0 引言
医学伦理学旨在运用伦理学的原则和规范，为医疗卫生研究与实践中的行为选择提供伦理指导。功利主义和义务论为传统的医学伦理考量提供了框架指南。然而，随着医学技术的发展和社会环境的变化，医学实践涉及的情境逐渐复杂，医学伦理学面临着过度规则化、忽视情感与发展过程、医患关系紧张等诸多挑战。这与现代道德哲学在20世纪中叶面临的忽略在行为主体中发挥重要作用的心理机制、抽象概念不足以作为道德判断和决策的依据等诘难不谋而合。现代道德哲学的困境虽在美德伦理学的复兴下得到缓解，但随之而来的是美德伦理学因美德要求过高难以达到，且“以行为者为中心”，不关心正确行为，从而不能如功利主义和义务论一样提供明确行为指南的质疑和批评。
对此，朱莉娅·安娜斯在《理智美德》（
Intelligent Virtue）
［1］中给出了实现美德的全新路径，并对提供行为指南质疑提出了更具创造性的回应：她通过把美德与技艺进行类比，对美德的发展性和在行为中扮演的角色等问题作出了生动清晰的解释说明，提出一种发展式的美德伦理理论。基于此，她一方面回答了美德培养的阶段性问题，使美德概念摆脱了本体论论证的窠臼，赋予美德培养可及性和现实性；另一方面，她消解了“正确行为”在其理论中的基础性地位，将“正确情感”作为更具评价意义的衡量标准。这些理论资源对反思医学领域规范伦理学面临的现实困境，弥合医德他律与自律的割裂、加强医德教育对医务人员情感的关怀，以及促进医患双向理解与沟通具有重要的启发意义和参考价值。
1 朱莉娅·安娜斯对发展式美德伦理学的构建
与其他新亚里士多德美德伦理学学者一样，朱莉娅·安娜斯认为美德是一种稳定的倾向（disposition），但她进一步指出，这种倾向因有实践智慧的参与而与机械的习惯和偏好不同，是活动的和发展的。由此，她利用以实践智慧为核心的技艺模型和美德结构构建了美德的发展理论，在要求过高难以实现和不能提供准确行为指南的问题上摆脱规范伦理学此前对美德伦理学的诘难，开辟出以美德为中心的，属于美德伦理学的独特道路。
1.1 肯定“动态发展”的美德培养
功利主义和义务论以行为为中心，明确给出了“最大多数人的最大幸福”“符合义务要求”的行为选择标准，但这些普遍的原则和标准在复杂多元的伦理情境中常常面临矛盾和两难，而传统美德伦理学以行为者为中心，但更多强调作为养成结果的美德，在一定程度上忽视了美德的形成发展机制，弱化了其行为指导效力。对此，朱莉娅·安娜斯以实践智慧赋予美德发展结构并分析了美德从无到有的生成机制，从而揭示了实现美德的“动态发展”过程。
首先，朱莉娅·安娜斯提出美德是一个人持久地以特定方式行事的倾向（A virtue is a lasting feature of a person，a tendency for the person to be a certain way）
［1］8，这意味着拥有某种美德的人在其品格中拥有固定的状态，使他的美德成为可靠的和成习惯的（reliably and habitually）。同时，她也指出，与诸如开车通勤和不吃辣椒等例行公事、不经思索的机械习惯或偏好不同，美德的倾向不是一成不变的，而是在实践智慧的参与下，如演奏乐器、竞技体育等技艺一样具有学习的需求（the need to learn）和渴望的驱使（the drive to aspire），因而是活动的与发展的
［1］16。这意味着美德不是生来即有或一蹴而就的，行为者需要通过在自有环境中遵守道德要求或模仿道德榜样，不断地积累经验，然后形成自己对美德的理解，再进一步使这些包含着自己理解的美德以指向自己的方式体现在自己的行动中。由此，美德和实践智慧在螺旋式的相互作用中均实现了发展和提升，也只有这样，行为者才不是简单机械地学习僵化和形式上的美德，成为被学习者的复制品，而是使自己和美德都处在日新又新的状态中。这种美德与实践智慧的关联使“有美德”成为一个既对人有较高要求，又可以通过学习来实现的理想。为了更清楚地说明，她区分了“美德学习者”和“美德拥有者”两种状态，并肯定了这两种状态的道德价值。其中，“美德学习者”通过模仿他人挣扎着做有美德之事，但这种模仿不是简单的令行禁止，而是以实践智慧日渐形成自己的理解；“美德拥有者”则根据实践智慧出于正确的理由，以一种整体的方式做出有美德的行为。也就是说，“美德拥有者”不仅仅是做有一件美德的事，而且是出于对情境的理解，由内在的倾向出发，稳定连贯地做这一类事
［2］。
朱莉娅·安娜斯通过美德行为者由学习者到拥有者的状态区分，在践行美德的日常生活和拥有美德的理想人格之间建立起关联，支撑了她“美德在实践智慧参与下具有活动性与发展性”的观点，以美德的形成过程回应了“美德理想要求过高难以实现”的质疑。基于此，她不认可规范伦理学对美德伦理学不能提供明确行为指南，所以不能指导伦理生活实践的批评，并对此进行了回应。
1.2 消解“正确行为”的基础地位
规范伦理学对“正确行为”（doing the right thing）作了明确规定，例如功利主义强调行为结果的效益最大化，认为能实现“最大多数人的最大幸福”或最小化总体痛苦的行为就是正确行为；义务论则强调行为的内在正当性，认为符合道德义务规则的行为就是正确行为。
而美德伦理学没有提供类似的外在决策标准，故而受到规范理论学的诟病，认为美德伦理学不能提供明确普遍的命令作为行为指南来告诉我们应该做什么，所以它不能指导行动并产生“正确行为”。对此指责，赫斯特豪斯试图在美德伦理学和正确行为之间建立符合美德伦理学要求的关联，通过“一个行为是正确的，当且仅当，它是一位有美德的行为者在这种环境中将会采取的典型行为（即，出于品质而采取的行为）”
［3］的规定，提出了美德伦理学关于正确行为的具体表述。
但是，朱莉娅·安娜斯认为这种关联太过严格，因为根据她对美德的学习者和拥有者的区分，如果按照赫斯特豪斯的说法，只有“美德拥有者”才能做出正确的行为，而那些通过模仿别人挣扎着做有美德之事的初学者就不能算做了正确的行为，因为它不是一位有美德的行为者在这种环境中采取的典型行为。但实际上，当说“应该做的正确行为是有美德的人会做的行为”的时候，它应该是涵盖了“美德学习者”和“美德拥有者”这整个范围的。对此，她另辟蹊径，直接反诘“正确行为”在指导和评估行为上的基础性地位，提出行为应该被关注的是好（good），而不是正确（right）。她指出，最令人满意的方案是把“正确”作为一个弱的（weak notion）、瘦的伦理概念（a thin ethical concept），它本身不表达独立的伦理内涵或道德力量，而是从与美德的关联中获得力量
［1］42。由此，“正确”和“美德”被做出划分。从范围上说，做得正确的范围更大，但从价值上看，做有美德之事的价值更高。这种差异表现为有的人会以坏的理由做正确的事，而有的人会因为不能做更好的事而做了正确的事（相比“有美德”，“正确”对行为的要求较低）。所以，可以得出这样一个结论：正确不是考察行动的好概念，对于一个行为，“正确”给人们的信息少之又少，人们不能从它这里看到所做的正确的事是否本身就在计划中，也看不出这件事是否以正确的理由和方式去做，它带来的行为指导只在于行为背后表达的美德概念。这在发展式的美德理论中意味着判断正确与否不是绝对的、独立的，而是取决于行为者所处的美德发展阶段，即，正确行为包括美德学习者和美德拥有者所做的行为，但是因行为者的美德发展程度不同而有不同的表达方式。其中，因为美德学习者的行为总是依赖于别人的教导，因此他所做的正确行为只是一种人们可以接受的行为，而美德拥有者则基于自己理解做着具有典范性的正确行为。
总之，“正确”作为附加于“美德”上的概念，要在美德的基础上加以考量，“正确行为”也要根据美德的发展阶段作出标准变化。与此相反，提供外在的“正确行为”评价标准作为行为指南的规范伦理学没有意识到道德知识的局限性和道德生活的复杂性，恰恰机械化了道德行为的选择。另一方面，尽管朱莉娅·安娜斯反对决策程序，也没有对如何正确行动提供明确的指令，但这不意味着她的理论完全不关注如何行动，恰恰相反，它体现在持续做有美德的行为，直至成为有美德的人上，这使我们无须刻意去适应固化的正确行为模式，从而更加深入地回到对“美德”和“实践智慧”的关注上。由此，朱莉娅·安娜斯以美德通过行为生成并展现揭示了美德和行为之间的关系，使美德而非正确行为成为其理论的核心概念，构建起以美德为中心的伦理理论，从而有力回应了规范伦理学对美德伦理学在提供行为指南方面的诘难。
1.3 强调“正确情感”的重要价值
朱莉娅·安娜斯让人们更加关注“美德”和“实践智慧”等属于美德伦理理论的概念，并指出以美德为中心的伦理理论相比义务论和功利主义还关注一个往往被后两者忽略的重要概念——正确的情感。
亚里士多德以行为是否伴随适当的快乐对自制和节制作出区分
［4］，其中，自制者的欲望和理性总是处于斗争状态，只不过理性最终胜出，而节制者的欲望和理性总是协同，他没有会让他痛苦的欲望，适度地做着令其愉悦的事。所以，自制的行为出于选择而不是出于意愿，它因不伴随快乐而在德性等级上比节制低。参考亚里士多德的观点，朱莉娅·安娜斯也认为美德依赖于情感的承诺而被体验
［2］。也就是说，有美德的人是以对的理由做对的事，并且对此有正确的情感。这涉及行为者完成一个活动时的状态，他应该是乐于去做这件有美德的事的，如果行为者是带着愤恨之情去做有美德的事，那他实际上就不是真正有美德的人。这不同于以结果好坏衡量行为的功利主义和以是否符合规则来衡量行为的义务论（它们关注的只是行为的结果或表达方式），以美德为中心的伦理理论关心行为者在行动时切身的体验，要求情感与行为的和谐。如果有这样一个人，他所做的每一件符合规则并带来利益的事都与他内心的真实想法相反，但他通过精妙的伪装掩饰自己的本真，让别人认为他是他所表现出来的那种人并获得别人的称赞，实际上背地里他却反复犹豫、懊恼甚至悔恨，被自己所做的事无尽地折磨着。义务论可能会认为他是一个品格高尚的人，因为他在与欲望的斗争中遵从了规则的指导；功利主义者也可能会认为他是一个品格高尚的人，因为他的行为给周围人带来了利益；但是，以美德为中心的伦理理论就绝不会同意他配得上“品格高尚”这种称赞性的评价，因为在他的每一个行为中都没有正确的情感，他因而也算不上是一个真正有美德的人。
朱莉娅·安娜斯将这种观点运用在自己发展式的美德理论中，指出由于美德是发展的，不管是美德学习者还是美德的拥有者都是有美德的人，只是在践行美德的行为中，后者有正确的情感而前者没有，或他们从美德实践中获得的快乐不同：一个人若在有美德的行为中只是听从教导，没有自己的思考，或是所做的事与他的情感相冲突，他不以此为乐，那他就只是以学习者的方式在做有美德的事；一个人若以自己的理解去做有美德的行为并且心向往之以此为乐，不计较在这个行为中的得失，他才是真正有美德的人。亚里士多德的“自制－节制”和朱莉娅·安娜斯的“美德学习者－美德拥有者”之间形成对应，它们由行为中是否体验到正确的情感而有优劣之分，这也为我们进行行为评价提供了新的参考依据。
2 朱莉娅·安娜斯发展式的伦理理论对医学伦理学研究的启示
朱莉娅·安娜斯认为美德是一种在实践智慧的推动中动态发展的倾向，并对美德发展阶段作出学习者和拥有者的区分，同时，她把“正确”作为附加于“美德”之上的概念，消解了“正确行为”在其理论中的基础地位，掌握了与规范伦理学关于行为指导争论的主动权，创造性地回应了规范伦理学对美德伦理学要求过高难以实现且无法提供行为指南的批评。另外，她汲取亚里士多德的伦理学资源，强调“正确情感”在行为评价中的价值。这些富有创造力的观点不仅丰富了美德伦理学的思想体系，也使医学目的在从反思效用转向人本论高度的同时回归对相关行为者及其情感的关注，为弥合医德他律与自律的割裂状态、加强医德教育中对医务人员情感的关怀，以及促进医患双向理解与沟通提供了新的理论视角和实践路径。
2.1 为弥合医德他律到医德自律的割裂状态提供了新思路
医德他律与医德自律是医学伦理素质养成过程中的两个重要概念。所谓医德他律，就是医者按照职业准则、外在约束、同行影响等因素作为标准进行行为选择的道德状态；所谓医德自律，就是医者按照自己内心的良知进行行为选择的道德状态。这一对概念主要源自德国古典哲学家康德对“他律”和“自律”的理解。康德认为只有理性是唯一可靠的，由理性制定的普遍规则才能成为人的行为准则，由此，他将道德建基于纯粹理性之上，试图构建一套绝对客观的、普遍有效的道德体系。但是，这也使自律被归结为抽象理性，成为先天即有、没有源头的神秘行为。同时，他在一定程度上忽视了和谐的情感状态对道德评价可能产生的影响，甚至认为情感冲突为道德提供了更好的展示机会：一个行为中欲望和理性越是冲突、按理性行事越是充满不快，可行为者依旧选择这么做，他的行为就越体现了道德价值。这种对自律的规定和理解与人们对医者医德的期待是截然不同的，患者很难相信所有医者生来就具备足够理性来实现医德自律，也没有一个患者会希望医者克服了负面情绪之后为其诊疗，哪怕诊疗效果最后能达到患者预期。弥合医德他律到医德自律的割裂状态，使医务人员更好地为广大人民群众的健康服务，成为构建和谐医患关系的关键。
2007年，原卫生部、国家中医药管理局要求建立医务人员医德考评制度，随后印发的《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》对医德考评作出“救死扶伤，全心全意为人民服务”“尊重患者的权利，为患者保守医疗秘密”“文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系”“遵纪守法，廉洁行医”“因病施治，规范医疗服务行为”“顾全大局，团结协作，和谐共事”“严谨求实，努力提高专业技术水平”七个规定内容。该考评覆盖全体医务人员，且内容聚焦于结果式的义务要求，在执行中可能流于形式难以实现目标。
此前，已有学者对不同职业发展阶段医学专业人员共情能力与医德水平进行了研究，发现从本科前期到主任医师的七个阶段中，“主任医师的共情总分及其子成分观点采择、想象力和共情性关心都显著高于其他阶段”
［5］，这说明青年医生面临着经验不足的问题，只有经过丰富医疗实践和医德问题思考，共情能力和道德想象力水平才能不断提升，由此在主任医师阶段更容易与患者产生共鸣，实现医德培养与发展。对此，朱莉娅·安娜斯关于“美德学习者”和“美德拥有者”的区分，也可以用于理解医德他律到医德自律的过渡，为医德评价提供更多参考：首先，医德他律者对应美德学习者，通过典范引导和医德要求践行职业行为，在此过程中，他或许会有不适当的情感，但依然克服情感影响挣扎着做有美德之人，随着不断地积累发展逐渐形成自己对医德的理解，并进一步使这些包含着自己理解的医德以指向自己的方式体现在自己的医疗行为中，最后实现行为与情感和谐，成为医德自律者（美德拥有者）。这种理解能防止理性对人的抽象规定，并且赋予医德他律以道德价值，弥合了由医德他律到医德自律的割裂状态。其次，对不同医德发展阶段的医务人员，应根据不同医德阶段的特征建立分层次、有区别度的医德评价体系，以更科学地进行考评。对于医德他律者，应该更加侧重对其行为效果的评价，如着重考察其对医德考评指导意见中七个指标的达成情况，而对医德自律者，因其行为选择是由内在道德良知驱动的，可增加其对具体医学实践的情感反应和反思能力，以及行为是否发挥典型引导作用等方面的考核。对于不符合医德评价标准的行为，也应建立申诉及再评价机制。同时，为保证医德评价不至于流于形式或造成滑坡，将医德他律者的评价结果与评选、职称聘任等工作挂钩，以及对医德自律者提供适当激励也是必要的。这不意味着对医德他律者放宽医德要求，而是因他们所做的正确行为依赖于其所学习对象，是可接受的行为，它的范围更大但价值较低。所以，分层次的医德评价体系更能实现对医务人员的公正评价，保证医德他律的医护人员以外在要求调整行为的同时激发培养高尚医德的内在动力，同时使医德自律的美德拥有者脱颖而出。
2.2 为加强医德教育和对医务人员的关怀开启了新视野
朱莉娅·安娜斯发展式的美德伦理理论既承认为行为提供规范的重要性，主张以美德拥有者的典型行为作为美德学习者的模仿对象，同时又不认为提供客观绝对的行动指南是实现美德的必要模式。这为组织医德教育活动，提高医务工作者对医德的认识水平、陶冶其医德感情，养成良好医德习惯提供参考。
首先，医学行为虽然是一个极其复杂的实践过程，但长期的发展过程已经形成了细致的分工和稳定的习惯。对于这些能更好地为患者服务的技巧和习惯，每个科室都可以梳理成各具特色的手册以供新医护人员学习模仿。另外，医德自律者的行为具有典范性，其示范引领作用对于新医护人员的美德发展至关重要。对于历史上和工作中的医德典范，科室、医院乃至社会在文化宣传中有倾向地进行塑造，可为新医护人员设立明确的目标和价值指导。除此之外，在医疗实践中引导新医护人员对自己的行为进行医德自省，医德自律者适时为其提供支持和指导，通过思想、经验分享，使新医护人员加深对医德的理解，最终内化提高自己的医德境界。
其次，在此前的医德教育和考评中，医务人员与自我的关系常常是被忽视的。然而，不考察医务人员在进行医疗活动过程中的情感体验，一方面有可能造成医务人员的心理疾患，而具有专业技术知识的人对社会的危害会比普通人大；另一方面也可能造成医务人员行医时动机与效果、目的与手段之间不统一。患者不会希望遇到已经厌倦了行医却不得不以这项活动谋生的医务人员，但他们就诊时通常没有很大的选择余地，遇上这样的医务人员将严重影响其就诊体验并对整个集体甚至行业产生不满。同样，若一个以医德他律指导行动的医务人员，在医疗活动中听从教导却没有自己的思考，或是所做的行为与情感冲突，自己并不以此为乐，这样的人要么对自己进行伪装，要么以自己的专业性俯视患者，最终也将难以获得患者信任。这给组织医德教育、考评医德行为的启发是，在日常医疗活动中重视医务人员的内在情感体验，给予其人文关怀，对行为与情感不一致的人适当引导，帮助医德他律的医务人员尽快走向医德自律，对行为与情感剧烈冲突的人及时干预，防止产生不良影响甚至危害社会，保证整个医疗团体稳定并向好发展。
最后，在需要处理医疗差错、面对难缠患者、应对资源分配困境的高压医疗情境中，为医务人员的情感体验留下空间。因为，环境对医德活动确实有影响，它会使选择困难，但这种影响是外部的，不源于医务人员的内在品质。在有医德的医护人员那里，当选择困难时，他没有内部品质的阻碍，所有的挣扎只在于他所处的环境不能让他做得更好，即他不是因为自己的品质而是外在的环境使选择变得困难。所以，与不受阻碍地完成医疗实践并感到快乐和享受一样，在面对两难的医疗困境并作出适当的选择后，医护人员内心因不能做得更好所遗留的沮丧、懊恼、遗憾等感情，同样为他的医德提供了展示的机会，也为培养医德的新医护人员提供情感的激励和引导，使医疗活动更充满人性。
2.3 为加强医患沟通和改善医患关系开辟了新视角
伦理旨在调整和处理人际关系及其中的行为规范，医学伦理学针对解决医学实践中的道德问题，涵盖医疗行为等诸多方面，不仅涉及医际，还包括医患、医社之间的道德现象和生命、医学科研方面的道德现象。近年来，解决医患纠纷成为医学伦理的一个重要课题。在医方、患方和医社的张力中，基于实践智慧的美德理论有利于人们进一步深化对这些主体之间关系的理解。
解决医患矛盾需要构建多方协同的综合治理体系，其中关键在医方，但这造成实际操作时关注点更多集中在对医德培养及要求上，而患方往往被忽略。根据朱莉娅·安娜斯的理论，美德拥有者依据实践智慧，基于自己对情景的理解作出行为选择并伴随适当的情感。需要注意的是，重视行动中的快乐和正确情感不意味着认为行动的源泉在于激情或欲望，不管是亚里士多德强调的快乐还是安娜斯强调的正确情感，根本上都源自理解情境并做出行动的实践智慧，即美德学习者和美德拥有者之间的不同在于行动时的状态，但他们的行动都是出于理性的。而在医疗中可能产生的问题是，患者因为不具备对情景的理解而无法理解医方的行为并认为这个行为不展现美德。例如，一个室间隔缺损达到七八毫米，杂音3~4级，手摸能感觉到震颤的4岁儿童，医生建议尽早做手术，患儿家长却基于对手术的担心及自己对医疗案例的自学，希望得到医生“可以自愈”的诊断。基于对疾病的了解，医生知道现在做手术是对患儿影响最小且受益最大的选择，但家长却怀有让孩子以最小伤害（不做手术）获得最大收益（恢复健康）的朴素期待。这其中是医方与患方之间专业知识的差距，而期待落空下患方对医方会产生不信任的感情，造成医患关系不能良性发展。
人们通常会要求医生以生命伦理学的四个原则进行诊疗，并对患者做好知情同意，但忽视了患者往往由于不具备医学知识或对健康的期待落空，产生拒斥知情沟通和信任医方的情绪。在这种情况下，仅仅要求医方是不够的，还需要社会层面的宣传，引导患方信任医方，并加强他们对情景的理解，达成共识，双向促进医患关系良性发展。
3 朱莉娅·安娜斯发展式的伦理理论所受质疑与限度
朱莉娅·安娜斯这种区分“美德学习者”和“美德拥有者”的发展式的伦理理论承认了人们道德知识的阶段性和道德生活的复杂性，引导人们关注“美德”“实践智慧”“情感”等美德伦理学概念，为人们进行医学伦理反思提供了方式上的指导。但这一理论并非万能，它可能受到的一个质疑是诸如“美德”“实践智慧”“情感”等要素在实际操作中难以被检测，经过精心伪装的伪君子很有可能成为人们眼中的道德楷模，甚至如果他伪装一生，人们完全会将其当作真正有美德的人。此外，美德学习者能否如朱莉娜·安娜斯所设计的那样，通过技艺模型的层层步骤就能够真正习得美德以指导伦理生活。对此，朱莉娅·安娜斯以亚里士多德伦理学回应：“品格是一种‘持久而很难改变的’倾向，美德被认为具有可靠的行为表现。”
［6］因为美德伦理学用“好”而不是“正确”作为衡量行为的标准，它不赞成简单以单个行为对行为所体现的价值作出判断，而是关注行为者的整个生活表现及其内在感受。在实践智慧的运用和正确感情的体验中，这种对行为者的稳定性和整体性要求让伪装一生成为不可能。而对于获得美德的可及性和现实性问题，美德伦理学不承诺为行为选择提供一套模式化的行为指南，因为道德生活是复杂的，在实践中通过习惯和理解塑造行为、培养美德的道路更符合现实生活的真相。大卫·科泽在《仪式、政治与权力》
［7］一书中阐释的政治家通过各种仪式和象征来将权力、政体、国家等抽象概念具象化并保持连续性的发现，也从人类学和政治学的角度验证了这种观点。
总之，在进行行为选择和道德评价时，朱莉娅·安娜斯让人们的关注点回到“有美德的行动”以及行为者在行动中的感受，讨论了一个被功利主义和义务论忽略的概念——正确的情感。道德生活是复杂的，医学实践亦是如此，在指导医疗实践时，要做的不是以一种理论代替另一种理论，而是汲取新理论的营养，找到它能发挥作用的适用地，推动医疗事业适应社会发展，更好地实现医学“求真”“扬善”之目的。
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