0 引言
随着中国医疗改革不断深入，如何构建和谐医患关系愈发成为重要的课题。社会需求的更新促使医学模式必须寻求改变，也为医学教育带来了新的挑战。课程教学作为高校教育最基本载体，是促进医方沟通技能提升、改变医患关系最直接有效的方式之一。随着“健康中国”“新医科”等新政策新理念的提出，“医患沟通学”亟须在课程建设上做出回应时代性需求的尝试。
广西医科大学“医患沟通学”课程创设于2009年，面向临床医学专业大三学生课程的限选课，每年培养学生千余名。广西医科大学作为全国较早开设此课程的高等医学院校之一，一直密切关注国际医学教育发展趋势并不断更新迭代，以第三次医学教育改革为契机，积极响应以岗位胜任力为导向的医学教育改革。在此理念指导下，“医患沟通学”课程融入中国叙事医学理念及有关模型和工具，进行了在地化叙事转向的理论与实践探索。
1 教学改革的现实背景
1.1 新时代医学人才需求转变
当前医患关系仍较为微妙，传统生物医学模式、传统医患关系模式已很难满足当下及未来社会对医疗服务的要求。黄蓓等
［1］对医患双方进行问卷调查发现医患沟通是影响医患关系的重要原因之一。2020年，《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》指出，在继续推进“医学＋X”“卓越医生教育培养计划2.0”的同时，需要深化本科医学教育教学内容、形成培养仁心仁术的医学人才体系。行业和社会对于医学人才的需求从单纯的技术型转向了医学技能与人文素质兼有的全能型。医患沟通作为外显技能，需要多学科知识、多面向能力和扎实深厚的职业素养作为支撑，为适应医患关系的新需要，“医患沟通学”作为一门应用课程、核心课程、交叉课程和新兴课程（见
图1），被推上医疗服务前沿和医学教育舞台。
1.2 岗位胜任力结构性供需失衡
据清华大学发布的《2021医师调查报告》数据，50.7%的医师认为当前的医患关系“紧张”或“非常紧张”，甚至超过1/3的医师会为了避免医疗风险而倾向于回避收治高危病人。王静等
［2］通过调查发现63.86%的医务人员认为医患沟通交流不足是导致医患关系不和谐的主要医方责任。就医过程中如何安抚患者、转变患者对疾病的恐惧态度将变成现代医学进一步发展需要思考的问题。以医疗服务提供方为着力点，是解决医患之间沟通不畅问题的重要措施。中国高等教育学会医学教育专业委员会在2008年制定了《本科医学教育标准—临床医学专业（试行）》，要求本科临床医学专业毕业生应具有与患者及其家属进行有效交流的能力。但根据褚芸琪等
［3］、达珍等
［4］调查，医学生岗位胜任力整体处于中等层次。
1.3 医患认知差下的医教协同进阶
贾明等
［5］通过对医患双方对医患关系评价的认知差异进行研究，发现医方更注重专业知识和技能的应用和患者治疗结果评估等专业角度的评价；而患方更关注医疗服务质量和效果以及沟通和关怀的体验等健康需求的满足程度给予评价。有调查结果
［6］表明患者感知的沟通质量会影响其就诊满意度。而尚未完全具备良好沟通技能的医学人才的产出无疑是为医患关系增添一层困难。传统医学教育理念下“重医轻文”影响根深蒂固，医学人才岗位胜任力与广大患者需求不匹配。教育部在2005年首次将“医患沟通学”课程列为高等医学教育的正式课程，这为“医患沟通学”课程教学发展建立了良好的基础，此后医学院校陆续开设医患沟通有关课程。但既往实施过程中，存在着忽视医学生人文素质培养的现象，缺乏客观科学的评判及考核指标
［7］。随着高校课堂教学的进一步发展，“课程思政”“三全育人”等新理念提出以及信息技术的广泛应用，“医患沟通学”作为医学人文核心课程，如何通过教学改革锻造学生人文医学技能与素养，实现医教协同、岗位胜任力导向，成为推进医学人才供给侧改革急需解决的问题。
2 课程教学痛点
医患沟通作为链接生物-心理-社会医学模式下全社会共同参与医学体系的核心系统和周围系统的桥梁，具有举足轻重的作用。因此课程团队结合医学教育改革人才培养目标对全校实际情况进行深入调研，挖掘课程痛点，结合文献研究，将其总结为以下三个关键性问题。
2.1 学习动机欠缺
为何要沟通？受限于传统医学教育的影响，尽管“医患沟通学”课程被一些医学院校设置为基础课程，但对医患沟通并未给予足够重视，而被视为“非核心课程”
［8］，缺乏与专业课程的整合度
［9］，以至于部分学生不清楚为何需要与患者沟通。医患沟通是特殊情境下的人际沟通，但部分学生错误理解沟通的目的为仅寻找科学证据而不包括人文维度，将医学教育培养卓越医生的目标错误理解为仅治疗疾病而不包括疗愈患者。
2.2 学习不得法
怎么学沟通？在传统教育模式下，大多数学生对于如何学习“物事”了如指掌，对于如何学习“人事”却知之甚少
［10］。“医患沟通学”区别于其他课程的重要原因之一是其课程研究对象是“人”，因此临床课程、其他人文课程知识与本课程难以桥接；而部分学生习惯于作为被动的知识接受者而非主动的探索者，关注外化技能而非内化素养，于是难以建立知识、技能、素养间的联系，导致课程成为“难课”。
2.3 岗位胜任力不足
如何能沟通？尽管学生把知识点背诵得滚瓜烂熟，却在病史采集等常规医疗沟通场景上生硬刻板；难以应对复杂沟通情境时；难以识别文化、心理、社会等因素，无法将理论知识转化为有效沟通内容及方法。“医患沟通学”课程意在培养岗位胜任力，部分学生却依旧依赖“话术”与“模板”，难以应对现实沟通情境
［11］，其能力难以满足岗位需要，教学目标的失焦使得学生进入临床实习阶段后评价下降，课程有沦为理论与实践分离的“低课”的风险
［12］。
针对以上课程痛点，研究团队从学情、教情、课情角度进行了原因分析：学情方面，主要体现为：受 “重理轻文”传统观念和分科学习模式影响，加上前序课程基底薄弱，导致学生对临床所需技能素养和医学人文课程认识不足。被动获取知识的惯有模式使其擅于并乐于解决确定、静止、封闭的问题，进而在临床技能上表现为尚缺乏关注患者心理与社会需求的能力、对患者有质朴感情但未转变为“以患者为中心”理念的职业素养；课情方面，本土化医患沟通资源较为缺乏，教学方法偏向传统，组织评价较为单向；教情主要是现行体制下学科藩篱难以突破，教学团队医文融合能力有待提升
［13］，理实结合的跨教学经验稍显不足。着眼国内教育大环境，结合本校实际情况，开始“医患沟通学”课程新一轮教学改革。
3 课程叙事转向的意义
3.1 医学叙事转向的理论内核：人文诊疗范式的重构
医学叙事转向的核心价值在于重构现代医学的认知与实践范式。丽塔·卡伦于2001年提出叙事医学，本质上是通过解构传统医学中医生与患者的权力关系，建立基于共情理解与意义协商的新型诊疗模式。该理论从认识论层面突破了生物医学将疾病简化为生物变量的还原论思维，主张通过系统接收和阐释患者故事，捕捉疾病在生理、心理及社会维度的复杂表征，从而实现对生物-心理-社会医学模式的实践回应。中国自2012年始展开有关叙事医学研究，在将叙事医学作为医学人文落地实践的工具，可通过听说读写的方式进行培养，有助于提升临床医生的沟通能力与职业精神等方面已形成一定共识
［14］。叙事医学主张在医疗过程中将患者作为兼具生理、心理需求的完整“社会人”来看待，关注患者多维度的健康需求，有利于将人文素养具化为临床疗愈过程中符合国情、可实践的人文关怀。因此，叙事医学的本土化实质是医学人文的实践论转向，为弥合技术主义与人文主义的鸿沟提供了理论路径。
3.2 课程叙事转向的实践逻辑：医学教育范式的革新
叙事转向对医患沟通课程的重构具有双重教育学意义。建立生物-心理-社会医学模式是庞大的系统工程，而医患沟通则是连接由医疗卫生专业机构组成的核心系统与由广大患者和全社会人群组成的周围系统之间的重要桥梁
［15］。因此，医方应该将医患沟通作为临床工作中最重要的思维方式与行为准则，主动、真诚地与社会全面沟通。叙事医学坚持“以关系为中心”的理念，提倡采用“科学证据”与“人文证据”相结合的方式建立长期稳定的新型医患沟通模式，构建医患命运共同体，符合时代需求。在教学目标层面，叙事转向强调素养生成导向，要求医学生在认知理解、情感共情与行为回应三个维度实现整合。这种转变契合经验学习理论的核心要义，将医患沟通视为动态的意义协商过程，而非静态的知识传递。在教学关系层面，叙事医学颠覆了医学教育中主客二元的传统模式，教师角色从知识权威转变为叙事引导者，通过创设反思性对话情境，推动学生实现从疾病故事旁观者到共情参与者、从数据收集者到意义阐释者的认知跃迁。
3.3 叙事转向的系统价值：对医学现代性困境的回应
从系统医学视角审视，叙事转向是对医学现代性困境的深层回应。在技术异化与风险社会的双重语境下，现代医学正面临意义危机，医患关系被异化为工具理性的数据交换。叙事医学通过重建诊疗实践的解释学维度，将沟通从信息传递升华为意义共建，实质上构成对韦伯所述祛魅世界的抵抗。生物-心理-社会医学模式作为复杂适应系统，要求医疗机构与患者社会实现能量交换的动态平衡。叙事医学通过激活医患间的叙事能量流动，成为维持系统平衡的关键机制：在微观层面修复个体信任裂痕，在中观层面重塑组织文化，在宏观层面引导健康治理转型。这种系统性价值使其超越单一课程改革范畴，成为医学教育范式革新的重要标志。
4 课程改革思路与路径
叙事医学原是舶来概念，医患沟通本土化案例研究目前也较为缺乏，课程团队试图通过在地化叙事转向解决本土化困境，创造性地将课程思政与叙事医学视域耦合，形成以叙事医学为理论依托，立德树人为价值引领，学生中心为底层逻辑，岗位胜任力提升为产出导向，持续改进为基本原则的整体思路。
课程团队通过前期理论研究确定了叙事医学为“医患沟通学”赋能的路径——叙事医学为“医患沟通学”课程提供前、后、上、下四维度创新方向：课程贯穿全人理念，为教学提供教育哲学；理论课通过教师叙事，在故事中更好地传递素质、能力、知识；实践课通过听、说、读、写等方式推动学生叙事，提升其沟通力、合作力、领导力；课程前后延伸上推送具有历史积淀的叙事医学作品拓展时空维度，塑造人文素养、职业精神。并在实践中逐渐探索完善了以学生为中心的全要素闭环式教学设计，以混合式教学为基本框架，将叙事医学融入课程中，构建学生自主学习生态的“医患沟通学”课程在地化叙事转向的创新途径（
图2）。
4.1 创新“三维度”教学目标，从“满足合格”到“追求卓越”
重建叙事赋能（知识+能力+素质）的教学目标。知识目标中增加叙事医学下沟通模型等前沿知识；能力目标中增加运用叙事能力将心理、社会等因素转化为有效沟通手段与方法的职业本领，以应对现实沟通情境；素质目标中增加建立叙事素养以形成良好医患关系；将毕业目标与课程目标对应，纳入知识、能力、素质层面，融入叙事元素，补足学生对技能素养认识不足、医学人文认识偏差的弱项，适应时代转向，成就“卓越医生”。
4.2 创新“复合型”教学资源，从“根柢未深”到“资源丰富”
构建复合型教学资源，破解基础弱、资源缺的困境。平台资源方面，学习国内先进院校如中南大学湘雅医学院、南京医科大学等的宝贵经验，完善课程微课视频、文档、讨论、测试题、课堂测试、单元考试等SPOC（small private online course）平台建设；环境资源方面，依托中国医师人文医学执业技能（广西）培训基地、广西医科大学生命健康叙事分享中心，为学生的大健康观念与实践提供思想阵地；案例资源方面，依托省级课程思政示范课程构建动态更新的课程思政案例库，包括时事案例、传统文化、名医故事等模块；同时建设叙事医学案例资源库，如经典文本、影视片段、平行病历等，并将思政案例库与叙事资源库进行有机融合，思政案例中运用叙事教学，叙事资源中挖掘思政元素，形成“案例（内容）+思政元素（导向）+知识点（核心）+叙事（方法）”的教学路径。
4.3 创新“高质量”教学内容，从“基础知识”到“两性一度”
重构具有创新性+高阶性+挑战度的教学内容，以数字化、案例化、本土化为导向重新编写课程教材，帮助学生应对个体化、多线程、动态的问题情境。教学内容重构方面，对应教学目标，关联学生发展、社会发展、教师科研，以两性一度为导向，对教学内容进行再配置、再改造、再优化；高阶性上，结合国内外先进理念，提供兼具深度和广度的案例，提高岗位胜任力，如采集病史的沟通技巧，需桥接诊断学，体现医文交叉、应用性强特点，由教师在课中讲授并组织案例学习；创新性方面，教学内容增加叙事医学模块，包括叙事理念、知识、方法介绍，增加国内外新医患沟通模式，如SBAR（scenario-based architecture re-engineering）沟通模式、GLTC（goodwill-listening-talk-cooperation）医患沟通模式等，保持与学术前沿接触，在第一课堂和第二课堂增加运用听说读写的训练，增强学生创新能力；挑战度上，营造高难度沟通挑战，解决复杂情境下沟通难题，例如引入2017年某地“孕妇事件”作为案例，引导学生认识到和谐沟通需链接伦理学、法学、心理学等人文知识，体现了交叉课程的特点，强化学生学习动力。
4.4 创新“参与式”教学方法，从“理论讲授”到“能力导向”
运用参与式教学方法，解决能力向教学目标与知识向教学方法之间的矛盾。一方面通过PBL（problem-based learning）、CBL（case-based learning）实现目标导向，教学围绕核心案例、核心问题展开，学生以小组协作方式围绕问题寻求解决方案，教师予以总结反馈，形成知识点框架，推动后续学习，并进行结果评估；另一方面通过叙事实现互动参与，结合课程目标和知识点选取贴近学生和生活的叙事案例，创设情感饱满、真实可感的情境。通过不同形式的教师叙事和学生叙事，使其在体验中领悟、在讨论中发现，在扮演中自省，在练习中提高，实现“以关系为中心”的共情与尊重，将心理、社会、文化因素转化为沟通内容与方法。
4.5 创新“联动式”教学组织，从“学科壁垒”到“医文融合”
以教师力带动学生沟通力和叙事力提升，解决复合型教学目标与单向度教学组织之间的矛盾。首先，教师力是龙头。整合全校一流师资力量，建立学科背景丰富的双师型团队，目前团队教师均具有临床背景。触发人文教师与临床教师联动，解决教师医文融合能力不足的问题：一方面加强临床教师队伍建设，阅读叙事医学作品提升叙事能力，挖掘将沟通经验以叙事方式展现的深度和体系构建；另一方面加强人文教师队伍建设，与临床教研室开展合作积累实践经验，如编写案例库、开展集中备课等深化临床认知，缩短知识到实践距离。
其次，沟通力是核心。强化与医院临床技能培训中心联动，推进医教协同，促进沟通力提升；包括联合培训标准化病人（SP）模拟临床情境，训练沟通技能，使临床思维与沟通能力培养有机结合。同时通过线上“虚拟病人”问诊训练，促进学生临床思维与人文关怀交融。
再次，叙事力是助力。构建课堂内外联动，开发由课外活动、社会实践等组成的隐性课堂，完成理论课-社会服务-实践课-第二课堂的叙事力提升路线。理论课上通过课前、课中、课后贯穿细读与写作，建立叙事医学理念；社会服务通过志愿活动、诊疗观察推动学生走进患者、走进医生，在真实环境中实施关注；实践课通过“案例讨论”“平行病历写作”等环节，在叙事传播中完成再现；通过第二课堂叙事活动，分享反思与体悟，完成叙事医学四关系的归属，以叙事力促进沟通力的提升。
4.6 创新“混合式”教学环境，从“时空受限”到“时空拓展”
践行“SPOC+雨课堂”的混合式教学模式，以信息化拓展有限学时，增强学生主动性，使实时评价和反馈成为可能。首先，通过SPOC贯穿课前和课后，实现时间拓展。课前，引入国家金课为主、本团队系列微课为辅的优质教学资源，进行基础知识学习和前测；推送叙事医学作品，鼓励学生在细读的基础上提出问题，开展以问题为导向的研究性学习；课后，利用讨论社区进行知识延伸，开展以实践为手段的体验式学习、以现实为指向的反思性学习，通过课后任务帮助学生将理论知识进行实践转化。其次，通过雨课堂贯穿线上和线下，空间拓展：课前，发送PPT预习；课中，利用弹幕、投票、小测试等功能实现课堂互动，为叙事教学创造互动空间；课后，根据学生答题正确率和活动参与度进行实时评价和反馈。
4.7 创新“立体化”教学评价，从“单一模式”到“多元多维”
改进以岗位胜任力导向+多元+多维的教学评价，解决医文融合的多层次教学目标与单向度的教学评价之间的矛盾（
图3）。一是以岗位胜任力为导向，设计量化指标，增加叙事能力评价指标；二是评价主体多元化，如平行病历由学生互评与教师评价相结合，综合实践由观察者、患者、医者三方评价；三是评价内容多维化，线上通过SPOC平台全流程监管任务完成情况，线下通过雨课堂记录学习轨迹；角色扮演考核沟通能力，案例讨论考核分析能力，平行病历考核叙事能力；创新增值性评价，全面评估学生创新能力、团队合作能力等岗位胜任力。
5 课程教学改革成效
历经五年探索，课程改革取得显著成效，产生广泛影响，五千余名临床医学本科生从中受益。
5.1 学生知识能力素质提升
学生知识能力素质提升。2018—2023年连续六年执业医师资格考试医学人文成绩高出全国平均成绩。2017—2019年临床执业医师分阶段考试通过率高出全国平均15.82个百分点，2021—2022年参加医学院校临床本科水平测试五年制学生理论考试分别超出全国平均水平27.83%和22.84%，技能考试通过率超出全国水平2.45%和1.16%。
从主观评价来看，学生对于课程教学的满意度和评价反馈都有所提升，尤其对于沟通技能与叙事模块的满意度逐年提升，学校、学院、同行及学生评教满意度均为90%以上，综合评价连续五年优秀。五年来，用人单位对毕业生的满意度均超过97%。
5.2 课程建设成果丰硕
2018年启动新一轮改革至今，课程获国家级、省级荣誉多项；基于课程改革编著《医患沟通》教材由科学出版社出版；获省级教学改革重点项目2项，一般项目6项，发表教改论文10余篇，课程建设成果丰硕。
课程团队成员及指导学生获多项国家级与省部级荣誉。以教师成长促进学生培养，真正实现以教学为纽带的“师生成长共同体”。
5.3 课程经验获得认可
学生的医患沟通能力得到实习带教老师及患者的好评，通过在学术会议主题发言、高教刊物发表教改论文等方式，与全国医学院校医学人文教育同行互学互鉴。
教学创新成果辐射人数达5 000余人，与国内兄弟医学院校通过虚拟教研室开展创新教学方法交流，得到兄弟院校的肯定。课程改革的经验做法获多家权威媒体宣传报道。如广西日报刊载报道《让叙事医学点亮医学教育——广西医科大学构建具有叙事医学特色的医学人文教育体系》、新华网刊载报道《广西医科大学——让人文精神点亮医学教育》等社会反响良好。
6 结语
时代浪潮席卷之下，医学教育领域正经历着前所未有的变革，尤其是人工智能带来的改变可能是颠覆式的，AI的介入正在重塑医患沟通课程的底层逻辑。目前课程在取得一定成绩的基础上，仍存在一些亟须解决的深层次问题，教师团队的跨学科能力不足是制约课程质量提升的关键瓶颈，其根源可追溯至医学教育体系的系统性矛盾，使叙事转向的改革有流于形式的危险：其一，师资构成学科壁垒较难突破，医学专业教师与人文社科教师在沟通技能培养维度的深度融合上仍存在短板。其二，教师发展机制存在结构性缺陷，医学院校普遍缺乏针对医患沟通教师的跨学科培训体系，这种能力断层直接引发两种教学异化现象：临床教师偏重操作性技能训练，忽视患者叙事的文化语境解读；人文教师则陷入抽象理论说教，脱离真实医疗场景的复杂性。其三，课程设计的整合性不足，医学模块与人文模块有时仍以拼盘式呈现，而非基于患者故事的问题链重构。上述问题的长期存在，不仅会削弱叙事转向的理论创新价值，更可能使课程改革陷入“新瓶装旧酒”的实践困境。
应对人工智能的冲击，未来应继续严肃思考：在这场技术理性与医学人文的辩证博弈中，教学目标的重新定位、教学场景的虚实融合、评价体系的量化转向，如何实现从“AI替代沟通”到“AI赋能沟通”的范式跃迁，最终培养出兼具科技素养与人文温度的“新医学沟通者”。
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