根据全球最新癌症负担数据
［1］，2022年全球新发癌症病例2 000万例，癌症总死亡人数达970万例，足见癌症的普遍性和致命性。在中国，癌症已成为重大公共卫生问题和社会负担，且随着人口老龄化和不健康生活方式的增加，中国的癌症负担将继续加重。生存痛苦是人体长期遭受压力，无法忍受现有的生存状态而出现的一种不愉快的主观心理体验。在癌症这一庞大的恶性肿瘤群体中，尤其步入晚期阶段时，普遍存在生存痛苦
［2］。存在主义哲学关注“存在”本身，主张认识人之生存状态，揭示本质，开掘主体性和独特性，同时尊重人的尊严和自由，帮助凸显人存在的价值，体现存在的意义
［3］。存在主义哲学认为人存在的核心本质问题可归为自由、孤独、无意义和死亡四个主题，而晚期癌症患者生存痛苦的核心属性包括无意义感、丧失自主权、丧失尊严、无望感、死亡焦虑
［4］。为此，针对当前晚期癌症患者的生存痛苦，本研究尝试从存在主义哲学视角分析，探索出基于存在主义哲学减轻生存痛苦的方法。
1 晚期癌症患者的此在分析
1.1 晚期癌症患者的整体现象
海德格尔认为，存在者在其存在中对自己的存在有所作为。存在不仅仅是存在者的现成“属性”，而是存在者总是去存在的多种可能的方式，海德格尔称之为“此在”。此在的本质在于它的生存，即你不是仅仅一个物体，而是你去怎样做，来表达你的存在，是在其存在中对之有所作为的存在。此在总是这样存在：既不可能是“无关紧要”的，又不可能是“有关紧要”的，具有向来我属的性质
［5］50。面对癌症患者这一独特的现象领域，存在者绝不会只是作为现成个体的存在方式。为此，对于癌症患者这一存在者的分析，首先只有正确、可靠地给出这一存在者，才有可能获得这一存在者的存在之表达。这一存在者不应是在生存活动的差别相中来被阐释，而是应在无差别的当下情况和大多数情况中被发现。这就是所谓的整体现象。故而，笔者对癌症群体的整体现象进行分析。
晚期癌症患者在癌症疾病之中，面对着巨大的压力。由于肿瘤的转移、压迫、浸润等以及手术、放疗、化疗等治疗手段所带来的各种副作用，不仅破坏人体正常的身体功能，还会引起疼痛、恶心、呕吐、呼吸困难、睡眠障碍等不适症状，甚至恶病质
［6］。研究指出，80%的晚期癌症患者会经历恶病质——肌肉质量（肌肉萎缩）和功能的进行性丧失，其生命质量会随着恶病质的发展而显著降低
［7］。此外，癌症亦会造成患者不同程度的情绪问题和心理困扰（抑郁、焦虑、依赖、孤独等）、身体形象的改变。据统计，全球每年新增的1 000万癌症患者中有80.3%合并抑郁，77.0%合并焦虑
［8］。同时，癌症还会对周围的人（家庭和朋友等）产生负面影响。
1.2 晚期癌症患者的“现身情态”
1.2.1 分析现身情态的存在和性质
存在实质上就是关系。此在存在向来以分散在乃至解体在“在之中”的多个方式中。“在之中”不仅仅是指疾病，而是依寓于疾病所带来的身体、心理和家庭、照料等之中。多个方式的存在之所以能与此在聚会，是因为它于机体的本身方面呈现。有研究
［9］指出，癌症受肿瘤微环境的影响，主要包括肿瘤发生的部位、分期、癌细胞的内在特征和患者特征等，其中患者的特征主要是指患者对待癌症疾病所采取的态度及认知。它不是实物，不是对象，是一种行为过程中的体验。故而，每个患者所呈现的症状又是不同的，表明了此在的现身情态。在“现身情态”中，此在现身，即此在自己处身于（某处），或者说此在感觉到自己
［10］，是此情此景的切身感受状态
［5］156。身体是此在的情绪与领会，是我属的、个体的，且是流塑着的、不断与世界交互运动的（与世界不断区分又不断勾连）
［10］。
现身情态具有三大性质：其一，被抛式展开：现身情态作为整体展开，绝不仅仅是一种在内的状态，不可能是一种被翻来覆去地理解的，往往在被抛境况之中展开，并且常以闪避着的背离方式展开；其二，本质性质：现身情态在整个“世界之中”展开，与世界、此在和生存一同源始地展开。此种展开状态就是本质体现，是生存论的基本方式，能将纯粹情绪展开得更加源始；其三，先行性质：“在之中”的先行的展开状态是由现身情态参与规定的。海德格尔指出，如果不是现身在世的存在已经指向一种由情绪先行标画出来的、同世内存在者发生牵连的状态，那么，无论压力和阻碍多么强大都不会出现感触这类东西
［5］161。根据先行状态，能更鲜明地发现和感受对方的现身情态。
1.2.2 考察晚期癌症患者的现身情态——生存痛苦
此在总是作为一个存在者以情绪方式展开，是一种现象实情的证据。“展开”不等于“如其本然地被认识了”
［5］157。在整体现象中，现身情态以“它存在着”不得不显露出来，是带有情绪的自己的现身。无论此在处于何种的生存状态，此在之在都必然伴随着某种情绪，甚至是被某种情绪所霸占
［10］。情绪袭来，倘若无法掌控，委身任情于那沮丧情形，便会造成痛苦。晚期癌症患者依寓于疾病而存在，在生理和心理上都承受着巨大痛苦，进而可能相继出现生存痛苦。生存痛苦是人体遭受长期压力，无法忍受现有的生存状态而出现的不愉快体验。为此，医者在进行诊疗护理活动中，应促进患者的情绪不趋就于此在情绪中公开的负担性质。当另一种情绪奋起抵抗这种负担性质，并负担性质被解脱时，那么另一种情绪便做了自己的主宰。当然，这种抵抗的情绪也是以现身的方式而存在。钟南山在一次访谈中表示：医者良好的情绪引导给病人会带来乐观的情绪转变，树立战胜疾病的信心，会取得比较好的甚至意想不到的疗效
［11］。那么，在哲学路径下如何嵌入情绪引导？嵌入“行动成为可能”？
2 晚期癌症患者的存在主义构建
2.1 如何实现主客体内在范围的深入：认识晚期癌症生存痛苦
海德格尔
［5］58指出，所谓存在主义的认识，就是“让人们看显现在世界之内的‘存在者’身上的东西”，但又不限于存在者“身上”所具有的东西，它还要将与“存在者一道发生的各种事件叙述出来”。存在于世界中的存在者，不只是其纯粹外观的存在。所以，认识不是现成的，不单单是从现象上（如肉体属性）从外部加以认识，而是具有一定的内在性。某种“现象”实质上是存在者的存在和此种存在的意义、变化及衍生物。然而在认识的过程中，内在性往往以可能对主体有意义的假象显现，忽视隐藏于假象背后的真正本质。
从认识论的角度而言， 医者的主体性是医者在诊疗护理活动中， 由自身内在的综合素质和能力所体现出的自主性、能动性和创造性。医者主体性的发挥， 不仅在很大程度上导致疾病认知的绝对化倾向
［12］， 还在一定程度上决定着认识活动的深入范畴。医者主体对患者客体的认识越全面和深刻，接下来的相互活动就越顺畅和自由。
那么，医者和患者这一主客体该如何从其自身的内在范围出来，进入一个共同的外在的范围？首先，认识结构是在主体先行活动的基础上建立的。研究
［13］指出，医者主体的认识水平受其认识结构和精神素质的制约。固然，系统、整体的思维方式有助于有效地开展诊疗护理工作。譬如生物-心理-社会医学模式的提出，促进了医者对疾病认识的新思路，使医者开始重视心理和社会因素对疾病的影响，以更全面地认识患者这一客体，掌握其病情和需求。此外，医者主体的精神素质也影响着认识活动。精神素质主要包括情感、意志、信念和理想等
［13］，是主体有效从事诊疗护理活动的前提，也是把握客体的重要因素。
其次，认识活动总是把原有的认识框架和模式延伸，并运用于认识对象——客体。客体的“内在范围”不可被设想成一个事物，应将认识的内在性质奠基于客体的存在方式。此在本身就是认识着的“在之中”，那些外显的存在就是真正意义上的内在。为此，患者行为、主诉上的表达是医者关注的焦点。诚然，认识存在者的存在联系也是认识活动的必然过程，包括依寓于外部存在者的“内在范围”。作为客体的患者，其存在状态具有自然属性和社会属性两个层次
［13］。对于这种“内在范围”的认识，首先应选定某种特定的方向来观察其内在。这种观察基于某一着眼点，而后自行进入一种样式。对于患者，这一着眼点，往往是其核心问题所在。故而，医者主体应通过专业项目数值、影像学检测，同时收集关乎晚期癌症患者的个人特质、疾病特征、个人心理、行为方式、家庭、社会网络、生活与工作环境及文化政策等，来分析确定接下来活动的着眼点。
2.2 如何寻求恰当的“自我认识”：领会晚期癌症生存痛苦
通过认识，将此在其自身中取得一种新的存在。对于这一新的存在，医者可以将其设为任务，作为科学的导向，自行进入一种新的样式。这种样式可以通过语句表达而呈现，从而被发现和感知。医者这一载体，即这一发现者，鼓励患者阐释自身内在，将他们的所知觉通过谈论而外放其表象。研究者通过现象学以重建一种较为自由的方式来进行剖析其现身情态。进行现象学的阐述必须先使此在自己解释自身，将展开的现象内容上升为概念。现身情态的概念产生也是领会的产生。现象学的剖析也植根于存在主义的概念，只有存在与存在结构才能成为现象学意义上的现象。
领会是带有情绪的领会。之于患者，领会是恰当的“自我认识”，不仅仅是通过感知、察觉和静观自我，而是透过所有本质来领会自身存在的整个展开状态，包括依寓于自身及其他人的展开状态，尤其是自由意志下的自我。之于医者，领会是基于患者的生理、心理、家庭和照料等方面而进行的并非是单方面的主观意愿传递，而是医患双方情感上的双向反馈，也即“共在”。本体论上，医患之间的“共在”存在异质性问题
［12］。分析原因主要为：一是医者因在技术的意识形态控制下， 导致诊疗护理方案被齐一化、标准化和功能化
［3］，而难以给出符合个体病情的个性化方案；二是因医者知识的专业性壁垒存在而在客观上造成医患之间的认识鸿沟；三是患者难以把握因医者的专业性和实践品质而形成较低通约性的默会知识；四是因多种原因导致患者在医患互动体系中处于被动地位，形成较低的参与度和融入度（如因主客观原因造成部分患者学习相关知识的主动性和积极性的动力不足，进而对医护产生依赖心理，仅被动机械地接受治疗）。总之，上述因素阻碍医患间最优“共在”状况的有效形成，必然使晚期癌症患者生存痛苦的减轻出现不确定性。
对患者的生存痛苦展开意蕴，从“为了作……之用”将手头的资料加以分解。以“这个特定的现象是什么？”寻问。对于这个问题，以“它是为了作……之用”的结构加以领会。当领会深入其本质维度时，领会便会突入多种可能性中。领会对多种可能性向着本质的意蕴加以筹划，组建着现有的存在。诚然，领会本身具有多种可能性，且自始至终贯穿着可能性。筹划使患者的展开状态得以具体活动，而不是将其固定把控，取消其众多的可能性，使之确定为已所意、所指的内容。筹划时应避免先入为主，将可能性作为可能性引出，使之可能性作为可能性而存在。“可能性”是多变的，其本质上是有选择地保存，是在一切历史变化中保存。在医患领会历史中，随着领会事件中异质性因素随着时间的同时性渐失，一些不适当的成见会被过滤掉，同时也保留和增加一些合理的成见。由此可见，“可能性”具有合理演化的生成性，既为医患“共在”的发现提供时间场，也为他们“共在”的同一性和普遍性的生成提供空间场。
2.3 如何完成筹划中的“自我成形”：解释晚期癌症生存痛苦
当领会使自己成形时，便完成了解释活动。解释根植于领会，将领会中所筹划的可能性整理出来。经过领会，筹划的多种可能性已被明确地归入视见之中，应用“为了作……之用”的结构把视见之中的概念加以分解，继而对分解的情况加以解释。解释不是单纯地将概念展开，抛到现成事物前，并象征性地贴上一种价值的标签，而是将在领会中展开的事件进行因缘解释。
解释一向奠基于先行具有之中
［5］175。患者先行具有的性格、疾病感知等使领会筹划具备了可能性。有研究者应用性格分析法在口腔门诊的医患沟通中，有效降低了愤怒发生率，减少了疏导愤怒情绪所需的时间，整体提高了满意度
［14］。
解释一向奠基于先行视见、先行掌握之中
［5］175-176。罹患癌症通常是一种长期且繁重的经历，多种因素的程度和强度会使癌症患者及家属陷入困境。外在的生理症状固然是先行视见之中，已然处于被解释状态。内在的心理困扰，需要医者去发现及挖掘其本质，并且先见地将其作为有待解释的存在者自身，汲取属于这一存在者的概念方式。当然，过程中医者应注重患者的自由与尊严，促使患者发挥自己本真的自由去挖掘生命的价值，更积极地追问存在的意义。
3 哲学视角下的意义抵达
3.1 如何实现预设中的存在意义
抵达意义代表解释结束，但在海德格尔的存在主义解释学中，意义是连接着理解与此在的一种工具，是一架桥梁
［15］。当然，存在意义的抵达就是指向主体“预设”的实现。医患在认识、领会、解释的过程中，可能出现下意识地沿着主题方向推动，将合理的诊疗护理措施升华至个性化的行动。然后，通过多种有效途径对未来将要执行的措施进行评估，以确保其可行和有效。这一过程及其效果不仅与医患“共在”中既有各个要素相关，而且还是“共在”产生新关系的重要影响因素。它具有自身的生命，并且可能呈现出难以把握的意外。
先行具有、先行视见及先行掌握构成了筹划的何所向
［5］177。意义即何所向与领会着的展开活动中相关联的存在事物或概念，本质上就是存在者和存在。当领会和解释使生存主义结构成形，意义便得到升华，包括存在的形式架构。对于晚期癌症患者，医者对患者的整体现象及现身情态进行认识，领会其展开状态，先行具有、先行视见及先行掌握地进行解释活动，使意义呈现。意义是此在的一种存在主义哲学性质。只有当机体的展开状态被可揭示的存在者所填满，此时才有意义。
3.2 可操作性的意义抵达
3.2.1 意义疗法
学者们从存在主义的角度审视心理现象，构建了意义疗法，旨在帮助患者确立生活的意义和目标。有研究
［16］指出，对晚期癌症患者给予12次每周1小时的认知-存在干预措施，措施主要包括促进行为（放松、激活）和情感（认知重组）应对策略的使用。结果得出，患者的存在生命质量和心理质量均有所改善。以意义为中心的心理治疗
［17］为减少癌症患者的生存痛苦提供了有效的干预措施，主要通过个体和团体治疗，促进癌症经历中的积极调整，减少了焦虑和抑郁症状、绝望、士气低落，并增加了精神幸福感和意义感，从而减轻生存痛苦。当然，在干预过程中不能将存在的意义与存在者或承担着存在者的“根据”的存在对立起来。为此前期的认识和领会至关重要。
3.2.2 情感触摸疗法
在医学领域，情感触摸是指医护人员通过同情、移情、共情、尊重等方式来促进患者情感舒适，减少孤独感和对疾病的不确定感
［18］，是基于人文关怀，通过运用共情、尊重等方式进行身体和心灵层面的触摸，向被触摸者传达关心与支持，进而减轻痛苦，提高生命质量。Smith等
［19］对192名晚期癌症患者进行全身触摸，1次/周，30分/次，两周后结果发现，触摸即时和持续地减轻了患者的疼痛，改善了情绪，提高了生命质量。访谈后得出触摸给患者带来了舒适、放松的体验，使患者专注于自我，引发对生活的思考，重获生命的意义。通过情感触摸，大多数患者在情感上敞开心扉，开始更加自由地说话。虽然每次对患者进行触摸时都是一种简单的、重复的触摸模式，但触摸时引导患者专注于触摸体验，与其讨论其情感生活的发展，识别其身体感觉及其情感能力的认识。在感觉、处理和思考的层面上，与患者一起分析触摸体验，以支持患者获得新的行为、思维，例如处理生活中的情况并塑造新的意义等
［20］。但情感触摸疗法需考虑患者自身的独特性，如个人的社会、文化背景等，需要护士的配合。
4 结语
综上所述，预设中的意义抵达可有效减轻晚期癌症患者的生存痛苦。在对晚期癌症患者进行存在意义分析时，应从患者痛苦本身出发，通过认识、领会及解释活动，进而实现预设中存在意义的抵达。重要的是，厘清患者的先行具有、先行视见与先行掌握，以解决首要的、不断的和最终的任务，才能保证科学性。最后，亟须建立健全专业的干预队伍。国家应注重高级实践护士的培养，提供跨学科的全人照护。生存痛苦的研究关乎临床医学、心理学、哲学、社会学等，应基于我国晚期癌症患者遭受生存痛苦的事实，促成多方面力量的结合和发展，尤其是心理学者和哲学学者。罹患癌症的患者，往往难以完成日常生活的意义构建，缺乏体验存在情景中意义的灵活性，失去特定意义的肯定。在干预过程中应充分发挥团队专业技能，综合考虑情境影响，关注患者的整体现象和现身情态，形成动态交互，从而揭示患者的真实自我。侧重于以患者为导向，获取患者的优先事项、偏好和价值观，确保满足患者的需求。同时注重患者的自由与尊严，促进新的存在意义的呈现。通过协助患者新的存在意义的抵达，来减轻生存痛苦，共同应对癌症这一负面生活事件。同时，护士应深入“联系人—社区—组织”，具备桥接作用，尽早识别并减轻晚期癌症患者的生存痛苦，提高其有限生存期内的生命质量。
浙江省教育厅一般科研项目“Swanson理论联合手部触摸对晚期肺癌患者生存痛苦的影响研究”(Y202456823)
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