护士，针对性较强，缺乏关注其他临床科室护士的伦理冲突，工具的普适性需要扩大不同类型科室样本量。

3.1　护理伦理冲突问卷—危重护理版（ethical conflict in nursing questionnaire-critical care version，ECNQ-CCV）

ECNQ-CCV由Falcó-Pegueroles等^［18］于2013年开发，由19个重症监护室内的护理情境构成，对每个场景设置了3个问题，用于评估伦理冲突发生的频率、严重程度、冲突暴露水平和类型。发生频率和严重程度分别使用Likert 6级和5级计分法进行测评，频率得分与严重程度得分相乘以评估护士伦理冲突暴露水平。量表总分为所有情境得分总和，为0~465分，分数越高，伦理冲突水平越严重。该研究确立了伦理冲突的六个类型：道德冷漠、道德幸福、道德不确定性、道德困境、道德痛苦和道德愤怒。该问卷的Cronbach’s α系数为0.882，具有较强的可靠性和时效性。目前，该问卷已被翻译成多种语言版本，在多个国家的不同人群中应用，并被测试是可靠和有效的，比如中国、西班牙、葡萄牙等。但是，该问卷的主要研究对象是成人重症监护室的护士，且未纳入宗教信仰因素、未考虑突发特殊情况，是否适用于普通临床护士、儿科等其他重症监护室护士、少数民族和有宗教信仰群体或突发特殊情况，有待进一步验证。

3.2　特殊情况下护士伦理冲突量表（Ethical Conflict Scale for Nurses in Extraordinary Circumstances，ECSNEC）

ECSNEC由Çiriş Yıldız等^［6］于2023年构建，由社会效益、对决策的不信任和资源管理三个维度共计14个条目构成。用于识别护士在特殊情况下（地震、流行病、战争等）所经历的伦理冲突的影响因素，以及这些冲突造成的结果。使用Likert 5级计分法进行评分，1分表示非常不同意、2分表示不同意、3分表示不确定、4分表示同意、5分表示非常同意，量表总分为14个条目得分总和，得分越高，说明护士在特殊情况下经历的伦理冲突水平越高。ECSNEC所有维度的Cronbach’s α系数均大于0.6，重测信度系数值为0.9，具有良好的信效度和稳定性。但该研究没有对具有灾害管理经验的护士进行调研，且大部分参与者在重症监护室和急诊室工作，不能代表在特殊情况下工作的所有护士；不同国家、地区在特殊情况下的条件、资源及对护士的要求不同，护士经历的伦理冲突也可能不同，因此，建议在更多的特殊情况下进行信度和效度测试，并在不同文化背景下进行调适使用。

4　护士伦理冲突中存在的主要问题和建议

4.1　伦理冲突概念不清，缺乏理论模型支持

目前在护理研究领域对“伦理冲突”的概念有不同且模糊的解释，与“道德”相关的相似概念混用^{［11，15］}。“伦理问题”“道德困境”“道德冲突”等术语的不一致性已经成为理解伦理冲突的主要障碍。另外，针对伦理冲突的理论模型较少，Liu^［2］等通过识别伦理冲突的定义属性、前因和后果构建了伦理冲突的概念模型，对护理实践中伦理冲突的定义奠定了基础，但暂无研究者进行深入的理论探索和指导实践的应用。因此，建议未来明确“伦理冲突”在护理实践中的核心内涵与边界，达成学术共识。基于扎根理论或现象学分析等质性研究方法，深入探究中国护士伦理冲突的独特体验与情境，构建本土化的理论模型，并用于指导干预性研究。

4.2　评估工具的研究对象局限性强，缺乏普适性

多数评估工具的研究对象为重症监护室或者急诊室的护士，应用人群范围局限，样本量较少，且部分评估工具只适用于特定情境下，不同领域护士的伦理冲突评估工具有待细化。中国是少数民族大国，现有评估工具大部分由国外引入，存在文化差异，且纳入少数民族和宗教信仰因素较少，在其他护士群体中的适用性有待验证。因此，建议未来在探究护士伦理冲突现况时需扩大调查范围及样本量，深入分析不同护士群体间的差异，或基于中国文化及医疗背景对现有评估工具进行跨文化调适，构建具有良好适用性和可靠性的中文版护士伦理冲突评估工具，以针对不同护士群体或不同研究背景进行准确评估。

4.3　针对性干预措施研究与实践严重不足

现有研究多聚焦在现状描述和因素分析层面，针对如何有效缓解护士伦理冲突的干预性研究非常匮乏。缺乏基于证据的、可操作的干预方案（如特定培训模式、支持系统）在临床的实践与效果评价。因此，建议未来可紧密结合临床常见伦理困境（如资源分配、告知真相、临终决策、家庭冲突等），开发并验证基于案例、情景模拟、反思性实践的伦理培训项目。在医疗机构层面，建议设立护理伦理委员会或咨询小组，为遭遇伦理困境的护士提供及时、专业的咨询和支持，帮助其处理伦理冲突引发的负面情绪和职业倦怠。同时，加强跨专业合作（医护、护工、管理者等），共同制定应对复杂伦理问题的方案，以降低护士伦理冲突水平、改善护士身心健康和提升护理质量。

4.4　政策保障与组织文化氛围建设薄弱

当前应对护士伦理冲突存在系统性短板。在政策层面，缺乏国家或行业层面的规范或指南，未能将护士伦理冲突的识别、评估、报告和有效支持明确纳入医疗机构质量管理体系、护士职业健康安全监测及绩效考核范畴；在组织管理层面，医疗机构内部对伦理冲突的重视不足，支持性的伦理文化氛围尚未普遍形成，且护士在伦理决策中的话语权和参与度较低。因此，呼吁相关部门明确医疗机构在预防、识别、应对护士伦理冲突中的责任与义务。建议医院管理者关注伦理氛围建设，将其视为医疗质量和患者安全的重要组成部分。开展开放、非惩罚性的伦理讨论，赋予护士在涉及伦理的临床决策中更大的参与权和发言权。加强国际合作，比较不同文化背景、医疗体系下护士伦理冲突的异同点及有效应对策略，为全球护理伦理实践和本土化策略提供借鉴。

5　结语

本研究对伦理冲突的概念及内涵、护士伦理冲突的影响因素、测量伦理冲突的工具及其局限性进行综述。随着护理的日益复杂及特殊情况的不可预测，护士非常容易受到伦理冲突的影响，关注护士的伦理冲突，为护士营造良好的伦理氛围，以避免造成可能与伦理冲突相关的负性影响至关重要。不同文化背景和工作环境下，护士经历的伦理冲突水平和类型不同，未来研究应了解中国不同护士群体伦理冲突的影响因素，以供护理管理者参考。另外，评估工具可以测量护士伦理冲突的频率、强度、暴露水平和类型，但测量方法和伦理冲突评价体系尚无统一标准，且研究对象局限，缺乏普适性。国内对护士伦理冲突的研究处于起步阶段，未来可开发或汉化适合中国文化背景、信效度较高的评估工具，以评估不同工作环境下护士伦理冲突的现状和影响因素。本研究提出的相关问题有助于结合护理领域实际情况，制定针对性干预措施帮助护士缓解伦理冲突、降低伦理冲突造成的负性影响，以提高护理服务质量，保障患者安全。

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基金资助

重大科技专项计划“云南省心血管系统疾病临床医学研究中心-重大心血管疾病诊治新技术研发”(202102AA310002)

云南省教育厅科学研究基金项目“EH患者PTH、25-OH VD水平与心律失常的相关性”(2024J0329)