0 引言
在医学研究伦理领域，对参与者脆弱性的关注始终处于重要地位，它既是伦理研究的关键指引，也是制定准则与政策的核心宗旨
［1］。脆弱性的定义和内涵，随着时代变迁与伦理考量维度的拓展也是在不断演进的。在2024年《赫尔辛基宣言》（以下简称《宣言》）修订中，脆弱性相关阐述也发生了变化，由2013年“弱势的群体和个人”调整为“个人、群体和社群的脆弱性”。过往，伦理所关注的脆弱群体大多涵盖的是儿童与未成年人、老人、孕妇与胎儿、认知障碍者、囚犯、终末期患者等传统范畴
［2-5］，这是基于他们在自主决策、抵御风险能力上的相对劣势。当下，数字鸿沟下的老年网络就医群体、经济动荡地区参与研究以求生存契机的贫困社群等也被纳入伦理考量范畴。基于此，笔者拟从伦理角度，审视2024年《宣言》修订中关于脆弱性的内涵、外延的新变化，剖析新增群体类别成因，权衡特殊保护机制，确保脆弱个人和群体的权益在时代变迁中得到充分考量和保护。
1 《宣言》关于脆弱性的历史溯源
《宣言》的早期版本，主要是对受试者进行一般性保护，涉及脆弱人群的内容较少。随着版本更替，对脆弱群体的关注逐渐明朗和细化，从更严格地要求涉及脆弱群体研究的科学性和伦理性，到强调尊重和保护他们的特殊情况与需求。而最新版本则从观念上有所转变，扩大关注范围，提供特别支持和保护，还考虑到外部境况对脆弱个人、群体、社群的影响（详见
表1）。
1964年第一版《宣言》，未明确提及脆弱个人、群体，但强调了研究对象的状态能够支持其行使选择权，这为识别和保护医学研究中的脆弱人群提供了重要依据，促使研究者在筛选之初，就排除了“因为精神、身体和法律状态而不能充分行使选择权”这一类人群。
1975年《宣言》第一次修订，在第一版只纳入“能够充分行使选择权利的人群”的基础上，认识到特殊人群，包括法律、精神、身体上无能为力的人及未成年人，也能作为研究对象参与到研究中来。他们在研究场景中处于特殊地位，需要专门的保护措施来保障他们的权益，即“获得法定监护人的知情同意”或“负责亲属的许可”。
1983年《宣言》第二次修订，增加了未成年人自我表达同意的权利，对未成年人权益的尊重和保护更进一步。在伦理观念上更加强调未成年人作为个体的自主性，即使在法律上属于未成年人，但在心智和认知能力许可的情况下，他们对参与研究的意见也被认为是有价值的。这体现出医学伦理观念从之前单纯考虑未成年人的脆弱性，开始兼顾他们的自主意识和自主权利。
2000年《宣言》第五次修订，“脆弱”一词正式出现，用以概括一类特定人群所共有的、易于遭受不当影响或伤害的特质状态，确定了“脆弱性”的概念基点。并增加了这一特殊群体参与研究的前提条件，即针对脆弱群体特有的健康需求
［2］。这个前提条件的设置，一方面考虑到了研究的针对性，能够更好地了解特定疾病在脆弱人群中的发生、发展规律，为该群体提供更精准有效的医疗干预；另一方面考虑到了满足特殊健康需求，促进医疗公平。
2008年《宣言》第八次修订，在纳入脆弱人群的前提条件中增加了“研究只带来最小的风险和负担”，以更谨慎科学的态度去评估风险和负担，尽可能降低对这类人群可能造成的损害。其次增加了“潜在受试者的反对意见应该得到尊重”，凸显了对参与者自主决定权的尊重。
2013年《宣言》第九次修订，“脆弱群体和个人”独立成章，这意味着脆弱群体已成为医学研究重要伦理考量之一。《宣言》指出脆弱群体“应从研究中产生的知识、实践或干预措施中获益”，体现出伦理观念中的公平原则，不能让脆弱群体只承担研究风险，而应确保他们也能平等地享受研究带来的知识、实践或干预措施的福利。只有当研究结果回馈到这些群体，研究在涉及脆弱群体的领域才更加具有价值和意义。
2024年《宣言》第十次修订，将对脆弱人群的关注转向了对脆弱性的关注
［6］。一是概念界定更加丰富，不仅延续了2016年CIOMS伦理准则
［7］对脆弱性的解读，将脆弱性概念与不公平对待、社会结构不平等相联系，更进一步对脆弱性的关注视野从个体、群体拓展至社区和社会，且明确了脆弱性的多维性和动态性
［8］。二是提出对脆弱个人、群体或社区采用“纳入式保护”与“排除式保护”相平衡
［9］的策略，强调必须权衡排除与纳入他们参与研究的危害，避免因其脆弱性而被排除在可能获益的研究之外。三是为纳入处于特别脆弱境况的人设置了三个前提条件
［10］，即：研究能够满足他们的健康需求和优先事项；他们能从研究产生的知识、实践或干预措施中获益；研究无法在不那么脆弱的群体或社群中进行，或排除他们可能会延续或加剧其不平等。
2 新时代语境下脆弱性的范畴及变化趋势
在临床研究中，脆弱性与脆弱人群在概念层面存在区别。脆弱人群侧重特定的人或群体本身，传统做法就是将整个阶层静态地、永久性地标注为脆弱群体；而脆弱性更侧重于受到伤害、欺骗或破坏保密性的可能和程度
［7］，它是环境依赖性和动态性的
［11］。应当更加关注的是“脆弱性”
［12］。已有文献按照影响因素，将脆弱性分为经济脆弱性、认知脆弱性、社会脆弱性、医疗脆弱性、机构脆弱性、遵从脆弱性五个维度
［13］，而《宣言》则是按照稳定性，将脆弱性界定为：“个人、群体和社群可能由于固定的或情境的及动态的因素而处于更加脆弱的境地”，表述较为抽象。为此笔者尝试剖析其中关键因素，以求清晰、通俗地让抽象概念“落地”，进而提升对脆弱性内涵的整体认知。
2.1 “由于固定的因素而处于更加脆弱的境地”的个人、群体和社群
“固定的因素”是指相对稳定且不易改变的因素。笔者将医学研究中“固定的脆弱因素”归纳为以下三种情况：
一是基于生理特征。儿童、老人、孕妇、残障人士、精神疾病患者等因身体机能等固有特点，在参与医学研究时会更加脆弱。比如老人，在社会快速数字化转型过程中许多服务和交流方式转为线上，老人可能因为对数字技术掌握困难，在获取医疗信息、社会福利等资源时处于劣势，如网上预约挂号，对熟悉网络的人来说很方便，但老年人可能很难操作。
二是基于文化差异。部分少数民族群体，可能由于语言文化障碍，在理解研究信息时存在困难。例如，在跨区域医学研究中，研究人员如果没有使用他们能理解的语言和符合他们文化背景的沟通方式来解释研究，他们就容易在不完全知情的情况下参与研究。
三是基于社会经济地位。低收入群体、贫困地区居民等因资源匮乏、教育程度较低等，在获取医疗资源、理解研究信息等方面受限，从而处于更脆弱的境地。如果选择一些偏远山区进行研究，当地村民与外界接触有限，对现代医学研究的理念和程序不熟悉，固定的地理位置使他们在面对外部研究项目时，很可能因为不理解而遭受伤害，如在偏远山区进行疫苗临床试验可能会在他们不知情的情况下侵犯他们的权益。
需要说明的是，在医学研究语境中，人们传统认知中的脆弱人群，往往提及的就是“因固定因素”而陷于脆弱境地的人群，这类人群天然更容易受到伤害。如今，对脆弱人群的理解范畴显著拓宽，已不再局限于固定因素。情境因素和动态因素的纳入，让人们以一种更全面、动态的眼光看待脆弱性。
2.2 “由于情境的因素而处于更加脆弱的境地”的个人、群体和社群
“情境的因素”，是指特定的环境、时间或背景情况，这些因素并非个人或群体所固有，而是在特定的时间或空间内出现，从而使相关个人、群体或社群处于更加脆弱的境地。情境因素一般是临时性的、具有外部关联性的，如战争、自然灾害、经济危机等，可能当外部原因恢复正常后，这种脆弱性就随之消失了。可以从三个层面进行理解：
一是个人层面。个人所处紧急或窘迫情景中，会很容易影响决策，例如，急诊室中的患者，他们处于紧急的医疗状况下，求生欲使得他们可能会在未充分考虑研究细节的情况下同意参与一些研究。急需费用治病的患者，可能因为经济补偿的诱惑而参与研究。
二是群体方面。所处的混乱场景使得群体容易受到伤害，例如，灾难发生后的受灾群体，如地震或战争后的幸存者，他们可能因为急需医疗救助、临时安置等资源，在混乱的情境下被要求参与一些关于公共卫生或者心理干预的研究。此时他们的心理和生理状态，容易受到额外伤害。
三是社群方面。例如，在发生公共卫生危机的社群，如某个社区突然暴发传染病，在这种紧急情景下，社区居民可能因为恐慌和对疾病的无知，被要求参与一些未经充分验证的治疗性研究，其受到伤害的风险大增。
2.3 “由于动态的因素而处于更加脆弱的境地”的个人、群体和社群
“动态的因素”，顾名思义，与“固定的因素”相反，是指那些随着时间、研究过程的推进或者个体状态变化而改变的因素，这与CIOMS 2016“脆弱性不仅涉及最初提供参与研究与否的同意能力，还涉及是否继续参与研究的相关能力”
［7］是高度一致的。可以从以下方面考量：
一是在研究过程中或研究不同阶段出现的变化因素。例如，在一项长期的癌症药物临床试验中，随着疾病进展，参与者可能会出现新的不良反应，如恶心呕吐、免疫力下降等，或者原有疾病的进展超出预期，参与者的身体变得更加虚弱，情绪更加低落，这些不断变化的身体状况就是动态因素。此时，参与者在研究中的脆弱性就增加了，他们面临更大的心理压力，相比初期更加脆弱。
二是社会或经济动态变化给群体或社群带来的变化因素。处于社会经济快速转型的群体，面对就业与收入不稳定、社会支持网络和保障体系削弱、医疗观念滞后这些动态因素，使得这类人群在临床研究中，容易因为经济诱惑、信息匮乏和情感支持缺失而难以衡量利弊，从而更容易受到不公平对待。例如，面临失业风险、收入波动大的人群，社会经济快速转型可能使他们失去原有的工作机会或收入来源，在参与临床研究时，可能因为获得研究补偿费而参与。
参与者脆弱性的三类因素，仅是一种相对意义上的区分策略，并非绝对泾渭分明。同一个体或群体，也有可能处于两种甚至三种脆弱因素交织的状态，脆弱性叠加，从而使他们比其他人更为脆弱
［7，11］。当然，脆弱情形并不能一一列举，需要把握判断原则、根据实际情况作出脆弱程度的判断。这要求研究各方，尤其是医学研究人员建立一种更为精确、精细且具有动态性的判断体系，以便在研究过程中能够及时、准确地识别出那些因各种复杂因素而处于脆弱境地的对象，从而更好地保护他们的权益和安全。
2.4 脆弱性的变化特征
从对“脆弱性”范畴的分析可以看出，随着医学研究的不断发展，对脆弱性的关注的视角正在发生以下变化。
一是从静态到动态。传统基于身份的关注是相对静态的，将特定人群如儿童、老人、孕妇等视为固定的弱势群体。而“脆弱性”更注重个体、群体、社群在特定情境下的动态变化，认识到一个人或群体的脆弱性会随着环境、社会状况等因素的改变而变化。例如，在突发公共卫生事件中，原本不属于传统弱势群体的人群，可能因资源短缺、信息不畅等原因而变得脆弱。
二是从群体特征到个体状况。传统方式关注的是具有共同身份特征的群体，如未成年人这个群体。但“脆弱性”更强调关注个体的实际状况，即使是同一身份群体中的个体，其脆弱程度也可能因个人经历、健康状况、社会支持等因素而有所不同。比如，同样是老人，患有多种慢性疾病且缺乏家庭照顾的老人，其脆弱性要高于身体健康、生活条件良好的老人。
三是从普遍保护到情境化支持。在医学研究中，传统对脆弱人群的保护，往往采取普遍适用的原则和措施，如限制其参加研究，对儿童要求从监护人处征得同意等。“脆弱性”则强调根据具体情境提供个性化、情境化的支持和保护。例如，在对某贫困地区老人慢性病的研究中，研究团队要考虑到贫困地区这一情景因素导致的获取医疗资源的脆弱性，可先评估研究具体情况，如经济状况导致老人难以获得规范性治疗，从而提供交通补贴，或研究团队定期上门进行健康监测和用药指导。
3 新时代语境下脆弱性变化的原因探究
3.1 医学因素
随着医学研究不断深入，人们对疾病发生、发展机制以及不同人群生理、病理特征的差异有了更加深刻地理解。比如对儿童、孕妇等特殊人群的药物代谢特点和疾病风险有了新认识，从而影响了脆弱性的界定。例如，在肿瘤治疗中，通过对肿瘤细胞的基因测序，可以确定患者适合的治疗方案，那么对于这类患者来说，他们的脆弱性可能会降低。
3.2 社会因素
一是社会环境的变化。现代社会的快速发展与变迁，如人口老龄化加剧，使部分人群面临更大生活压力和健康风险，老年人、贫困人口等在获取医疗资源、维持健康生活方式等方面处于劣势，其脆弱性凸显，推动了脆弱性概念从个体生理层面拓展到社会层面。二是对健康公平性的关注。社会对健康公平性的关注度在持续提高，要求医学研究和实践充分考虑不同人群在社会经济地位、教育程度、地域等方面的差异，以及这些差异导致的健康不平等。高收入者往往能够享受更好的医疗资源。因此，脆弱人群在健康方面的脆弱性应得到更多重视，促使脆弱性的界定更具包容性和综合性。
3.3 认知因素
从观念层面来说，早期的脆弱人群，更倾向于一种保护性的观念，主要是限制脆弱群体参与研究来避免伤害，将脆弱群体视为需要被隔离保护的对象。而现在转变为一种更具包容性和公平性的观念。认识到脆弱群体也有权利从研究成果中受益，不能仅仅因为他们的脆弱状态就简单地将他们排除在外。这体现出从单纯的风险规避观念向风险-受益平衡观念的转变。不再是单一地关注脆弱群体可能面临的风险，而是同时考虑如何让他们在符合伦理的情况下共享研究可能带来的好处，包括健康利益和社会利益等诸多方面。
3.4 伦理因素
一是保护参与者权益的强化。伦理观念的发展强调对研究参与者权益的充分保护。过去“排除式保护”可能使脆弱人群错失研究带来的潜在益处，新版《宣言》提出“纳入式保护”与“排除式保护”相平衡，这要求更精准、细致地界定脆弱人群，以在保护的同时确保其能合理参与研究并获益。二是研究伦理的拓展。医学研究不再局限于个体层面，开始关注群体和社区层面的健康问题。伦理原则需要适应这种变化，将脆弱性范畴延伸至社区和社会结构不平等所导致的脆弱处境，使医学研究更符合社会整体利益和公平原则。
4 脆弱性理念的转变对医学研究实践的影响
4.1 在研究设计方面
一是多学科视角。在研究脆弱群体时，不仅要关注生理因素，还要考虑社会支持系统、心理压力等因素对研究结果的影响。例如，在研究癌症患者的治疗效果时，加入对患者家庭支持情况、心理状态的评估，分析这些因素与治疗反应之间的关系。开展跨学科合作研究，医学研究人员与社会学家、心理学家、公共卫生专家等组成团队，共同设计研究方案。比如在研究艾滋病脆弱人群时，联合各方力量，从病毒学、社会行为学、心理健康等多个维度设计研究，以全面了解这一群体的特点和需求。
二是灵活性设计。研究方案应具有灵活性，以适应脆弱人群的特殊情况。例如，对于患有罕见病的脆弱群体，由于患者数量少，研究设计可以采用适应性试验设计，根据前期试验结果及时调整后续试验的样本量、药物剂量等参数。同时，考虑到脆弱群体可能面临的突发情况，如病情恶化、社会环境变化等，在研究时间安排和数据收集方式上做出灵活调整。比如，对于老年人脆弱群体，若在研究期间出现健康状况急剧下降，应允许适当延长研究观察期或调整观察指标。
4.2 在受试者招募方面
一是精准识别与谨慎评估。研究人员在招募时，应从“群体标签”转向“情景化评估”，不单纯因年龄、社会经济地位等将某一群体自动归类为脆弱，而是注意评估特定背景下个体或群体是否因认知、权力关系或环境限制而可能受损，如采用问卷调查、访谈等工具分析参与者在知情同意能力、风险-受益比、替代选择的自由度等维度的实际处境。并且，除了在招募初始做一次判断外，研究人员还须持续监测研究参与者脆弱性的变化。当然，临床研究中的弱势群体本来就难以准确界定
［14］，这也对研究团队的专业能力提出了更高要求，必须对脆弱性的识别和评估进行专门的培训。
二是充分知情与鼓励参与。采用通俗易懂的方式向脆弱人群及其家属进行充分的知情告知。为鼓励脆弱群体参与研究，可提供适当的激励措施。但要确保激励措施不会对他们的自主决策产生不当影响，可采用提供交通补贴、医疗咨询服务等非经济利益为主的激励，帮助他们克服参与研究的实际困难。但在鼓励参与的同时，也要警惕过度招募防止出现“脆弱性剥削”。
4.3 在伦理审查方面
一是伦理审查特殊考量。伦理委员会纳入更多具有专业知识和经验的委员，以全面评估对脆弱个体、群体或社群的保护措施是否充分，根据脆弱群体的特点评估招募过程是否公平、公正，是否存在潜在的胁迫或不当利益诱导，监护人是否能真正代表参与者的最佳利益。同时，即使某项研究是以非脆弱群体或社群作为主要参与对象，伦理委员会也有责任在研究过程中，持续关注是否纳入属于脆弱个体的参与者。
二是风险-受益评估。对于脆弱人群，更要权衡研究可能带来的伤害和潜在受益。鉴于他们自身抵御风险的能力相对较弱，所以哪怕是低风险的研究，也需要谨慎评估，而且研究的潜在受益应当更倾向于直接受益，不能只是让其他人群受益而让脆弱人群承担风险。
4.4 在保护措施调整方面
一是加强对研究的支持和保障。根据参与者的脆弱性状况，提供相应的资源和支持，如为行动不便的参与者提供交通补贴，为经济困难的参与者提供适当的经济补偿，以减轻其参与研究的负担。同时，针对可能出现的因脆弱性导致的不良事件，完善应急处理机制，如制定针对参与者突发疾病或心理危机的应急预案，保障其安全和权益。
二是注重研究后的随访和关怀。研究结束后，对那些在研究过程中表现出较高脆弱性的参与者进行长期随访，确保他们的健康问题得到妥善处理，同时及时反馈研究结果对他们健康的实际影响。
5 结语
随着“脆弱性”这一概念在医学伦理领域越来越受到关注，对受试者的保护也期待愈发充满人性关怀。科研人员、医务工作者、政策制定者需携手共进，以《宣言》为航标，深入探究不同场景下脆弱性的表现与应对。一方面，需动态调整伦理规范
［15］，填补实践空白，让保护措施尽快落地；另一方面，需搭建国内外交流平台，分享保障特殊群体权益的经验。如此，医学进步方能推动人类健康福祉稳步迈向新的高峰。
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