46，XY性发育异常患儿多学科诊疗模式下的伦理问题探讨

Exploration of ethical issues in the multiple disciplinary team model for children with 46, XY disorders of sex development

摘要

目的 探讨多学科（MDT）模式下46，XY性发育异常诊疗过程中的伦理问题及应对策略，以加深对相关伦理问题的理解，促进经验积累。 方法 回顾性收集2017年1月至2024年12月期间单中心MDT模式下46，XY性发育异常患儿资料，分析诊疗过程中涉及的伦理学问题。 结果 共收集MDT讨论文书24份，涉及20例患儿。17例社会性别为女性，3例为男性。年龄范围为0.5~15.8岁，8岁以下患儿占75%。伦理问题主要包括如何充分知情同意、是否需要外科手术及时机、性别选择是否合理及时机。10例按女性抚养的患儿完成性别角色心理量表评估，其中5例显示倾向男性化，均存在致病性基因变异，1例患儿社会性别改为男性。 结论 46，XY性发育异常诊疗较为复杂，需多学科协作，此过程涉及诸多伦理问题，需遵循医学伦理原则；做好充分知情同意至关重要，特别是面对低龄患儿；外科手术及时机选择需遵循有利、不伤害原则以及为将来留有余地；性别选择是诊疗中的重点及难点，心理量表和遗传学病因有助于性别选择的判断，但真实世界中仍存在诸多因素干扰性别选择。

Abstract

Objective To explore the ethical issues and coping strategies in the diagnosis and treatment of 46, XY disorders of sex development （46, XY DSD） under a multidisciplinary team （MDT） model， and to deepen the understanding of relevant ethical issues while accumulating experience. Methods A retrospective collection was conducted on the data of children with 46, XY disorders of sex development under a single-center MDT model from January 2017 to December 2024， and the ethical issues involved in the diagnosis and treatment process were analyzed. Results A total of 24 MDT discussion documents involving 20 children were collected， including 17 with female social gender and 3 with male social gender. The age ranged from 0.5 to 15.8 years， with children under 8 years accounting for 75%. The ethical issues primarily involved how to ensure adequate informed consent， whether surgery was necessary and its timing， and whether gender selection is reasonable and its timing. Among the 10 children raised as females who completed the gender role psychological scale assessment， 5 demonstrated masculine tendencies， all of whom had pathogenic genetic variants. Furthermore， only 1 patient changed the social gender to male. Conclusion The diagnosis and treatment of 46, XY DSD is relatively complex， requiring multidisciplinary collaboration. This process involves numerous ethical issues and necessitates adhering to medical ethical principles. Ensuring adequate informed consent is crucial， especially for younger children. The surgery and its timing selection must adhere to the principles of beneficence， non-maleficence， and leaving room for the future. Gender selection constitutes a focus and challenge in diagnosis and treatment. Psychological scales and genetic etiologies are conducive to judgments regarding gender selection， yet multiple factors in the real world may interfere with the gender selection.

关键词

46，XY性发育异常 / 多学科诊疗 / 医学伦理

Key words

46, XY disorders of sex development / multiple disciplinary team / medical ethics

0　引言

46, XY性发育异常（46, XY disorders of sex development， 46, XY DSD）是一类46, XY染色体、性腺表型和性腺解剖结构不一致的先天性疾病^［1］，主要表现为外生殖器模糊、性腺功能低下、性激素分泌异常，从而影响患儿身心健康及社会适应能力。46, XY DSD是性发育异常中表型谱最广、涉及病因最多的类型，诊疗过程较为复杂，需内分泌科、泌尿外科等多学科协作诊疗（multiple disciplinary team，MDT）^［2］。儿童属于弱势群体，诊疗过程除处理医学问题外，还需关注性别选择不确定性、存在文化差异时如何做好充分知情等伦理问题的挑战。

近年来，46, XY DSD的临床诊疗水平显著提升，但对相关伦理学问题的关注远远不足，相关伦理研究更为滞后。因此，本研究通过回顾收集深圳市儿童医院MDT模式下的46, XY DSD病例资料，探讨诊治过程中涉及的伦理学问题及应对策略，为加深临床医务人员对相关伦理问题的理解和积累经验提供参考，促进医患双方良性互动，以期实现患儿利益最大化。本研究已通过深圳市儿童医院医学伦理委员会审批（批件号：深儿医伦审〈科研〉批件202109704号）

1　收集临床资料

回顾性收集深圳市儿童医院2017年1月至2024年12月期间，经MDT讨论的46, XY DSD患儿资料，总结患儿年龄、抚养性别、临床表型、基因结果、儿童性别角色心理量表、参与MDT的科室、MDT讨论内容及伦理委员会建议，探讨诊疗过程中涉及的伦理学问题。其中，儿童性别角色心理量表评估：≤6岁患儿的性别角色行为采用学龄前活动量表（pre‐school activities inventory，PSAI）评估，>6岁采用儿童性别角色量表（children’s sex role inventory，CSRI）评估^［3］，协助初步判断儿童性别角色倾向。

2　结果

2.1　患儿基本情况

共收集46, XY DSD患儿的MDT讨论记录24份，涉及20例患儿（4例患儿进行2次MDT）。20例患儿中，社会性别为女性17例，男性3例。讨论时年龄为0.5~15.8岁（中位年龄2.5岁），8岁以下患儿占讨论记录的75%（18/24）。MDT团队成员由初期的5个科室构成，逐步增加到14个科室，包括内分泌科、泌尿外科、心理科、病理科、伦理委员会、医务科、超声科、放射科、青春期妇科、肾内科、神经科、消化科、遗传室、社工部。

2.2　儿童性别角色心理量表结果与性别选择情况

10例按女性抚养的患儿完成儿童性别角色心理量表评估，结果提示女性化倾向和男性化倾向各5例。其中，女性化倾向的3例患儿存在致病性基因变异：2例CYP17A1，1例WT1，余2例基因未发现致病性变异。男性化倾向患儿均存在致病性基因变异，涉及的基因包括3例SRD5A2、1例WT1及1例DHH，1例患儿的社会性别角色改为男性（No.10）（详见表1）。

2.3　MDT讨论内容及伦理委员会建议

MDT讨论内容涉及讨论手术方案（20次）、制定综合诊疗方案（18次）、讨论性别选择（16次）及评估性腺肿瘤风险（5次）。伦理委员会给出伦理建议主要围绕如何充分知情同意、是否需要外科手术及时机、性别选择是否合理及时机。其中，16次关于性别选择的讨论（No.4和No.10因性别选择问题讨论2次），尽管部分患儿病因明确，且通过心理量表评估显示男性化倾向，但仅1例患儿（No.10）社会性别分配为男性。由于患儿年龄小或缺乏自主能力、生活环境压力较大、患儿与监护人意见不统一、部分遗传学诊断不明确、患儿对性别认同存在不确定性等原因，评估显示男性化倾向的4例患儿继续按女性别抚养。由此可见，性别选择是伦理讨论的重点和难点。

3　讨论

3.1　MDT为患儿综合诊疗奠定坚实基础

46, XY DSD表型谱广，男童可见尿道开口异常、阴囊分裂、小阴茎等男性化不足表现，女童可见阴蒂肥大、阴唇阴囊化等外生殖器模糊表现，抑或男女均无青春期发育或发育停滞等。患儿出生后即呈现外生殖器外观模糊，给家庭带来极大的负担。在初次就医时，家长迫切希望通过“修正”异常外生殖器，达到“治愈”的目的。然而，46, XY DSD诊治较为复杂，涉及诸多医学问题，包括病因探索、性腺功能评估、是否需要进行外科手术、肿瘤风险评估、其他系统是否受累等，因此需要多学科协作^［1-2］。本研究中，46, XY DSD患儿均进行了基因检测，发现存在DHX37、DHH、DMRT1、CYP17A1等致病性基因变异。其中，DHX37基因致病性变异主要导致睾丸退化和性腺发育不良，性腺肿瘤风险低^［4］。而DHH和DMRT1基因致病性变异则导致性腺肿瘤发生率高^［5-6］，其中，DHH基因变异者随年龄增长可合并周围神经病变，重者面临截肢风险，需高度重视。此外，CYP17A1基因致病性变异可导致青春期不发育，早期诊断困难，20岁后性腺肿瘤发生率高达70%以上，远期骨质疏松、心脑血管疾病等并发症的风险显著增加。因此，MDT对患儿的综合管理尤为重要。

MDT模式为复杂的46, XY DSD病例的管理提供了保障，传统的单一科室主导的诊疗存在知识、技术及判断的局限性，难以满足患方的多重需求。本研究中，MDT团队初期由内分泌科、泌尿外科、心理科、病理科、伦理委员会组成，随着诊疗需求不断扩大，目前已涵盖14个临床、医技及职能科室。MDT团队结合国内外DSD相关指南及共识，整合各专科的优质医疗资源，从多维度出发，制定个体化诊疗方案，持续为患儿提供高效、便捷的全方位诊疗服务，提高了诊疗的精准度及满意度，缓解患儿及家长担忧焦虑，助力患儿更好地融入社会和集体生活，获益最大化。此过程，也提升各个科室对于疑难疾病的诊疗能力^［2］，本团队还参与执笔46, XY性发育异常基因诊断专家共识，希望辐射更多的患者。

3.2　识别及应对诊治过程中的伦理问题

46, XY DSD的诊治及远期效果存在不确定性，这不仅要求MDT团队具备卓越的诊疗能力，还需要识别和应对决策过程中涉及的伦理问题。医学伦理是医务人员必须遵循的道德规范，世界医学会为此制定的伦理准则，包括尊重、不伤害、有利和公平。2009年世界家庭法和儿童权利大会首次提出DSD患者管理的伦理原则^［7］，核心内容包括最大限度地减少儿童身体和心理社会风险、保留生育潜力、促进满足性关系的能力、为将来留有余地和尊重父母的意愿，该伦理原则为医护人员提供了道德框架，帮助医生应对DSD伦理困境。

3.2.1　如何充分知情同意

46, XY DSD患儿的临床决策可能因父母负面情绪而受阻。应详细告知病情及预后，确保其充分理解后共同参与决策。可引入医务社工提供支持，将医学术语转化为通俗易懂的语言，并链接社会资源，促进家庭融入社会^［9］。手术前应详尽告知风险和并发症等，尽管告知患儿无自发青春期发育或无生育力等坏消息可能带来负面影响，这是一个棘手的问题，需要真实沟通，以免影响决策。考虑到患儿的民事行为能力、不同地区家庭的文化差异、不同文化程度家长对医疗选择的理解存在差异等，可由心理师或律师介入以保障患儿权益。本研究中，1例16岁女性患儿，父母因内疚等负面情绪，要求对患儿隐瞒病情，MDT讨论过程中即指出：患儿已满16岁，具有部分民事权利，可负部分民事责任，性别问题及手术事宜需本人知情同意下方可实施，不可仅有监护人同意。同时给出建议，固定一名内分泌专科医生解释病情及随访，同步心理科医师辅导沟通，最终顺利签署知情同意书。后来在长期随访中了解到，患儿无性别焦虑，考入理想大学，集体生活愉快。

3.2.2　是否需要外科手术及恰当的时机

46, XY DSD的临床表现通常为外生殖器模糊或外阴性别不明。早期受限于外科手术水平，仅按照“阴茎”长度判断性别分配：低于0.95厘米的均改造成女性，长于2.54厘米的均改造成男性。随着医学的发展，这一决策受到了越来越多的挑战。在现代临床实践中，更加关注产前和产后激素水平、遗传学病因、性心理发展等因素的影响，不再单纯根据外生殖器外观、家长意愿或医生主观意见贸然进行手术治疗。一项具有里程碑意义的研究^［10］指出，44名出生时外生殖器不典型的女孩，在童年时期进行了多次女性化生殖器整形手术，但几乎所有参与者在青春期后都需要进一步的手术来满足月经和阴道性交等。欧洲一项多中心的横断面问卷调查^［11］显示，60%的46，XY DSD患者认为婴儿期或儿童期是外生殖器手术的合适年龄，但仍有11%~21%的患者认为不做手术会更好。外科专家尚未就最佳手术时机达成共识，父母可能没有完全意识到，他们为孩子选择的手术存在不确定性。本研究中按女性抚养的No.15患儿，因身材矮小及环境压力，在其一两岁时，父母要求切除其功能良好的睾丸和阴茎，但本例患儿系5α-还原酶缺乏症（5α-RD），最新5α-RD临床管理专家共识指出该群体患儿性别再分配倾向于按男性抚养。经MDT讨论，建议暂缓手术，以减少患儿身体受伤害的风险，并为将来留有余地。类似要求在DSD诊治中并不少见^［12］。尽管父母的意愿被视为决定性因素之一，但若其意愿对患儿有害，医生有权利拒绝^［7］。

关于是否进行手术及何时手术，更重要的是要评估不可逆转的手术治疗造成的损害是否比延迟手术造成的损害更大，同时需考虑替代措施以降低伤害风险，如性腺在腹腔内癌变风险高，将性腺切除术改为下降至阴囊内，不仅可降低对患儿的伤害，风险也会降低。选择不可逆手术时需谨慎，待确认性别后再行外生殖器矫形手术，但手术时机仍存争议。如若存在健康风险，如性腺发育不良带来的致癌风险等，则可进行手术。因此，任何操作尽可能保留双向发展的余地，遵循不伤害原则，为患儿留有余地，以应对复杂的手术决策。

3.2.3　性别选择是否合理及时机

性别选择是46, XY DSD患儿治疗中的重要环节，包括性别分配及性别再分配，令人遗憾的是，最佳分配原则和时机缺乏可遵循的指南。其中，性别分配是由MDT与监护人共同作出社会性别选择的过程，而性别再分配是在患者对自身性别不满意的情况下提出的再次性别选择的过程。46, XY DSD患儿的性心理发展不确定，可能面临更多的困惑和迷茫，给家庭带来沉重心理负担和经济压力，同时，也对诊疗工作构成挑战。本研究中，20例46, XY DSD患儿中仅3例抚养性别为男性，超过50%病例讨论涉及性别分配/再分配。杨红荣等^［8］研究指出，伦理审查主要关注性别选择对患儿利益和风险受益评估，以及心理评估。性别选择旨在帮助患儿更好地融入环境，长期目标是与性别认定相一致，避免性别焦虑，促进社会融入和亲情关系稳定。

性别认同是自我核心认定的性别，受多种因素影响，包括遗传因素、雄激素的暴露以及社会文化等，始于受孕阶段，贯穿整个生命周期。重度男性化不全的46, XY DSD研究^［13］指出，遗传因素可为性别分配/再分配提供强有力的依据。Fisher等^［14］研究表明胎儿期和婴儿早期的高睾酮水平参与大脑性别二态核结构形成，影响情绪调节和性行为相关的神经环路，青春期睾酮上升会再次激活神经环路，导致雄性行为表达。因此，性别分配/再分配时需充分考虑这三个年龄段雄激素水平对性心理的影响。心理性别评估是性别认定的重要指标^［3］，儿童在18月时可表现自己的个性特征，3岁时这种性别差异变得更加明显。本研究中，2例按女性抚养的患儿存在CYP17A1致病性变异，社会性别和心理量表评估均为女性，符合缺乏雄激素作用的病理基础，患儿按女性抚养无性别焦虑，与既往研究报道一致。3例按女性抚养的患儿存在SRD5A2致病性变异，表型提示胎儿期存在一定水平的雄激素暴露，心理量表评估提示男性化倾向，符合专家共识推荐的抚养性别。然而，3例中仅1例患儿更换为男性性别，另两例因周围环境压力、性别选择中父母与患儿意见不一致而继续按照女性抚养。

可见，性别选择受遗传因素、性心理等因素影响。该群体患者的性别焦虑等心理问题的发生率高。动态关注心理性别，慎重抉择，避免强制更改性别，以防止自杀等悲剧发生。

4　结语

46, XY DSD诊疗较为复杂，需多学科协作，此过程涉及诸多伦理问题，需遵循医学伦理原则。做好充分知情同意至关重要，特别是面对低龄患儿。外科手术及时机选择需遵循有利、不伤害原则以及为将来留有余地。性别选择是诊疗中的重点及难点，心理量表和遗传学病因有助于性别选择的判断，但真实世界中仍存在诸多因素干扰性别选择。本研究为46, XY DSD伦理决策提供了实证支持。

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基金资助

深圳市 “医疗卫生三名工程”项目(SZSM202411011)

广东省卫生健康委员会高水平临床重点专科（深圳市配套建设经费）项目(SZGSP012)