0 引言
随着人口老龄化形势的加剧，中国的疾病谱从以传染性疾病为主，转向以高血压、心脏病、脑卒中、癌症等慢性非传染性疾病为主。中国当前约1.9亿老年人患有慢性病，其中，75%的60岁及以上老年人至少患有1种慢性病，43%有多病共存（同时患有2种及以上疾病）。与许多其他老龄化国家一样，非传染性疾病发病率的上升与多病共存现象的增多，当前护理需求面临较大缺口，慢性护理需求占疾病负担的80%以上
［1］。对于慢性病老年人来说，在接受系统的医疗服务基础上，合理的健康管理以及康复护理服务也至关重要，非正式照护往往需要花费大量的时间和精力，如何让慢性病老年人享受到方便快捷且高质量的服务成为一大挑战。
中国自2013年开始发展医养结合服务，至今已有十余年的时间，随着政策的推进和各类资源的投入，目前探索出了医疗卫生机构与养老服务机构签约合作、医疗卫生机构开展养老服务、养老服务机构开展医疗卫生服务、“一体化”医养结合机构以及社区居家医养结合这五种模式。同时也有学者提出了“医养康健”多元融合服务模式
［2］、“居家、社区、机构三位一体”智慧医养结合
［3］等医养结合模式，但少有突出社区的整合作用并充分结合慢性病老年人复杂照护需求而构建的“医疗—养老—康复—护理”全周期服务的研究。
社区是社会的主要单元，不仅汇聚着老年人所需的各类服务资源，也能够链接各项社会资源。近年来，中国关于深化养老服务改革的意见以及“十四五”规划中均强调了社区要发挥其依托作用，更好地为老年人提供服务；健康中国战略亦强调了要加强社区日间照料中心等社区养老机构建设。在此政策背景下，中国各个地区也在不断进行创新探索，例如广东省台山市“两院一体”等模式。然而当前社区医养康护服务还存在着两大结构性矛盾：一是碎片化现象严重，医疗、养老、康复、护理等服务分属不同部门管理，缺乏跨领域协同机制；二是区域适配性不足，中国不同地区慢性病疾病谱呈现显著异质性
［4］，现有社区管理往往采用“一刀切”模式，难以对接老年人的个性化需求，因此有效地整合和强化社区的依托作用是解决问题的重要途径
［5］。
本文提出以“枢纽治理+因地制宜+四维融合”为目标的社区整合的医养康护一体化服务模式，强化了社区的依托与枢纽作用，发挥了其地理贴近性以及服务连续性的优势，因地制宜的对接社区慢性病老年人需求，构建起“医—养—康—护”四维服务模式，以期能够合理应对人口老龄化、提高老年人生活质量并优化医疗养老资源配置。
1 社区整合的慢性病老人医养康护一体化服务模式构建
1.1 社区整合的慢性病老人医养康护一体化服务的概念及特征
1.1.1 社区整合的医养康护一体化服务概念
本文将医养康护简单解释为医疗、养老、康复、护理。“医”是指基础医疗、急重症救护与临终关怀；“养”是指生活照料、文化娱乐与精神慰藉；“康”是指康复训练与健康管理；“护”是指专业护理照料。“医、养、康、护”融合是长期的整合照料，是基于不同健康和疾病状态的老人，给予不同的医疗、养老、康复和护理四大板块的融合。
本文提出的社区整合的医养康护一体化服务是由街道办（居委会、社区物业）牵头，对社区现有医养康护服务资源进行优化组合，结合社区慢性病老年人特点，形成社区整合的动态服务体系。依托社区对政府、社区各类机构或场所、非营利组织等照料资源进行统一调配，将街道福利院、街道养老服务中心和附近的医院老年病绿色通道打通，在街道协调下开展工作，将分散在医院、机构、社区和家庭的医护康养服务整合，为老年人提供全过程、多层次、多元化、方便快捷的健康养老服务。
1.1.2 社区整合的医养康护一体化服务特征
社区整合的医养康护一体化服务关键特征是“整合型、灵活性、社区导向以及需求导向”，它将医疗、养老、康复及护理等各类服务资源在社区层面进行优化组合，形成一个能够动态调整并进行个性化定制的综合服务模式
［6］，旨在提高社区慢性病老年人生活质量，促进老年人健康以及全面提升社会福祉。
以多元化服务内容为基础。社区整合医养康护服务目标是为社区的慢性病老年人构建一个全面、综合的服务体系，不局限于单一的医疗服务或养老服务。
以社区为服务枢纽。社区作为老年人的生活居住区，方便老年人接受医疗、护理等服务，能够减轻老年人及其家庭的负担。社区整合的医养康护服务模式强调的是根据不同社区老年人特征，因地制宜地通过社区平台整合资源。
以慢性病老年人需求为导向。社区整合医养康护服务模式的核心特征是强调以社区慢性病老年人需求为导向，提供个性化服务，服务模式的构建与设计应充分考虑社区慢性病老年人的切实需求。
以资源整合为手段，社区整合医养康护一体化服务模式整合的资源主体包含了社区医院、医疗设备等医疗资源，还包含了养老服务中心、社区志愿者、老年人活动中心等社会资源。整合后的资源根据个体需求进行动态调整，为社区内慢性病老年人提供个性化服务。
以跨部门多方协作为机制。社区整合医养康护服务模式需要政府、社会组织、医疗机构、养老服务机构等多个部门多个领域进行跨部门合作，各方通过信息共享、资源协作，确保服务能够高效运行。
以动态调整服务为特征。社区整合医养康护一体化服务模式具有灵活性和适应性，能够依据老年人健康状况的变化进行动态调整。
以信息化与智能化为支撑。智能设备的投入以及信息化平台的实时监测能够帮助实现数据的采集和传输，更好地了解老年人的健康状况、照护需求和服务效果。
以持续评估与质量控制为保障。通过定期评估社区内接受服务老年人的健康状况、护理质量及满意度等，及时对服务内容及方案进行调整。
1.2 社区整合的医养康护一体化服务模式构建
在明确社区整合的医养康护一体化服务的概念和特征后，本节将进一步撰写社区整合的医养康护一体化服务模式的理论基础与构建要素，为后续运行机制的构建做铺垫。
1.2.1 理论基础
整合照护（integrated care）是指通过管理和提供服务，使人们在整个生命过程中获得连续的健康促进、疾病预防、诊断、治疗、疾病管理、康复指导和姑息照护。其核心在于打破卫生体系内部与外部壁垒，在不同层级、机构与地点之间实现无缝衔接。
基于整合照料思想，各国出现了多种类型的养老模式，如源于美国的老年人全包服务项目（program of all inclusive care for the elderly）模式、加拿大的老年人综合管理系统（system of integrated care for older persons）模式及荷兰的养老院护理医师主导（nursing home physician led）模式等。社区照护也是国际上重要的养老发展思路。英国由“机构照顾”转型为“社区照顾”，将社区划分为纯老年社区和混合社区，不同的照料主体就近提供多元化养老服务
［7］；日本政府则打造了一种由政府牵头、各界力量共同推动的将家庭护理和社区护理相互融合的综合性护理服务
［8］。世界卫生组织（WHO）于2017年提出了老年人综合护理（Integrated care for older people， ICOPE）方法，强调了要以社区为基础、围绕老年人需求设计服务，并已在全球范围内被部分采用或测试。相较国外模式，本文提出的“社区整合的医养康护一体化模式”更加强调由街道办（居委会、社区物业）牵头，因地制宜地对社区现有资源进行整合，旨在达成“医—养—康—护”四维融合的目标。
在地老化理念源自北欧诸国的“在地老化”（aging in place），强调老化是人生的必要阶段，老年人留在熟悉的环境中可以避免因环境改变而产生的心理负担和社会交往障碍，减少不必要资源消耗，降低服务成本等
［9］。此理念指整合既有资源，因地制宜，建成完整的应对体系，为老年人提供不同需求的服务，使老年人能够持续在自己熟悉的地方愉悦地生活。
1.2.2 社区整合的医养康护一体化服务模式构建要素
要构建社区整合的医养康护一体化服务模式，首先要考虑以下几个关键要素：
第一，服务内容的整合。对服务内容进行整合应当是社区整合的医养康护一体化服务模式的核心，其目标是为慢性病老年人提供全方位、多层次的健康管理及照护服务，服务内容包括医疗服务、养老服务、康复服务以及护理服务。四部分服务的紧密结合，形成一个连续且闭合的服务链条，构建出了一个系统化、互联互通、全方位的健康管理平台，以实现为社区内慢性病老年人提供全生命周期个性化服务的目标。
第二，各类资源的整合与共享。要实现社区整合的医养康护一体化服务模式的高效运作，必须依靠各类资源的整合与共享。医疗资源、养老资源、社会资源以及信息平台等资源的整合能够有效提升服务效率与质量。信息共享平台主要是依托信息技术搭建一个综合健康管理平台，整合各类医疗、养老、康复、护理服务资源的相关信息，确保各服务提供方沟通顺畅、资源共享。
第三，智能化服务体系建设。现代化的技术手段能够为社区整合的医养康护一体化服务模式提供有力支撑，在远程医疗、健康监测以及数据分析等领域，技术的应用能够显著提升服务的效率与精准度。通过远程医疗平台，慢性病老人能够在家中咨询医生并接受诊疗，减少了非必要情况下前往医院的频率。
1.3 社区整合的医养康护一体化服务模式运行机制
明确了服务内容整合、资源整合以及智能化服务体系建设后，本文基于利益相关者分析、PRECEDE-PROCEED模式、社会网络分析等理论框架，构建起“协同治理—服务供给—资源整合—需求响应—质量管控—可持续保障”六大机制，以保障这些资源获得有序流转，如
图1所示。
1.3.1 协同治理机制：跨部门合作与信息枢纽站建设
首先，要建立健全跨部门协调机制，将社区卫生、养老服务、康复护理等部门纳入协同工作框架中，防止碎片化现象的发生，并识别政府、医疗机构、养老机构、社会组织以及居民等主体的利益诉求与权力边界，确保不同专业和领域的服务能够紧密合作。例如，由卫健部门牵头制定服务标准，民政部门负责养老设施规划，社区对整合后的资源进行合理分配与利用，形成权责分明的协作机制。其次，在社区层面建设信息平台，实现医疗、养老、康复及护理等资源的共享和信息的互通，设置部门协同管理端，授权不同协作主体数据共享，有助于服务提供方和利用方获取所需信息，有效打破“信息孤岛”。信息平台主要包括以下四个板块：一是居民健康档案，将老年人在医疗、养老、康复等多维度的数据进行集合，不同服务主体能够通过此模块快速获取老年人健康特征，为健康动态监测以及定制个性化服务方案提供了数据支撑；二是预约转诊通道，主要设置在线预约挂号、申请转诊等功能，建立社区服务机构与医疗机构之间的绿色通道，同时民政部门与社区可以通过此模块统筹调配对接的资源，提升服务效率；三是远程会诊功能，此模块通过专家对社区复杂病例的远程指导，依托信息平台构建医疗专家与社区医护人员的沟通桥梁，有利于促进优质医疗资源下沉基层；四是服务反馈入口，提供能够让老年人及其家属对社区服务进行评价的平台，设立由政府领导，卫生健康部门、民政部门、社会服务机构等多方构成的领导小组，定期通过分析对数据进行反馈，评估体系运行状况，优化资源配置，更好地满足社区老年人的服务需求。
1.3.2 服务供给机制：社区分层评估与服务流程
要确保服务过程的完整不间断，就要建立从需求评估，到个性化服务方案制定，再到医养康护服务的实施的一体化服务流程。PRECEDE-PROCEED模式强调在实施干预计划前对群体和环境进行评估分析，明确健康问题并归纳原因后，针对原因提出对策，遵循这种“先诊断后干预”的逻辑，本文在此部分加入“社区诊断”作为服务的前期评估环节，通过数据采集、居民访谈以及健康评估，了解社区的老龄化特点，确定社区老龄化程度（如轻、中、重度）并对社区内老年人的健康状况、生活方式、医疗护理等情况进行评估，通过这种识别不同群体健康风险行为的“行为诊断”，从而对不同地区不同类型的社区制定有针对性的医养康护方案。例如，向轻度老龄化社区提供“预防体检—慢性病筛查—运动干预”服务包，以健康促进为核心，联动社区设置自助检测设备，开展健康讲座等；向重度老龄化社区提供“家庭医生签约—康复师定期入户—紧急医疗转运”的绿色通道。
1.3.3 资源整合机制：多元主体协同与服务网络构建
本节借鉴社会网络分析中“节点－连接”的思路，强调将分散的资源链接整合成一个高效的协作网络。将社区作为“核心节点”，整合社区内外的医疗、康复护理、社会服务等资源，强调其枢纽作用，构建多元化服务网络。医疗资源的整合包括基层医疗卫生机构、养老院、护理院、康复中心等，为老年人提供医疗康复护理等服务；社会服务的整合包括社会组织、志愿者组织、社区老年人活动中心等，为老年人提供日常照护、休闲娱乐、心理支持等服务；除此之外还包括对专业人员的整合，联合各类医疗工作人员、康复护理人员、心理咨询师等，形成专业化团队，建立人员动态数据库，以实现“按需调配、精准匹配”，为社区内老年人提供全方位的医养康护服务。
1.3.4 需求响应机制：个性化服务适配与动态评估
首先，基于老年群体的不同健康状况和需求，大致分为轻度、中度及重度老龄化群体。轻度老龄化群体主要涉及健康管理、慢性病监测、预防性体检等服务；中度老龄化群体除了健康管理外，还涉及康复治疗、基础护理等服务；重度老龄化群体除了上述服务外，还涉及为高度依赖他人照护的老年人提供长期照护、居家医疗、心理关怀等综合服务，以确保其生活质量。
其次，需要动态需求评估与动态调整，每隔一段时间（半年或一年），利用PDCA循环实现服务优化，使用日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）、认知功能量表（Minimum Mental State Examination，MMSE）等标准化工具对老年人的健康状况、生活自理程度等因素进行动态评估，一些老年人初期可能仅需健康管理服务，随着健康状况的变化，后期可能需要更复杂的护理及康复治疗服务；并在老年人需求发生变化时，个性化调整提供给老年人的项目，如新增社交活动、心理支持等内容。例如，某老人的ADL评分由80分降至60分，提示这位老人自理能力下降，因此可以将原有的一周一次上门探访服务调整为每周两次的上门护理服务，并根据实际情况增加康复项目，形成“评估（plan）—调整（do）—追踪（check）—标准化（act）”的闭环动态服务系统。
最后，结合健康信念模型，强调老年人的自主选择，构建“分级服务－动态评估－自主选择”的响应机制。在整个服务中老年人能够根据自身需求选择或调整服务内容，并通过定期的反馈和咨询，表达自己的意见和需求，实现服务的灵活调整。
1.3.5 质量管控机制：全流程监管与持续改进
保障服务的质量是实现社区整合的医养康护一体化服务模式有效运行的关键。参照Donabedian理论的“结构—过程—结果”三维框架，第一是结构质量管控，需拟订统一的服务标准和操作规范，明确硬件配置，保证服务供给过程中的质量处于稳定状态。第二是过程质量管控，按周期对服务效果进行评估，形成包含输入指标（政府投入、社区卫生人员数量、财政补贴额度）、过程指标（社区诊断覆盖率、健康教育场次、远程问诊次数）、输出指标（慢性病患者健康知晓率、康复护理覆盖率、老年人满意度）和结果指标（慢性病并发症发病率、再次住院率、社区花费降低率）的评估框架。例如，向老年人发放问卷调查表，收集对服务质量的反馈，针对出现的问题进行改进；定期进行人员专业能力培训与考核，确保工作人员专业素质，提升其专业能力，提高服务质量。第三是结果质量管控，进一步加强服务监管与评估，设立专业服务质量评估机构，定期对服务质量进行审查与评估，同时打造投诉反馈通道，允许老年人及其家属对服务内容和质量提出问题和建议。除此之外，通过数据分析、社区调查等方式实时监测并更新社区老龄化情况，预测未来老龄化趋势，并根据趋势的变化及时调整资源配置。例如，对现有养老设施进行扩建、增加护理床位等。
1.3.6 可持续保障机制：政策赋能与多元筹资
政策支持与资金保障是实现社区整合的医养康护一体化服务模式长期稳定运行的基石。各级政府应出台相关的政策文件，制定服务的行业标准和相关规范，建立政策效果追踪机制，并开展政策效果评估（健康公平改善情况），以保证服务的质量与安全，并通过政府补贴支持社区基础设施的建设、设备培训、人员培训等。除了政府资金投入外，还应鼓励社会资本参与，推动社会力量为老年人服务体系提供资金支持，针对参与医养康护服务的社会组织、公益机构及企业，政府可发布相应的财政激励政策以鼓励更多资本参与服务供给。
在社区整合的医养康护一体化服务模式中，老年人作为服务的主体，保障其权益是体系合理运行的根本要求。政府和相关法律机构应制定并完善老年人法律保护机制，保护老年人在享受服务时的合法权益不受侵害。
2 基层社区医养康护整合型服务的探索
近年来，杭州、北京等城市相继推出“医养康护”四位一体综合体示范区，构建“街道—社区—小区—家庭”全面覆盖、便捷高效的四级养老服务体系。
L社区是一个典型的老龄化社区，社区内常住人口约8 600人，其中60岁以上老年人占比约47%。针对老年人口多这一实际情况，L社区自2016年起，汇集社会力量，构建起了一个社区主导、多方协作的养老服务网络，如
图2所示。其探索不仅呼应了“医养康护一体化”的核心逻辑，更从实践层面证明了“社区整合的医养康护一体化服务模式”的可行性。
L社区聚焦老年人的核心需求，打造出了三大特色服务区：助餐康养区主要为老年人提供健康营养餐，同时为行动不便的老年人免费送餐，并开设了康复保健室，提供按摩、理疗等服务；休闲娱乐区主要设置了活动室、电影放映室以及社区理发室等，日均接待约20~30人次；医疗及喘息服务区提供床位白天供老年人休息，同时联动周边护养院与医疗机构，每年组织5~8次义诊活动、提供上门体检服务并开展健康讲座等活动。社区还创新推出“低龄助高龄”时间银行，健康老人通过代购物资、陪伴聊天存储服务时长，年服务时长可达300余小时，未来可凭累计时长兑换护理服务。除此之外，L社区利用社区中广告牌、公益展板等资源，将与广告商交易的资金做成“消费券”分发给社区中的老年人，老年人可以使用“消费券”在周边的仓买、超市购物，据社区统计，年发放金额可达到10万~20万元。
同时，L社区还利用社区网格化管理平台，对社区60岁以上的老人进行摸底，建立“空巢”家庭、独居老人、病残老人、高龄老人等信息库，把老年人的生活习惯、健康状况、家庭情况、子女联系方式和希望得到的服务项目及基本需求等相关资料输入电脑后，经常走访这些孤寡老人和空巢老人，对困难老人实施动态管理、灵活服务，搭建了一个为老年人服务的全新平台。L社区正是通过上述“协同治理—有效供给—资源整合—需求响应—质量管控—可持续保障”六大机制的有机结合，才得以切实将老龄化的挑战转变为社区创新治理的机遇，更好地为社区老年人提供服务，不仅显著提升了老年人的幸福感，也为其他社区提供了一个可复制、可推广的范本。未来，L社区将持续深化养老服务模式，构建更加完整的社区养老生态。
各地的实践证明，社区整合的医养康护一体化模式是一个切实可行的方案，能够通过有效的资源整合方式提升老年人归属感、提高社区老年人生活质量，是社区层面积极应对人口老龄化的创新路径，也是中国应对老龄化社会的必然要求。
3 发展社区整合的医养康护一体化服务模式的现实困境及优化策略
3.1 社区整合的医养康护一体化服务模式面临的现实困境
3.1.1 治理协同机制失灵：跨部门协作存在壁垒，社区枢纽功能虚化
社区整合的医养康护一体化服务重在由社区牵头的跨部门协作，但中国目前跨部门协作依旧存在壁垒，医院、社区医疗机构与养老院之间缺乏标准化的转诊流程和资源共享机制，还存在着信息碎片化严重、不同层级信息无法有效整合等问题
［10］，社区卫生中心和中心医院之间双向就诊通道也未做到高效使用，不利于社区整合的医养康护一体化服务模式的发展。
3.1.2 利益分配机制失衡：公益性与市场性的价值冲突
社区整合的医养康护一体化服务模式既包含公益性与市场性，但在实际运行中，公益性服务的低收益与市场化主体逐利需求相互矛盾，可能会导致家政公司、养老机构等社会力量参与动力不足。由于缺乏明确的利益分配规则，医疗机构、社区组织等参与方在资源投入与收益获取方面难以达成共识，容易引发资源争夺或责任推诿的现象。尽管中国现有的政策强调了“医养结合”的社会价值，但依旧缺乏对利益分配机制的细化支持，这种价值分配的失衡难以保障服务的可持续性，还会削弱多方协作基础，最终影响服务模式的整合。
3.1.3 资源整合机制效能不足：城乡失衡与基层能力短板
医养康护资源的整合与协调是开展社区整合的医养康护一体化服务的根本保障。中国目前城乡、区域间依旧存在着资源分配不均衡的现象
［11］，大批优质的医疗资源集中在一线城市。因此，伴随着大城市的外地转诊患者的不断增多，即使这些医疗机构拥有优质的医疗资源，但因其高利用率也无法向养老机构提供相关服务。而基层医疗机构由于本身面临着基础设施条件不完善、人才缺失以及资金紧张等困境，无法有效在内部设立养老院
［12］。在资金投入方面，尽管政府对医养结合的支持度在不断提高，但在一些基层地区，财政拨款有限，无法支持长期性的资金需求。
3.1.4 需求响应机制精准度不足：标准化评估缺失导致供需差异与数字鸿沟
目前社区医养康护服务的需求、供给与利用之间存在偏差，时常出现“有需求，没供给”以及“有供给，没利用”的现象。例如，部分地区社区内养老服务设施与内容不完善，服务内容与老年人实际需求不匹配
［13］，服务供给的同质化严重等现象无法满足老年人个性化、多层次的需求
［14］；与此同时，信息技术的飞速进步使老年群体面临着“数字鸿沟”的挑战，由于缺乏适应数字化时代所必需的技术能力与信息素养，有时难以融入数字化社会且无法享受其带来的便利。除此之外，中国目前针对老龄消费的市场细分还不够全面，供给缺乏一定的针对性和有效性，老年人的支付能力与服务成本不匹配，这可能会影响服务的可及性和可持续性。
3.1.5 人员供给结构性短缺：各类人力资源缺失与激励不足
首先，在社区整合的医养康护一体化服务模式中，全科医生和专业康复护理人员是主力，从业人员往往既要有医疗知识储备，也需要具备养老服务技能。其次，医养结合机构相对于普通的养老和医疗机构，对管理者的专业知识要求更高，但目前医养结合机构的管理者由于多任职于单一型养老或医疗机构，欠缺社会工作、公共管理及老年学等知识储备，对机构的发展也缺少统一而清晰的规划
［15］。最后，社区内工作环境相对艰苦，福利待遇偏低，社会认可度不高，导致高等学历的优质医护人员不愿下沉基层
［16］。
3.2 社区整合的医养康护一体化服务模式可持续发展优化策略
3.2.1 治理协同：构建“枢纽型社区治理”模式
在服务整合与协作机制方面，各部门的合作与协调是重中之重。首先，要构建标准化的协作体系，优化社区、医院与养老机构之间的协作模式，明确划分各主体责任，搭建良好的“沟通桥梁”；其次，要加强基层能力建设并优化服务网络，赋予社区“资源统筹权”，强化社区的中心枢纽功能，培训全科医生提供慢性病管理、康复指导等“一站式服务”；最后，应推动政策与技术双支撑，加强医疗保险与养老补贴的衔接，搭建统一信息平台，实现健康档案、诊疗数据的互通共享。
3.2.2 价值利益分配：构建公益性与市场性相平衡的激励体系
在服务价值利益分配方面，应明确资源投入与利益分配标准，完善细化社区组织、医疗机构以及养老机构等参与方的成本分担和收益共享规则；制定差异化财政补贴政策，对公益性质的机构提高补贴比例，对市场化服务实行减免税收政策或运营奖励，提高社会力量参与的积极性。例如，对公益性服务采取“政府补贴、医保支付、社会捐赠”的三方共担形式，对市场化服务采取“政府指导价、收益分成”的形式；对承接社区医疗或养老服务的机构减免税收。
3.2.3 资源整合：实行“强基层、促流动”策略
在医养康护资源分配与协调方面，应构建由社区主导的、能够整合各类机构资源的平台，推动优质资源下沉基层，同时可以进行多元化筹资，建立政府、社会资本以及个人共同参与的多元化筹资机制，为社区整合的医养康护一体化服务模式提供稳定的资金支持。另外，还需同步完善社区医养康护服务的医保支付政策，最终实现社区整合的“医疗—养老—康复—护理”的闭环服务。
3.2.4 需求响应：构建“评估—供给—技术”一体化体系
在供需差异及个性化需求方面，除了向老年人提供健康医疗护理服务外，还需要关注其心理、情感需求，积极提供文化娱乐以及健康养生等服务。同时在社区中建立个性化需求评估机制，将供给精准对接老年人的需求，有针对性地提供医养康护服务，并在《老年人能力评估国家标准》的基础上开发社区简易版评估工具，根据评估结果自动生成更有针对性的“服务包”，例如根据社区慢性病老年人“持续的健康管理与医疗支持、日常生活照料、情感陪伴与心理支持”的三大典型需求，构建分层诊断机制，从基础筛查锁定需求，到专业评估划分需求优先级，最后设计慢性病老年人差异化“服务包”。面对老年人“数字鸿沟问题”，应由社区牵头，不断加大对老年人数字教育的培训，加强老年人数字素养，使老年群体能够更好地适应当前数字化消费的趋势，同时也要积极推进数字平台的适老化改造，例如优化界面、简化操作以及增加语音播报功能等，有助于老年人更好地融入信息化飞速发展的今天。
3.2.5 人员供给：构建“引育用留”全周期支持体系
在医养康护服务各类人力资源方面，要加强人力资源队伍的建设，构建出一套“全面引、系统育、科学用、用心留”的支持体系，鼓励医疗机构与社区开展广泛合作，引入更多专业医生参与到社区整合的医养康护一体化服务中来，提供更加科学合理的建议、指导与评估。同时，完善现有的培训体系，不断提升从业人员的专业水平，除此之外，政府和相关机构可以通过提高薪资、改善工作环境等方式吸引各类人力资源进入基层。最后应增强行业标准规范化，对在社区内提供医养结合服务的工作人员提出具备执业资格的要求。
4 结语
本文提出的基于“枢纽治理+因地制宜+四维融合”的社区整合的医养康护一体化服务模式，相较于现有的“医养康护”模式，是突破传统自上而下治理，对自下而上养老模式的一种探索，实现了三大核心突破：一是通过社区的“枢纽治理”解决服务碎片化现象，打破部门壁垒，整合医疗、养老、康复、护理服务；二是坚持“因地制宜”的原则，根据不同地区不同社区的实际情况开展服务，弥补了传统“一刀切”模式的不足；三是构建全周期的“四维融合”服务体系，将康复与护理也纳入社区服务环节中，也更好地满足了慢性病老年人的复杂健康需求。此模式具有一定的现实意义，为政策制定者和实务推动者提供了可借鉴的框架，能够为中国未来积极应对人口老龄化提供一种在社区层面上的发展方向，更好地为社区内慢性病老年人提供服务。
京公网安备11010202008535号
PDF
(1220KB)
