1 焦虑：儿童牙科就医体验的挑战
目前，牙科焦虑在儿童中发生率很高。针对儿童牙齿健康的调查发现，不同年龄儿童的焦虑程度不同，5~8岁儿童焦虑程度较轻，12~15岁儿童分别为中重度焦虑，据了解，是因为牙疼、恐惧看牙医所致。研究证实，牙科焦虑会导致龋齿、牙疼、拔牙率增加，随之降低患者的口腔健康和生活质量，例如睡眠紊乱、口腔摄入量减少和生长发育迟缓，甚至还会影响他们的注意力，造成学习不专注、成绩不佳等。在社交互动方面也会有一些负面影响，比如孩子可能会因为口腔有异味，牙齿缺失、牙齿发育不良、牙列不齐等受到同龄人的排斥、嫌弃和欺凌。
儿童的牙科焦虑也与自身牙科就医感受体验经历有关。例如，随着年龄的增长，接受过牙科全身麻醉的儿童，患牙科焦虑的可能性要高出2.5倍
［1］。因此，为患儿提供的任何牙科诊治都需要以最轻柔、放松的方式进行，并采用适当的干预和管理策略，以减少焦虑。
但是，儿童的牙科焦虑管理面临着特殊难题。由于儿童在认知发育上还不成熟，因此其在牙科治疗中对于疼痛和不适感的忍耐力和配合度较差。单纯依靠注射麻醉药物，医护或家长进行语言安抚，或用卡通和玩具来分散注意力，不足以充分降低其焦虑情绪和提升治疗的依从性。面对儿童牙科焦虑的管理难题，应该积极探索多元的情绪关怀技术，特别要关注健康人文学和艺术治疗的研究成果，探索适合儿童的焦虑管理方法。笔者认为，鉴于音乐疗法在健康干预、情绪管理上的已有显著作用，将该技术应用于儿童牙科焦虑管理，评估疗效证据，将发挥独特和积极的作用。本文聚焦于音乐疗法及其在干预儿童牙疼焦虑症领域的研究进展，进行初步的回顾性分析。
2 管理焦虑：音乐疗法的有效性
英国诺丁汉大学的Paul·Crawford教授
［2］于2010年提出了“健康人文”这个概念。段志光教授也曾就此提出一个新的学科概念——“大健康人文”，即对人的健康境遇和生命优化中的影响因素，给予个体或群体全方位、全流程、全要素的健康促进和凸显人性的关怀。健康人文主要关注普通公众的视角，自下而上地审视健康和病痛的问题，特别强调艺术对于健康人文的推动作用，“音乐促进健康，音乐活动在某种程度上可以改善、维持或恢复人的完整性与健康。”基于此，在健康人文视域下，音乐疗法对于提升诊疗过程体验是十分必要且有意义的，具体表现在：①健康人文关注个体在健康领域的全面发展并倡导身心并重的健康观念，强调提升公众健康素养的同时，更关注患者在治疗过程中的心理健康。音乐干预作为一种寓教于乐的方式，能够在轻松愉快的氛围中向患儿及其家长传递口腔健康知识，增强患儿的健康意识，提高自我保健能力；患儿在接受治疗时通过音乐调节情绪状态，有助于实现身心的和谐统一，提高治疗效果和生活质量。健康人文还强调对患者的人文关怀，关注其在治疗过程中的情感需求。音乐干预作为一种充满温情的治疗手段，能够让患儿感受到医护人员的关爱与呵护，增强其对治疗的信心和勇气。②医学人文关注患者的心理和社会需求，尊重患者的个体差异和文化背景，从而增进患者的整体健康和福祉。音乐疗法遵循以患者为中心的治疗理念，注重患者的个性化需求和主观体验，体现了医学人文的精神内核。音乐干预以非语言性沟通的方式，拉近医患之间的距离，增进彼此的理解与信任，为患儿营造一个轻松愉快的治疗环境，让医护人员更加深入地了解患儿的内心世界，根据其个性化的需求进行治疗方案的调整，能够有效缓解患儿的疼痛感和紧张情绪，提高治疗依从性和患者的就医满意度。既关注患者的心理需求，更尊重患者的生命价值。音乐疗法作为一种非药物性的治疗手段，具有安全、有效、无副作用等优点，符合医学人文倡导的绿色治疗理念。
2.1 音乐疗法
音乐已经成为人们日常学习、生活中不可缺少的一部分。听音乐可以激活大脑中如伏隔核、腹侧被盖区等部分区域，尤其是腹侧被盖区的激活，被证实和音乐所引起的欣快感有一定关联。研究者
［3-4］推测，可能是通过伏隔核与腹侧被盖区释放产生的多巴胺刺激了脑神经，因而使人产生了相应的音乐心理效应。由此可见，音乐对情绪和心理活动的影响，不仅通过多巴胺的刺激，改变神经递质的释放也起到关键作用。将音乐应用于医学实践以防治疾病，并取得了良好的疗效，这种治疗方式被称为音乐疗法。音乐疗法是集医学、生物、心理、乐理为一体的新型治疗手段，能使临床治疗疾病的方式更为丰富、多样，有利于提升患者治疗的满意度，为医患沟通提供桥梁，既体现了现代医学的健康人文关怀，同时又能很好地促进医患关系，具有广阔的发展前景。音乐疗法的表现形式多种多样，目前公认的治疗方法可以分为三种类型：接受式、再创造式和即兴演奏式。在实际治疗过程中，需要多种形式联合使用，仅采用单一形式的治疗效果不佳。接受式音乐治疗的主要形式包括：音乐聆听、歌曲讨论、音乐回忆、音乐同步、音乐想象等。以该形式为主的音乐疗法常用于协助阿尔茨海默病患者改善记忆，延缓记忆力衰退，为外科手术患者、产妇等缓解疼痛，提高痛阈和耐痛阈值
［5-6］。再创造式音乐治疗是通过主动参与演唱、演奏现有的音乐作品、根据治疗的需要，对现有的作品进行改编的各种音乐形式（包括演唱、演奏、创作）的治疗过程，这种形式的音乐疗法常用于儿童孤独症、抑郁症等病症的辅助治疗。即兴演奏式音乐治疗是通过在特定乐器上进行即兴演奏音乐的形式来达到治疗的目的，常用于精神病、残疾或有心理危机患者的干预治疗，如精神分裂症
［7］、焦虑症
［8］等。
优美的音乐能够对人的心理活动产生较大程度的积极影响，且在不同场合与环境下的音乐具有不同的作用与功能，如人们在户外进行运动、健身时通常会聆听一些具有强烈节奏感的音乐，继而促进精神和全身肌肉兴奋；运动员在比赛前戴着耳机听音乐，能够调整身心状态，舒缓紧张情绪等。此外，与绘画等艺术创作及其他常规临床治疗手段相比，音乐疗法能直接作用于人的潜意识，对于疼痛、失眠、抑郁症等神经、精神、心理因素主导的病症治疗效果更为明显
［9］，目前已在临床上得到大力推广与应用
［10］。
2.2 音乐对提升就医体验的效果
在候诊室和手术室有背景音乐的场景中，音乐被认为对健康和快乐是有益的，既可以直接影响及诱发情绪，又可以分散不愉快的想法和感受，甚至只是接触音乐即可改善情绪，抵消或掩盖疼痛和焦虑，增强心血管健康，促进社会和谐。此类应用都采用了日记、访谈和问卷、形容词量表、心理状态的标准工具、自主神经状态的生理测量，甚至激素的测定，如乙酰胆碱、皮质醇等，以及脑成像等多种研究措施
［11］。由此可以看出，不同场景下的背景音乐的作用效果不同，多数研究认为音乐对生物的情绪具有积极的影响。
音乐的临床应用主要集中在全科医学、牙科、外科，以及与医学相关的特定专业（如物理治疗和言语治疗）的临床实践中。接受过专业培训的音乐治疗师和未受过专门培训的非专业从业者使用音乐疗法在临床实践中都是有效果的，即便他们可能具有不同程度的音乐理论基础、音乐心理学与临床心理学的背景等。从整个医学和健康领域来讲，音乐可以改善情绪低落，作为谈话疗法的刺激，缓和疼痛反应，并改善自主神经张力，在身心康复和精神病学中可以减少对药物干预的需求
［12-13］。从越来越多的牙科和外科手术的病案资料中发现，音乐作为背景音乐，或在手术过程中，通过耳机直接向患者播放舒缓或者患者喜欢的背景音乐，可以有效缓解疼痛、压力和焦虑，与传统的药物等干预措施相比，音乐疗法具有快捷安全、经济有效的辅助优势，降低了患者的恐惧心理，从而提升患者的配合度和临床的治疗效果。
2.3 音乐与焦虑心理-生物学的相关性
音乐对人们的生理和认知状态的影响因人而异，反应程度取决于个人和所处情境，会因个性、经历、环境、年龄和文化背景有所不同，包括对不同结构模式的音乐，听众也具有不同的反应，抒情模式的音乐被普遍接受，因此依据音乐风格、单个音乐片段与个体喜好之间的关联性，可预测不同音乐对听众产生的影响，所以可以将音乐定义为一种心理生物学治疗。尽管这种可预测反应也存在一定的差异，例如：一段可能对大多数患者带来放松效果的音乐，但对一名正在大型购物中心实施抢救的听众可能会产生相反的效果，这些与音乐的内在结构和个体当时所处的环境和状态有关。
焦虑既是一种生理表现，也是一种心理表现，这两个方面相互影响。焦虑的生理成分是高度唤醒，这可以通过监测体内激素的存在，或者通过这些激素的影响以及中枢和周围神经系统对心率和心率变异性、呼吸和皮肤电反应的作用来客观地测量。焦虑的高度唤醒是对威胁或不协调的各种认知解释的结果，但这种认知也解释了将这种唤醒定义为焦虑，而不是兴奋。在这种情况下，沿着两个维度观察对外部环境的情绪反应是有帮助的，一个与效价（从积极到消极情绪的认知解释）有关，另一个与活动水平（高唤醒或低唤醒）有关。焦虑在效价维度上处于极端负值，具有高唤醒度，而兴奋也具有相似的唤醒水平，但位于正值。音乐已被证明以某种可预测的方式影响情绪的生物和心理结构，在欧洲儿童牙科病例中，人们可能会选择在临床实践中使用音乐来缓解焦虑，无论是欢快性的还是舒缓类型的，都超越了音乐本身的吸引力。
2.4 音乐在焦虑症治疗和管理中的临床应用
Spintge
［14］在他对手术室背景音乐的评论中注意到，手术麻醉前使用背景音乐可以缓解压力和焦虑，他创造了抗焦虑性音乐（anxioalgolytic music）一词来指代这种疗法，并考虑到反应的个体差异，认为自我选择的音乐是定义所听音乐材料的最有效方式，并指出使用耳机有助于在嘈杂环境中屏蔽可能引发患者焦虑的刺激性声音，但患者沉浸于舒适的音乐中的同时也增加了医护人员与患者沟通的困难。通过扬声器播放的音乐对手术室工作人员既有积极影响，也有消极影响，它可能破坏有效的沟通，但也有助于产生舒适安逸的工作环境。可以明确的是，音乐被有效用于围手术期的治疗，对在接受手术时有慢性或情境焦虑患者的情绪干预，能达到与传统治疗一样的效果。
将音乐作为减轻牙科手术中儿童焦虑的有效工具的报道较少，目前尚无定论。普遍认为，音乐可以与其他行为管理技术一起使用，以减少儿童的牙科焦虑。下面几项研究验证了听音乐对牙科患者焦虑和疼痛有积极影响。在Jindal和Kaur
［15］的一项随机对照试验中，30名4~8岁的儿童被随机分为两组，对照组和音乐组（自选音乐）。每个孩子有四次访问机会，研究中加入了侵入性检查。在每次预约之前和之后立即使用VPT测量孩子的焦虑水平。随着手术侵入性的增加，在第三次和第四次就诊时患儿的焦虑程度最高，报告发现焦虑水平在音乐组中显著降低。同样，Singh等
［16］在一项随机对照试验中发现，在60名6~12岁接受拔牙的儿童中，与无音乐对照组相比，听患者选择的音乐显著降低了术中焦虑。使用脉搏血氧仪和血压计记录生理焦虑测量值，还使用 VPT 的自我报告焦虑测量，结果显示，音乐组的收缩压、脉搏率和VPT评分均显著降低。
在Gupta等
［17］的另一项研究中，60名3~7岁需要局部镇痛治疗的患者被分为三组：对照组、欢快的音乐组和放松的音乐组。在第一次就诊中，所有儿童在一个象限的下牙槽神经阻滞后都接受了恢复性治疗。在大约2周后的下一次访问中，孩子们戴上了耳机；音乐组播放音乐，对照组不播放音乐。对于两次就诊，术前和术后均使用VPT测量焦虑，术后使用视觉模拟量表评估儿童的感知疼痛和心率，在治疗前、局部镇痛期间和随后的5分钟间隔内测量和记录，并使用北卡罗来纳州行为评定量表评估了他们的行为。得出结论，音乐并不能显著减少疼痛、焦虑或不配合行为。
通过以上回顾性分析，笔者初步认为，年龄较大的患儿能从音乐中充分获益，音乐疗法大幅提升了患儿在进行牙科手术时的依从性，有效降低了患儿的恐惧、焦虑不安的情绪，更有利于临床医生的手术操作，提高治疗效果和临床治愈率。仅国外少量研究发现：①8岁以下儿童患牙科焦虑的程度较轻；②音乐疗法对缓解年龄较小患儿的焦虑情绪效果不显著，不能作为儿科患者牙科焦虑的有效工具。笔者认为这两个观点缺乏客观性。正常情况下，儿童大约在8岁时，神经系统的发育才基本接近成人，8岁以前，儿童对感知、语言、情感、思维、判断不会有准确地表达，包括对音乐的认知是不够的，对未知的、不熟悉的或在牙科就诊过程中曾伴随疼痛操作的某段音乐背景，患儿通常都会表现为恐惧、抗拒、不配合，依从性比较差，而这些表现并不能全部被定义为焦虑，无法精准评估轻重；如果在诊疗过程中，播放患儿熟知的音乐，或者是自选童谣，增加音乐带给患儿的安全感，会明显减少患儿的恐惧感，使其减少抵触，主动配合医生的操作。
3 儿童牙科实施音乐疗法的展望
3.1 儿童牙科实施音乐疗法的必要性
儿童牙科实施音乐干预是必要的，主要体现在以下几个方面：①治疗儿童牙疼焦虑症。音乐通过刺激听觉中枢对疼痛有交互抑制作用，可提高垂体内啡肽的浓度，让患儿产生欣快感，减少焦虑情绪，提升患儿的治疗顺应性，同时，音乐具有很好的辅助镇痛作用，可有效缓解患儿在牙科就诊过程中因操作引起的疼痛症状。②增强患儿的免疫功能。选择特定类型的音乐可以改变免疫细胞和分子的途径，正向调节患儿的免疫能力，减少儿童的牙病牙疼的发生率。③改善患儿的精神障碍。长期的牙疼焦虑会使患儿变得自卑自闭，音乐可以帮助患儿改善认知行为和对情感的理解能力，使患儿愿意与人接触、沟通交流，分解牙疼带来的焦虑情绪，主动参加社会活动，提高患儿的生活质量。
3.2 音乐干预儿童牙疼焦虑症的实施措施
目前，音乐疗法已在医疗健康领域中广泛推行，尤其在儿童牙科疼痛带来的焦虑及心身疾病的治疗中发挥了重要作用，其安全有效、副作用小的疗效得到了患者的高度认可。国内外实证研究成果表明，音乐干预有利于缓解口腔治疗焦虑与疼痛、提升临床诊疗效果、促进良好的医患沟通。因此，针对儿童牙科疼痛焦虑症，建立完整的诊疗体系是至关必要的。①护牙治牙科普宣教与音乐疗法的普及，改变患儿对牙科疼痛的认知，口腔医学教育中应注重美育融入医学教育始终，培养专业口腔音乐治疗师。②在儿童牙科设立音乐脱敏室，建立音乐资源库，让患儿自选喜爱的音乐视听内容，大数据捕捉适配儿童个体的音乐材料，进一步拓展音乐疗法技术进行焦虑脱敏、生理性脱敏，并用于诊疗过程始终。③配置全套的口腔牙齿的模型，牙科操作器械的模具，在熟悉的视听环境下将就诊或候诊的患儿引入模拟牙科治疗的场景中，体验快乐有趣的诊疗过程，逐渐消除患儿的恐惧焦虑情绪，达到主动配合治疗的目的。④更新儿童牙科的设备器械，使患儿不再“谈器色变”。部分儿童牙科疼痛焦虑症与牙科使用的牙钻、车针等器械性操作有关，诊疗过程中带给患儿视听觉上的冲击，使患儿很难放松地持续配合。如果将这些器具设计成儿童智能卡通式，操作时自动播放音乐，掩盖钻牙或打磨牙等治疗时发出的刺耳的声音，可能会明显减少患儿紧张焦虑的情绪。⑤传统的镇静药物联合音乐疗法，实现牙科无痛治疗。药物治疗一定是有效的，但长期使用会影响患儿的记忆力，或产生药物依赖等不良反应。如果诊疗过程中联合使用音乐疗法，低剂量的药物即可达到理想的镇静效果，全程实现牙科无痛治疗，患儿的疼痛焦虑明显减轻或逐步消失。传统的药物治疗联合音乐疗法治疗儿童牙疼焦虑症的效能优于任何一种单一的干预方法，将来能否完全替代传统干预措施，亟需进一步研究和探索，有望实质性促进艺术与临床治疗的深度融合，实现健康人文研究的临床转化。
4 结语
儿童牙科的健康服务不仅仅是治疗牙齿疾病，更应关注患儿的全面健康与心理福祉。本研究通过深入探讨音乐干预在儿童牙科疼痛焦虑症中的效能及应用，揭示了音乐在生物学和心理方面对疼痛焦虑情绪的积极影响，音乐疗法能够在儿童牙科治疗过程中发挥显著的辅助作用。本文提出了多样且有效的措施建议，包括护牙治牙科普宣教、音乐脱敏室的设立、模拟牙科治疗场景的引入、儿童牙科设备器械的更新以及传统镇静药物与音乐疗法的联合使用等。这些措施共同构成了完整的儿童牙科诊疗体系，为患儿提供了全方位、个性化的健康服务。
未来，随着艺术与临床治疗的深度融合，以及健康人文研究的临床转化，音乐干预在儿童牙科领域的应用前景将更加广阔。期待更多的研究能够进一步探索音乐疗法的潜力，不断优化和完善儿童牙科的诊疗体系，最终实现为人民群众提供全方位全周期健康服务的目标，让每一个孩子都能拥有健康、快乐的成长环境。
教育部人文社科研究“新时代医学生核心价值观教育及引领研究”(22JDSZ3034)
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