第七次全国人口普查结果显示，中国60岁及以上老年人占总人口比例达到18%以上，其中65岁及以上老年人占比超过了13%。全国范围内各省份中有12个省份65岁及以上的老年人口数量比重超过14%。按照国际通行的划分原则及标准，当某个国家或地区65岁及以上人口数值占比超过7%时，则可判定此区域或国家步入老龄化或进入老龄化阶段；当此地域或国家的这项比值达到14%时，则可判定为进入深度老龄化；当此数值超过20%，则可判定为进入超老龄化社会
［1］。医养结合是中国积极应对人口老龄化的重要途径，也是满足老年人健康养老服务需求的有效举措
［2］。中医“治未病”思想所蕴含的深厚的文化底蕴和优秀的健康管理理念，对中国现代医养结合服务模式的构建和发展也有着重要的启示意义和传承价值。因此，本文旨在系统梳理中医“治未病”思想所蕴含的健康管理理念，充分发挥中医药文化独有的优势，为积极应对中国人口老龄化和居家社区医养结合服务中涉及的伦理问题、满足养老需求，构建具有中国特色的居家社区医养结合服务模式提供历史借鉴和理念参考。
1 中国居家社区医养结合服务概述
医养结合是医疗卫生服务和养老服务相结合，面向居家、社区或机构养老的老年人，在日常生活照料的基础上，提供医疗卫生服务。医养结合是中国积极应对人口老龄化的重要途径，也是满足老年人健康养老服务需求的有效举措
［3］。目前中国已形成了四种比较成熟的医养结合服务模式：一是医疗卫生机构和养老服务机构进行签约合作提供服务；二是医疗卫生机构开展医养结合服务；三是养老机构依法依规开展医疗卫生服务；四是医疗卫生服务延伸到居家和社区
［2］。而中国当前90%以上的老年人都希望居家养老，因此，以家庭为核心，依托社区平台，通过整合养老与医疗资源、规范管理秩序、优化服务流程等多种手段，基于老年人健康状况和服务需求，为辖区内老年人提供多层次、多样化医养服务的居家社区医养结合服务模式成为中国积极应对人口老龄化的必然选择和主要策略
［4-5］。
近年来，在《关于加快发展养老服务业的若干意见》《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》《关于深入推进医养结合发展的若干意见》《关于开展社区医养结合能力提升行动的通知》《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》等若干相关政策的支持和推动下，中国居家社区医养结合服务得到较快发展，中国老年人对居家社区医养结合服务的需求度、认可度、满意度整体均较高
［6］。但由于当前中国居家社区医养结合服务模式仍处于初步探索阶段，在实践中存在一系列亟须解决的问题。如在服务提供方面存在供需不匹配、服务项目单一、慢性病等特定人群服务满意度相对较低等问题；在管理制度方面存在管理“部门化”、跨部门领导机制不健全、尚未形成统一规范的标准和评价指标体系等问题；在资源配置方面存在地区之间发展不平衡、服务设施和人才队伍缺乏、专业能力有限、人员流动性强、服务动力不足、缺少专项经费支持、老年人对服务等候时间和服务收费满意度较低等问题
［5-9］。其中涉及的伦理问题主要表现如下：第一，个人、家庭与社会的责权冲突问题。一方面，长期以来由于轻预防重治疗的观念偏差，大众对自身健康的重视程度和疾病预防采取措施均不足，忽视了自身的健康责任。另一方面，部分患者和家属过度依赖服务机构和服务人员，忽视了作为家庭成员应承担的家庭道德责任。此外，在服务过程中，参与部门或人员众多，服务碎片化，加之相关伦理、法规制度不健全，出现问题容易引发医疗机构、养老机构、社区、家属等责权纠纷。第二，服务对象自主权与隐私保护问题。居家健康数据监测等设施设备存在个人隐私及健康信息泄露的风险，患者自主权容易受损；在居家社区医养结合服务中，服务人员需进入服务对象私人生活空间，除个人健康数据等相关信息外，还会无意间或无形中触及个人和家庭经济状况、人际关系等隐私信息。第三，服务资源分配的公平性和资源利用的可及性问题。存在城乡间服务资源配置不均、低收入等弱势群体无法享受优质服务等健康不公平现象。如农村地区大部分老年人仍存在看病难的情况，无法享受到快捷便利的医养服务；经济条件差异也会导致部分老年人无法享受较高质量的医养结合服务，尤其是生命终末期的患者，大部分缺少临终关怀。第四，服务质量与生命安全问题。居家社区医养结合服务中涉及人员广泛，不仅有医护人员和家属，还包括护工、社工、机构工作人员、家政人员等，人际关系复杂，总体上存在受教育水平差距较大、学历普遍偏低、医学基础薄弱、职业精神不足、人员流失严重和缺口巨大等问题。缺少专业的医疗护理团队，尤其是德才兼备的专业人员，无法保障服务对象居家养老的服务质量，一方面，服务人员伦理素养低，容易忽视人文关怀，或无法满足老年人的心理或情感需求；另一方面，面临突发急诊急救情况时也无法保障服务对象的生命能够得到及时、安全、有效地救治。综合来看，中国对于居家社区医养结合服务的需求度很高，尤其是对居家上门服务的需求度，其中，慢性病老年人对健康管理、疾病控制和医疗护理服务等方面的需求更加突出，对居家社区医养结合服务也提出了更高的要求
［6］。因此，中国亟须深入系统地开展相关研究，积极探索并发展能够有效满足中国人养老需求、具有中国特色的医养结合服务模式。
2 中医“治未病”思想蕴含的健康管理理念
中医“治未病”思想是中医学最突出的特点，“治”为治理管理的意思。“治未病”即采取相应的措施，防止疾病的发生发展，具体表现为“未病先防、既病防变、瘥后防复”三个方面，该思想创造性地将预防疾病与延缓衰老统一起来，蕴含着预防为主、防重于治与整体调摄、审因施养等健康管理理念与养生保健实践原则，是维持生命健康与长寿的第一大法则
［10］。
2.1 预防为主，防重于治
中医“治未病”思想将“防重于治”作为其核心理念和医学方向，目的是让人们通过正确的生活方式，以及有针对性的养生方法，降低健康风险，维护人体和谐，从而延年益寿
［11］。早在《鹖冠子·卷下·世贤第十六》中记载有一则故事：“魏文侯曰：‘子昆弟三人其孰最善为医？’扁鹊曰：‘长兄最善，中兄次之，扁鹊最为下。’魏文侯曰：‘可得闻邪？’扁鹊曰：‘长兄于病视神，未有形而除之，故名不出于家。中兄治病，其在毫毛，故名不出于闾。若扁鹊者，镵血脉，投毒药，副肌肤，闲而名出闻于诸侯。’”该则故事所体现的正是中医“治未病”所蕴含的预防医学的思想。《史记·扁鹊仓公列传》中载有：“‘君有疾在腠理，不治将深’‘君有疾在血脉，不治恐深’‘君有疾在肠胃间，不治将深’”，强调了疾病早发现、早治疗的重要性。《素问·四气调神大论篇》中：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”，不仅标志着“治未病”理念的正式形成，而且从正反两方面强调了治未病的重要性，告诫医生和患者，应重视未病先防
［12］。两汉时期，《淮南子·说山训》中进一步指出：“良医者，常治无病之病，故无病”，更加明确了预防疾病不仅是正确的医学思想原则，也是正确的医学道德原则。可见，在中国古代，中医“治未病”之防患于未然的预防医学思想，不仅阐明了“治未病”的重要性，也表达了医家要懂得“治未病”，优秀的医家要具备预防疾病的医学思想和医德品质。此后经过历代医家的不断丰富和发展，把中医“治未病”思想归纳为未病先防、既病防变、瘥后防复三个层次，其中“未病先防”是“治未病”思想的核心内容
［13］。“未病先防”强调预防为先，遵循阴阳平衡之道，在疾病没有发生的时候就要开始养生，而养生重在“顺四时而适寒暑”，如《黄帝内经·灵枢·本神》中所云：“故智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔。如是则辟邪不至，长生久视。”一方面要做到“春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”（《素问·四气调神大论》）；另一方面要做到“形神共养”，如《素问·上古天真论》中所云：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”“既病防变”强调防治结合，防中有治，治中有防，认为“病之始生浅，则易治；久而深之，则难之”（《医学源流论·防微论》），不仅要截断病邪传变途径，治病萌芽，还要“务必先安未受邪之地”，故有“见微知著，弥患于未萌，是为上工”（《医学心悟》）、“善医者，知病势之盛而必传也，预为之防，无使结聚，无使泛滥，无使并合，此上工治未病之说也”（《医学源流论·表里上下论》）。“瘥后防复”依然重视以防为主，兼夹治疗，强调在疾病过后依然要谨慎养护，采取各种措施防止旧病遗留或复发，如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中：“五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病，病者素不应食，而反暴思之，必发热也”，又如《素问·热论》中：“热病少愈，食肉则复”，指出如果不注意防护导致复发、迁延不止，久病至虚，再治将增加难度，告诫人们病后要慎避外邪、慎起居、节饮食、勿劳作，做好疾病后期的调养，巩固疗效，才能防止疾病的复发，以收全功
［10，12］。
2.2 整体调摄，审因施养
“整体观念”作为中医“治未病”的指导思想，使得古代医家也都非常重视“整体养生”的方法，认为人体自身是一个有机整体、天人一体、人与社会一体，从而决定了“治未病”的最终目的除预防疾病之外，还要达到并维持人体自身及其与周围自然环境、社会环境、生物环境等的和谐统一
［14］。一方面，整体养生强调养生必须贯穿人生的始终，做到审因施养。如认为不同年龄阶段具有不同的体质状态，从而形成不同的生理、心理特点，所以要从三因制宜着手，选择适宜各个年龄阶段的养生方法，进行针对性、理性地综合调养。中医“治未病”在青少年健康调护、中青年抗老防衰、老年人养老服务等方面均具有独特的视角和优势，也为当今中国医养结合的开展提供了一种全新的健康指导理念
［1］。另一方面，整体养生还特别强调“生活化、天人合一且专一持久”，即不仅要选择适合自己且符合自身规律的养生方法，还要符合自然、社会规律，且要积极主动地将养生方法融入作息、坐卧、衣食住行等日常生活的方方面面，并专一、精练，知行并重，持之以恒，不断强化生命运动的节律，提高健康水平，最终才能达到防病健身、祛病延年的效果，尽量少受不良因素的影响，给人们的生活、工作、学习等带来益处
［15］。早在《黄帝内经》中就已经指出了人的年龄分期，系统总结了诸多养生之道，对衰老的原因、机制和延缓衰老的方法等均进行了详细的描述。经过几千年的传承和发展，逐渐形成了较为完整的中医养生理论体系和系统的养生原则。如金元时期医家刘完素就曾提出人的一生要做到“养、治、保、延”的整体摄身思想。刘完素在其《素问·病机气宜保命集》中指出：“人欲抗御早衰，尽终天年，应从小入手，荀能注重摄养，可收防微杜渐之功”。刘完素根据少年、成年、老年、高龄时期各自的特点，分别提出“其治之之道，节饮食，适寒暑，宜防微杜渐，用养性之药，以全其真”“其治之之道，辨八邪，分劳佚，宜治病之药，当减其毒，以全其真”“其治之之道顺神养精，调腑和脏，行内恤外护”“其治之之道，餐精华，处奥庭，燮理阴阳，周流和气，宜延年之药，以全其真”等养生康健、抗御早衰、延年益寿的整体养生观
［16］。古人这种少年时期要为进入中年阶段做好准备、中年时期要为进入老年阶段做好准备的整体摄身思想也比较符合现代医学对人体生命观、疾病观、健康观、养生观等的认识。
3 中医“治未病”思想对居家社区医养结合服务的启示
《国家积极应对人口老龄化中长期规划》强调，积极应对人口老龄化，是贯彻以人民为中心的发展思想的内在要求，是实现经济高质量发展的必要保障，是维护国家安全和社会和谐稳定的重要举措。要按照经济高质量发展的要求，坚持以供给侧结构性改革为主线，构建管长远的制度框架，制定见实效的重大政策，坚持积极应对、共建共享、量力适度、创新开放的基本原则，走出一条中国特色应对人口老龄化道路。《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》中也指出“推进医养结合是优化老年健康和养老服务供给的重要举措，是积极应对人口老龄化、增强老年人获得感和满意度的重要途径”。养老的本质是一种文化现象，文化软实力是居家社区医养结合服务高质量发展的重要支点、精神力量和基本内容，应当把文化嵌入养老服务模式特别是居家社区医养结合服务中
［17-18］。结合中国当前人口老龄化现状和居民对居家养老服务的需求，以及中国居家社区医养结合服务中涉及的个人、家庭与社会的责权冲突、服务对象自主权与隐私保护、服务资源分配的公平性和资源利用的可及性、服务质量与生命安全等诸多伦理问题，应当充分发挥中医药文化独有的优势和伦理价值，将中医“治未病”思想所蕴含的健康管理理念和医学道德原则应用到居家社区医养结合服务模式之中，建立具有中国特色的全人群、全方位、全生命周期共建共治共享居家社区医养结合服务模式，有助于推动医养结合高质量发展，减缓人口老龄化进程，践行健康老龄化，实现积极老龄化。
3.1 重视预防，中西并重，开展全人群主动健康居家社区医养结合服务行动，减缓老龄化进程
随着现代医疗水平的逐步发展与完善，人类的平均寿命正逐年延长，老年人庞大的医疗费用将会给人类社会、经济发展和医疗卫生工作带来沉重的压力与巨大的经济负担
［1］。在中医“治未病”思想的指导下，通过中医调和阴阳、调畅情志、食疗养生、运动养生等非药物疗法全方面综合调治，能够调节经络气血，增强老年人体质，明显改善老年人体征，对老年病的预防具有重要作用
［19］。因此，重视并做好预防，做到“未老先防”“未老先养”，不仅可以减少疾病的发生、增强老年人健康水平、提高老年人生活质量，满足人们追求健康的养老需求，更重要的是可以从源头上减缓人口老龄化进程、缓解人口老龄化带来的养老压力，减少医疗支出，合理控制医疗费用过快增长，进而减轻家庭、社会和国家负担。研究
［20］发现，居家社区医养结合服务具有显著的风险感知效应、健康促进效应、服务替代效应和经济绩效，即通过提升老年人健康水平、改善健康保健行为以及医疗服务利用行为，能够促进门诊服务利用、降低住院概率，抑制老年人医疗费用支出。同时，居家社区医养结合服务的政策效果对居住在农村地区、非高龄、健康状况较差、有配偶同住的老年群体作用更显著
［20］。因此，依据中医“治未病”健康管理理念做好全人群健康教育与健康促进，尤其是全人群主动健康的落实，对人口老龄化背景下的居家社区医养结合服务工作的顺利开展意义重大。
中医治未病“未病先防、既病防变、病后防复”的三个层次与现代预防医学的 “三级预防”，在文化背景、基本内涵、干预方式、学术成果等方面虽有差异，且各有特点，但又有异曲同工之妙，尤其是“预防为主、防重于治”和追求“生理-心理-社会-道德”的完满健康状态是二者的共识和目标，其根本目的都是为了改善人们的生活理念、生活方式、生活环境、生活条件等，预防疾病的发生，提高人类的健康水平，延年益寿，可以说在这一点上二者是殊途同归
［14］。在干预目标和策略上，中医治未病着眼于个体，强调针对人体自身的干预，现代预防医学着眼于群体，针对一定范围内的人群或特定疾病进行干预，二者不同的侧重正好形成了双方相映互补的特色，成为二者整合利用的契合点。所以，在当前人口老龄化加剧的背景下，将二者整合利用符合国家、社会和个人的共同的健康需求和发展趋势。国家层面，“预防为主，中西并重”是新时期推进健康中国建设的基本工作方针；社会层面，“治未病”、预防疾病、促进健康是解决当前社会面临健康问题的必然发展趋势；个人层面，未病先防、养生保健、促进健康、延年益寿是人类共同的健康需求。
因此，根据中医“治未病”所蕴含的“预防为主、防重于治”的健康管理理念和预防医学的 “三级预防”的观念，在思想上和行动上都应将医养结合服务工作的关口前移，重视预防，关注全人群健康，开展全民参与主动健康居家社区医养结合服务行动，提升全人群健康素养，明确个人、家庭和社会各方道德责任，避免医疗机构、养老机构、社区、家属等责权纠纷，在减缓老龄化进程的同时实现全民健康，助力健康中国建设。首先，对于医养结合服务的一级目标人群老年人本人和家属而言，只有积极争取获得促进和维护自身健康的自主权，建立共同参与型的医患关系模式，才能更好地保障自身根本权益，也是保障尊重原则在服务过程中有效落实的前提和基础。通过开展形式多样的健康教育帮助老年人和家属认识到防患于未然的重要性，做到“主动健康”，尤其是要充分发挥中医药“简便验廉”的优势，让老年人和家属掌握中医四时养生、作息、起居、饮食、导引、情志、环境、社交、静养、雅趣、茶道、药膳、针推等有益身心健康的传统养生保健方法和技能，广泛推广中医适宜技术，不断增强老年人的健康意识和自我保健能力，在很大程度上减少因不良生活方式导致的疾病发生，确保形与神俱，延缓衰老，达到健康长寿。其次，对于医养结合服务的二级目标人群医务人员而言，要在中国中医学“治未病”这一优秀传统医学道德原则的指引下，自觉遵循医学伦理学之尊重和有利原则，树立科学的健康管理理念和防病治病意识，争做“上医”；在疾病防治中要从整体上掌握疾病发生发展规律及其传变途径，做到早发现、早诊断、早治疗，将新时期推进健康中国建设“预防为主，中西并重”的基本工作方针落到实处。再次，对于医养结合服务的三级目标人群社会大众、政府及各行各业而言，应当树立“健康第一”的理念，认识到健康促进与防病治病不仅仅是老年人的健康需求，更是全人群、全生命周期的健康需求，每个人都是自身健康第一责任人，落实预防为主、全社会参与、社会公益和社会公正等伦理原则。世界卫生组织研究表明，提高公众健康素养，预防疾病、促进健康，可有效减少健康不公平，减少因疾病导致的社会经济负担，显著降低社会成本，并可显著改变慢性病患者的健康结局。因此，人人都要主动承担起“健康为人人，人人为健康”的道德责任，都有责任参与到医养结合中主动促进自身健康和维护他人健康。正如道家所倡导的“善生善死”的生命观，即人活着的时候要注重养生保健，保养好身体，尤其是在青壮年和少年时期，争取到老年阶段不得病、少得病、得小病，减少疾病带来的痛苦，以期实现无疾而终。总之，树立“预防为主”的思想是实现健康行为和医养结合服务行动有效的前提，是个人健康、社会健康、国家健康发展与进步的关键力量。
3.2 因人制宜，分类管理，提供全方位、全过程居家社区医养结合整体服务，践行健康老龄化
《“十三五”健康老龄化规划》中明确指出，健康老龄化就是“从生命全过程的角度，从生命早期开始，对所有影响健康的因素进行综合、系统的干预，营造有利于老年健康的社会支持和生活环境，以延长健康预期寿命，维护老年人的健康功能，提高老年人的健康水平 ”。《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》中指出，发展居家社区医养结合服务要聚焦提高老年人居家和社区医疗服务可及性，尤其为居家失能（含失智）、慢性病、高龄、残疾等行动不便或确有困难的老年人提供家庭病床、上门巡诊等一体化、连续性、个性化的医疗、康复、护理、养老等居家医养服务。而居家养老既需要老年人及其家庭自身的努力，也需要社区及医疗卫生机构等为其提供全方位的健康管理服务。因此，为践行健康老龄化，根据中医“治未病”所蕴含的“整体调摄，审因施养”的健康管理理念，在居家社区医养结合服务中，应当遵循因人制宜、分类管理的原则，结合“未病先防、既病防变、瘥后防复”三个层次，将老年人划分为未病、已病、病愈、临终四类，为老年人提供及时的、个性化的、有效的居家社区医养结合整体服务，增加相关医疗护理服务的可及性，提升老年人对居家社区医养结合服务的满意度，有利于解决当前中国居家社区医养结合在服务提供方面存在的供需不匹配、服务项目单一、慢性病等特定人群服务满意度相对较低等问题。
全方位、全过程居家社区医养结合整体服务的开展与落实，需遵循最优化和公正等医学伦理原则，一方面，从健康四维观出发因人制宜、分类管理，对服务对象进行全面细致的需求评估，综合考虑和关注老年人躯体健康、心理健康、社会适应能力、道德健康等各方面需求，提供优质的全方位整体照护，弥补养老服务供给与需求之间的差距，满足老年人多样化的养老需求，尤其是慢性病等特定人群，保障服务资源利用的可及性。另一方面，从老年人生命周期所处未病、已病、病愈、临终等阶段因人制宜、分类管理，开展全过程照护，丰富医养结合养老服务内容和项目，提高服务内容的针对性和有效性。首先，对于未病者，应做到未病先防，主要提供如疾病预防、健康评估、健康指导、健康管理、健康教育与健康促进、养生保健、亚健康状态的调节与管理等服务。针对未病的老年人，归根结底是要做到“治未病”所强调的“合于术数”，重点帮助老年人在疾病发生之前，养成良好的行为生活方式，法于自然之道、调理精神情志、保持阴平阳秘，保养好身体以顾护正气，从而提高其机体的免疫功能，积极主动地把疾病拒于体外，起到预防疾病的作用，正所谓“正气内存，邪不可干”。其次，对于已病者，应做到既病防变，即老年人在患病之后要及时诊治，要能够预测到疾病可能的发展方向，扶正祛邪，防止疾病传变与发展。重点提供精准的医疗、护理、生活照料、康复保健等医疗护理服务。同时，还可进一步区分有无自理能力、失能或半失能老人，为失独、低收入等特殊老年群体提供更多关心和帮助。早在东汉末年，张仲景就根据病邪侵害经络、脏腑等病理变化及所表现的六类病症和病变的变化规律，提出三阳三阴六经病的传变理论。可见，中国古代医家很早就认识到疾病侵入人体是一个由表及里的发展过程，“早发现、早治疗”是提高治疗效果和治愈率的重要原则。所以，防病治病均需掌握时机，“未病者”要做到积极主动地防病，“已病者”要抓住时机和主动权及时治疗且防止疾病的发展与反复。再次，对于病愈者，做好病愈防复，即在疾病痊愈之后，为防止旧病复发，给予此类老年人痊愈后的精神、饮食、劳作等方面的健康指导和干预。最后，对于临终者，开展安宁疗护，给予临终关怀。根据临终者及其家属意愿与需求，提供临终关怀机构内服务或居家上门临终关怀服务，主要包括如死亡教育、临终关怀、精神慰藉、居丧服务等内容。此外，根据治未病“整体摄身”的思想，中医学、预防医学、中西医结合等综合的、持续的健康干预与管理策略能有效改善人群的健康状态，未病、已病、病愈、临终各类人群都要在方法合适、审因施养、辨证干预的基础上坚持不懈地进行调摄，才能不断提高生命质量。总之，各地应当根据目标人群的实际需求，因地、因人、因时制宜开展个性化、多样化、动态化、持续化的居家社区医养结合整体服务项目和内容，特别是要提供包括健康评估、健康管理、健康教育、健康促进、医疗护理、中医养生保健、中医康复、临终关怀等内容在内的专业化的服务项目，持续践行健康老龄化。
3.3 共建共享，协同治理，建立规范化居家医养结合优质服务平台，减轻养老负担
中医“治未病”的整体观、养生观和健康观的目的就是要达到“和”，也就是“天人合一”的境界，具体包含人自身的形神合一、人与他人相处和乐、人生活节奏的动静合顺、人与自然环境的和谐、人与社会环境的和谐等方面。中医学很早就认识到，人的健康状态、疾病发生、发展与转归等都会受到社会环境中各种因素的影响，包括政治、经济、文化、人际关系等。综合分析中国具体国情和人口老龄化发展趋势，结合当前大众对居家社区医养结合服务的现实需求，为切实实现人人“老有所养、老有所依、老有所医、老有所教、老有所学、老有所乐、老有所为”等目标，有效解决居家社区医养结合服务在服务提供方面、管理制度方面和资源配置方面存在的一系列亟须解决的问题，在中医“治未病”健康管理理念的指引下开展全方位、全过程、全人群主动健康居家社区医养结合整体服务，不仅需要依靠家庭、社区、养老机构的力量和政府的大力支持，还需要相关教育部门、商业机构、从业人员、企业、金融机构等多部门、多方面、全方位、全人群的共同协作，建立规范化、智慧化、信息共享、优质服务平台，提供“和”的医养结合服务。
在国家相关部门和政策的支持下，如《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》和《“十四五”中医药发展规划》都明确提出要推动二级以上中医医院与养老机构合作共建，鼓励有条件的中医医院开展社区和居家中医药老年健康服务；鼓励中医医师加入老年医学科工作团队和家庭医生签约团队；鼓励家庭医生提供“治未病”签约服务；鼓励中医医师在养老机构提供保健咨询和调理服务；推动养老机构开展中医特色老年健康管理服务；强化中医药与养老服务衔接，推进中医药老年健康服务向农村、社区、家庭下沉。所以，在平台建设方面，首先，各地应当结合自身实际养老需求情况，依托社区（乡镇）卫生服务中心，因地制宜构建规范化、一体化、智慧化、信息化、优质的多元主体协同参与居家社区医养结合服务平台，利用大数据将城市或乡镇、社区或农村、医疗机构、养老机构、家庭、学校、企业等物力、人力、财力资源整合，鼓励和引导更多的社会资本加入居家社区医养结合服务中，做好城市和农村地区区域协调、毗邻建设、密切合作，尤其是针对农村和弱势群体所在地区，依照社会公正原则，人人都具有公平分配和平等享受卫生资源和养老服务的权力，综合考虑人口密度和经济发展水平等因素优化资源配置和服务设施，有效解决地区间发展不平衡问题，建成集社区（家庭居民）、医疗机构、养老机构、适老化餐厅、学校（老年教育）、适老化书店、适老化商店、适老化超市、适老化休闲娱乐场所（健身设施）、公园等为一体的连锁式的、便捷的、全面的健康生态养老生活圈，实现共建共享，建成符合中国人养老需求、具有中国特色的居家社区医养结合服务新模式。其次，加强专业人才队伍的培养，保障服务质量和生命安全。参与社区居家医养结合服务的工作人员均须具备高尚的医德品质、较高的医学伦理素养和精湛的技术，尤其在提供上门服务过程中应秉持普通一等的行医宗旨，做到如孙思邈《大医精诚》中所言“又到病家，纵绮罗满目，勿左右顾眄；丝竹凑耳，无得似有所娱；珍馐迭荐，食如无味；醽醁兼陈，看有若无。”因此，应融合中医学、临床医学、护理学、康复学、健康服务与管理、临终关怀、心理咨询与治疗等各方面人才队伍，对医护人员开展专业教育和职业培训，进而提升居家社区医养结合服务平台的综合服务水平、专业能力、专业素养，秉承“大医精诚之心”，全心全意地为患者提供优质服务。同时，要提高养老专业人才待遇和地位，畅通职称晋升通道，增加服务动力，减少人员流动，增强职业稳定性。再次，以老年人个性化需求为导向，从服务项目、具体内容、项目实施、服务费用等各方面统筹协调，加强对目标人群的健康动态监测、科学管理、精准服务、及时干预等，利用智慧化现代信息技术科学规划和合理布局医养服务规模和设施，建立合理的居家社区医养结合服务费用和医保报销制度，如将上门服务费、安宁疗护等一般和特殊服务项目均纳入了医保报销范围，充分发挥家庭签约医生和社区相关工作者的作用，及时、准确、高效提供相应的服务，提升服务效率和服务质量，提高老年人对服务等候时间和服务收费等满意度。在平台管理方面，强化制度伦理，出台相应的伦理规范或法律制度，建立协同治理和监督、反馈、评价、奖惩等闭环管理机制，在明确分工和服务评价指标体系的基础上落实并充分发挥家庭、社区、政府、医院、养老机构、社会力量等各级各部门主体责任，强优势、补短板，协同治理，如通过签订知情同意书，明确健康相关数据的信息共享边界和范围，明确各方义务和权利内容，避免权责不清和信息泄露，保护个人和家庭隐私不受侵犯；通过设立公开、透明的现场对话窗口与社交媒体、在线论坛等线上线下相结合的监督、反馈与评价机制，做好日常监管；多渠道、多领域扩大适老产品和服务供给，提升产品和服务质量，同时，应加大对违反监督规定行为的惩处力度，保障为辖区内各阶段或各类、各阶段老年人及其家庭提供安全、及时、适宜、全面、高效、优质且有序衔接的医养结合服务，切实让老年人得到方便实惠，减轻各方面负担，进而有效解决当前存在的管理“部门化”、跨部门领导机制不健全、缺少统一规范的标准和评价指标体系等问题。
4 结语
积极应对人口老龄化已经成为中国的一项长期战略任务，中国养老事业和医养结合的发展，不仅要从现代医学和健康发展进程的普遍性层面去思考，还应当在历史的整体观中深度认识中医药的过去、现在和将来，从中医药文化数千年的历史实践中去汲取优秀成果。“治未病”是中医学理论的精髓所在，其核心理念符合当今医学发展的趋势和广大人民群众的医养需求，相比现代医学，中医在“医”和“养”两方面都有着卓越的优势，充分利用“治未病”、中医养生等独特的理论体系、思想内涵和健康管理理念，重视预防，将预防为主和整体调摄的思想切实应用到老年人日常生活与医养结合服务实践当中，开展具有中国特色的全人群、全方位、全过程共建共治共享居家社区医养结合服务，增强人们的健康意识、增强防病能力，帮助、指导人们成功有效地因制宜主动把握和维护自身的健康，才能从源头上避免或减少疾病的发生、减缓人口老龄化进程、切实缓解人口老龄化带来的养老压力，增强老年人健康水平，提高老年人生活质量，进而减轻家庭、社会和国家的负担。同时，也可以推动居家社区医养结合服务高质量发展、实现全民健康。
2024年度广西疾病预防控制研究课题“治未病”与“健康共治”协同防治策略在广西边境地区传染病防控中的应用路径研究(0502405502)
广西教育科学“十四五”规划2023年度高等教育国际化专项课题“中医药院校来华留学生中华文化认同教育研究”(2023ZJY2001)
京公网安备11010202008535号
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