医患共同决策模式下患者安全参与的伦理思考与对策

Ethical reflection and countermeasures on patient safety engagement under the doctor-patient shared decision-making model

摘要

医患共同决策模式重视患者安全参与，对于保障患者安全和提升医疗服务质效具有重要作用。为了建立和谐的医患关系，实现医院高质量发展，提高患者的医疗服务质量，以医患共同决策模式作为研究框架，纳入伦理学相关理论，基于医患共同决策模式及其伦理价值，提出了构建医患信任机制、促进高质量参与、优化信息共享体系、促进价值观协同、完善风险沟通流程、使用决策辅助工具几项策略，以满足患者安全参与的伦理要求，使医患共同决策有效开展，进而促进和谐医患关系的构建，并推动医院高质量发展。

Abstract

The doctor-patient shared decision-making model emphasizes patient safety engagement， playing a crucial role in ensuring patient safety and improving the quality and efficiency of medical services. To establish a harmonious doctor-patient relationship， achieve the high-quality development of the hospital， and enhance the quality of medical services for patients， this paper adopted the doctor-patient shared decision-making model as a research framework and integrated relevant ethical theories. Based on the doctor-patient shared decision-making model and its ethical value， several countermeasures were proposed， including establishing a doctor-patient trust mechanism， promoting high-quality engagement， optimizing the information sharing system， facilitating value alignment， improving the risk communication process， and utilizing decision-support tools. The aim was to meet the ethical requirements for patient safety engagement and ensure the effective implementation of doctor-patient shared decision-making， thereby promoting the establishment of a harmonious doctor-patient relationship and fostering the high-quality development of the hospital.

Graphical abstract

关键词

医患共同决策模式 / 患者安全参与 / 医患关系 / 医患信任

Key words

doctor-patient shared decision-making model / patient safety engagement / doctor-patient relationship / doctor-patient trust

0　引言

医生在临床决策中，通常是凭借自身掌握的专业知识和临床经验进行临床决策制定，在该模式下，患者通常处于被动地位。伴随医院高质量发展要求持续提高，以及患者健康素养的不断增强，这种单向化决策模式难以符合以患者为中心的服务理念。在就医过程中患者提出的个性化需求，若未被纳入临床医疗决策中，一定程度上会降低其依从性和治疗效果。同时，医学存在一定的不确定性和复杂性，若仅靠医生单方面经验作出临床决策，难以对各种治疗方案存在的利弊进行全面衡量，易产生决策偏差或失误。医患共同决策模式强调由医患双方开展平等对话，并通过协商共同制定诊疗方案，在该模式下，患者安全参与临床医疗决策，既有利于提升决策质量，又能够改善医患关系，降低医患纠纷发生概率。目前，医患共同决策的必要性已得到多数医护人员的认可，多数患者及家属有意愿参与医疗决策活动^［1］。陈伟皓等^［2］认为，将医患共同决策模式应用于胸部肿瘤患者诊疗，可提升医疗水平，使责任压力得到有效缓解，且能够减轻患者的心理压力。熊巨洋等^［3］研究表明，医患共同决策能够提升老年慢性病患者家庭医生签约服务质量，提升患者就医体验感。也有研究^［4］表明患者参与疼痛管理决策是改善患者疼痛的重要因素。这些研究证实了医患共同决策的积极作用。本研究从伦理角度思考医患共同决策模式下患者的安全参与，通过研究，发现医患共同决策有利于推动构建和谐医患关系，为临床医疗纠纷的减少提供策略支持，对于推动医院高质量发展和提升医疗服务质量具有重要意义。

1　医患共同决策模式下患者安全参与的伦理价值

1.1　医患共同决策模式概述

医患共同决策（shared decision-making，SDM）模式是在医疗情境中，基于医疗证据、患者背景进行的医疗信息交流和价值观沟通，是医生与患者共同参与并达成最佳诊疗决策的过程^［5］。该模式充分尊重患者的知情权、自主权和选择权，将患者作为整个临床医疗决策的中心，达到患者受益最大化。SDM模式的伦理核心在于以下四项原则：①自主原则。在该原则下，患者有权结合自身的偏好和价值观选择相应的临床治疗方案。②知情同意原则。医生需要将患者病情发展、治疗方案的风险、疗效和可替代的方案全面讲述给患者，患者充分了解后签署知情同意书。③不伤害原则。医生在制定医疗决策时必须权衡利弊，尽量避免对患者造成一些不必要伤害。④公平公正原则。在分配医疗资源过程中，医生必须兼顾患者的个体需求，重视社会公平^［6］。SDM模式见图1所示。

1.2　伦理价值

SDM模式是以患者为中心，切实落实患者权益的新型医疗服务模式。从SDM模式的四个伦理核心原则来看，自主权原则要求医生必须尊重有决策能力的患者根据自身价值观做出医疗选择的权利，使患者价值观和个人偏好被重视，这有利于减少医患间的价值观冲突，增进医患关系；知情同意原则是通过信息共享实现的，医生通过与患者共享医疗方案信息内容，既能够减少决策偏差，又能够使患者的知情权得到维护；不伤害原则是提供医疗服务最基本的原则，医务人员在提供医疗服务时，应尽量避免对患者造成不必要的伤害、痛苦或风险；公平公正原则是在医患双方相互信任的基础上实现的，通过医患双方相互信任，促使医生对患者病情和治疗需求进行了解，从而科学地实施治疗方案。

1.2.1　SDM模式可改善医患关系，助力患者行使自主权

医患关系是影响医疗服务质量的一项关键因素，良好的医患关系能够进一步推进医患之间的相互信任感，从而更加有利于临床医疗的开展。从伦理角度来讲，医生在制定医疗决策时，必须充分尊重患者的个人意愿和价值观，SDM模式是医患关系从传统的“父权主义模式”转变为一种合作关系，是患者行使自主权的有效途径。在该模式下，临床医疗决策不再由医生单方面制定，而是通过与患者深入交流后协商制定的个体化治疗方案，所以共同决策模式不仅促进了和谐医患关系的建立，也是构建医患深度信任的“粘合剂”。同时，医生认真倾听患者诉求，是实现从“以疾病为中心”到“以患者为中心”跨越的关键，通过疾病去了解患者背后的故事，让诊疗方案融入患者心声，这不仅紧密了医患间的情感纽带，也提升了患者满意度和对治疗的依从性，最终在医患间建立起稳固的信任关系。

1.2.2　减少价值观冲突，减少决策偏差，履行患者知情同意权

由于医患间的专业知识和生活背景不同，很容易引起彼此间对疾病信息理解的差异，即信息不对称，信息共享是患者享有知情同意权的体现，也是推动医患共同决策的基础^［7］。知情同意原则无论是从医学伦理角度还是法律制度方面都是确保患者充分知晓相关决策带来的风险与益处，也是尊重患者自主权的核心价值体现^［8］。SDM模式能够将临床医疗方案相关的信息内容与患者共享，医生不再是唯一的决策者，而是疾病知识和治疗方案的提供者和决策引导者。医生通过通俗易懂的语言，将患者的病情、治疗方案、各种方案存在的利弊告知患者，使患者能够充分理解医生提供的相关信息。与此同时，该模式可以鼓励患者将自身的生活目标、个人偏好等信息充分表达出来，如患者的生活质量需求、对康复时间的期望、疾病信息的理解、治疗费用承受能力等。医患双方开诚布公地对治疗方案的利弊进行讨论，进而使临床医疗决策更加切合患者实际需求。这种模式可以最大程度避免因信息不对称造成的决策偏差及医患矛盾。

1.2.3　实现风险共担，减少医疗纠纷

临床医疗决策通常会因其不确定性因素而产生医疗风险，如果患者对医疗方案不了解或产生误解，将会使风险加剧。SDM模式是由医患双方合作共同制定的医疗决策，可使患者对方案的理性接受度增强。同时，医患双方也可以对治疗方案进行适当调整，医生利用专业知识帮助患者掌握各种风险的应对措施，使临床医疗决策最优化，降低医疗风险。

2　医患共同决策安全参与的实践策略

2.1　构建医患信任机制促进高质量参与

在临床医疗决策制定的过程中，医务人员应将患者及家属视为决策流程中的合作伙伴，这一转变不仅增强了患者在自身健康管理和决策话语权的主体地位，更是将“有利”“公正”“尊重”“不伤害”这些核心伦理原则落到实处^［9］。医患信任度是影响患者安全参与决策的关键因素之一，也是医疗事业良性发展的关键。医患信任受到多方面因素的影响，包括个体因素、组织因素、制度法规因素和社会背景因素，因此不应局限于医患间的人际信任，而应从医院文化建设、社会媒体宣传、医疗政策等方面扩展到组织信任和社会群际信任，营造良好的就医氛围^［10］。当患者感知到医生是以患者最大利益为重时，信任便升华为有温度的情感联结。医生要树立维护患者权益接纳患者监督的意识，在诊疗过程中的不同阶段如：病史采集、检查开立、用药选择、手术或非手术风险等方面尊重并配合患者行使权力，促成患者在就医感知层面信任医生，而非形式上的知情同意或告知。医患之间的信任与信息互通是促进身心康复的关键，这种平等的交流合作要求医生积极引导患者有意愿参与到共同决策中来，为疾病的诊断和个体化治疗方案提供准确的参考依据。医院应加强医生职业素养培训，不仅包括专业技能培训，还包括人文关怀精神和叙事沟通技巧的培养。医院可在培训过程中加设“医患沟通情境模拟”环节，并借助人工智能、虚拟现实等先进技术还原沟通情境。通过该环节培训，使医生能够在沟通中了解患者的情绪诉求以及应对技巧，从而提升医生的沟通能力。医院应在院内构建医患信任评价机制，将评价考核结果纳入绩效考核中。评价考核的内容可包括医生的专业水平、医德医风、沟通时的情感态度等。对于评分较高的医生，深挖优秀案例并在医院行风专栏中通报表扬。对于评分较低的医生，分析原因进行现场沟通，进而形成闭环。最后，医院通过设立患者服务中心构建反馈渠道，并对患者反馈的信息进行查证处理并反馈。

2.2　优化信息共享体系

医疗决策中，医生在决策制定的过程中往往处于主导地位，而患者受疾病知识、主体认知的影响多数处于被动地位。研究^［11］表明，运用多模态沟通模式有利于患者获得全面的信息，改善医患关系。这需要医院在医疗信息沟通共享方面与现代化接轨，可开发标准化的医疗信息沟通共享平台，并整合相关资源创建多媒体资料库，从而满足患者对各类医疗信息及时获取的需求。例如，医院可以制作各类疾病的科普手册，以图文结合的方式将各类疾病的发病机制、疾病治疗方案等内容展现给患者。也可以利用医疗信息沟通共享平台将医疗信息实时推送给患者；患者若对医疗信息内容存有疑惑，可借助在线医生答疑板块解决疑惑问题，同时该平台也可以收集患者关注的信息内容。此外，医院可以将人工智能技术引入到医疗信息沟通共享平台中，实现智能化升级，利用生成式人工智能、虚拟现实设备等方式快速响应患者疑惑，增强患者对疾病医疗方案的体验，使患者进一步了解临床医疗方案。

2.3　促进价值观协同

价值观协同是一个双向的沟通、探讨和对齐的过程，其关系到医患形成一致性的决策方案。受道德素养、生活背景、互联网信息以及沟通错位等方面的影响势必会导致医患的认知差异。促进价值观协同可采取以下策略：首先，应该重视患者价值观的评估和匹配。当患者初次来院就诊时，医生可以通过面对面访谈的方式对患者的生活目标、价值观以及治疗期望进行全面了解，并结合这些信息与患者进行探讨，当遇到患者实际情况如经济因素、家庭关系不允许的情况下，难以选择医生提供的最佳治疗方案时，医生可以换位思考，给予患者最实际的建议和选择。例如，医生可以说：“如果我是您，我会……选择”。在患者提出不同的见解，或者对医生的建议产生质疑时，医生应该保持谦逊的态度和理性认知，尤其年轻医生面对一些慢性病患者时。其次，大数据信息时代AI智能化的普及，增加了患者患者对医疗信息的可及性，但也出现了患者就医前先百度查询，部分无循证依据的信息势必会误导患者，引起决策分歧和信任缺失。对于此，医生可以用权威的专业知识和正向的心态去应对。由于患者的文化水平、认知水平不同，其对行使个人权利时会出现“一切都听医生的”或过度维权两个极端行为，因此医政部门及媒体需要从法律法规、政策解读、舆论监督等方面面向大众进行医患纠纷调解制度和正确维权方法的普及。医院需加强患者的健康教育工作，针对患者群体定期开展教育讲座，围绕相关疾病的临床医疗方案和预后形势进行讲解，帮助其树立科学的健康观念。最后，医生需要与患者建立延续性沟通，在此过程中，医生应重视患者的反馈信息，结合患者提出的反馈信息对治疗方案进行针对性调整与解释，确保治疗方案能够与患者值观协同一致，这不仅是保障患者安全、有效参与医疗决策的基石，也是患者自主权和参与权的体现^［12］。

2.4　完善风险沟通流程，使用患者决策辅助工具

风险沟通是开展医患共同决策中的关键环节，而医患间信息传递失真、风险沟通不充分以及立场不同，常易引发医患纠纷^［13］。有效的风险沟通可提升患者对自身健康管理的认知，有利于医生准确评估患者的风险，有助于防止不良事件的发生，引导患者作出科学的决策。因此，有必要按照流程开展有效的风险沟通：首先，建议医院制定有利于患者快速理解的风险沟通工具，如美国食品药品监督管理局制定的定向风险工具——用药指南，欧洲药品管理局制定的定向风险工具——患者警示卡。其次，医生应建立风险沟通记录，将风险沟通的内容、采取的沟通方式和患者反馈内容纳入记录中，从而有助于医生后期对风险点的跟踪，使风险得到有效控制。再次，可以使用患者决策辅助工具来提高患者参与医疗决策的参与度和决策质量，降低了决策冲突。例如，牟玮等^［14］汉化的国际版的患者决策辅助工具4.0版，以及英国国家卫生与临床优化研究所发布的《2021 NICE患者共同决策指南》^［15］等文件，便于患者及医务人员在做决策时有可参考的标准化流程，提高患者参与决策的信心。最后，医生应鼓励患者积极主动地参与风险评估，并与患者共同讨论医疗方案存在的利弊，增强患者的风险意识，使SDM模式顺利实施，进而提升医疗服务质量。

3　结语

医患共同决策模式对患者参与临床医疗决策具有重要的伦理价值，既可以提升决策质量，又能够改善医患关系，降低医疗风险和冲突。医院在“以人为本”的理念下，SDM模式的伦理价值将会进一步体现，可从伦理教育和制度化风险沟通方面实现。未来实施SDM模式过程中，可尝试将虚拟现实技术、增强现实技术等先进技术引入到患者对医疗风险沟通层面，使患者利用相关设备模拟体验医疗风险的存在，从而更深刻地理解医疗风险，并了解如何配合医生治疗操作，以降低医疗风险的发生。同时，研究者也需要根据中国的国情制定患者决策指南及相关的决策工具。

参考文献

[1] 张轩，杨思琪，吴依诺，等.医生对患者参与治疗决策的认知和实践现状［J］.中国卫生质量管理，2021，28（11）：1-5.

[2] ZHANG X， YANG S Q， WU Y N，et al.Analysis of Chinese doctors’ cognition and practice of patients’ participation in treatment decision-making［J］.Chinese Health Quality Management，2021，28（11）：1-5.

[3] 陈伟皓，张孟尼，沈诚.医患共同决策诊疗模式在胸部肿瘤患者中的应用进展［J］.中国肺癌杂志，2024，27（2）：133-137.

[4] CHEN W H， ZHANG M N， SHEN C H. Application progress of shared decision making model in patients with thoracic cancer［J］.Chinese Journal of Lung Cancer，2024，27（2）：133-137.

[5] 熊巨洋，朱璇，马赫.医患共同决策对老年慢性病共病患者家庭医生签约服务质量的影响［J］.中国卫生政策研究，2024，17（8）：1-9.

[6] XIONG J Y， ZHU X， MA H. The influence of shared decision making on the quality of family doctor contracted service for multimorbidity among the elderly population［J］.Chinese Journal of Health Policy，2024，17（8）：1-9.

[7] 吴秀梅，彭美芳，缪景霞，等.社会支持对癌症患者医患共同决策的影响：医患关系与医疗决策参与期望的链式多重中介作用［J］.重庆医学，2022，51（21）：3771-3776.

[8] KUEHNE F， SANFTENBERG L， DREISCHULTE T，et al. Shared decision making enhances pneumococcal vaccination rates in adult patients in outpatient care［J］.International Journal of Environmental Research and Public Health， 2020， 17（23）：9146.

[9] 曹越，桂裕亮，杨燕，等.我国临床医学综合期刊病例报告伦理审查与患者知情同意报告现况调查与分析［J］.中国医学伦理学，2024，37（5）：520-525.

[10] CAO Y， GUI Y L， YANG Y，et al.Investigation and analysis of the current situation of case reporting ethical review and patient informedconsent reports in comprehensive journals of clinical medicine in China［J］. Chinese Medical Ethics，2024，37（5）：520-525.

[11] 王雨佳，张维帅，尹梅.普外科高危手术医患共同决策面临的困境及对策［J］.中国医学伦理学，2024，37（10）：1202-1206.

[12] WANG Y J， ZHANG W S， YIN M. The dilemma and countermeasures faced by doctor-patient joint decision-making in high-risk proceduresin general surgery［J］. Chinese Medical Ethics， 2024，37（10）：1202-1206.

[13] 杨利伟.同意原则的伦理向度：从生命伦理到多元实践［J］.道德与文明，2025（1）：145-156.

[14] YANG L W.The ethical dimension of the principle of consent： from bioethics to pluralistic practice［J］.Morality and Civilization，2025（1）：145-156.

[15] 王宇彤，朱卫国，张维，等.医保支付方式改革下的临床伦理问题及对策［J/OL］.协和医学杂志，1-14［2025-07-10］.

[16] WANG Y T， ZHU W G， ZHANG W， et al. Clinical ethical issues and countermeasures under medical insurance payment reform ［J］. Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital， 1-14［2025-07-10］.

[17] 陈洁，王小合，钱宇，等.医患信任测评的研究进展、问题及本土化治理路径思考［J］.中国医院管理，2021，41（1）：27-31.

[18] CHEN J， WANG X H， QIAN Y， et al.Research progress， problems and localization management approach of doctor-patient trust assessment［J］.Chinese Hospital Management，2021，41（1）：27-31.

[19] 姜荣格，姜雪，刘海柏，等.多模态沟通促进和谐医患关系构建的路径研究［J］.中国医学伦理学，2025，38（8）：1029-1037.

[20] JIANG R G， JIANG X， LIU H B， et al. Research on the paths of multimodal communication promoting a harmonious doctor-patient relationship［J］. Chinese Medical Ethics， 2025，38（8）：1029-1037.

[21] 李梦楠，颜媛媛，付广，等.临床医患共同决策：西方理论与中国文化“碰撞”［J/OL］.中国医学伦理学，1-9［2025-07-11］.

[22] LI M N， YAN Y Y， FU G， et al. Clinical shared decision-making： when western theories meet Chinese culture［J］. Chinese Medical Ethics， 1-9［2025-07-11］.

[23] 张静，孙庆洲，吴宝.医患风险沟通：角色与信息匹配的视角［J］.心理科学进展，2023，31（1）：99-107.

[24] ZHANG J， SUN Q Z， WU B.Risk communication between doctors and patients： matching role and information［J］.Advances in Psychological Science，2023，31（1）：99-107.

[25] 牟玮，陆翠，王云云，等.患者决策辅助工具国际标准4.0版的引进与评估［J］.医学与哲学，2019，40（18）：11-17.

[26] MOU W， LU C， WANG Y Y，et al.Cross-cultural adaptation and assessment of the International Patient Decision Aids Standards v4.0 for Chinese version［J］.Medicine and Philosophy， 2019，40（18）：11-17.

[27] 李学靖，杨丹，尹依依，等.《2021 NICE医患共同决策指南》要点解读［J］.中华现代护理杂志，2022，28（4）：421-425.

[28] LI X J， YANG D， YIN Y Y，et al. Interpretation of key points of 2021 NICE guidelines for shared decision-making［J］.Chinese Journal of Modern Nursing，2022，28（4）：421-425.

基金资助

西安交通大学第一附属医院2024年度院基金“基于护理不良事件分析策略的患儿与家属共同参与安全文化体系的构建与实证研究”(2024-HL-94)