“军事医学伦理学”这一学科专注于研究在军事活动中运用医学技术时所形成的独特伦理关系
［1］37。它不仅涵盖了医疗救治的常规内容，还融入了军事行动的特殊要求，从而构成了伦理学研究领域中一个不可或缺的重要分支。在充满挑战和特殊性的军事环境下，医学活动不仅仅局限于传统的医疗救治，还必须适应军事行动的特殊要求；与此同时，军事活动在采用医学手段进行救治和研究时，也引入了医学领域的复杂性和道德考量。这种军事与医学的交织融合，引发了一系列伦理问题的产生，这些问题的复杂性已经远远超出了单纯依靠军事伦理或医学伦理原则所能独立解决的范围。因此，在这样的背景下，军医这一特殊身份所面临的伦理冲突和道德困境，已经成为一个不可避免且亟待解决的问题。
1 军医角色的矛盾
医生和军人，这两种身份在日常生活中往往呈现出截然不同的特质和职责。然而，在战场这一特殊环境下，他们的角色和职责可能会发生重叠或交集。在这种情况下，首要考虑的应该是医师的职业精神，还是军人的行为规范呢？这是一个值得深思的问题。是应该将“人”的生命健康及医疗保健目标放在首位，还是应该更注重实现更有效的军事目标呢？对于那些身兼军医身份的人来说，他们无疑面临着艰难的伦理冲突。战地救治规则的执行和战俘待遇的保障充满了挑战。正如《关于战俘待遇的日内瓦公约》1949年所规定的那样，战俘享有包括合理住宿、限制劳动时长、平等饮食标准、尊严保护以及特殊医疗照顾等权利
［2］182。这些规定不仅体现了对生命的尊重，也体现了对人道主义精神的坚持。以 Dennis和 Howe为代表的美国研究人员于20世纪70年代开始关注并研究军医的职业道德与普通医生之间的差异
［3］。军医的双重身份常被喻为“双重忠诚”的困境，他们既要坚守对患者的医疗责任，又要维护对军队的忠诚立场，这种双重性使得其义务与伦理准则呈现多元化特征。例如，对敌我伤员的分拣、使用稀缺资源护理、使用未经批准的药物、参与审讯、医疗保密和决定让战士归队等
［4］。
双重忠诚的框架是建立在“过度简化的表达”和“错误选择”的基础之上的
［5］。在那些炮火连天、硝烟弥漫的前线，军医们肩负着独特的使命，他们不仅是救死扶伤的白衣天使，更是肩负着保卫国家和人民安全的神圣职责的军人，因此，要在军事伦理的严格要求与医学伦理的核心原则之间，寻找到一个平衡点，在实际工作中需要不断地进行权衡和调整，以确保在那些极端恶劣、情况复杂多变的环境中，能够作出最恰当、最合适、最符合伦理的决策。
案例1：救治和待命的选择
国外某地驻军有一架救援直升机，军事条令和优先次序明确规定：在紧急情况下，直升机要向部队士兵提供医疗服务，必须持续待命。某一天，一群当地人带着一名孕妇来到驻军营地寻求帮助，军医评估情况并判断只有让这名孕妇立即乘坐直升机去另一地住院治疗，才可能挽救她和未出生孩子的生命，但直升机无法及时返回满足军事医疗需要。军医在履行职责时，其医疗职责与军事职责往往存在冲突，难以兼顾，由此便引发了伦理上的困境。
2 战场环境的价值判断
2.1 军事环境的特殊影响
军事环境的独特性质，往往对医疗决策产生深刻影响，乃至在一定程度上重新界定伦理道德的评价尺度。军事伦理的起源可以追溯到古代战争伦理、法典等。战争期间行为的法律依据已编入《联合国宪章》和《日内瓦公约》中，两部法规都试图对战争中的行为设限。例如，《日内瓦公约》致力于保护战争中无辜者的权益，不仅关乎他们的生存权和尊严，更确保他们在危难之中获得救助。公约主张对作战人员“从宽”“止战”和“保护”，并规定对于不实际参加战事的人员应予以人道主义待遇，不得因种族、肤色、性别、出身、财产及其他因素而受到歧视。在战时规章中，武装冲突法强调了区分原则和比例原则，确保军事行动中对平民的保护和对军事目标的合理打击，避免不必要的伤害和破坏。不歧视原则规定，仅战斗人员是合法目标，非战斗人员尤其是平民必须受到最大程度的保护以免遭攻击。相称原则规定减少使用武力，使之与具体军事行动目的相匹配。军事伦理学与医学伦理学之间的重要差异在于：医者以誓言守护患者的安康，而军人则以生命捍卫国家的安宁与民众的福祉。医学伦理学以医患关系为中心，而军事伦理学以国家安全和群体生存为中心
［6］。
案例2：青霉素先给谁用？
第二次世界大战期间，当北非的英军准备入侵意大利西西里岛时，许多士兵染上了淋病。在青霉素资源匮乏的情境下，军医作出了优先救治淋病士兵而非受伤士兵的决定，其依据在于患淋病士兵经治疗后能迅速归队，从而加速部队战斗力的恢复。然而，这一抉择无疑与医学伦理的核心原则矛盾。
2.2 医学伦理的普遍原则
世界医学协会支持的观点是，尽管军事医学科研伦理具有其特殊性，如保护被试者权利、保密性和安全性，以及科学可靠性等要求，但其伦理原则仍应在基本医学伦理学框架内讨论，无需为军事环境单独制定原则，而是应强调医生身份的重要性。该协会指出：武装冲突时期的医学伦理学与和平时期相同。《世界医学协会国际医学伦理守则》中规定：在武装冲突期间，医生首要的义务是对患者的忠诚，必须遵守国际人道法规定的保护伤者病者的伦理学原则，即使在资源有限的情况下，也应尽全力确保伤者病者得到医疗救护。此外，《日内瓦第一公约》和《第一附加议定书》都有类似的规定，治疗应仅出于医疗原因，只要符合医学伦理原则，任何人的行为都不应受到惩罚。1949年《日内瓦第一公约》第十二条：只有紧急医疗才会被授权优先治疗
［2］153。1977年《日内瓦公约附加议定书》第十条：无论谁是受益者，任何人在任何情况下都不得因其从事符合医学伦理的医疗活动而受到惩罚
［2］308。在人道主义共识下，这种方法更能产生合理甚至是最佳的选择。
2.3 国家利益的特殊性
一旦军事目的占据主导，则很可能挑战医学伦理的底线，军医的行为选择便可能发生根本性的转变。军医的角色，更像是兼具医学技能与军事使命的战士。军事必要性在某些情况下可能与医学伦理原则相抗衡，但军医在履行职责时应始终以保存总体更高的价值和更大的群体利益为首要任务。在战场环境下，军医必须考虑战场效益，这不仅突出了他们在紧急情况下的特殊角色，也体现了他们对军事必要性的响应和对医学伦理原则的坚持。以色列学者迈克尔·格罗斯提出了这一假设，并指出摆脱僵局的方法：军事医学伦理学不仅包含普通医学院校所教授的医学伦理学原则，诸如患者权利、福祉及自主权，还着重强调了军事必要性，以及在确保国家安全和提升军队战斗力过程中必须遵循的特殊伦理准则
［7］。他主张，军事必要性与医学伦理的其他原则相互融合，共同构建了战争环境下医学伦理的特殊情境，这涉及在必要时强制性地决定给予或拒绝医疗照顾。中国学者郭照江强调，战场医疗救治需大力弘扬团队精神，参战医护人员应遵循战场效益最大化原则，致力于最大限度减少我方人员伤亡
［1］49。沃尔泽在他的著作《正义与非正义的战争》中提出了“最高紧急状态”的概念，指出在国家面临极端危险时，政府可以采取特殊措施，包括限制社会成员的行动和强制公民提供劳务或财物，以保护国家整体利益，即使这意味着侵犯有限少数人的权利。那么，在极端条件下，即危险迫在眉睫时，限制一部分人的权利是可以得到伦理辩护的。
案例3：为何不优先救治重伤士兵？
假设有400名士兵，与550名敌军对战。经过数小时的战斗后，有300人受轻伤，其中只有15人有生命危险，若医生无法及时救治轻伤士兵，恢复其战斗力，战场负担将迅速加重，进而可能导致战斗失利，全体士兵都将面临覆灭的严重威胁，进而导致国家利益受损
［3］。显然，在军事行动中，医生面临一个典型的伦理困境：依据医学伦理学和常规检伤分类标准，他们应当优先救治生命垂危的重伤士兵。然而，这种做法可能与战斗的实际需求相冲突，导致轻伤或未受伤的士兵面临更大的生命危险。在此案例中，医生需权衡利弊，优先救治能快速重返战场的轻伤士兵。
2.4 军事必要性的平衡原则
强调军医在战斗力和战场上的关键作用，可能会使医学伦理在一定程度上服务于军事需求，进而增加军医遭受攻击的风险。将军事必要性视为至高无上的原则，或许会与国际人道法相悖，毕竟该法明确要求军医佩戴特殊标志（如红十字、红新月或红钻石），既享受特殊保护，又须秉持无差别救治的原则，不因性别、种族、国籍等因素而有所偏颇
［8］。战争作为捍卫国家、民族及社会利益的极端且必要之举，需在战时尊严、自主权、保护生命等原则与效用原则间寻求某种平衡。因此，军事必要性原则的引入至关重要，但它不应凌驾于其他原则之上而成为唯一的决定性考量。
案例4：宣布伤兵可重回战场
宣布一名士兵适合重返部队是军医的正常职责之一，这通常不会与患者的利益发生冲突。但是，士兵被视为集体的一部分，而不是个体。战事紧迫时，每一名士兵都需奋力而战，此时，军事必要性往往使军医提前将轻伤病员送回战场。在这种情况下，军事必要性与尊重有利无害原则相冲突，并且被赋予更大的权重。只要对这些原则有所权衡，就可能会接受轻伤士兵“重回战场”的决定。而这样的决定有可能使军医产生道德创伤。
在一项关于美国有自杀风险的退役军人的主要情感成分的调查中，近80%的老兵回答是感到绝望、感到生活没有意义
［9］。道德创伤表现为个体道德体系的失衡或瓦解，源于战争中的反道德行为对个体道德良知的伤害
［10］。与重返战场问题中“军事必要性是根本原则”相反，当涉及医生参与或协助审讯时，或使用短时期急速强化士兵的人体功能但存在严重副作用的医学手段时，普通医学伦理似乎失去了所有合理的影响。若将军事必要性视为至高无上的准则，甚至不惜突破基本的医学伦理底线，这无疑是对国际人道主义原则的严重背离。
3 行为准则的导向
在适应战场这一特殊环境的伦理原则中，应当包含但不限于几个核心方面：首先，人道救治原则是至关重要的，这意味着在任何情况下，都应尽可能地提供人道的医疗援助，以确保所有需要帮助的人都能得到必要的关怀和治疗；其次，公正性原则也是不可或缺的，军医在救治过程中应保持中立，公平无私地对待所有伤员，不论他们的身份、国籍或立场如何；最后，效益性原则同样重要，即在资源有限的情况下，应优先考虑救治措施的效益，力求以最小的代价获得最大的救治效果，确保有限的医疗资源能够得到最有效的利用。这些原则共同构成了战场医疗伦理的基础，指导着军医在极端和复杂情况下的行为和决策。
3.1 尊重生命
军医的价值观和行动决策都应充分尊重生命价值，以救治和保护生命为首要行动指南。应尽可能地向需要救治的军人及平民提供必要的医疗帮助；应基于对伤病人员伤情的准确判断，同时考虑救治的可能性和资源的有效利用。还应制定相关规章制度和行为规范，为军医的行为选择提供明确的依据。这些规章制度和行为规范应当详细规定在何种情况下军医应如何行动，以确保在紧急情况下，军医能够迅速而准确地作出决策，最大限度地减少伤亡，救死扶伤。此外，军医在执行任务时，还应考虑伦理道德的约束，确保其行为符合人道主义原则，避免在救治过程中对伤病人员造成不必要的痛苦和伤害。同时，应通过定期培训和教育，强化其尊重生命的理念，提高其专业技能和决策能力，以更好地履行战场救治和保护生命的职责。
3.2 特殊考虑
在战争环境下，对于那些处于困境中的特殊群体，如军医、军人以及那些面临战争威胁的平民，应当在战争发生前后提供适度而恰当的培训和心理建设。这些措施对于帮助他们应对战争带来的心理压力和道德困境至关重要。特别是对于军医来说，他们不仅需要在战场上提供医疗援助，还要面对许多道德上的挑战和创伤。因此，军医亟须强化自身的道德，以更好地应对这些挑战。此外，他们还需要接受系统的心理支持和应对技能培训，以便在极端情况下能够保持冷静和专业，有效地履行他们的职责。在处理紧急情况时，最高紧急状态的措施只能在极端条件下使用。如果决定采取这些措施，那么必须意识到，这样做可能会带来的风险。
3.3 平衡原则
在深入探讨军事与医学之间的复杂关系时，经常会遇到两者之间存在的诸多矛盾。尽管如此，军医在履行职责时，必须以一种巧妙的方式，在军事职责的严格要求与医学人道主义的崇高理念之间，寻找到恰当的平衡点。
战争，作为一种保护国家、民族以及社会群体利益的必要手段，其残酷性和破坏性是显而易见的。然而，在战时，保护生命尊严、确保战争对抗手段的相称性、维护军医的自主权以及坚守保护生命的原则，这些都必须与追求效用原则之间找到一个恰当的平衡点。军医需要紧密地融入其军事角色之中，同时，无论面临何种困难和挑战，他们必须将救治伤病员和保护生命的神圣使命视为自己行动的重要准则。这包括在极端条件下对伤病员进行救治时作出困难的决策，同时还要考虑救治的公平性，需要在多种压力和限制下尽力维护医疗服务的公平性和人道主义原则。
军事医学伦理必须将这些可能相互矛盾的原则结合起来，并根据情况的紧急程度和重要性加以权衡，以确保在执行军事任务的同时，也能够坚守医学伦理的基本原则。这种平衡不仅要求军医具备高度的专业技能和道德判断力，还要求他们在面对复杂多变的战场环境时，能够灵活运用医学知识和军事策略，以实现对生命的最大尊重和保护。因此，平衡原则在军事医学伦理中扮演着重要角色，它不仅关乎正义战争与非正义战争的区别、战场效益等，也关乎人类社会的伦理底线。
3.4 伦理审查
为了进一步加强学术研究与实际应用之间的沟通，规范开展军事医学活动，有必要设立一个专门的伦理委员会。这个委员会的主要职责包括提供专业咨询、进行伦理审查以及提出建设性建议。通过这样的机制，可以有效地强化实际应用与学术研究之间的联系。此外，深入探讨和分析战场中医生和军人角色的冲突问题，对于提升战场军医在伦理决策方面的能力具有极其重要的意义。这种能力的提升，不仅能够帮助军医更好地处理战场上的伦理困境，还能够确保在紧急情况下，作出符合伦理的决策，从而更好地保护士兵的生命安全和健康权益。在这一过程中，伦理委员会扮演着至关重要的角色，它不仅是一个提供专业意见和建议的组织，也是一个确保决策过程透明和公正的监督机构。通过伦理委员会的审查，可以确保作出的决策经过充分的讨论和评估，从而避免了单方面的判断和潜在的伦理风险。同时，伦理委员会的存在也鼓励军队医务人员在面对伦理问题时，积极寻求专业的指导和帮助，这有助于形成一种良好的伦理素养，促进军队医疗工作的整体进步，为军队的医疗保障注入新的活力。
为了确保这些原则得到贯彻和实施，军医的行为准则应当综合考虑多个方面。首先，伤病的预防和治疗以及对环境的适应构成了基础工作，军医必须深入理解战场环境对伤病员可能产生的各种影响，并据此采取恰当的预防措施和治疗方案；其次，战场上的急救工作和伤员的转移后送是至关重要的环节，军医需要在极为有限的时间内对受伤的士兵进行紧急救治，并确保他们能够安全、迅速地被转移到后方的医疗机构，以便接受更为全面和深入的治疗；再次，面对高压环境下的工作压力和行为约束，军医必须保持高度的专业素养，合理应对各种压力，同时严格遵守军队纪律和医疗规范，确保在任何情况下都尽可能提供高质量的医疗服务；最后，现场救治和维护伤员的健康是军医不可推卸的责任，军医不仅要关注伤员的即时救治，还要考虑他们战后的长期康复和生活质量，提供必要的后续支持和保障，确保他们能够尽可能地恢复到正常生活状态。
4 结语
军医作为军人与医生的双重身份的承载者，肩负着特定的职业使命。他们不仅要遵循普遍的人道主义原则，而且在战场这一特殊环境下，其行为准则更是一个复杂且多维的议题。这一议题不仅涉及军事、医疗、伦理和法律等多个方面，而且需要综合职业规范、道德情感、国际法及人道主义等多方面的因素进行考量。然而，在任何情况下，都必须坚持一个压倒一切的原则，那就是必须以谨慎的推理和有力的观点作为支撑。军事医学伦理学作为军事伦理与医学伦理的交叉学科，它不仅涉及军事伦理学的理论基础，同时也融合了医学伦理学的实践要求。因此，应当专注于军队医务人员在实际工作中遇到的伦理问题，并提出相应的思考和解决方案。同时，需要紧密结合军队的实际情况，进行深入地研究和探讨，以确保在面对复杂多变的战场环境和医疗挑战时，能够作出符合伦理规范的决策。
2023年全军军事理论重点项目“人体增强技术军事应用的伦理与法律问题研究”
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