知情同意是临床研究中一项至关重要的医学伦理原则与法律程序。它以尊重人的自主权为基石，通过确保研究参与者在信息告知充分、理解透彻且无任何胁迫的情况下自愿选择，使其能够在权衡潜在风险后，对自身的参与行为及健康权益行使最终决定权。自20世纪80年代初以来，中国医学领域的平等理念不断传播、法律意识逐步增强，患者对特殊诊疗和医疗决策的知情权制度实践随之发展，至今知情同意权制度在中国已存续40余年
［1］。但在临床研究的具体实践中，伦理审查除了要面对有能力给予知情同意的个人之外，也必然会涉及无能力给予知情同意的成人或儿童这样一类缺乏自主决定能力的研究参与群体。因此，正是临床研究中研究参与者身体或精神上知情同意能力的缺失，使得知情同意权代理制度为有关临床研究中的伦理审查提供了合法且必要的补充。虽然，已有部分学者关注到知情同意权代理制度、患者知情同意权行使主体等内容
［2-4］，但当前学界对中国临床研究中知情同意权代理主体的规范合理性，特别是在主体的具体选择方面仍然缺乏深入细致的研究。基于此，本文将从知情同意权代理主体在具体规范层面着手，分析有关代理主体在历时性方面的变化，比较其与国外知情同意权代理主体的规范差异，为中国临床研究中知情同意权代理制度的进一步发展和实施提出建议。
1 中国临床研究中知情同意权代理主体的规范特征
知情同意是杜绝和防止临床研究中各种不道德现象产生的重要医学伦理原则，其随着人类文明的进步发展而逐步从一种人权观念走向制度规范。知情同意权的代理是由特定代理人在一定权限范围内替研究参与者了解相关临床研究的风险和获益信息并做出决策的制度。中国目前对于临床研究中的知情同意权代理问题，通过《涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法》（2023）《医疗器械临床试验质量管理规范》（2022）《药物临床试验质量管理规范》（2020）《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》（2016）《中医药临床研究伦理审查管理规范》（2010）等规范进行了制度设计。因此，通过梳理中国有关知情同意权代理主体的制度规范及其变迁，比较国内外相关规范异同，有助于总结中国知情同意权代理主体的主要特征。
1.1 代理主体经历从法定代理人到监护人的术语调整
在有关临床研究中研究参与者知情同意权代理主体的早期规范中，普遍采取法定代理人、监护人及家属等多种术语并行共用的方式。但在近年来有关规范的修订或新规中，监护人这一术语逐渐在研究参与者知情同意权代理中占据了更为主要的位置，法定代理人的表述已逐步消失。
1999年颁布的《药品临床试验管理规范》及2003年替代其施行的《药物临床试验质量管理规范》，在对有关研究参与者知情同意权代理主体的规定上存在一定的延续关系。在提及无行为能力的研究参与者或儿童作为研究参与者时，通常采用“法定监护人”的表述；在研究参与者之后通常采用“法定代理人”的表述，某些情况下还会出现“合法代表”或“合法代表人”的表述。除此之外，两份规范中还采用“或其家属、监护人、法定代理人”的概括性表述以确保知情同意在实践中的诸多可能性。《药物临床试验质量管理规范》在2020年再次修订后，有关研究参与者知情同意权代理主体的规定转向以“监护人”为主的表述，不再采用法定代理人、合法代表以及家属等表述，详见
表1。
代理主体从法定代理人转向监护人的术语调整趋势同样在《医疗器械临床试验质量管理规范》的修订变迁中呈现。不同于《药物临床试验质量管理规范》中有关代理主体是从家属、监护人、法定代理人等多元向监护人的单一表述变化，《医疗器械临床试验质量管理规范》从法定代理人的表述向监护人的表述转变，详见
表2。
由此可见，临床研究中知情同意权代理主体的规范表述在时间上经历了以监护人为主的明显变化。早期有关代理主体的表述更倾向于法定代理人，例如《中医药临床研究伦理审查管理规范》（2010）中规定的在研究参与者无法给予知情同意时，可由法定代理人实施。近年来，临床研究中知情同意权代理主体仅限于监护人的表述。例如《涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法》（2023）第三十四条规定，对于无民事行为能力人或限制民事行为能力人的知情同意，由监护人书面同意，详见
表3。
1.2 代理主体在国内外相关规范中存在一定差异
虽然中国当前有关临床研究的伦理规范中，对知情同意权的代理主体采用监护人这一术语，但国际文件中，通常使用“法定代理人”（legally authorized representative）这一更通用的表述，而非特定法域下的“监护人”（guardian）。例如，《药物临床试验质量管理规范》（2020）《医疗器械临床试验质量管理规范》（2022）虽然强调研究者应当遵守《赫尔辛基宣言》的伦理要求，但在知情同意权代理主体的规定上并未与其保持绝对一致。其对研究参与者为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，仅规定需要监护人的书面知情同意。无论2013版还是2024版《赫尔辛基宣言》均强调了法定代理人在知情同意权代理中的地位。2024版《赫尔辛基宣言》规定，在涉及无法作出自由和充分的知情同意的人类参与者的医学研究中，医生或其他有资质的个人必须征求其法定代理人的知情同意，并考虑到潜在参与者所表达的偏好和价值观。2013版《赫尔辛基宣言》有类似规定，如果潜在研究参与者不具备知情同意的能力，医生必须从其法定代理人处设法征得知情同意。与此同时，《涉及人的健康相关研究国际伦理准则》（2016）准则16规定了涉及无能力给予知情同意的成人的研究内容，“无能力给予知情同意者的法定代理人已给出许可且这份许可已考虑到当事人此前的喜好和价值观（如果有的话）。”
此外，针对临床研究中存在欠缺知情同意能力的研究参与者，《美国联邦受试者保护通则》规定，研究者应获得研究参与者或其法定代理人的合法有效知情同意。美国《知情同意指南》中将法定代理人定义为“根据适用法律授权代表潜在受试者同意受试者参与研究所涉及程序的个人或司法机构或其他机构”。这里还包括了研究参与者指定的授权代表，即“如果预期受试者在临床研究开始时有能力作出知情同意，但随着研究的进展，其作出持续同意的能力会减弱（例如针对阿尔茨海默病的长期临床试验），则在试验开始时就应考虑让受试者指定一个人，一旦受试者的病情需要，就由该人担任他们的法定代理人。”《欧盟临床试验法规》同样提出了获得依法指定的代表同意是开展有关临床试验的前提。这里所表述的依法指定的代表是指“根据有关会员国的法律，有权代表无行为能力的主体或未成年人做出知情同意的自然人、法人、当局或机构”。
值得注意的是，ICH E6（R3）中规定，“对于无法提供知情同意的参与者，其法定代理人应在参加临床试验之前提供知情同意”。这里的法定代理人被定义为“在适用法律下，被授权可代表潜在参与者同意其参与临床试验的个人、司法人员或其他主体”。其明显不同于中国《药物临床试验质量管理规范》（2020）中知情同意权代理主体为监护人的表述。因此，两者规范表述的不同在中国药品研发与国际标准接轨的大背景下显得更加突出，特别是研究参与者在特定情况下可以指定法定代理人。
1.3 代理主体不同于医疗知情同意的代理主体要求
知情同意在临床研究与临床诊疗中，虽名称相近，但其目标、性质与法律伦理框架方面存在本质差异。一方面，从目标与性质上看，临床研究的知情同意旨在获取研究参与者对参加一项临床研究所必需的科学假设验证的授权，其过程具有探索性，风险具有不确定性；临床诊疗的知情同意是获取患者对一项旨在改善其个人健康的常规治疗方案的授权，是直接服务于患者需求的治疗性行为，风险相对稳定且可预测；另一方面，在获益方与核心原则上，临床研究的主要获益方是研究参与者和/或社会，研究参与者个人可能无法直接获益，因此其知情同意的核心原则是保障研究参与者的自主选择权，避免其受到不当引诱或剥削；临床诊疗的唯一且直接的获益方是患者本人，其知情同意的核心原则在于医患双方基于信任建立合作关系，实现治疗决策的共担与共享。
正是由于临床研究与临床诊疗在目标、性质、获益方等方面的差异，“医学研究比医疗更为关注受试者受到伤害的危险，通常更加倚重知情同意法理的适用”
［3］，因此两者在知情同意权代理主体的规定方面存在一定区别。在具体实践中，临床研究知情同意覆盖研究全过程，内容要素务必详尽，且代理决策权限被严格限制于无民事行为能力人或限制民事行为能力人的监护人。《中华人民共和国民法典》第一千零八条强调在临床试验中告知受试者及其监护人试验目的、风险等情况。2019年第二次修订的《中华人民共和国药品管理法》第二十一条规定，“应当向受试者或者其监护人如实说明和解释临床试验的目的和风险等详细情况，取得受试者或者其监护人自愿签署的知情同意书”。可见，临床研究中知情同意权代理普遍强调监护人的作用。相反，临床诊疗的知情同意覆盖整个治疗过程，内容聚焦于具体操作的风险与替代治疗方案，在代理决策上更灵活，为确保患者得到及时救治，近亲属在很多情况下也可代为签字。《民法典》规定临床医疗知情同意代理侧重于患者的近亲属。《民法典》第一千二百一十九条规定，在医疗过程中，医务人员有义务向患者本人或其近亲属说明医疗风险、方案并获得明确同意。2022年施行的《中华人民共和国医师法》第二十五条规定，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医师应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。2022年第二次修订的《医疗机构管理条例》采用了相同的规定。
2 中国临床研究中知情同意权代理主体的比较分析
中国知情同意代理权主体的规范无论是时间上的变化，还是国内外的比较，都呈现出监护人与法定代理人这两种不同的表述特征。《药物临床试验质量管理规范》（2020）“虽然废除了法定代理人在临床试验中的角色”
［1］，但监护人的角色地位更加凸显。在实践中仍有一些研究参与者受到这两个术语的困扰。监护人和法定代理人之间是何种关系，构成了准确认识知情同意权代理主体的基础。
2.1 监护人与法定代理人的意涵
监护是一项由监护人对被监护人人身、财产予以监督和保护的民事法律制度。监护人是指被法律授权照顾未成年人、无民事行为能力或限制民事行为能力的成年人的个人或机构，对被监护人具有保护身体和照管财产之责，通常是未成年人的父母，或成年人中因精神疾病、智力障碍等原因无法自理的人的近亲属，以及其他愿意担任监护人的个人或组织。监护人通常与被监护人之间存在亲密联系，有法定职责和义务保护被监护人的利益，必须考虑被监护人最大利益的维护和发展。监护人通常承担对被监护人的日常生活照料、医疗照护等义务，并代理未成年人或无民事行为能力成年人行使一些法律行为。因此，监护人一般具有法定资格，具有长期监管和看护未成年人、无民事行为能力成年人等的职责。
值得注意的是，临床研究中监护人的顺序问题。有的医疗卫生机构将监护人签字的顺序在知情同意书上予以明确，以尽量避免纷争。有的医疗卫生机构遵循法定顺序，如果监护人在场且具备知情同意能力，应确保由其签署知情同意书。如果法定监护人不在场或无法履行知情同意职责，如死亡、失踪、无行为能力等，研究者应按照顺序联系下一位监护人，并确保其知情同意后签署知情同意书。虽然实践中并未形成统一的认识和操作，但都对监护人顺序给予了一定重视。可以说，“法定顺序”不仅是监护制度的伦理排序，也是回答“谁最有责任”的价值判断，它监护资格与特定的亲属身份深度绑定，也为法定代理指明方向。
法定代理，顾名思义是根据法律规定而直接产生的代理，是为行为能力存在缺陷的人设定代理人，代为进行民事法律活动的一项代理法律制度。法定代理人是指根据法律的明确规定有权代表他人行使某些权利或履行某些义务的人。《民法典》第一百六十三条规定，“法定代理人依照法律的规定行使代理权。”在中国，法定代理人通常与监护人等同。《民法典》第二十三条规定，“无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人是其法定代理人。”当监护人因严重侵害被监护人合法权益被撤销监护资格重新指定时，法定代理人也将随之发生变更。由此可见，法定代理的资格来源于监护的身份，是为完成特定代理事务而产生的。被监护人可以通过法定代理人的代理活动，实现自身某方面的利益需求。
2.2 监护人与法定代理人的形式一致性和例外情况
无论是监护人还是法定代理人，都是基于法律规定的某种特定人身关系而产生，被监护人或被代理人的意愿只有在特定情况下才会被予以考虑。监护人在履行监护职责时往往自然具备法定代理人的身份，法定代理权直接源于监护的职责。监护制度的实施使得行为能力的欠缺得以补正。正是监护制度“通过赋予监护人法定代理权，这些行为能力欠缺者又得以重新参与到社会交往中”
［4］。因此，监护人和法定代理人通常保持一致性。这种一致性体现为两者最终的目的都是为了实现被监护人或被代理人的利益。《民法典》第三十五条规定，“监护人应当按照最有利于被监护人的原则履行监护职责”。全面照管被监护人的监护人和处理特定法律事务的法定代理人共同构成了对脆弱群体的周全保护。
应当注意，监护人和法定代理人的范围同一存在例外情形，即“不满十八周岁的自然人为未成年人”。由于《民法典》第十八条规定，“十六周岁以上的未成年人，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。”因此，这部分未成年人可以被视为完全行为能力人。这部分未成年人虽然作为未成年子女具有监护人，但监护人作为法定代理人的条件消失了。《民法典》第三十三条还规定了意定监护制度，对于具有完全民事行为能力的成年人，可以预先与自己的近亲属、其他愿意担任监护人的个人或组织进行协商，通过书面形式确定监护人，并在自己丧失或部分丧失民事行为能力时，启动监护人的监护职责。
2.3 监护人和法定代理人实质上各有侧重
监护制度可以追溯至罗马法，其设立之初的主要目的在于保护家族财产利益，更多考虑的是监护人的各项合法权益。随着家长制度不再适应社会发展，“为获益人的监护”逐渐取代了“为家的监护”，监护也从监护人的权利转变为义务
［5］。当今，监护制度不仅成为保障未成年人、精神病患者等行为能力欠缺群体的重要手段，而且是拓展其行为能力和活动界限的重要方式。因此，监护人的监护职责不仅包括对被监护人的人身、财产的保护，还涉及代理被监护人参加各种民事活动。可以说，现代监护制度旨在确保被监护人的人身、财产以及其他合法权益得到全面维护和发展。
法定代理作为代理制度的一种类型，基于代理权发生的原因是法律规定而非授权行为而与意定代理区分开来，通过他人力量弥补行为人行为能力的瑕疵，以实现其自身利益。“监护人的身份是依法律产生法定代理权的法律事实”
［6］，法定代理的产生与行使不受被代理人意志的控制。法定代理制度的确立，旨在应对自然人因行为能力欠缺或受限制而无法自主参与处理个人事务的情形。而此类事务若无法得到及时适当处理，势必导致其合法权益受损。正是为防止此种情形下不利后果的产生，通过设定法定代理制度，以实现对被代理人民事权益的保护。代理制度本身具有补充无行为能力人和限制行为能力人自身力量不足的私人自治的功能，通过实施一定的民事法律行为确保被代理人民事权利的顺利实现。法定代理制度能够“消解行为能力制度在其逻辑构造和实践贯彻中可能产生的负面效应”
［7］。可见，法定代理人更侧重于法律行为的有效性，确保代理行为符合程序规范。
由此可见，监护不仅关乎监护人在内部与被监护人之间的全面连续性关系，也涉及被监护人与外部第三人之间的关系，法定代理则聚焦于代理人代表被代理人与第三人建立法律关系。因此，监护人和法定代理人在职责范围上存在差异。监护是一项对被监护人进行全面保护的综合性职责，涉及照料、保护、教育、陪伴等。法定代理是一项专门性职责，代表被代理人作出意思表示。此外，监护人和法定代理人的行为逻辑不同。监护行为是围绕被监护人的最大利益而展开的，其可以以自己的名义去履行监护职责。法定代理人必须以被代理人的名义进行代理行为。
3 中国临床研究中知情同意权代理主体的变更缘由
中国临床研究中知情同意权代理主体在近年来的显著变化是由早期对法定代理人的规定转为对监护人的强调。这一表述变换反映出立法者对代理主体认识的深化，对中国知情同意代理制度具有独特意义。在中国现有法律框架下，知情同意权代理主体的表述无论使用监护人还是法定代理人，通常均指向同一法律主体，差异在于术语的选择而不涉及范围的变动，其更有利于公众的直观认识和接受认可。因此，通过探究这一术语变更的缘由，有利于洞悉立法者在知情同意制度建设方面的深层用意。
3.1 推动知情同意代理制度的体系化发展
中国有关临床研究中知情同意权代理主体的规定长期散见于各级各类规范中，代理主体包括研究参与者的监护人、法定代理人或家属，缺乏体系上的统一性。在近年来修订的各类规范中，例如《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》《涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法》《医疗器械临床试验质量管理规范》《药物临床试验质量管理规范》等，基本采纳了监护人作为知情同意权的代理主体，保持了整体上的一致性。《民法典》中“向受试者或者受试者的监护人告知试验目的、用途和可能产生的风险等详细情况，并经其书面同意”的规定，可以看作是众多涉及临床研究知情同意权代理制度的上位法依据。因此，各下位法的术语调整符合了上位法的规定，避免了术语使用上的混乱，强化了法律体系的一致性，同时为进一步形成完善的知情同意代理制度的规范体系奠定基础。
3.2 强化知情同意权代理制度的最佳利益原则
监护人的表述在语义上更容易使人想到其对被监护人的监督与保护职责，法定代理人在语义上更倾向于使人认为由代理人基于法律规定而补充被代理人的行为能力不足，缺少了围绕被代理人利益的更为全面的考量。从《纽伦堡法典》到《赫尔辛基宣言》，无不体现出对自愿同意这一临床研究前提的强调和重视。从1972年美国“萨勒姆案”到1985年英国的“吉利克案”在自愿同意的基础上推动了最佳利益原则的实践发展。知情同意是指研究参与者在充分知悉与其参与决定相关的临床研究所有信息后，自由且自愿地表达参加特定临床研究的意愿。对知情同意的代理人应当在充分知情、自由决定的要求下展开，并基于研究参与者最佳利益的原则。
维护研究参与者利益是知情同意代理的重要基础。《民法典》特别凸显了个人对自我利益的决策地位，充分尊重研究参与者的意愿。不同于一般代理，临床研究中的代理具有一定的特殊性，此种代理的后果会对被代理人的人身健康产生直接影响，代理主体应当站在被代理人角度进行全面系统的利益衡量，不仅将研究参与者的风险降到最低，而且要在某种情形下有利于增进研究参与者的福祉。因此，监护人的表述相较于法定代理人的表述更能凸显一种符合被代理人最佳利益原则的长期而全面的视角。
3.3 注重知情同意权代理制度的文化价值
在知情同意权代理主体中采用监护人的表述，有利于减少公众的认知混淆，强化对家庭观念的价值认同。“由于社会环境和文化传统之差异，患者自我决定权容易被忽视”
［8］的阴影推动了研究参与者个人意志充分保障的实践。但不能因此跌入极端个人主义的窠臼中，完全抛却优秀的传统价值。特别在中国具有儒家伦理下的家庭社群主义，默认亲属代理符合“家事自治”，其强调家庭责任与效率。监护人的表述自然传递出一种“保护”的意象，符合公众的家庭观念。
《药物临床试验质量管理规范》第二十三条规定，“当监护人代表受试者知情同意时，应当在受试者可理解的范围内告知受试者临床试验的相关信息，并尽量让受试者亲自签署知情同意书和注明日期。”由此可见，知情同意权的代理主体不仅仅是替代研究参与者做出知情同意，而应当包含协助研究参与者进行知情同意的功能。《民法典》对被监护人的规定，既要遵循最有利于被监护人的基本原则，又要求对监护人真实意愿予以尊重。监护人不是简单地替代研究参与者作出决定，而必须在对研究参与者权益充分尊重的基础上扮演一种协助的角色，凸显其对研究参与者的责任与义务。替代判断的标准，在于评估个人是否缺乏作出知情决定的能力，而非判断其拟作出的特定决定，是否属于促进其福祉的“最佳”选择
［9］。因此，监护人表述更能体现出家庭对弱者提供保护的文化本能。
4 中国临床研究知情同意权代理实施建议
目前，中国有关临床研究知情同意权代理的相关制度规范已将知情同意的代理主体明确为监护人，其成为知情同意书的当然代理签字人。除此之外，当研究参与者面临无监护人的情形时，应当如何获得临床研究知情同意权，尚缺乏明确具体的操作步骤。例如《药物临床试验质量管理规范》中对脆弱研究参与者的列举包括处于危急状况的患者、入住福利院的人、流浪者等群体。实践中还可能涉及卒中患者或重症监护室患者。此类脆弱群体的知情同意权如何获得应有的保障，同样是当前临床研究不容忽视的问题之一。
4.1 监护人同意外仍须征求研究参与者的意愿
基于对研究参与者自主决定权的尊重，即使在研究参与者因个人民事能力欠缺而需要监护人时，仍应当考虑其对参加临床研究的意见，以避免监护人因可能存在的外部压力而做出不符合研究参与者意愿的选择。《涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法》第三十四条规定，研究参与者为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应当获得其监护人的书面知情同意。获得监护人同意的同时，研究者还应该在研究参与者可理解的范围内告知相关信息，并征得其同意。
对部分限制民事行为能力的人群而言，例如青少年或尚未完全丧失辨认自己行为的成年人，无论在法律还是在伦理层面，都应当充分考虑研究参与者的意见。《药物临床试验质量管理规范》第二十三条规定，受试者为无民事行为能力的，应当取得其监护人的书面知情同意；受试者为限制民事行为能力的人的，应当取得本人及其监护人的书面知情同意。2024版《赫尔辛基宣言》第29条规定，当一个无法做出自由和充分知情同意的潜在研究参与者能够表达同意参加研究的决定时，医生或其他有资质的个人除了获取法定代理人的知情同意外，还必须征求潜在研究参与者的同意，并考虑其所表达的任何偏好和价值观。因此，在临床研究中，充分尊重研究参与者的意愿，不仅有助于提高研究的参与度和质量，而且能够有效避免研究参与者在研究后因仅有监护人同意而带来的法律风险。
4.2 监护人不在研究现场时落实知情同意的措施
当监护人不在研究现场时，如何有效规范知情同意面临诸多挑战。例如，在校小学生符合纳入临床研究的标准，①如果父母无法履行签署知情同意书职责，例如死亡、丧失监护能力等，父母的监护权终止，研究者应按照顺序联系后一顺位监护人，并确保其了解临床研究相关信息后签署知情同意书。②当父母因被监禁等原因确实无法履行监护职责时，可向法院申请变更监护人，并由变更后的监护人签署知情同意书。③如果父母作为监护人无法直接签署知情同意书，此种情况如何处理？当父母长期在外地时，可通过规范的电子知情同意予以签署。应当注意，现实中存在因父母外出务工委托祖父母照料，研究者因此认为父母与祖父母已就未成年人的监护问题协商一致，进而由祖父母签署知情同意书，但这并非合法合规。此时，无论是否电话征得父母同意，父母仍是未成年子女的法定监护人，需对祖父母的监护行为承担监督责任。
4.3 无监护人的研究参与者的知情同意落实措施
无监护人的研究参与者有权公平参加临床研究。《赫尔辛基宣言》明确脆弱研究参与者有公平参加临床研究的权利，但需要满足条件，采取特殊措施保护其权益。无监护人的研究参与者不能因为“脆弱”而被自动排除在研究之外，否则将剥夺他们获得医疗益处的机会，从而加剧了其所处的不平等地位。因此，仅当无监护人的研究参与者确有参加研究的必要获益，否则他们不能轻易地被纳入临床研究。即便如此，在确定无监护人的研究参与者纳入研究前，不仅伦理委员会应当确保研究参与者能够从研究中真实获益，而且为研究参与者寻找合适的代理人评估研究是否符合其最佳利益，还应当为研究参与者提供基本的医疗措施。无监护人的研究参与者可能包括以下两种紧急临床研究的情形：第一，某些患者可能因突发状况失去意识，无法自主做出参加研究的知情同意，且在短时间内无法确定监护人以代其做出知情同意；第二，认知功能障碍者（例如阿尔茨海默病患者）在丧失认知能力且没有正式指定监护人的情况下，可能成为无监护人的研究参与者。
因此，落实无监护人的研究参与者的知情同意应当特别注意。首先，在研究参与者无法及时寻求监护人同意时，需在研究方案中事先明确规定，由伦理委员会事先批准在没有监护人同意情况下的紧急研究，但需要事后及时获得研究参与者本人或其监护人的知情同意；其次，对于无监护人的研究参与者，伦理委员会应当更严格审查纳入这些研究参与者的必要性和可行性，确保研究参与者面临的风险最小化和获益最大化；最后，对于无监护人的研究参与者这类特殊群体，研究机构应当在研究后提供适当的医疗保障，以关照无监护人的研究参与者的健康权益。
4.4 组织作为监护人的知情同意权代理实施方式
孤儿作为一类特殊群体，因缺乏有能力履行监护职责的人而由民政部门担任监护人，其作为研究参与者时需由民政部门代为行使知情同意权。《民法典》第二十七条规定，在未成年人父母已死亡或没有监护能力的情形下，按照先由祖父母、外祖父母；再由兄、姐的顺序确定监护人。在不存在上述监护人履行监护职责时，可由其他愿意担任监护人的个人或组织作为监护人，但须经未成年人住所地的居民委员会、村民委员会或民政部门同意。如果没有依法具有监护资格的人，则由民政部门或村（居）委员会担任监护人。《未成年人保护法》（2024）进一步规定了由民政部门担任未成年人临时监护人的七种情形和长期监护人的五种情形。新修订的《儿童福利机构管理办法》（2026）明确，对于没有具有监护能力或监护资格的亲属的儿童，由民政部门依法长期监护，儿童福利机构依法履行收留、抚养职责。《联合国儿童权利公约》（1989）规定对于无父母照料的儿童，应当由国家提供适当的替代照护。
因此，如果福利机构中的孤儿符合参加临床研究，在确保研究对其获益且不可替代的前提下，民政部门出具监护证明并由负责人或授权代表签署知情同意书，同时应当尊重孤儿的意愿并接受伦理委员会的监督。应当注意的是，《中华人民共和国未成年人保护法》同时规定了民政部门担任流浪乞讨或身份不明的未成年人的监护人，针对此类特殊群体应当参照福利机构中孤儿参加临床研究的操作要求。
4.5 国际多中心临床研究中知情同意权代理主体的表述
中国开展的国际多中心临床研究，由于涉及多个国家或地区的不同医疗卫生机构的共同参与，必将面临各国法规和伦理层面的复杂问题。即便对于研究参与者的知情同意这样一项普遍要求而言，同样需要充分考虑各地间的差异，以符合不同法律文化背景下的规范术语要求。2024版《赫尔辛基宣言》第10条明确要求，在涉及人类的研究时应当充分考虑研究发起和实施所在国或多国的伦理、法律与监管规范和标准。由此，知情同意书的设计既要包括全部要素，又要充分尊重本地化要求。虽然，中国对知情同意代理权的主体通常采用监护人的表述，但为了国际多中心临床研究的便利性，不在中国使用的知情同意书的表述应当优先采用法定代理人这一更加符合《赫尔辛基宣言》和ICH E6（R3）的宽泛性表述。与此同时，应当对国际多中心临床研究中涉及不同国家或地区的知情同意权代理主体的法律条款，在知情同意书中予以载明，以确保术语符合各国的法规要求。
5 结语
临床研究中知情同意权代理主体的术语变化，虽然并没有改变代理主体的法律本质，但其一方面通过表述的规范化、体系化推动了知情同意权代理制度的发展完善；另一方面通过与国外规范的区别表述，从而在个人主义与家庭主义之间探索了一条符合中国国情的知情同意权代理制度。无监护人的研究参与者作为临床研究中可能面临的一类脆弱群体，当然具有通过临床研究保障自身利益的权利，但其特殊性必然对研究机构提出更加审慎和严格的要求。因此，规范落实知情同意中监护人及其例外情况，需进一步综合发挥伦理审查和监督的作用，推动筑牢临床研究中保障需知情同意权代理的研究参与者权益、维护临床研究合法合规的双重屏障。
2022年陆军军医大学人文社会科学基金重点项目“我市涉及人的健康相关研究伦理治理的现状与对策研究”(2022XRW02)
京公网安备11010202008535号
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