0 引言
互信医患关系是医疗实践的基础，也是取得良好治疗效果的保障。现代医疗技术的进步并没有解决医患间原本存在的信任问题，反而让其面临更多挑战。这些挑战主要包括：传统生物医学模式下，医生对循证医学的绝对化理解与应用带来的“见病不见人”的局限；医生所在“医学世界”与患者所在“生活世界”，二者之间横亘着“关于死亡、疾病、隐私”等不同看法而天然存在的“沟通鸿沟”。挑战的内容形式虽不同、但方向相同，都是医学的科学属性对人文属性的挑战，医生在实际医疗活动中更多履行的是治病职责，更少甚至是忽视医学人文关怀。
医患关系本质上是以“病”为载体的人与人之间的社会关系，医患关系中既包含消费属性又包含契约精神。医患关系的建立是因为疾病，疾病是影响人的生存状态甚至关乎人的生死，换言之疾病关涉人所有价值的根本——生命，因而医患关系是与“人的价值根本——生命”相关联的关系。因此，医学从诞生之日起就强调医学的人文属性，强调医者的人道主义精神。互信医患关系的重点不在于讨论医患是哪种关系，而在于讨论“互信”对于关系的奠基性的意义。
医患沟通不是表达，它是医患双方真诚平等的互动，医生在互动中会听、会问、会感知更多语言之外的信息就显得尤为重要；鉴于此，笔者认为有必要将“积极倾听作为构建互信医患关系的理论武器和实践工具”纳入现代医疗体系。作为治疗理念，积极倾听的理论基础是“以当事人为中心”的人本主义思想，该思想与医学中“以患者为中心”的人文属性不谋而合；作为实践工具，积极倾听是一种主动的、有意识的沟通方式，通过“无条件积极关注、共情、复述与澄清”等技术理解当事人想要传达的“整体信息”，进而获得更多关于病情的生活信息。
1 医患关系面临的挑战与互信医患关系的本质思考
1.1 现代医患关系面临的挑战
循证医学自20世纪90年代被正式提出至今已逾30年，究其本质就是遵循证据，其特点是从临床问题出发，将临床技能与当前最佳证据相结合，从而作出符合患者价值观、意愿及临床环境的最佳决策
［1］。“当前的医学教育仍用生物医学模式培养医生，用培养‘科学家’方式培养医生，只聚焦患者的生物属性，而忽略了患者的社会属性”
［2］，生物医学模式导致的结果体现在循证医学的实践中，就是具备循证思维的医生过分重视证据如各种生化检测结果、各种诊断标准，而忽视了对患者个体差异、个人价值观和意愿的考量，即我们通常所说的“见病不见人”。
1988年，哈佛大学医学人类学家凯博文进行明确区分“病痛”（illness）与“疾病”（disease）。他认为“病痛”是针对患者而言的，指的是对“疾病”的体验，强调的是患者生病之后的经历、感受，以及如何面对因病带来的日常生活问题等一系列内容；而对医生而言“疾病”就是疾病本身，是狭义的生物学上的词汇，是症状、是生物结构和功能的改变
［3］。医生关心的是疾病症状，患者关心的疾病感受是疾病带来的痛苦体验，医生和患者在对话的时候天然就处于两个世界，即医生的“医学世界”和患者的“生活世界”。根据丽塔·卡伦的说法，医生和患者所属世界和视角的不同，医患之间可能存在“四道鸿沟”，它们分别是：对死亡的看法、疾病本身、关于疾病因果关系的信念以及羞耻、责备和恐惧
［4］。
简言之，患者对人文关怀的需要与绝对化循证思维对这部分的忽略，医患身处两个世界沟通存在不畅等诸多因素，导致了患者对现代医疗体系及医生的信任缺失。
1.2 互信医患关系的本质思考
随着社会发展与医疗手段的不断变化，医患之间呈现出消费关系、契约关系，甚至关涉伦理与法律等多种关系属性，然而这些关系都不能涵盖医患关系的本质。有学者通过医患关系人际性、社会性、公共性的特点，分别阐述和论证了医患之间构建“情感共同体”“利益共同体”及“健康共同体”的必要性及其对于生命存续和共同幸福重要价值
［5］。换言之，就医患关系本身而言，这是一个“情感、利益、健康”三者合一的共同体，是医患关系的理想状态，也是大家对现代医患关系的共同期待，医患关系的诸多困境，归根结底源于对这一共同体理想的偏离。
在现代医疗实践中，医学科学属性的不断彰显与人文属性的不断弱化，在一定程度上导致医患间除了“治病”的共同目标外，患者很难相信自己和医生是情感和利益的共同体，即“情感、利益、健康”共同体的原有之意已被遮蔽。
信任是人际关系的基石，它使得个体愿意主动建立与他人的连接、降低了人际关系中不确定性因素的干扰，不仅如此在群体或团体环境中，信任可以促进成员间协同与合作
［6］。既然信任对于人际关系如此重要，那么对于以健康与生命为基础建立的医患关系而言，信任的重要性更是不可或缺。
互信医患关系重点在于“互信”，这里不仅是强调和期待患者对医疗环境和医者的信任，更在强调医者对患者的信任，没有医者对患者的尊重和信任为先二者的信任是建立不起来的。互信医患关系是对医患关系原初意蕴的回归，回归到最初医生与患者之间因“病”而产生的生命链接，并在互动中最终形成“情感、利益、健康”三者合一的“互信的”共同体，唯有互信才能让关系经得起“疾病”和时间等诸多因素的考验。
综上所述，医患关系是因“病”建立起来的人与人之间的关系，因为健康关乎人存在的根本价值，因而理想的状态是医患间形成“情感、利益、健康”共同体，而信任是共同体面对不确定因素干扰而持续存在的基础。
2 医患关系中的信任重建：积极倾听
“积极倾听”一词由人本主义心理学家罗杰斯
［7］于1979年正式提出并系统阐述，是一种主动、全身心投入的沟通方式，旨在理解说话者的整体意义，包括言语内容及其背后的情感与态度。相较于日常生活中倾听的基础含义，积极倾听强调的是一种带有共情理解与反馈的主动参与过程。二者差异主要体现在功能侧重上：倾听侧重于信息接收以及社会互动中的基本理解，而积极倾听则通过共情、接纳与反馈等机制，强化沟通中的理解深度，并在医患互动过程中促进信任关系的生成。其核心包括：营造安全接纳的沟通氛围、专注倾听、避免评判与打断，并通过复述、澄清等方式给予反馈。罗杰斯认为，积极倾听可构建支持性的人际关系，在理解与接纳中促进个体的自我认同与人格成长，唯有此种理解能触发深层改变，体现了其人本主义的基本信念。
2.1 积极倾听的理论基础
人本主义心理学是20世纪50年代兴起的心理学思潮，罗杰斯是这一思潮的发起人和重要代表人物之一。罗杰斯接受过精神分析的训练，对行为主义也非常了解，之所以会另辟蹊径提出“以当事人为中心”的治疗理念不是因为思辨，而是源于多年心理治疗的临床实践。
罗杰斯治疗过程中反复思考的首要问题是：哪些因素（是咨询师个人的知识、资源、心理力量还是治疗技巧？治疗师应该具备哪些能力才能对当事人真正有帮助？）促发了当事人的改变。在尝试过很多种治疗和沟通方法后发现：理性的说教常常会失败，而支持性人际关系的出现通常促使了当事人的改变，于是逐渐确定了人的改变往往源于人际关系中的真实经验。进而得出结论：是支持性的关系启动了当事人改变的开关，而治疗师个人的知识、资源、心理力量、治疗技巧不是不重要，而是相较于支持性的关系而言是第二序位的。
那么治疗师如何为促进当事人的成长提供支持性的关系？这个问题就包括“如何营造轻松的沟通氛围，如何让其自由充分地表达，如何让当事人相信他的感受和态度是重要的是值得被看见可以被理解的”等诸多问题的思考。通过不断观察和思考，罗杰斯总结出支持性人际关系应具备的三个特征：①真诚透明。指的是咨询师以开放的、真实性的、非防御的综合的状态与当事人对话，真诚地反馈自身和对来访者的感受、放下专家身份、不主观判断。②接纳。即把当事人当成具有不可替代的内在价值且是独一无二的人来接纳，这种允许和接纳可以减少当事人的挫折感，提高当事人对其自身的接纳。③深入的共情理解。治疗师透过当事人的眼睛看见当事人的私人世界，共情理解不是对当事人产生感情，而是进入当事人的世界体验类似当事人的感情
［8］。
为实现“以当事人为中心”的治疗理念，积极倾听作为支持性人际关系的实践载体，侧重于体现治疗师对当事人的信任、理解与尊重，促使其产生真实感受到被关怀与接纳。因此，积极倾听并非脱离实践的假设，而是罗杰斯多年助人经验的系统化理论成果，蕴含着人文关怀的精神内核。
2.2 积极倾听是对传统医学人文精神的复归
根据《医学人文关怀提升行动方案（2024—2027年）》，医学人文精神指“人文精神在医疗领域的具体体现，以对病人的关怀、尊重为目标，体现着医学对生命的态度”，其宗旨是践行“以患者为中心”，关爱患者身心，尊重生命。
公元前5世纪，现代医学之父希波克拉底首次将疾病归因于自然，为医学注入科学精神；同时，他高度重视医学伦理，主张医生应尊重患者及其家属的尊严，这一人文关怀思想集中体现在《希波克拉底誓言》中。现代学者将该誓言中所蕴含的伦理核心总结为三项基本原则：一是慈善原则——以病患利益为先；二是非伤害原则——不造成伤害；三是保密原则——尊重生命与隐私权
［9］。可见，希波克拉底强调医生更应关注“人”而非仅仅是“病”。与此呼应，古罗马医学家盖仑一生秉持“行医为善”理念，强调医者应不分贫富贵贱施以救助。文献记载他曾救治逾三百人，包括皇族、平民与陌生路人。他强调倾听病史，认为其中蕴含病因、发病机制与生活背景等关键信息，并主张倾听、安慰与抚触是医疗中不可或缺的医疗行为
［10］。简言之，医者的人文精神都体现为对生命的尊重与对患者的关爱，这也正是“以患者为中心”的核心内涵。
随着现代医学专业化与技术化的发展，生物医学模式成为主流，医生对“疾病”的关注往往凌驾于对“患者”的关注之上，医学的人文精神因此逐渐弱化。唯有回归传统的人文理念，医者才能重新“看见人”。“积极倾听”作为一种“以人为中心”的沟通方式，在心理治疗中强调“以当事人为中心”，在医疗实践中则体现为“以患者为中心”。二者虽应用场域不同，但本质一致，都是以尊重、接纳与共情为核心。医者通过积极倾听，能够更好地理解患者的情绪、体验和需求，从而实现真正的人文关怀。
2.3 积极倾听是对现代医患矛盾的直接回应
在循证医学思维的影响下，医者常常“见病不见人”，忽视了患者的人文需求，而患者对被尊重与理解的期待却愈发强烈。这种错位构成医患关系紧张的根本矛盾，直接或间接导致了患者对医者、医疗机构乃至整个医疗体系的信任缺失。同时，医患身处“医学”与“生活”两个世界，对疾病本质、死亡态度、因果信念乃至羞耻与恐惧等的理解存在天然鸿沟，进一步加剧了沟通障碍。
上述矛盾可归结为两个核心问题：人文关怀缺失与沟通不畅。人文关怀缺失，表现为对患者“作为人”的关注不足，医者若能让患者感受到尊重，便可满足其作为主体的基本心理需求。而“积极倾听”正是一种具体有效的人文关怀方式，它要求医者尊重、接纳与共情倾听患者，关注的不只是病情，更是患者的情感与处境。沟通不畅，表面看似交流技巧问题，实则是立场问题。唯有医者愿意在沟通中暂时放下专业身份，站在“生病的人”立场，才能真正理解患者的痛苦，捕捉疾病背后的生活背景。毕竟，疾病源于生活，而非仅存于医学教科书中。积极倾听的理念并不复杂，其关键在于医者是否愿意“看见”患者：不仅看到“病”，更看到“生病的人”。这种“看见”本身就是一种深度的人文关怀。当患者被完整地看见和理解，信任自然建立，医患关系由此得以修复。
积极倾听是将“以当事人为中心”的治疗理念为理论基础，该治疗理念把“当事人目前意识层面所具有的态度提供深刻的理解和接纳”作为咨询目标
［11］，强调从患者视角出发，理解其所思所感。这种理解与接纳本身就是一种带着温度的爱，一种饱含关切与祝福的医者情怀。简言之，积极倾听不仅是一种沟通技巧，更是一种人文关怀的体现，是医者以爱和尊重回应医患矛盾、重建信任的有效路径。
3 积极倾听的具体实践及伦理意义彰显
医疗系统中积极倾听的具体实践，需要两个层面的协同推进：一是医院层面的制度流程保障与文化宣导，二是医生在问诊各阶段的具体操作。二者共同作用，使积极倾听从理念转化为医患沟通实践，其效果体现在对患者知情权、自主权与尊严的维护等方面。
3.1 医疗实践中推行积极倾听的全流程
让医护人员理解积极倾听的理念并不难，难的是要在医疗实践中的应用，这就需要医院从各个维度共同推行，既要有制度保障文化宣导，也要有对医护人员培训和考核，同时还应建立推行积极倾听的长效机制及流程管理。积极倾听在医疗实践中的全流程简单分为前期准备、问诊阶段和复盘阶段，为了直观展现特将整个流程绘制成图，见
图1。
积极倾听的前期准备工作主要包括宣传培训以及营造适合倾听的物理环境；问诊阶段是积极倾听在医疗实践中的核心环节；复盘总结阶段主要是建立反馈机制，通过一对一沟通或者问卷调查了解患者与医护人员沟通的满意度等方式获得来自患者的反馈信息。前期准备和复盘总结两个阶段对流程而言不可或缺，理解起来也不困难，在此不再赘述。
3.2 积极倾听的过程管控：分阶段的实践方法
积极倾听在问诊阶段可细分为开始、过程与结束三个阶段。结合临床实际，可将倾听技巧嵌入每一环节，提升医患沟通效果，便于医护人员操作与落实。①开始阶段：眼神的交流帮助患者建立安全感。在问诊初始阶段，医生与患者之间的眼神交流对于建立信任关系与心理安全感具有重要意义。已有研究表明，恰当的目光接触有助于缓解患者的焦虑情绪，增强其对医疗过程的接受度与满意度
［12］。患者在感受到医者关注的目光时，往往更易放松并开放性表达病情。因此，建议医务人员在诊疗初始阶段保持适度、自然的眼神互动，以营造一种开放、可信且支持性的沟通环境。②过程中：倾听时不打断，至少持续1分钟。Beckman等
［13］的研究发现，74位患者中多数在讲述病情18秒内即被打断，而实际上大部分患者在45秒内就会自然停顿，极少超过2.5分钟。积极倾听主张“不打断、不评判”，而医生之所以频繁打断，往往是基于对信息价值的快速预设。建议在问诊初期，医生至少给予一分钟的沉默空间，让患者完整表达就医初步诉求。这不仅满足患者表达的需要，也有助于建立信任，不会显著延长问诊时间。③结束阶段：复述与澄清确认理解。在倾听结束时，医生应主动用自己的语言简要复述患者的主要信息，并邀请对方确认是否准确传达其意图。如遇不明确之处，可辅以提问与澄清，以确保理解无误。此举不仅体现出对患者话语的尊重，也有助于避免沟通偏差，增强患者的被理解感与合作意愿。简言之，积极倾听的三阶段实践路径为：起始有眼神交流、过程不打断表达、结束用复述澄清。该流程简洁可行，是在繁忙临床中推进人文沟通的重要抓手。
3.3 积极倾听的效果呈现及伦理意义彰显
积极倾听的效果主要可能在三个方面得到了呈现：挖掘致病的深度文本、促进共同决策以及建立信任关系。具体展开如下：①挖掘致病的深度文本，积极倾听要求医生全神贯注地倾听患者的疾病故事，包括他们的感受、需求和期望。这种倾听有助于医生更准确地再现患者的经历，包括他们的情感体验和社会背景，在这个过程中可以发现患者生病的前因后果，挖掘导致患者生病的真正原因；②促进共同决策，通过倾听患者的意见和需求，医生可以与患者一起讨论不同的治疗选择并以“知情同意书”的形式告知患者可能风险，以实现共同制定个性化的治疗方案的目的；③建立信任关系，信任是彼此的，想要获得患者信任医生首先要信任患者，要相信患者对自己的病有自己的理解，对自己的身体感受有自己的判断。通过积极倾听，把患者当作沟通的一个主体，共情患者的生存状态和疾病感受（生存状态包括但不限于患者家庭基本情况、患者所持自我概念、患者生活经历、患者内心所形成的“心理现实”、患者所受疾病压力及患者担忧和恐惧等），展示医生对患者的同理心和关怀，患者在沟通中再三地确认自己的感受和疾病体验被理解，就会相信医生从而构建起互信的医患关系。
患者首先是人，人就有人的基本需求，比如在沟通中需要被平等对待、被信任和尊重，生病的人也不例外。在医疗实践中，由于各种原因比如：绝对化循证思维、迫于时间压力等，医生常常忽略了这些伦理原则，而积极倾听的理念和技术恰好是对这些原则的呼应，因此推行积极倾听就是推行伦理原则在沟通中的具体实践。从沟通的可能效果上看，既收获了患者的信任，也彰显了伦理意义：一方面，医生通过积极倾听能够更深入地理解患者的经历和需求，从而建立起基于共情和理解的互信医患关系；另一方面，积极倾听确保了患者的知情权、使共同决策权（自主权）得到落实、改善了患者的就医体验，整体上维护了患者的基本权益，推动了医患关系的公平与正义。
4 结语
医患关系不是“医生—患者”，也不是“医生—疾病—患者”的关系，而是医生与患者之间“人与人”的关系。笔者认为，医患关系是“我和你”两个主体因为疾病而建立的一种医疗“救助”关系。救助，顾名思义就是救治与帮助，治疗的是病帮助的是人。救治体现了医学中的科学属性，帮助则蕴含着医学中的人文关怀。构建互信医患关系，不仅仅是为了减少医患矛盾，更重要的是让患者体验到现代医疗的温度，提高患者对医生的依从性，从而保障医疗救助的效果。医患关系面临着各种挑战和冲击，其实也是医学伦理面临的考验。既然医学从来不缺人文精神，那么要解决医患信任这一难题就需要从医学伦理实践上努力，引入切实可行的落地工具。
现代医学从生物医学模式发展到“生物-心理-社会”模式，足以说明现代医学发展已经意识到心理和社会环境对个体健康的影响，模式转变意味着医疗观念的转变，这种观念转变同样发生在20世纪50年代心理学领域。人本主义心理学家罗杰斯，在多年的临床实践中发现心理治疗与咨询不仅需要科学的理论框架更需要人文的关怀，于是他将共情、无条件的积极关注等人文关怀思想注入心理治疗与咨询，并形成了具有人本主义底蕴的“以当事人为中心”心理咨询流派，“积极倾听”则是“以当事人为中心”治疗理念的一种具体呈现。猕猴大脑皮层中“镜像神经元”的发现及共情神经机制的揭示，用神经科学的证据向我们证明共情可以缓解他人的身体不适和情感痛苦，并调节他人的行为和社会适应
［14］。医生通过积极倾听对患者疾病的共情，实质就是强调医生对患者“患病状态的情绪体验”的感同身受，而这种感同身受不仅是情感沟通，也是医疗救助的一部分。
互信医患关系如此重要，但又面临诸多挑战，因此我们认为将蕴含深厚人文关怀属性的“积极倾听”作为“推进医患互信关系构建的理论武器和实践工具”引入现代医疗体系不仅必要而且重要。必要是因为“积极倾听”有助于在构建医患“情感、利益、健康”等诸多“共同体”的过程中建立信任根基，有了信任才能抵御关系中不确定因素的干扰；重要是因为“积极倾听”通过“无条件积极关注、复述或澄清、情感反映”等带着“爱”方式去“看见”患者的整个过程，本身就是一种医学人文关怀的呈现。相信在构建互信医患关系的过程中引入积极倾听，不仅在理论上有助于推进医患互信关系的本质思考，而且在实践上有利于提升医患间信任程度、构建和谐医患关系、营造良好的医疗环境、促进医患间公平与正义。
辽宁省社会科学规划基金重点项目“中国式现代化的唯物史观解读”(L23AZX002)
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