0 引言
在高等教育改革与医学教育创新的浪潮中，生物医药产业的转型升级对医学人才职业素养提出了技术创新、临床转化与人文关怀协同发展的要求。在此背景下，医学教育亟需破解传统职业精神培养中存在的“利他悖论”——即过度强调牺牲性奉献导致职业倦怠率攀升，而亲社会行为研究为摆脱这一困境提供了关键切入点。
亚当・斯密在《道德情操论》中建构的“普通－特殊”亲社会行为二元框架
［1］，为医学职业行为研究提供了理论基础。本研究聚焦“普通亲社会行为”视域，基于质性研究结果
［2］与社会心理学对“自愿且有意助人”的普适定义，将医学生亲社会行为界定为：在医学生及未来医疗卫生从业者的角色约束下，自愿地、有意地作出有益于他人、职业共同体或社会健康福祉的行为，既包括临床场景中的患者关怀（如沟通解释、共情支持），也涵盖职业相关的增益性行为（如学术分享、社区健康服务、危机救援等）。这一界定既契合医学职业“健康守护者”的多元角色要求，又呼应了医学教育对人才“社会责任感与专业协同能力”的复合型需求。
在此基础上，本研究进一步将医学生亲社会行为倾向定义为个体潜在的助人意愿与行为准备状态（如“愿意为患者寻找经济治疗方案” 的态度倾向），其与实际行为的区别在于是否付诸行动
［3］。聚焦亲社会行为倾向而非直接观察行为，本质上是基于理论机制、研究设计与教育实践的系统性考量：从理论层面看，社会认知理论证实倾向作为“行为意图的认知表征”是行为发生的必要前导变量，在医学教育场景中，医学生受实习权限等制度约束，其“助人意愿”作为一种认知准备状态更易通过干预措施激活；从研究设计可行性出发，在教学周期内直接观察亲社会行为的显著改变存在客观难度；从职业精神培养的前瞻性来看，传统医学教育侧重行为规范的表层灌输，而本研究通过干预倾向，旨在从认知及动机层面缓解“知行分离”困境，为职业精神培养提供更具源头性的干预路径。
自我决定理论（Self Determination Theory， SDT）表明，当教育干预满足自主性、胜任感和归属感三大心理需求时，可持续的内在动机系统得以激活
［4］。叙事医学视域下的反思性写作通过选择性叙事重构实现决策自主权、在临床事件解构中强化专业胜任感知、借助共情叙事建立医患命运共同体认知的三重机制
［5］，与SDT形成理论闭环，为亲社会行为倾向的培育提供了可操作的实现路径，也为医学职业精神从“认知认同”到“行为自觉”的转化提供了新的研究视角。
本研究采用混合方法研究设计，通过随机对照实验验证反思性写作对医学生亲社会行为倾向的干预效应；并基于反思文本的主题演化分析，追踪医学生从认知重构到行为转化的动态过程，旨在从理论、方法、实践层面构建医学亲社会行为培育体系。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本研究采用自愿参与原则，通过班级学习通群招募黑龙江省某高等医学院校临床医学专业3—4年级学生为研究对象。纳入标准：①已完成基础医学课程并进入临床轮转阶段；②未参与过类似教育干预项目；③自愿参与。排除标准：①存在精神心理疾病史或认知功能障碍者；②拒绝接受随机分组者。最终纳入合格受试者81例，采用计算机生成随机序列分为实验组（n=39）与对照组（n=42）。本研究未进行亲社会行为倾向的干预前基线测量。本研究假设：自愿参与无额外奖励活动的学生，其亲社会行为倾向已具备基本同质性，因无功利性动机驱动，参与行为本身即反映“助人意愿”的内在一致性。这一假设与学者Baumsteiger的研究发现一致：无外部激励时，自愿参与亲社会行为相关研究的个体，其倾向得分显著高于非自愿群体（
P<0.01）
［3］。研究方案全过程遵循《赫尔辛基宣言》伦理准则
［6］，已通过哈尔滨医科大学医学伦理委员会审查（HMUIRB2023022），提交首次写作作业即视为正式同意参与，中途可随时通过停止提交作业退出研究，且无需说明理由。
1.2 研究方法
本研究以叙事医学理论框架为基础，设计结构化反思性写作干预方案。反思性写作（reflective writing）源于拉丁语“reflectere”，意指通过临床事件的回溯性叙事重构，促进医学生职业认知的迭代更新。基于Craft提出的结构化反思模型
［7］与McAllister等的临床反思实践路径
［8］，研究团队开发了包含五维度的写作框架：叙事重构、情境解构、决策分析、共情映射及反思。实验组需在临床实习期间，每周完成一次以亲社会行为为主题的写作，持续六周。
对照组的干预设计遵循Wellenzohn等
［9］应用的积极情绪写作范式，要求受试者每周记录三件临床实践中引发积极情绪的事件，并分析其情感触发机制。以往研究中，“三件有趣的事情”活动被评为令人愉快的活动，可以增加人们的幸福感长达六个月。并且以往研究中类似的幽默相关活动并没有产生亲社会行为
［10］。两组干预均通过“学习通”平台实施，平台设置屏蔽组间信息交互功能。
本研究采用“积极情绪主题写作”作为对照而非空白对照。社会心理学研究表明，积极情绪与亲社会行为存在普遍关联，个体在体验积极情绪（如愉悦、满足）时，更易表现出助人意愿与合作行为
［11］。若设置空白对照，将无法区分干预效果的来源究竟是亲社会主题带来的认知重构作用，还是积极情绪所激活的非特异性影响。
本研究作为反思性写作干预的初步探索，未采用标准化量表进行亲社会行为倾向的前后测量，主要基于探索性研究的方法适配性与现有量表的群体局限性等考量。从探索性研究定位来看，本研究旨在探索结构化写作对亲社会倾向的干预趋势，而非精确量化倾向维度。情景题测量（如后测开放式问题）已能快速捕捉倾向的变化，为后续大规模量表研究提供假设基础；另一方面，现有亲社会行为倾向量表多基于青少年群体开发（如Prosocial Tendencies Measure），其测量维度与医学职业场景中的亲社会行为（如临床共情、伦理决策）存在显著差异，尚未有针对医学生群体的标准化量表被证实具有良好适配性。基于上述考量，本研究选择后测题作为替代测量工具，既符合探索性研究的方法逻辑，也规避了跨群体测量工具的适用性风险。
1.3 资料收集方法
本研究通过“学习通”平台对医学院临床实习阶段的3-4年级学生进行研究参与者招募。由临床课程教师在班级群发布统一招募公告，公告明确研究性质（自愿参与、无报酬、可随时退出），并附知情同意书电子链接。
写作任务通过平台在线提交，首次提交即视为同意参与研究。所有写作文本及后测数据均以匿名化电子文档形式存储。干预周期结束后，通过平台内置系统实施后测调查。后测调查为开放式题目：“在临床医学实践中，你认为应如何平衡科技进步与患者人文关怀的需求？”，该题目明确标注为“可选回答”，且与研究主要目的无直接关联。研究设计参考社会心理学对亲社会行为的定义“自愿且有意的助人行为”
［12］以及学者Baumsteiger
［3］的研究设计与结论，即使是微小的主动参与行为（如问卷应答），也能反映个体的亲社会倾向，因其满足“自愿性”与“利他性”核心特征。针对医学生群体的特殊性，本研究将题目聚焦职业角色预演场景，要求应答内容必须关联医疗职业责任（如患者沟通、伦理决策），以期通过非强制性应答行为间接评估其社会倾向。
研究遵循以下伦理准则：① 实施数据三重匿名化处理（删除学号、IP地址、提交时间戳）；②独立伦理监察员全程审核数据收集流程。所有分析均在群体层面进行，不涉及个体行为追踪。
1.4 数据统计分析与处理
本研究采用混合研究方法对量化数据与质性文本进行整合分析。在量化数据处理方面，首先对后测问卷实施数据清洗：剔除未完成问题、规律性作答及异常响应时间等无效数据。本研究中，亲社会行为倾向的测量基于后测开放题的应答情况，采用二元计分法：完整作答记录编码为1，不完整或无效作答编码为0。使用SPSS 26.0软件计算两组在亲社会行为倾向上的均值（M）与标准差（SD），并通过卡方检验比较组间差异显著性水平。
质性数据分析依托主题分析框架，使用NVivo 12.0软件完成六阶段编码流程。研究团队首先对所有反思文本进行沉浸式阅读并撰写备忘录，随后逐行提取初始代码（如“患者情感识别困境”），通过反复比较将相似代码聚类形成主题（如“临床决策中的共情张力”），最终提炼出核心主题。为确保分析严谨性，对归类存疑的文本进行小组讨论直至达成共识，并通过回查原始数据验证主题表征的准确性。
所有分析过程遵循盲法原则，数据分析人员不接触分组信息。
2 结果
2.1 对照实验结果
本研究初始招募临床医学专业参与者133名，干预过程中因临床轮转冲突、个人事务等原因脱落52例（脱落率39.1%），最终完成6周全程干预的有效样本量为81例（实验组39例，对照组42例），其中女性45例（55.6%），男性36例（44.4%）。共收集有效反思性写作文本234篇（人均6篇），完成后测评估38例。
本研究中，亲社会行为倾向得分基于后测开放题的二元编码结果，因此得分均值实际反映组内有效应答率。实验组应答率58.9%（23/39）显著高于对照组35.7%（15/42）。如
表1所示，实验组亲社会行为倾向得分为（0.590±0.498），显著高于对照组的0.357±0.485。两组的差异经卡方检验显示具有统计学意义（χ²=4.393，n=81，
P=0.036），效应量φ=0.23，表明反思性写作干预对医学生亲社会行为倾向的提升具有统计学意义，结合小到中等程度的关联强度，提示该干预能产生部分可观测的积极影响。
2.2 质性研究的词频结果
通过对文本的词频分析（见
图1语义网络图谱），核心词“患者”在词云中心位置：它高频关联“疾病”“治疗”，又与“病情”“并发症”“问诊”“输液”等诊疗行为词汇紧密相伴，形成“患者疾病诊疗”的核心词汇群；同时，“医生”“医院”与“患者”“治疗”的呼应，勾勒出医疗工作的职业场景；“沟通”“信任”“支持”“家属”聚成医患互动词群，显露出对医患关系的关注；“困难”与“努力”的强关联，折射出面对临床难题时的思考；“希望”“感谢”“康复”则构成情感反馈组，串联起治疗结果与内心体验的联结。这些词汇分布表明，医学生的反思文本涵盖疾病诊疗、职业场景、人际互动、困境应对、情感体验五大核心维度，且均以患者为中心交织关联。这为解析医学生亲社会行为的认知特征提供了具象依据。
2.3 质性研究的主题结果
通过对临床反思文本的主题分析（详见
表2），研究提炼出医学生亲社会行为认知发展的五大核心主题。
第一主题“亲社会行为的认知与体验”呈现医学生从技术操作到人文关怀的认知拓展。在诊疗场景中，他们既关注“规范抢救流程”“多方案评估病情”等技术细节，也开始留意“身体前倾倾听老人”“提供便宜药方案”等人文实践。
第二主题“医患互动中共情”展现共情从情感共鸣向伦理实践的深化。医学生既记录“听患者讲述经历时眼眶湿润”的本能反应，也开始思考“如何平衡家属情感与医学事实”。例如肝癌患者家属的治疗抉择，这种对医疗现实的关注，表明共情已超越情绪层面，转向对结构性困境的思考。
第三主题“挑战与应对”呈现技术与伦理困境的双重应对。在技术维度，他们记录“晚期患者剧痛难消”的临床无奈，以及“多科室联动制定方案”的解决尝试；在伦理维度，“临终治疗方案抉择”等原始语句显示，其开始思考“抢救意义与患者痛苦”的价值权衡。
第四主题“团队协作与互助”揭示从个体执业到系统协作的认知转变。反思文本记载了“医护配合默契完成抢救”的具体场景，也提及“康复师与医生共商方案”的协作模式。
第五主题“个人成长与职业发展”呈现职业认同的渐进建构。从“意识到平平淡淡即幸福”的生命认知，到“立志做有人情味医生”的人文承诺，再到“新时代医生应守护患者身心灵”的职业愿景，形成清晰的发展脉络。
3 讨论
3.1 反思性写作对亲社会行为的认知转化
青少年晚期至成年早期（16~30岁）是亲社会行为干预的关键敏感期。这一阶段抽象思维成熟、身份认同仍具可塑性，使得个体更易将亲社会价值观内化为自身核心认同。纵向研究证实，此阶段形成的亲社会行为模式具有显著持续性
［13］，道德原则的理性认知（如患者救治中的伦理抉择）、情感共鸣的具身经验（如临终患者家属的眼神记忆），以及临床实践的行为强化（如多学科协作中的角色认同）共同构成职业精神发展的三重支柱。
实验结果显示，参与反思性写作的医学生亲社会行为得分高于对照组，这种差异反映了职业认知的转变。初期实习中，学生常聚焦“如何精准完成抢救流程”“怎样制定治疗方案”等技术问题，但在持续的反思记录中，他们开始关注“老年患者听力障碍时的沟通姿态”“贫困家庭用药选择的经济压力”等人文维度。这种转变契合叙事医学的核心主张，即通过临床叙事的具身认知，推动医学生将“疾病干预”拓展为“全人照护”，其内在机制与自我决定理论（SDT）提出的“自主性需求满足能激活内在动机”形成呼应：当学生通过反思获得诊疗决策的自主性，其亲社会行为不再是被动遵守规范，而成为主动的价值选择
［4］。就胜任感而言，反思性写作要求个体对临床经历进行系统梳理与深度复盘。在这一过程中，写作者能够清晰地识别诊疗过程中的有效策略与不足，将零散经验转化为结构化的认知，进而形成对自身临床能力的明确感知。这种能力确证感直接满足了胜任感需求，为亲社会行为的实施提供了切实的能力支撑与行动信心，使个体更有底气主动参与到助益他人的行为中。归属感的培育则体现在反思性写作的情感互动与共鸣中。书写医患交往中的细微情感与互动细节，能引导写作者关注患者作为完整个体的需求与感受，强化“与患者共在”的职业认同。这种与他人及群体的情感联结，使亲社会行为成为融入医患关系与职业环境的自然选择，持续推动个体践行亲社会行为。
自我决定理论（SDT）指出，当这三种基本心理需求得到满足时，个体的内在动机将被有效激活。反思性写作通过上述路径，可能在一定程度上满足自主性、胜任感与归属感需求，进而为亲社会行为倾向的培育提供潜在的心理基础与内在动力。质性分析进一步揭示，这种认知转化以“患者”为枢纽，将技术操作与人文关怀整合为“以患者为中心”的诊疗框架，印证了叙事医学理论中“具身认知”对职业认同的塑造作用
［5］。
3.2 质性研究核心主题的理论机制探讨
质性研究中的“医患互动中的共情”主题呈现出共情从情绪共鸣到伦理实践的深化过程。医学生在反思文本中既记录“情感共鸣”的本能反应（如“听患者经历时眼眶湿润”），也出现了“家属情感与医学事实平衡”的理性思考（如肝癌晚期治疗抉择）。这种矛盾性反映了临床共情既是情感联结的纽带，也是伦理决策的基准。值得注意的是，“费用焦虑”（如 “三十多万治疗费用压垮家庭”）与 “希望乐观”（如“便宜治法也有疗效”）的高频共现，揭示了医疗资源约束下共情实践的适应性策略。医学生应逐渐理解，真正的亲社会行为需在技术理性与人文关怀的张力中，寻求患者福祉的最大化。
在“挑战与应对”主题中，医学生的认知发展呈现出从技术困境到系统思考的清晰脉络。初期面对“患者剧痛难消”时，他们常陷入技术手段有限的无力感；而在参与“多科室联动”制定镇痛方案的实践中，意识到团队协作对解决复杂问题的价值；当观察到“偏远医院设备陈旧”导致患者转诊时，其思考拓展到“医疗资源分配不均”的系统性矛盾。反思性写作的认知重构有利于推动医学生发展出“识别困境到寻求解决”的韧性思维。
在临床实践中，“医疗团队协作”与“职业认同与发展”主题形成交互。多学科诊疗实践（如内外科联合制定治疗方案）不仅使学生认识到医疗服务的系统性特征，更在教师与患者的共同影响下塑造其职业认知。从反思文本的话语可见，学生群体习惯“我们科”“团队”的叙事偏好，这种话语折射出职业身份的内化过程。这一现象与社会认同理论的核心相印证，当个体将“医疗团队成员”的群体身份纳入自我概念结构时，有利于实现从“角色扮演”到“身份认同”的认知跃迁。
然而，质性分析中“反思性写作的影响与启示”主题分析也发现，学生对反思性写作持工具性认知，将其视为教学考核任务而非学习工具。这种现象主要源于三重矛盾：其一，临床工作强度与反思时间投入的冲突；其二，标准化评估与个性化反思的张力；其三，被动写作与主动成长的认知错位。
基于此，研究提出三阶段改进路径：低年级采用结构化写作框架（如临床事件的三要素记录），帮助建立反思习惯；高年级引入情境化写作任务（如医患冲突的多元视角分析），强化批判性思维；临床阶段通过多学科案例研讨促进认知转化。这种渐进式设计既可缓解学生的认知负荷，又能提升反思深度，为医学人文教育改革提供新思路。
3.3 局限性及未来研究方向
本研究存在三方面局限：其一，未对实验组与对照组进行干预前的亲社会行为倾向基线测量，仅基于“自愿参与者倾向同质性”假设开展实验，这可能导致无法确证两组初始水平的一致性，也难以追踪组内个体倾向的动态变化；其二，对照设计采用“积极情绪主题写作”而非空白对照或任务无关的安慰剂对照，虽基于“积极情绪与亲社会行为关联” 的理论逻辑，但可能混淆“亲社会主题认知重构”与“积极情绪激活”的独立效应，且对照组任务与临床场景的情感关联可能削弱干预特异性。其三，亲社会行为倾向的测量依赖单道开放题，评估工具的标准化程度不足，可能影响结果的精准性。
基于上述局限，未来研究可从以下方面优化：完善研究设计，纳入标准化基线测量工具（如开发针对医学生的亲社会行为倾向量表），通过前后测设计量化倾向变化，并设置空白对照、安慰剂对照（中性主题写作）与积极情绪对照的多组实验，分离不同干预要素的效应；拓展样本与应用场景，通过多中心研究扩大样本量并延长干预周期（如12周），追踪效应持续性，或可考虑将结构化反思性写作嵌入住院医师规范化培训，考察其对实际亲社会行为（如医患沟通质量、人文措施实施率）的干预效果，推动理论向临床实践转化。
4 结语
本研究表明反思性写作能有效促进医学生亲社会行为的认知内化与伦理实践。通过记录临床叙事，学生将抽象伦理准则转化为具象实践智慧，显著提升了“技术与人文”协同能力。这一发现为破解医学伦理教育中“知行分离”困境提供了新路径，呼应了哈里森《内科学》中所倡导的“技术为基、人文为魂”的职业精神培育理念。
医学人文教育应强化临床实践与伦理反思的深度融合。建议以典型伦理情境为锚点，通过结构化写作引导学生在叙事重构中发展情境化决策能力，推动职业价值观从规范遵从升华为价值认同，为培育“健康中国”战略所需的复合型医学人才提供实践范式。
黑龙江省哲学社会科学研究规划项目“医学人才亲社会能力的影响因素及作用机理研究”(24JYC004)
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