临床医患共同决策：西方理论与中国文化“碰撞”

Clinical doctor-patient shared decision-making： the “collision” between Western theories and Chinese culture

摘要

回顾国内外医患共同决策的发展历程，强调了跨文化分析在构建中国医患共同决策模式中的重要性。深入剖析了西方“个人主义”社会文化价值观与医患共同决策的关系，以及中国“集体主义”社会文化价值观对医患共同决策的影响，揭示了不同社会文化背景下所形成的医患共同决策模式存在显著差异。中国医患共同决策理论源于西方的引入，但这一理论需要与中国本土文化进行深度“碰撞”和调适，才能形成适合中国国情的本土化理论。通过跨文化调适，结合中国的家庭主义传统和医学伦理观念，未来中国医患共同决策模式的构建应注重家庭成员的参与，寻找文化平衡，以推动其在临床实践中的广泛应用。

Abstract

This paper reviewed the development history of doctor-patient shared decision-making （SDM） at home and abroad， emphasizing the importance of cross-cultural analysis in constructing a Chinese doctor-patient SDM model. It also delved into the relationship between Western “individualistic” sociocultural values and doctor-patient SDM， as well as the influence of China’s “collectivist” sociocultural values on doctor-patient SDM， revealing significant disparities in doctor-patient SDM models under distinct sociocultural contexts. Although the doctor-patient SDM theory in China originated from the West， this theory requires profound “collision” and adaptation with local Chinese culture to form a localized theory suited to China’s national conditions. Through cross-cultural adaptation and integrating China’s familism tradition and medical ethics concepts， the future construction of the doctor-patient SDM model in China should emphasize family members’ involvement and seek cultural balance to facilitate its widespread application in clinical practice.

关键词

医患共同决策 / 跨文化分析 / 个人主义 / 集体主义 / 家庭参与

Key words

doctor-patient shared decision-making / cross-cultural analysis / individualism / collectivism / family involvement

医患共同决策（shared decision making，SDM）是指医生与患者双方在医学研究证据、临床医务工作人员的专业知识、患者的价值观与个人偏好的指导下，共同对患者的治疗方案作出决策，这是一种新型医疗决策模式^［1］。医患共同决策“以患者为中心”，保障了患者在临床治疗中拥有最基本的权利，尊重患者在治疗过程中的自主权和参与权。因此，医患共同决策受到各国医疗领域的关注。本文回顾了国内外医患共同决策的发展历程，对不同社会文化背景下的医患共同决策模式进行深入剖析，对中国医患共同决策的应用和发展进行思考，以期探索适合中国本土化的医患决策模式，为中国医患共同决策的研究、应用提供参考。

1　国外医患共同决策的发展历程

1968年，Reimann^［2］首次在教育领域提出共同决策这一新概念，并在《共同决策和共同责任——现代教育机构的难题》中讨论了实施共同决策面临的相关问题，如：怎样平衡多方参与者的利益，如何确保决策的公平性和有效性，这使共同决策这一概念引起了临床研究者的极大兴趣。1970年，Kettner^［3］在《医院病房里的医患共同决策》中首次提出应将共同决策引入医疗领域，但学界反响甚微。直到1972年，Veatch^［4］在其《在变革年代的医学伦理学模式：什么样的医患角色最符合伦理关系》一文中指出，在医疗照护中，“人人生而平等”，患者应当被公平地对待，应该尊重患者的自主权。Veatch首次诠释了医患共同决策的内涵，指出其基本价值框架，即医疗决策是建立在患者自身价值的基础上，医生应根据此来与患者共同参与临床决策。Veatch从医学伦理学角度指出医患共同决策的重要性，这引起了社会的广泛关注。1982年，美国医学伦理学问题研究和生物医学与行为学研究总统委员会在其《制定医疗保健决策，关于医患关系知情同意伦理和法律含义的报告》中总结了以往学者的观点，完善了SDM的含义：临床决策需基于患者的需要、偏好和期望，医患共同参与，相互沟通和信息交流，共同制定医疗决策。从此，共同决策不仅是促进医患沟通、医院管理和运行的方法，更是临床医疗中患者人文关怀、医学伦理的具体体现。2001年，首届国际医患共同决策（international shared decision making，ISDM）会议召开，倡导开发医患共同决策新技术，促进医疗决策模式转型；2003年国际患者决策辅助工具标准（International Patient Decision Aid Standards，IPDAS）组织成立；2011年，《医患共同决策萨尔茨堡宣言》发布，从此，医患共同决策被引入世界各国临床决策中。

医患共同决策在西方国家快速发展并迅速引起广泛关注并非偶然，而是在其生物医学伦理学的发展下孕育而生。20世纪70年代，西方国家逐渐形成“以患者为中心”的医疗模式，临床决策从医生家长式转变为强调患者个人的自主与意愿的模式。1979年，Beauchamp等^［5］提出了医学伦理学四大原则：自主、有利、不伤害、公平，将自主放在首位，这促进了临床决策中患者自主权的发展，推动了患者参与医疗决策的实践。医学伦理中强调尊重患者的自主权和人格尊严，同时医生需要加强对患者个体的关注，改善医患沟通，构建和谐医患关系。医患共同决策需以良好的医患关系为基础，因此医学伦理的发展为医患共同决策的实施做了铺垫。

2　国内医患共同决策的发展历程

1998年，共同决策概念被引入国内，强调患者参与临床决策的重要性，这是中国医患共同决策发展的开端。2005年，华贻军等^［7］在《共同决策》一文中以乳腺癌患者的治疗为例，系统阐述了尊重患者价值观和偏好在医疗决策中的重要性，并创新性地构建了中国首个医患共同决策理论模型。该研究将共同决策界定为一个动态过程，并将其划分为三个循序渐进的阶段：信息交流阶段、对治疗方案的斟酌阶段和对治疗措施选择的达成阶段。华贻军的研究详解了基于医患共同决策的乳腺癌治疗方案选择的步骤，使医患共同决策这一过程更加具体化，为中国临床共同决策的实施提供指导和方向。2007年，李萍萍^［8］指出一切医学实践活动都是从决策问题开始，临床决策是医生与患者交流合作的过程，其中包括沟通与信任、尊重与信任、责任与指导。同时，李萍萍认为临床决策需综合考量医学证据、医疗资源和患者价值取向三大要素，这一观点丰富了共同决策的理论内涵。2015年，多名院士、专家指出医患共同决策正成为临床决策的趋势，随后医患共同决策在中国医学领域的研究和实施得到推进^［9］。

相比西方国家，中国医患共同决策的研究起步较晚，目前仍处于探索阶段。20世纪末至21世纪初，中国临床医务工作者对医患共同决策的理解和应用有限，医生临床工作繁忙，患者严重依赖医务工作者，医患共同决策的实施面临很大的困境^［10-11］。随着全民健康素养的提升，患者对治疗方案的自主意识增强，对共同决策的需求日益迫切。然而，中国目前的医患共同决策实践仍停留在理论层面，在西方“个人主义”影响下产生的医患共同决策模式并不完全适合中国“集体主义”文化背景下的患者。因此，需要跨文化分析，确定适合中国文化的医患共同决策模式。

3　西方“个人主义”社会文化价值观与医患共同决策

与西方自由主义紧密相连的人权理论主张，人权是每个人与生俱来、不可剥夺的宝贵权利，涵盖了生命权、自由权、健康权等多个重要方面。自由主义的核心要义在于对个人自由和自主性的强调，认为个人权利尤其是自由权利具有神圣不可侵犯的性质；而人权理论同样聚焦于个人权利的不可侵犯性，二者相辅相成，共同塑造了西方社会中个人对于自身需求和利益的高度重视。

个人主义价值观即认为个体的自由、独立和个人目标被看作是最重要的，个人主义价值观影响着西方家庭结构的建立与发展。在西方文化中，家庭更像是抚育个人价值观成长的摇篮，个人主义占据着核心地位，其显著特征是家庭整体利益往往被置于个人之后，家庭成员间的相互关系更多地建立在个体独立性的基础之上，个人的自由以及个人的选择在家庭生活中被高度重视。西方家庭结构中“夫妻关系”，夫妻双方鼓励对方追求个人目标和职业发展，双方的个人成长和自我实现都被高度重视。西方家庭结构中的“亲子关系”是单向模式，家庭只是个人成长阶段的过渡，父母对子女尽一定的抚养之职，到子女成年为止，子女成年后脱离原生家庭，组建新家庭。因此，在西方家庭中，家庭成员在自己的人生决策等方面表现出强烈的自主意识，不受父母、亲友的影响。

西方医患共同决策体现个人主义价值观。因对个人选择的高度重视与追求，所以，西方人在人生决策等方面能够自己作选择。就医决策是人生决策之一，就医决策中的医患共同决策可以体现西方人自主意识与个人主义价值观。西方强调患者个体在医疗决策中的主导地位，患者可以根据自己的价值观和个人偏好选择自己的方案。例如，直肠癌手术中无论选择“保肛”还是“造口”，患者有相差不大的生存率与生存时间。选择“保肛手术”，患者可以有正常排便通道，避免携带造口袋及造口周围皮炎，但是术后患者可能长期受低位前切综合征困扰，频繁排便；选择“造口手术”，患者可以正常工作、社交、游玩、生活，但未来需长期携带造口袋，面临气味、造口周围皮炎及疼痛等问题。医生将两种手术的优势与劣势全都告知患者，要“生活质量”还是“身体形象”，西方患者通常基于个人价值观与自主意愿进行医疗决策，即使其选择与家庭成员的意见相左，也有权坚持自己的决定。但当患者丧失决策能力后，西方患者的医疗决策的主体性该如何保障。例如，在美国，代理同意书被用来解决这一问题，代理同意书是指患者在具备决策能力时，指定某人在自己丧失决策能力时代为作出医疗决策。虽然出现签署代理决策书指定其他人来代替患者进行决策，但仍要经过患者本人的同意才可，这也体现了西方的个人主义价值观。

4　中国“集体主义”社会文化价值观与医患共同决策

集体主义价值观是指一个人的行为和决策往往以群体的利益为出发点，个人服从集体目标，强调社会和谐与稳定、社会责任感和集体利益。中国儒家思想对集体主义价值观的发展也影响深远。《先秦·孟子》有“天时不如地利，地利不如人和”强调人和的重要性，即集体的和谐与团结；《易经》中“二人同心，其利断金”表明团结一致的力量，体现集体合作的价值；《吕氏春秋》中言“万人操弓，共射一招，招无不中”说明集体行动的力量和准确性。因此，在儒家文化的影响下，中国人的生活方式、工作态度、偏好与选择中都深刻体现着集体价值观念。

中国家庭结构体现着集体主义价值观念。在中国家庭文化背景下，家庭作为社会的基本单位，其构成基于婚姻、血缘或收养关系；中国家庭结构通常表现为三世同堂的主干家庭或包含父母、子女及其他亲属的复合家庭模式。家庭成员间的夫妻、父子、兄弟之间的关系构成了家庭的核心框架。儒家思想中“齐家”理念，强调治理家庭需要齐心协力，家庭成员应该以亲情为纽带，增强家庭内部的凝聚力和向心力，共同维系家庭的和谐与稳定。在家庭结构中，中青年成员肩负着赡养老人与抚育后代的重任，当子女成家立业后，则接过接力棒，完成他们的家庭使命，后再将接力棒传给下一代，一个家庭通过代代传承而得以延续。家庭荣誉和利益高于个人，家庭成员的个人行为与决策被视为家族整体行为的一部分。因此，家庭成员在作出重要人生抉择，如婚姻、职业选择、医疗决策等，往往需要与家庭其他成员进行充分的商讨。

中国文化更强调集体利益与福祉，所以个体在作出人生重大决策时，需要与家庭成员进行协商。在就医决策方面，与西方个体主义决策模式不同，中国社会倾向于家庭集体商议后作出选择。在中国医院的急诊科、重症监护室、手术室外，乃至普通病房，患者因疾病影响而角色弱化，决策权往往转移至家属，患者很少决定甚至不作决定，家属通过举行“家庭会议”进行深入讨论，以达成最终决策。在中国家庭中，这种集体决策常常被视为一种更稳妥、更安全的决策方式，通过商议，集思广益，避免个人决策的盲目性和风险。在讨论过程中家庭成员可以提出不同的观点和意见，帮助决策者全面审视问题，从而作出更为合理的决策。

以家庭为单位的决策模式是中国临床决策主要的方式，但此模式在某些方面削弱了患者的自主性，易作出脱离患者意愿的决策，有时会造成负面结果。特别是在处理某些特殊疾病，如乳腺癌、直肠癌等情况下，家属向患者隐瞒病情，代替患者作出治疗决策，患者在手术后发现自己的身体发生了重大变化，如胸部切除或新增造口，可能无法接受这一现实，从而出现抑郁、不满情绪，严重者甚至因无法接受身体形象的改变而终止自己的生命，因此，在医疗决策中，中国面临家属过度参与患者临床决策的难题。

5　中国医患共同决策：西方理论与中国文化的“碰撞”

西方医患共同决策的对象主体是医生与患者，将患者作为医疗决策中心，医生根据患者的个人偏好和价值观选择相应的治疗方案，这种决策模式符合西方文化背景与价值观，因此被广泛应用到西方国家。

20世纪90年代末期，中国临床决策开始引入西方的医患共同决策模式，冲击了中国以医生“家长式”和家属决策为主的临床决策模式，患者医疗自主权有一定的提高。但其应用过程中并未充分考虑中国的文化背景，导致出现生搬硬套的现象。医患共同决策模式中，没有家属参与，疾病状态下的患者作出的决策更可能有盲目性；没有家属的支持，患者面临巨大的心理压力和不确定性，作出决策的质量偏低。在中国，这种模式下的医患共同决策易引发法律纠纷和医疗事故的发生。因此，早期西方理论与中国文化“碰撞”并未产生令人满意的结果。

近年来，中国研究者对医患共同决策模式进行了积极的探索。一项医患共同决策在消化系统恶性肿瘤患者治疗中的应用研究^［12］显示，有20.17%的患者认为医生应与患者家属共同决策，20.74%的患者认为医生应与患者及患者家属共同决策，即40.91%的患者认为家属应是医患共同决策的重要参与者。另一项关于老年糖尿病患者医患共同决策感知参与程度与家庭支持相关性研究^［13］指出，老年糖尿病患者SDM感知参与程度总分及各维度得分与家庭支持总分均呈正相关，家属支持及意见在医患共同决策中处于重要地位，影响患者作出决策选择。因此，家属需参与到中国医患共同决策中，根据中国的文化背景和集体主义价值观念，将中国医患共同决策模式调整为“医生—患者—家属”三方共同参与的决策模式。

然而，“医生—患者—家属”共同参与决策模式在应用过程中也出现了患者与家属决策冲突的困境。中国家庭成员间关系紧密，强调相互照顾、支持和关爱。在作医疗决策时，患者家庭成员会举行“家庭会议”，帮助患者权衡各种治疗方案的利弊，共同商讨出一种最有利于患者的方案。中国医患共同决策中，家庭占重要地位，在某些情况下，家属可能过度参与患者的治疗决策，这与患者本人的意愿可能存在冲突。例如，晚期肿瘤患者可能因过于痛苦想要放弃治疗与家属想延长患者生命而坚持积极治疗的决策冲突，面对这些情况，该如何作出医疗决策？当患者与家属之间出现决策冲突时，医务工作者可以作为患者与家庭成员的桥梁，调节患者与家庭成员的决策冲突。对于肿瘤患者，医生应向患者家属表示癌症并不等于“绝症”，若过度向患者隐瞒病情，不利于患者疾病的治疗，会出现负向结果；对于终末期患者，医生应尝试化解家属的“纠结”，减轻其压力，将决策权转移至患者本人。因此，在中国医患共同决策模式中（即“医生—患者—家属”模式），应保障有强烈决策意愿的患者能够掌握自己的决策权，而医生、家属则应为其提供必要的辅助。

6　结语

医患共同决策是现代医学伦理与患者自主权理念的重要体现，标志着医患关系从传统的“家长式”模式向相互尊重、平等合作、以患者为中心的方向转变。中国文化，深受集体主义价值观的影响，强调个人与家庭、社会的紧密联系和相互依存。在这种文化语境下，患者在面对重大医疗决策时，往往不会单独作决定，而是会同家庭成员共同商讨，充分考虑家庭的意见和整体利益。因此，中国的医患共同决策模式逐渐发展为“医生—患者—家属”模式，这种模式既吸收了西方医患共同决策的理论精髓，又融合了中国家庭文化中家庭的重要作用。值得注意的是，家庭成员的参与在一定程度上丰富了决策的维度，但也可能带来新的挑战，如意见分歧和决策冲突。因此，医生在这一过程中需要充分把握家庭成员参与的“度”，通过有效的沟通和协调，化解潜在的矛盾，确保决策过程的顺利进行。

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基金资助

2022年湖南省社会科学成果评审委员会课题“医护患－家属共同决策实施的障碍因素及研究对策——以胃肠外科为例”(XSP22YBC626)