在现代医疗环境下，医患之间信息不对称、患者对于治疗结果的期望过高和社会舆论等因素的存在导致医患之间的关系变得愈发紧张，医患之间沟通的不足和缺失，也加剧了医患之间信任连接的断裂，而社会信任感的缺失进一步导致医患信任缺位成为一种社会现象。研究
［1］表明，有效的沟通和良好的角色扮演可以帮助构建医患之间良好的信任关系，这需要医生不仅能为患者提供身体上的治疗还能在情感上给予关怀，而患者能对医者回以尊重与理解。
循证医学时代，医生广泛使用各种检查和辅助诊断技术，绝对依赖医疗仪器精密的测量结果和实验室检查数据获得的客观资料，忽略“患者”这一主体，转而强调“疾病”这一客体，给患者带来了额外诊疗风险的同时，还增加了医疗成本，医患问诊的人际叙事互动被医疗仪器机械化流程取代也使现代医学失去了人性的敏感度。奥斯勒的医学人文主义观点被视为叙事医学发展的重要价值源泉，而叙事医学的兴起是对循证医学时代人文关怀缺失的补充，旨在恢复医患之间的共情和个体化照护
［2］。
1 奥斯勒的医生观与叙事医学之间的关联
1.1 奥斯勒与叙事医学对于“医生”这一职业的认知
威廉·奥斯勒是现代临床医学与医学教育的奠基人，被誉为“现代临床医学之父”。他强调医学人文的本质是医生兼具“科学脑”与“人文心”，其理念至今影响深刻。
法国历史学家丹尼尔·古勒维奇（Danielle Gourevitch）曾预言，21世纪在“见证医学胜利同时也将见证医生被卫生技术人员所取代”。拜伦爵士也曾说过“我们讨厌只是医生的医生”。为了修正这一现状，笔者对被誉为“所处时代最伟大的医生”和现代医学及医学教育之父的奥斯勒展开了研究，结果发现奥斯勒从来不“只是医生”
［3］。他的多元身份使他成为一个文艺复兴式的人文主义者和古典主义医生。
奥斯勒认为，在社会化进程中应把“医学职业”视作科学性和艺术性并存的一种职业，在解决生理疾病问题的同时，也要顾及患者个性化的心理状态，不要单单将行医过程看作程序化的机械工作。叙事医学认为医者职业不仅是一种教育哲学，一种职业本领，也是一门要管理多重复杂状况的艺术，强调从医生转向与患者融合的全面视角，对患者的叙事投以关怀尊重和理解的态度，并重视患者诉说自己的身体感受
［4］136-137。
多年的专业知识积累和临床技术实践让医者产生了强烈的权威者思维，这种自上而下的交往关系往往会导致医者与患者之间的叙事断裂，使得医者认为自己对疾病治疗拥有精准判断和高度主导权的认知，而其科学思维也使其在诊疗过程中往往忽略了患者作为“人”本身及其拥有的情感，以一种客观的、程序化的态度处理一种复杂的、个性化的病情。对于这种内在的职业态度，很少有人能够找到对应的解决办法，最好的矫正方式是通过提升医者的品质来建立医生与医生之间的良好关系，然后将这种关系投射到医患、同行、社会等其他关系中，奥斯勒对此认为处理好医、护、患三大主体与自我的关系是实现健康和谐医疗的重中之重
［5］。
1.2 奥斯勒与叙事医学对于医生与自我关系的认知
作为一名临床医生，奥斯勒非常重视医疗语境中“关系”，尤其是医生与自我之间的关系。奥斯勒认为医生与自我之间是一个复杂而多维的关系，它涉及个人职业身份的认同、职业道德的内化、专业技能的持续提升，以及个人情感与职业责任的平衡。叙事医学对于医生与自我关系的观点，是在自我生活和职业身份的构建方面，强调医者首先要“爱己”，然后才能“爱人”，即与自我构建和谐叙事关系是与他人构建和谐叙事关系的前提，其不仅能丰富医护人员的职业生活，同时也对患者有所助益。
医者需要定期进行自我反思，评估自身与患者之间是否建立良好充分的沟通、自己是否根据患者个性化的病情提供对应的诊疗方法、提供的医疗实践是否有效解决了患者的疾病问题。医者自身具有良好的情绪控制能力，同时懂得倾听和理解患者及家属情绪背后的故事，通过与其建立叙事连接的方式来形成叙事共同体关系，进而可以化解医患纠纷和危机
［6］。除了职业身份外，医生还有家庭成员、朋友等多重社会角色。如何在繁忙的工作与个人生活之间找到平衡，避免角色冲突，维持良好的人际关系，也是医生自我管理的重要方面。
1.3 奥斯勒与叙事医学对于职场叙事的认知
医者职场叙事的成熟度要比其他行业要求更高，奥斯勒认为没有哪个行业的人比医生更需要历练，而其成熟度的锻炼需要同行间的叙事互动和叙事支持。研究
［7］表明，基于友好关系的医护协作性能够缓解医护人员的自我情绪衰竭状况。那么，他就错过了医学教育和职业成长中最重要的内容。叙事医学倡导的职场叙事理论同样为医者容易陷入“极端自我思维”提供的解药。叙事医学所倡导的职场叙事连接能让同事之间从技术关系转变成友谊关系和叙事共同体关系，人们不仅将共情和同理的光芒洒向患者及其家属，也会将这样的光芒洒向临床同事。
在当前循证医学的大环境下，不断被强调的“科学的医学”和越来越细化的医学分支领域，造成年轻的医者很早就投身科研，在还没有真正认识这个牵扯生命的诞生和流逝的神圣职业的全貌时，就远离了主流和本源。倘若科室仍不注重叙事生态的构建，只一味地强调专业和技术，医者很可能因为缺乏必要的人际交往和沟通，禁锢在单一的身份之中，进而陷入职业叙事闭锁
［8］成为一个冷漠的“治疗机器”。长此以往，形成恶性循环，导致整个科室叙事生态恶劣
［4］114。因此，叙事医学强调积极主动地与同行建立叙事连接，主动转换视角理解同行的行为和决定，互相包容、互相尊重，维持和谐的日常叙事关系，营造良好的叙事生态，在维护医者身心健康的同时，也能将友好的氛围传递给患者
［4］235-236。
1.4 奥斯勒与叙事医学对于医患叙事共同体的认知
西奥多·雷克（Theodor Reik）（1994）认为，共情式理解的四个阶段包括认同、融入、回应和超然。作为共情的最后一步，超然意味着“从融合的内在关系回归到一个独立身份，这使得做出的回应既能体现对他人的理解也能反映与他人的分离”。因此，奥斯勒的“超然”很可能是为了培养医生在压力下的冷静沉着，而不是对患者全然的冷淡和漠视
［9］。奥斯勒也确实在他的著作和演讲中叙述了情感关怀的重要性，例如，他曾提到医生的工作是如此“艰巨和复杂”，以至于需要“调动最高的心智能力，同时不断地唤起美好的情感体验”
［10］。
在医生与患者之间，奥斯勒认为医生应该以患者为中心，不仅要治疗疾病，更要关注患者的情感需求，而不是将患者简化为千篇一律的病。叙事医学认为，叙事性倾听和共情式回应是灵性照顾的核心态度，而叙事共同体的构建是最高级的追求
［4］47-48。叙事医学强调医生要通过倾听患者的故事，转换视角，设身处地地理解其疾病背后的情感、社会和心理因素
［4］55，从而提供更加个性化和人性化的治疗方案。此理论与奥斯勒提倡的“床边教学”和细致观察病人相呼应，可以增进医患之间的信任。
奥斯勒的理念和叙事医学对医疗实践中和谐医患关系的建立与维护具有重要作用。患者在治疗过程中面临巨大的心理压力和生理痛苦，渴望得到医者情感上的支持和人文关怀，然而，医者程序化、缺乏情感投入的工作态度，往往是加剧医患矛盾的主要原因
［11］。医务人员主动提升自身叙事素养，能换视角感受患者的疾痛，并引导患者通过书写生活中的负面、压力性事件等纾解情绪，学会从医务人员视角考虑问题，就能形成医患和谐的共同体关系，打造低耗高能的医疗服务生态系统
［8］。因此，在诊疗活动过程中，医务人员应当具备良好的人际叙事能力，倾听患者的故事，更好地了解患者病情，让患者感受到被尊重和重视，进而提高诊疗服务质量，提升患者满意度。
2 奥斯勒的医生观与叙事医学倡导的科学与人文融合观
当今社会专业主义广受推崇，然而，专业的细分同样会使专业和人类自身陷入危险境地
［12］。事实上，专业化细分的一个直接后果是科学教育体系不断排斥人文学科。换句话说，在不断精分、技术不断复杂化的迷宫中，医者变成了精于某一项技术的能工巧匠，失去理解和感受整体及其重要性顺序的能力，他们将精力和时间用于狭窄的专业领域，他们的视野范围和灵活性受到严重限制。
这与艾萨克·牛顿（Isaac Newton）的警示相呼应，即人们在没有搭造足够多桥梁的情况下建造了太多的墙。正如斯诺所说
［13］，科学和人文学科正在成为两种独立和孤立的文化。科学家和人文学科研究者被分为语言、社会兴趣和价值观不同的两个群体，而文学将成为医学和人文学科这两种文化之间的桥梁。如今，专业科学成为阻碍的墙而非沟通的桥，而架桥的任务则落在人文学科上，特别是叙事医学上。叙事医学强调通过讲述和聆听故事来增强医护人员与患者之间的沟通，提高医疗服务的质量。叙事医学的核心——“叙事素养”是一种综合能力，拥有这种素养的主体善于通过阅读、讲述、写作和反思故事来形成人际沟通智慧，懂得主动倾听和回应他人故事来赋能其改变与成长
［14］。
叙事医学和奥斯勒的医生观在许多观点上都有相似之处。在诊疗活动方面，奥斯勒认为医生应该仔细倾听患者的描述，而叙事医学也强调倾听不仅仅是获取信息的过程，更是一种共情的方式，帮助医生更好地理解患者的经历和感受。奥斯勒非常重视通过观察来诊断疾病，而叙事医学也提倡医生通过观察患者的言语和非言语行为来获得更多的信息。在人文精神方面，奥斯勒强调医生应当具有人文精神，这与叙事医学中要求医生不仅要治疗疾病，还要关注患者整体福祉的理念相一致。
奥斯勒鼓励医生不断地学习和自我提升，叙事医学同样强调医生通过反思自己的经历和患者的故事来增进理解和同情心。叙事医学教育可以增强医学生人文关怀的情感，有利于培养兼具医疗技术和医学人文关怀相结合的应用型人才，而目前国内的叙事医学教育仍处于起步阶段
［15］。综上所述，虽然奥斯勒的医生观核心理念与现代叙事医学中倡导的叙事素养原则不谋而合，两者都强调医生与患者之间建立深厚的人际关系，并通过深入理解患者的故事来提供更加人性化的医疗服务。
叙事医学在自身理论形成过程中借鉴了奥斯勒的平衡论思想，在叙事医学的语境下，一位优秀的医生是基于“证据”和“叙事”，在“单纯的行动”和“存在的状态”“高技术性”与“高情感性”之间找到平衡的人。运用平衡隐喻，勾勒出以下形象：天平的一端是富有理性、层次性、价值中立的、一维的、精准而又严谨的自然科学，天平的另一端是充满想象力、多维性、宽容性、关联性、情感性和直觉性的人文学科，这一对立基于这样一种信念，即科学和人文是不可比较，又互不相容的。只有把科学知识或技术理性与叙事素养或情感理性相结合才能产生良好的临床实践效果，而这显然是成为一名合格医生的必要条件。
3 培养医者叙事素养的路径
奥斯勒提出，文学和历史等人文书籍是工具，医生是使用这些工具的人，正如人们可以通过工具的多样性和复杂性来衡量任何特定手工艺的精细程度一样，要判断一名医生是否具备胜任这一职业所需要的素养和智力时，可以去了解他们将所阅读和收集的书籍中的人文智慧运用于临床实践的广度和灵活度。一个不需要人文图书馆的医生，很快就会沦落到“孤军奋战”的状态，也容易将医学实践视为一种商业，变得唯利是图。叙事医学所倡导的叙事阅读和叙事分享活动就是这样一种帮助医者恢复其职业伦理，展开深刻的职业反思，避免内在腐化变质的重要思政模式。
在叙事素养内化的方式中，对人类文明史上伟大思想家的阅读与反思是一个重要的途径：哲学上有柏拉图和亚里士多德；历史上有修昔底德和吉本；文学上有塞万提斯和莎士比亚等，阅读经典作品为人们提供了一个独特的机会去探索和理解人类的本质，促进个人的情感发展和社会责任感。它们提供了关于人性的深刻洞察，帮助我们更好地理解自己和他人，以及确定我们在这个世界上的位置
［16］。
作为一名医者，奥斯勒在诊所和教学室里辛苦忙碌一天后，会通过阅读经典文学作品、历史书籍以及古今中外著名临床医生和人文学家的传记来提升自己。他的“经典故事阅读”启发了叙事医学学者，通过阅读医学史和经典小说里关于医生的历史叙事来思考职业身份建构的意义。
在繁忙的工作中，医生每日接收大量信息，精力不断被消耗，结束一天的工作后往往会陷入疲倦，假若不加以缓解，日复一日地累积，会对职业产生倦怠，也会影响医生的身心健康。奥斯勒认为：“对于一颗疲倦的心来说，没有什么比阅读一个好故事更能得到放松了”，阅读为人们提供精神食粮，通过阅读他人的故事可以反观自我，帮助人们从忙碌的生命模式中解放出来，清晰全面地观察到自我生命进程，让人们生发出一种强大的觉知力，进而调节自己的健康状态。
在奥斯勒精神的指引下，叙事医学认为叙事素养的提升必须以叙事性文本细读训练为实现工具
［17］。为了改变如今医学生很少能接触到卓越的临床医生的现状，叙事医学从医学史上挖掘出一群像奥斯勒一样值得学习的榜样。通过仔细、广泛地阅读与历史人物和虚构人物有关的经典文学作品，帮助那些还未充分接触优秀楷模的医学生获得学习和成长的机会。此外，叙事医学还鼓励医患之间展开叙事性互动，让医学生从患者的角度去了解患者的生命故事，增强医患之间的共情连接，成为一名富有同理心的杰出临床医生。
叙事医学强调人文（或叙事）素养的内化（高自主性），而不是压力下行为的外化（低自主性），只有当医生真正发自内心主动地关注患者，去倾听、了解患者身上发生的故事，并且凭借自己积累的叙事资本给予患者有效的回应，触动患者的内心，引发患者在认知、态度和行动上自发地改变，才能帮助医生建立职业认同感，升华职业认知，进而通过长期的积累，达到叙事素养的提升，以此抵抗职业倦怠，获得满足感和幸福感
［4］228-236。
叙事医学检验医者职业叙事能力的工具是平行叙事病历的书写或医学职业反思性叙事创作
［4］。同文本细读一样，反思性叙事创作能帮助医生以旁观者的角度来梳理自身从患者处接收到的信息，从堆积的繁杂的压力之下解脱出来，进行自我调节，以此改善医生的职业倦怠感。借由平行叙事病历书写释放压力的同时，也能通过自身对发生在患者身上的故事的再陈述来增进对故事的理解，增进与患者之间的关系。
综上所述，叙事素养可以通过文学研究、创造性和反思性写作、故事讲述和诗歌、阅读等教育措施来进行培养，这些举措倡导与患者、医生以及其他不同背景和性格的人建立深厚而有意义的关系。叙事医学研究者可以与内科医生、儿科医生和家庭医生合作，教授故事的组成要素、结构和例证模式，并通过对撰写医学和临床现实主义叙事的经典小说家和医学作家的研究，来为治疗的关键维度提供临床“病例描述”。同时，阅读其他疾病叙事作品中医务人员在面临患者及患者家属病后的突发问题，以及照护过程中的众多难题的应对措施，无疑也为医者治疗提供了借鉴。
4 结语
奥斯勒强调的医患关系和人文精神，与叙事医学的核心理念是一致的，两者共同促进现代医学从单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变。奥斯勒的医生观为叙事医学提供了坚实的理论基础和实践导向，共同指向了一个更全面、更人性化、更注重个体叙事的医学实践模式，强调在现代医学实践中，医生不仅需要掌握科学技术，更应具备通过故事理解人性，建立医生与自我、医学生与导师、医生与患者关系的能力。
奥斯勒
［18］说，患者的结局不仅取决于医者的知识和技术水平，还取决于医者对患者的关注度，医者通过阅读文学作品、创造性和反思性日记的写作、故事叙述和诗歌创作等方法，不仅可以提升整体的生命健康叙事素养，也可以促进医者个人的职业成长。叙事医学和奥斯勒的医生观在当代医疗实践中不断延续和深化，促进了医学实践的人性化，为现代医疗实践注入了新的活力。医疗从业人员在追求医疗技术进步的同时，不应忽略医学最根本的人文精神，这是提升医疗质量、实现医患和谐、促进社会健康发展的关键所在。
2021年国家社会科学后期资助项目“生命健康与叙事生态”(21FSHB007)
京公网安备11010202008535号
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