党的二十届三中全会提出了一系列保障和改善民生的任务举措，要求解决好人民最关心最直接最现实的利益问题，不断满足人民对美好生活的向往。健康是人生存和发展的基础，也是人民美好生活的起点，有效维护人民的生命健康、创造人民满意的就医环境，一直是国家和社会广泛关注的重点
［1］。然而一段时间以来，医患矛盾、医患冲突时有发生，和谐医患关系的构建仍是亟待回应的现实课题
［2］。在围绕和谐医患关系构建的实践中，学界立足社会学、伦理学、哲学、心理学等多学科视角从宏观、中观、微观层面对医患关系的独特历史、本质、影响因素、构建路径等进行了探讨。综述医患关系相关文献，对医患关系的研究由主体性转向主体间性的探索，其中鲜有从理性的视角探析和谐医患关系的生成机理，结合构建和谐医患关系的现实困境，把握医患双方的存在与交往。理性是人思想行为的出发点，主体间性理论是在关系理性思维方式下生成的理论形态。本文将主体间性理论运用于构建和谐医患关系中，将医患双方视为交互性主体，主张在医患前理解的基础上，通过有效的对话方式，消融个体间的冲突及化解各类矛盾，在新的维度上实现医患共识、共情、共担与共生。
1 主体间性视域下构建和谐医患关系的生成机理
主体间性又称交互主体性，最早由胡塞尔从认识论的角度提出，海德格尔从本体论角度、哈贝马斯从社会学角度并结合马克思的实践哲学进一步发展和阐释，推动了近代哲学由“主客二分”思维模式向“交互主体”思维模式的转变
［3］；其本质是指主体与主体之间具有共生性与共在性，主体间通过平等互动、相互理解、有效对话的方式以实现思想认知的同频共振、存在状态的深度耦合、实践行为的和谐一致。医患关系是指由以医者为主体的医方与以患者为主体的患方围绕医疗前、医疗中及医疗活动后的一系列医疗行为而形成的一种特定的社会关系。和谐医患关系指医方与患方围绕医疗行为而形成的一种真诚友好、平等互助、包容和合健康稳定的社会关系。如
图1，主体间性理论以交互性、生活性、对话理性为原则，为构建和谐医患关系提供认识论方法论的支撑，为消解医患分歧提供新思路。
1.1 和谐医患关系生成于主体间性行为
主体间性理论认为，人与人之间建立联系，进行交往、对话的过程会产生关系，这种关系中参与双方均以社会性的方式共同存在，二者应当互为主体，是主体与主体间的交往
［4］。主体间性理论是在关系理性思维方式下生成的理论形态，走出了主观理性以单子自我为中心将自身作为考量事物的最终尺度的思维模式，超越了中心化、归一化、封闭化的“主客二分”行为范式
［5］，体现了从关系中理解人的存在的思维方式，呈现出交互性、动态性、开放性的交互主体互动样态。主体间性理论引入医患关系中，是对传统单向度“主体—客体”医患关系的超越。主体间性视域下，和谐医患关系生成于主体间性行为，是基于医方与患方交互主体性的动态的、开放的意义生成过程。在这个过程中，患方作为需求主体选择医生，医方作为诊疗主体治疗疾病，医方与患方是共在的主体间的存在方式，追求的是基于医患双方现实差别基础上的真诚友好、平等互助、包容和合。主张医患双方不再局限于从封闭的自我角度思考和对待他人，而是以自我和他者的相互关系为出发点，将对方视为具有同等地位、具有独立意识、能够自主活动的主体，能够将现实自我与他者需要有机结合起来，在彼此承认、尊重、信任的关系中发展，在医疗活动中相互影响、相互联系、相互作用，以实现医患双主体的良性互动。
1.2 和谐医患关系促成于主体间前理解
在胡塞尔看来，人具有各自独特的主体性，并在各自的生活世界中显现
［6］，要避免个体之间主观的、自私狭隘的认识冲突，就要在承认彼此交互主体性的基础上沟通交流，换位思考，从而延展人们自身的主体性，使人们生活的世界联结为共同世界，扩展为一个相互理解的主体间性世界。哈贝马斯结合马克思的实践哲学，在交往行为实践中讨论主体之间的关系，提出主体间交往的生活性原则，指出每一个主体都是现实的个人，现实的人必须在共同体之中，与一定的族群和历史文化背景相联系，否则无以形成完整的自我观念，提出任何一种沟通过程都发生在前理解的背景上
［7］。前理解，即参与交往的主体都具有其生活世界背景的文化传统的特殊性，这种特殊性以一种前结构或先见的形式潜存在于人们的交往行为之中
［8］。主体间交往的生活性原则要求双方的交往必然要融入生活世界，以交往主体的社会、文化、经济等层面的背景要素为前提形成基本的交往共识与行为规范。医患之间的活动是主体间的交往活动，在主体间的交往实践中，要求医患双方打破主体的封闭性和主体间的对立壁垒，尊重彼此知识基础、价值观念、思维方式的价值性与局限性，保持其开放性；在互动与交流中不仅是信息互换、数据解读，更要结合患者的知识结构、家庭情况、生活经历、文化习俗、经济状况等现实，进行精神对话与灵魂沟通，以促成医患双方的思想、认知、情感在主体间的交流互动中得到更深层次的发展和提升，打破医患主客体间的对立壁垒，构建和谐医患关系。
1.3 和谐医患关系实现于主体间有效对话
主体间的交往基于相互尊重、双向互动的交互性原则、文化前理解的生活性原则基础上，通过遵从对话理性原则达成观念的共识，形成共同体化的意向追求。对话理性原则，即交往主体以语言、符号为媒介，通过交往对话、换位思考、交流协商达成知识架构和行为取向的协同与共识，而非征服与宰制
［9］。在交往行为过程中，理解的达成一方面有赖于语言的有效性，即真诚性、包容性、通达性、可领会性；另一方面与交往主体的交往能力，即运用主体内在的生命体验与交往对象达成生活世界的互动和思想行为视域的融合建构的能力密切相关
［10］。对话理性原则指导下医患关系的构建中，医方与患方在共在性的基础上，通过思想、认知和情感上的有效性对话，形成共同的价值判断，以达到认识上的共同与共通，促进和谐医患关系的生成。医患的交往中，医方与患方不是将对方看作自身的对立面，而是将对方作为共同寻求健康、追求美好生活的共同体。医方通过设身处地、换位思考了解患方的就医需求，患方真诚倾听并结合自身情况吸纳医方决策，医患双方均能够清晰、充分、有效地运用语言、文字、肢体等媒介形式，在平等对话、双向交流中达到知识共享、情感共鸣、行为共塑。
2 主体间性视域下构建和谐医患关系的现实困境
和谐医患关系本质上是医患之间真诚友好、平等互助、包容和合的社会关系。在现实场域中，医患间实体主体性思维惯性的遮蔽、信息资源掌握与知识结构的不对等、有限医疗卫生资源与日益增长的健康需求之间的矛盾等因素的综合作用下消弭了和谐医患关系的内生机理，医患关系呈现出“主体-客体”单向度思维模式、“专业-生活”结构性认知差异、“理性-感性”错位性对话方式的现实困境。
2.1 医患之间“主体-客体”单向度思维模式
医患间在进行主体交往的过程中，从彼此的单主体地位出发，从封闭的自我角度思考和对待他人，即将自我看作存在和价值的绝对主体，将他者视为实现自我的工具和手段。医患交往呈现出“主体-客体”的单向度主体性认知模式，未能建构起医患平等对话和理性沟通的理性思维前提。在医患间实体主体性思维惯性的遮蔽下，医患双方在交往中各自从自我的角度出发进行现实交往，未能将对方视为具有同等地位、具有独立意识、能够自主活动的主体，未能充分站在彼此关系的角度思考和处理问题
［11］。如医方在问诊过程中多以医生问、患者答为主，医患沟通流于医生程序化的解释说明、指令式的嘱托，忽视了患者平等对话的权利；在疾病诊疗中医方更倾向于聚焦于疾病本身，依照自身经验和判断、结合影像结果、检验数据等客观资料进行普适性医疗，未能充分考虑患者个体独特性，一定程度忽视了患者主观身体感受。患方大多基于治疗中心的视角看待自身求医、问诊等行为，部分患者因医生职业角色的独特性，放大了其在疾病诊疗中的主体地位，认为自身在医患互动中仅作为客体性的存在，一切以医生的建议为准；另有一些患者一切从个人主体地位出发，将医患关系视为消费关系，将医疗服务当作有偿服务，认为医生仅是满足其自身恢复健康的工具，是支付相应价格获得的消费对象，先入为主对医生持有怀疑态度，有所保留地陈述病情与病史，如有利益对立、与自身预想不一致的诊疗方案或未达到预期诊疗效果，即进行“医闹”、暴力伤医等违法行为。
2.2 医患之间“专业-生活”结构性认知差异
医患交往中双方有其各自的生活世界背景，医患间在专业知识、疾病认知、技术发展、医疗信息资源的掌握上有其自身的认识与理解。医患交流中，语言媒介由日常生活实践的话语体系转为现代医学话语体系
［12］，医患间信息资源掌握与知识结构的不对等，容易引起双方的认知偏差。医学知识具有高度的专业性，医方对疾病情况的掌握和认知程度远远高于患者，医方善于运用专业术语对患者经历进行抽象概括与凝练，从医学角度对病情及治疗效果作出专业性的括置；患方对医学技术、医疗知识存在一定认知局限，立足其自身对疾病认知的逻辑，可能出现疾病描述偏差，医方传递信息理解偏差等情况。在诊疗过程中，医生往往结合医疗器械的检查及各种影像、化验资料，从专业技术的角度综合评定疾病治疗效果；患者通常依据自身患病感受、疼痛体验等主观感受看待医生是否提供准确的诊断和有效的治疗。此外，由于医学技术的局限性，医生往往无法确保诊疗策略的完全有效、诊疗风险的全部规避、患者身体的完全治愈等，患者的期望与医学技术的局限之间的矛盾，造成双方对疾病治疗效果、治疗时间、治疗费用、治疗风险的认知偏差。
2.3 医患之间“理性-感性”错位性对话方式
在现有的医疗卫生资源背景下，一方面，医方日均工作时长、日均接诊量等均处于较高水平；另一方面，患方对于高质量医疗服务的要求与期望日趋增长，呈现出有限的医疗卫生资源与日益增长的健康需求之间的矛盾。医患交往出现关注了“科学”却忽视了“生活”，关注了“知识”却忽视了“价值”的现象
［13］，在医患互动层面集中体现为“理性-感性”错位性对话方式。在复杂的医疗过程与有限的接诊时间的矛盾下，医方长期处于高强度、高压力、超负荷的工作状态中，难以与患者进行细致入微的交流，对话交往更倾向于选择简单化、模式化、机械化的语言。高强度压力下的医务人员难以满足患者的情感期待。患者的就医选择兼具生理诉求与心理诉求，期望医生在关注“人的病”的同时，更注意到“病的人”，如关注患者的就医需求、经济负担程度、个人偏好等就医体验。尤其是一些慢性病患者，高频率的就医经历、长时间的诊疗过程、反复的病痛折磨叠加，遇到一些特定因素，如漫长的就医等待、高昂的检查费用、医方的生硬态度等，易与医方形成对立
［14］；此外，一些患者饱受病痛困扰，内心较为闭锁，隐藏于生活世界与感情世界的关键信息难以呈现给临床医生，医患间难以通过思想、认知和情感上的有效性对话形成共同的价值判断，以达到认识上的共同与共通。
3 主体间性视域下构建和谐医患关系的推进路径
其一，医患关系呈现的现实困境与实体主体性的思维方式密切相关，以交互主体性推动医患交往思维形态的转换有助于实现医患良性互动；其二，推动医患关系趋向和谐，双方的交往必然要求融入生活世界，注重医患疾痛叙事推动医患认知差异的弥合有助于实现医患交往视域的融合；其三，对话方式作为医患双方达成一致的重要媒介，聚焦医患主体素养的培育，有助于推动和谐医患关系的双向建构。
3.1 厚植主体间性理念，增强医患双向互动
以主体间性理念推动医患交往思维形态的转换，有助于消融医患间分裂与对立，增强医患双向互动，推动医患关系走出现实困境。主体间性理念在实践中体现为交互主体的互动样态，即在共同寻求实现健康价值的医疗场域中，医患双方都以其各自的知识结构、行为习惯、价值观念等构成独立的认知主体、人格主体、实践主体，要求医患双方不再局限于从封闭的自我角度思考和对待他人，而是以自我和他者的相互关系为出发点，尊重彼此知识基础、价值观念、思维方式的价值性与局限性，通过思想、认知和情感上的有效对话，达成认知与行为的和谐一致。其一，在理论学习中深化对主体间性理论的认知。其二，在情境体验中强化对主体间性理念的认同。通过开展医患互动实际场景模拟，医患互动热点问题、焦点案例分析，特殊职业体验活动，将理论知识与临床实际相结合，在情境体验中促进医患双方互动能力的有效提升。其三，在交往实践中固化对主体间性理念的践行。进一步完善制度规范，鼓励医方承认并尊重患者的主体性，主动进入患者的生活世界，倾听患者的诉求和意见，了解患者的生理需求、心理状态、关注焦点、经济承受能力等现实状况，引导患者积极融入医疗过程，制定合理的诊疗措施，从而增进患者对就医过程的认识、理解与认同；患方要进行有效的患者参与，充分认识医疗工作的复杂性、风险性和不确定性以及医方面临的压力与困难，在充分信任与尊重医方的基础上，充分表达自身想法与感受；设立行之有效的激励机制、畅通医患双向评价渠道，将患者满意度作为医者晋升、考核、评优的重要参考，将医者满意度作为患者就医、随诊、治疗的态度体现，引导和鼓励医患双方将主体间性理念转化为实际行动，并固化为自身行为习惯。
3.2 注重医患疾痛叙事，弥合医患认知差异
推动医患关系趋向和谐，双方的交往必然要求融入生活世界，医患的前理解可以通过叙事医学的方法实现。叙事医学是指具有关注、倾听、共情、再现、反思等叙事能力的医护人员，遵循叙事规律践行的一种医学治疗模式
［15］。叙事医学强调医者将患者作为平等的个体，在关注、倾听患者疾痛感受的基础上实现与患者的共情，同时通过对患者疾痛叙事的再现，完成反思与升华。叙事医学丰富了医患主体间性在临床实践中的内涵，有助于弥合医患知识结构差异、疾病认知差异等导致的分歧，构建和谐医患关系。在医患疾痛叙事中，医生不是消极地倾听患者叙事，而要基于专业的高度通过对语言词汇、时间进程、诊疗环境的调整设计行之有效的叙事，从而建立与患者心理相适应的情境基础，引导患者乐于进入彼此关联的场域，整合疾病记忆、分享内心感受。在此过程中要求医生，一是关注、倾听患者疾痛故事。关注起始于医生与患者的相遇，医生关注包括患者的言语神态、语气音调、身心状态、知识结构、经济状况、社会角色等。二是再现、反思医患诊疗过程。医生通过对患者疾痛故事的再现，实现对患者生活主客观世界的理解与共情，经由书写平行病历的形式实现反思及升华。三是提升叙事能力。通过辅修叙事医学特色课程体系、参加主题讨论、平行病历书写练习、影视案例鉴赏等不断培育叙事能力、提升叙事素养。与此同时，患者作为疾痛叙事的主体，一方面要主动叙述自身病痛感受，尽可能详述隐藏于生活世界与感情世界的关键信息；另一方面要提高健康素养和自我管理能力，利用相关平台，进行健康信息、医疗常识、疾病预防等医疗知识和经验的信息获取，消弭医疗资源传播的信息障碍，减少医患间因信息不对等引发的矛盾冲突。
3.3 聚焦提升主体素养，增进医患人文关怀
医患互动中双方语言的真诚性、对话方式的有效性、交往空间的通达性是达成知识共享、情感共鸣、行为共塑的关键。通过医患主体素养的培育、交往能力的提升、交流空间的改善，有助于增进医患互动中情感元素的提升，拓宽医患共情交流的时域、空域和领域
［14］。其一，注重医方人文素养的培育。医学兼具自然科学与社会科学双重属性，要求医者不仅富有广博的医学知识、扎实的医学技术，更要怀有深厚的人文情怀。在医学生与医务人员的培养中，要注重人文素质的养成。发挥课堂主渠道作用，凝聚思政课教师与专业课教师合力，增强思政课程、课程思政相关课程设置的延续性，为筑牢医学生伦理道德素养、职业精神素养奠定基础；同时在临床实训、见习中遵循“理论学习-沟通互动-实践体验-情感认同-行为固化”机制，促进沟通能力、共情能力、关怀能力的提升。其二，加强患方教育。患方需发挥主动性，学习基本的医学常识、熟知与自身相关的疾病预防和公民医疗卫生保障制度、了解意向医疗机构的就诊流程，理性认知并反思就诊过程中存在的困难与问题，不断提升自身素养。其三，拓宽医患交流空间。传统的医患交流多发生于诊室、病房，受时间、空间所限，医患间多以医生问、患者答为主，医患交流难以深入。互联网、物联网、人工智能、大数据等与医学的深度融合，广泛应用在医学影像、临床诊断、康复护理、健康监测等方面，拓宽了医患交往的场景和边界，带来了医患交往方式的创新，推动了医患交流空间的多元化发展。如线上医患交流平台作为线下医疗的补充，减少了患者挂号、排队、候诊等时间成本，突破了地域医疗资源限制，让患者有更多时间充分思考自身就医需求、表达疾病感受，积极参与诊疗过程，增强了医患互动的频率与实效；通过医患互动社区提供疾病咨询、健康监测、报告解读、健康随访等服务，拓宽医生与患者的连接渠道，突破医患交流的时空限制，构建起新的医患互动场景。
4 结语
主体间性理论视域下构建和谐医患关系的根本在于以主体间的关系作为思考和理解医患双方交往行为的依据和出发点，医患之间在关系理性思维方式的指引下，经由平等互动、相互理解、有效对话达成认识上的共同共通、情感上的互信互谅、行为上的和谐一致。主体间性理论内涵丰富，为化解医患冲突、消解分歧提供了全新的理论视角与实践维度，未来仍需进一步结合临床实践，探索患者主体性的有效发挥与实践彰显、医患主体间性的本质思辨等问题，为构建真诚友好、平等互助、包容和合的医患关系提供助益。
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