在人口老龄化进程加速和个体自主意识增强的背景下，成年意定监护制度日益受到社会各界的广泛关注。成年意定监护是指具备完全民事行为能力的成年人，事先与他人协商并以书面形式确定监护人，待其丧失或部分丧失行为能力时，由该人担任其监护人的监护制度。该制度对于尊重患者医疗自主、优化医疗决策过程、保障被监护人生命健康等方面具有重要作用。然而，成年意定监护制度在医疗实践中面临诸多挑战，制约了其在医疗领域应有优势的发挥。因此，深入研究成年意定监护制度在医疗领域的适用困境及其纾解路径具有重大的理论价值和现实意义。目前，学界对意定监护的研究虽然随着《中华人民共和国民法典》的实施而渐趋深入，但对其在医疗领域的适用研究仍然相对薄弱，缺乏深入的适用困境剖析与全面的纾解路径探寻。基于此，本文首先论述成年意定监护职责的内容应当包括医疗决定，然后深入分析该制度在医疗领域的适用困境，并在此基础上提出相应的纾解路径，以期为成年意定监护制度在医疗领域的规范适用提供理论支持。
1 意定监护职责的内容应当包括医疗决定
目前，学界对于意定监护职责的内容应否包括医疗决定存在分歧。本文认为，意定监护人在法律的规范和约束下为被监护人作出医疗决定，既具有必要性，也具有合理性。
1.1 意定监护职责的内容应否包括医疗决定的不同观点
依据《民法典》第三十四条第一款，监护人的职责主要有两项：一是代理被监护人实施民事法律行为，二是保护被监护人的人身权利、财产权利以及其他合法权益。然而，《民法典》并未明确规定意定监护人各项职责的具体内容。这可能致使人们对意定监护制度能否适用于医疗领域产生疑问。目前学界对此存在三类观点：应包括、不应包括以及重大医疗决定不包括或需经过额外的审查。
部分学者主张意定监护的职责应当包括医疗决定。王龙等
［1］认为，“成年意定监护制度在设计之初，很大程度上就是为了赋予监护人对被监护人的医疗护理进行决策的权利”。刘征峰
［2］认为，中国法律并未“将医疗处分排除在外……即使双方未在协议中明确约定此事项，亦应解释为允许，仅监护人行使此项代理权时应受《民法典》第三十五条第三款的限制。但如果意定监护的范围仅包含财产事务，或者意定监护协议仅有限列举某些人身事务，那么应认为意定监护人并不享有医疗处分权”。部分学者则主张意定监护的职责不应包括医疗决定。张海燕等
［3］认为“法规范应将拒绝医疗的决定或危及生命健康权的内容排除在约定监护事项之外。李国强
［4］认为，意定监护人的职责内容包括被监护人的具体护理、缔结医疗合同及被监护人饮食起居的具体安排，但不包括医疗同意权的行使。部分学者提出折中见解，主张意定监护职责的内容可以包括一般的医疗决定，但对于重大医疗决定，应当排除在意定监护人的权限之外，或须经过额外的审查。如李霞
［5］认为“截肢、堕胎、器官切除或移植、器官捐赠、实施绝育结扎手术等侵入性医疗行为涉及高度人身性质的权利，对于这类重大人身行为的决定权，不可与人身日常照顾等同而论，不提倡都交由第33条的监护人替代决定”。满洪杰
［6］认为“对于一般医疗决定，监护人作出即生效力……对于可能造成被监护人严重健康影响的决定，应受医疗机构的伦理审查”。
1.2 本文观点
本文认为，意定监护职责的内容应当包括医疗决定，但重大医疗决定必须受到法律的严格规制。
首先，意定监护职责的内容包括医疗决定是对被监护人自主性的尊重。医疗决定直接关乎被监护人的身体完整、身心健康、生命存续和生命尊严，属于高度个人化的重大事项。若将医疗决定排除在意定监护职责之外，等于剥夺了被监护人在丧失行为能力后仍可通过预先安排实现自我意愿的可能性。因此，将医疗决定纳入意定监护职责范围，不仅符合制度设计初衷，更是对被监护人自主性在时间维度上的延伸与保障，彰显了法律对个人权利和个人自治理念的高度认可和支持。
其次，意定监护职责的内容包括医疗决定是保护被监护人的人身权利、财产权利的必然要求。《民法典》明确规定监护人应当保护被监护人的人身权利、财产权利以及其他合法权益。从人身权利保护角度看，由于医疗决定直接关联着被监护人的身体权、健康权和生命权等人身权利，当被监护人丧失民事行为能力时，意定监护人若要切实履行保护人身权利之责，必然要涉足医疗决定领域。从财产权利保护角度看，被监护人丧失民事行为能力后，合理调配其财产以覆盖必要的医疗开销同样是意定监护职责的重要内容。这既旨在确保被监护人持续获得医疗供给，也体现了履行最有利于被监护人原则的财产管理要求。因此，无论是从人身权利还是财产权利保护出发，赋予意定监护人医疗决定权都是实现全面保护被监护人权益的必要措施。
最后，意定监护职责的内容包括医疗决定已有相关的实践探索。社会发展趋势佐证了意定监护职责内容包含医疗决定的合理性。随着中国老龄化进程的加速，不仅是孤寡老人，空巢、独居等老人对意定监护的需求也在不断增加。近年来，上海、重庆等地纷纷开展了意定监护的探索与实践，其中医疗决定作为意定监护职责内容的重要部分，得到了实际应用和认可。2025年1月5日，央视网新闻报道了重庆市九龙坡区石坪桥街道一位孤寡老人与当地社会组织签订意定监护协议的典型案例。在这个案例中，社会组织提供的服务内容广泛，其中医疗决定作为关键内容之一，与人身照管、财产管理、权益维护及身后丧葬安排共同构成了全方位的监护服务体系。这一实例清晰地展现了医疗决定在意定监护中所占据的重要地位。此外，意定监护职责的内容包括医疗决定在国际上已有成熟的实践经验和制度设计。例如，“英国、美国多数州都通过将原来的持续性代理法（DPA）扩展到医疗决定领域，形成医疗持续性代理权（DPAHC）”
［7］。这些经验表明，将医疗决定纳入意定监护职责范围并建立重大医疗行为审查制度是保障被监护人权益、顺应社会发展需求的一种普遍做法。
2 意定监护制度在医疗领域的适用困境
目前，意定监护制度在医疗领域存在适用困境，主要表现为与知情同意制度衔接不畅、尊重被监护人医疗意愿的制度缺失以及意定监护医疗监督制度缺位。
2.1 与知情同意制度衔接不畅
根据《民法典》第一千二百一十九条的规定，中国知情同意权原则上由患者本人行使，仅在“不能或者不宜”的情形下，才转由患者近亲属代为行使。但意定监护人并非全由近亲属担任。若意定监护人不是近亲属，那么依现有的知情同意制度，其无法享有知情同意权。然而，意定监护职责的内容包括医疗决定。无论意定监护人是否为近亲属，当被监护人丧失民事行为能力时，其都可以代被监护人行使知情同意权。现有知情同意制度未明确非近亲属意定监护人的地位，导致医疗机构及其医务人员在面对这类意定监护人时往往采取谨慎态度，不愿轻易承认其监护地位或采纳其给出的医疗意见，以免违反法律规定或承担不必要的风险。即使医疗机构及其医务人员承认非近亲属意定监护人享有知情同意权，但其与近亲属在医疗意见上出现分歧时，现行法律并未明确优先顺序。这种顺位不明的情况，不仅可能使医疗机构及其医务人员面临选择困境，还可能致使被监护人真正的医疗意愿得不到应有的尊重。而且，对于日常医疗护理、重大疾病救治、实验性医疗手段抉择等不同层级的医疗事项，意定监护人的权限缺乏适配性指引。综上，非近亲属意定监护人的地位未被法律明确承认、顺位不明以及权限不清等问题，凸显了知情同意制度与意定监护制度衔接不畅。
2.2 尊重被监护人医疗意愿的制度缺失
尽管《民法典》第三十五条明确规定意定监护人履行监护职责时应当最大程度地尊重成年被监护人的真实意愿，但在医疗领域如何具体落实这一规定，现有法律并未提供操作细则。这意味着，无法确保意定监护人作出的医疗决定完全符合被监护人的真实医疗意愿。一方面，意定监护人可能无法全面且准确地了解被监护人对医疗意愿的所有细节。理想情况下，被监护人应当在设立意定监护时明确表达其医疗偏好或者设置具体的医疗指示。但在实践中，被监护人在选择监护人时，可能只是基于对监护人的一般信任，而没有详细沟通和明确表达自己在各种医疗情境下的具体意愿。被监护人前期或许向意定监护人零散透露过医疗偏好，但这些信息通常未形成正式的书面记录。意定监护协议也往往更侧重于确定监护人的身份和基本职责，而对未来可能遇到的复杂医疗状况缺乏精准预设。由于缺乏明确的指引，加之不同个体对生命、健康、痛苦等的认知和价值观存在差异，意定监护人在面对复杂的医疗决策时，极易以自身的价值判断取代被监护人的潜在意愿。另一方面，意定监护人的医疗决定可能受到外界因素的影响，如家庭成员压力、社会舆论影响等。此外，医疗机构在面对意定监护人作出的重大医疗决策时，也可能因担心承担法律责任或受到舆论指责而倾向于采取更为保守的治疗措施。因此，如何最大程度地尊重被监护人的真实医疗意愿是成年意定监护制度在医疗领域的一大适用困境。
2.3 意定监护医疗监督制度缺位
当被监护人完全丧失或部分丧失民事行为能力时，其无法有效监督和干预意定监护人的决策行为。这意味着，若缺乏对意定监护人的有效监督机制，可能会出现其滥用权利进而损害被监护人合法权益的情形。目前，《民法典》第三十四条和第三十六条第三款虽规定了监护人法律责任及监护人资格撤销机制，但这些规定不足以形成对意定监护人全面且有效的监督。首先，监督主体不明确。《民法典》第三十六条虽规定了其他依法具有监护资格的人或九个特定组织可向法院申请撤销监护人资格，却未明确规定各自的具体权责。这往往因主体分散和角色交叉而最终陷入无人负责的困境。其次，程序耗时过长。撤销监护人资格需要先由相关人员或组织提出申请，再由法院进行审查，并最终决定是否撤销。这一过程耗时较长，而医疗行为往往具有紧急性，难以承受如此长时间的等待。最后，单一的事后监督效果不佳。撤销监护人资格及追究法律责任均属于事后补救措施，但此时意定监护人多已受到不可逆的损害。而且，由于被监护人处于民事行为能力欠缺状态，事后的责任追究也十分困难。因此，这些事后监督措施无法在医疗领域为被监护人提供持续性监管和预防性保护。总之，现行监护制度的监督机制难以有效防范权利滥用风险，未能发挥应有的监督与制约功能。
3 意定监护制度在医疗领域适用困境的纾解路径
意定监护制度在医疗领域的适用困境可以通过优化知情同意制度、引入生前预嘱制度以及完善意定监护医疗监督制度予以纾解。
3.1 优化知情同意制度
3.1.1 明确意定监护人享有知情同意权
意定监护人的范围并不局限于近亲属，但现行法律尚未明确赋予非近亲属意定监护人以知情同意权。本文认为，非近亲属意定监护人应当享有知情同意权。第一，法律赋予近亲属知情同意权是“基于立法者对近亲属和患者存在紧密关系的法律推定”
［8］，背后折射出法律对家庭关系和血缘纽带的深度信赖。非近亲属意定监护人虽不一定与被监护人有血缘关系，却是被监护人基于信任自主选定的托付对象。这种基于信任和自主选择所形成的紧密关系，与近亲属基于家庭关系和血缘纽带形成的紧密关系相类似，甚至在某些情形下，前者更为紧密。因此，从这种紧密关系的视角看，非近亲属意定监护人应享有知情同意权。第二，法律赋予近亲属知情同意权还考虑到其与患者之间具有密切的情感联系和长期共同生活的经历，往往更熟悉患者的医疗偏好和生命价值观。而非近亲属意定监护人作为被监护人主动选择的对象，必定是被监护人认定能在关键时刻忠实反映自身诉求的人。双方之间往往有着深入的交流，其更能知晓、理解和尊重被监护人在特定医疗情境下的真实意愿。所以，从探寻真实医疗意愿的视角看，非近亲属意定监护人也应享有知情同意权。
此外，法律赋予近亲属知情同意权，还有兼顾家庭整体利益的现实考量。从实践来看，患者的治疗方案往往会对近亲属产生情感、经济与照护层面的关联影响，例如治疗带来的家庭经济负担、术后照护等。因此法律赋予近亲属知情同意权，也包含对这种利益关联性的认可，允许近亲属在尊重患者意愿的前提下，参与到与自身负担相关的决策沟通中。非近亲属意定监护人虽没有家庭整体利益的直接牵连，但这并不能成为反对其享有知情同意权的充分理由。首先，知情同意权是意定监护人履行监护职责所必需的法律工具，并非基于利益关联的“权利回报”。意定监护人享有知情同意权本就是意定监护制度的内在要求。第二，非近亲属意定监护人的医疗决定后果，并不一定由近亲属承担。非近亲属意定监护人的医疗决定，法律后果归属于被监护人，经济后果首先由被监护人的财产承担，近亲属仅在自愿垫付时才可能涉及，照护安排可社会化。尽管近亲属可能承担情感压力，但这更多源于社会角色与家庭关系，而非法律上的后果承接。第三，明确非近亲属意定监护人享有知情同意权，并不意味着完全排除近亲属的合理参与，也并不必然会损害家庭利益。即使非近亲属意定监护人的医疗决定可能影响近亲属利益，亦可通过制度设计加以平衡，无需直接否定其知情同意权。因此，非近亲属意定监护人无家庭利益的直接牵连不足以构成否定其享有知情同意权的充分依据。综上，未来立法宜明确规定，无论意定监护人是否为近亲属，只要依法确立有效的意定监护关系，其即应享有知情同意权。
3.1.2 厘清意定监护人与近亲属的医疗决定顺位
在明确意定监护人享有知情同意权后，随之而来的问题便是近亲属何方处于医疗决定的优先顺位。综合考量尊重被监护人自主意愿、了解医疗意愿程度以及规避近亲属决策弊端等因素，非近亲属意定监护人应当享有知情同意权的优先顺位。首先，当被监护人丧失民事行为能力时，由非近亲属意定监护人行使知情同意权实际上是被监护人本人意愿的自然延伸与直观体现。其次，被监护人选择非近亲属担任意定监护人，在某些情形下可能反映出被监护人对近亲属代理决策的能力或意愿存有顾虑。最后，在现实中，近亲属可能会因为财产继承、情感羁绊、经济考量、家庭纠纷、利益分歧、伦理道德、个人认知等因素，作出与患者真实意愿相悖的医疗决策1。而非近亲属意定监护人是被监护人经过深思熟虑后选定的，更可能基于被监护人的利益和意愿进行医疗决策。
尽管非近亲属意定监护人拥有优先顺位，但近亲属作为情感共同体及潜在的照护者和经济负担者，与被监护人存在利益关联，不应完全被排除在外。在重大医疗决策中，近亲属应享有知情、参与及提出异议的权利。首先，医疗机构在作出重大医疗决定前应尽可能通知近亲属，告知病情、治疗方案及意定监护人的决策依据（如意定监护协议、生前预嘱等）。其次，近亲属有权就医疗决策是否符合被监护人真实意愿和利益发表意见。最后，若近亲属有合理理由认为意定监护人明显违背被监护人真实意愿、滥用权利、存在利益冲突、决策严重偏离医学常规或伦理底线等情形，可向医疗机构申请启动伦理审查程序、向意定监护监督机构投诉或向法院提起诉讼，由这些机构进行评估和判断。这种安排既维护了意定监护制度的核心价值，又体现了对家庭现实的尊重，从而实现了个体自主与家庭关切之间的适度平衡。
3.1.3 划定意定监护人的医疗决定权限
鉴于不同医疗措施对被监护人的风险和影响不同，意定监护人不宜对所有医疗事务一概享有同等决定权限。因此，有必要根据医疗决定的具体内容对其履职规则进行差异化规定。第一，对于一般的医疗事项，例如定期体检、慢性病的日常管理、普通门诊、查阅复印病历资料、常规手术等，意定监护人有权直接代为决定。因为这些医疗事项通常不会对被监护人的身体健康造成严重影响，且这类决策相对简单、风险较低，意定监护人直接代为决定能够实现迅速响应，从而更好地满足被监护人的基本医疗需求。第二，对于重大的医疗事项，例如撤除维生设备等严重影响身体完整、身心健康及生命存续的医疗事项，意定监护人应取得被监护人的明确授权并通过伦理审查等程序才能代为作出决定。因为重大医疗事项往往伴随着较高的医疗风险和复杂的治疗方案抉择，不仅关乎被监护人的生命健康，还可能涉及伦理道德、近亲属意愿等深层次因素，故而需要更高的谨慎度及更加明确的授权。若意定监护协议仅作概括性授权，则该授权的模糊性决定了其权限范围的有限性，意定监护人的医疗决定权限仅限于一般的医疗事项。第三，对于伦理争议重大的医疗事项，如器官捐献、临床试验性治疗等，为切实保护被监护人的权益，原则上禁止意定监护人代为决定，除非满足法律的特别规定。此外，意定监护人在代为医疗决定时，应当考虑被监护人残存的意志。
3.2 引入生前预嘱制度
意定监护制度虽规定意定监护人应当尊重被监护人的真实意愿，但缺乏具体落实被监护人真实意愿及约束意定监护人医疗决策行为的细化规定。生前预嘱制度的引入则有效弥补了意定监护制度这两方面存在的不足。
3.2.1 生前预嘱对意定监护的补充作用
生前预嘱是指患者在意识清楚时，亦即具备完全民事行为能力时，以口头或书面形式为自己预先作出的医疗决定。其内容是一旦自己病情进入终末期、无法治疗、濒临死亡时，愿意接受或不接受何种医疗措施
［9］。生前预嘱对意定监护的补充作用主要体现为以下两个方面。第一，明确医疗意愿。意定监护协议的核心在于确定监护人及基本监护职责，难以涵盖被监护人未来可能面临的所有医疗情境和具体医疗决策。生前预嘱通过书面形式将被监护人在特定医疗场景下的偏好，如是否接受心肺复苏、插管等创伤性抢救措施，是否使用生命支持系统等明确化、固定化，为意定监护人提供了清晰的决策指南。彼时，意定监护人无需依赖自身判断，直接以生前预嘱为依据与医疗机构沟通，既避免了决策偏差，又提高了医疗事务处理效率。因此，生前预嘱将模糊的代理权转化为具体的指令，是对意定监护医疗决策权的实质性补充。第二，设定决策边界。意定监护赋予监护人广泛的代理权限，包括财产管理、生活安排和医疗决定等，但未对医疗领域的代理权限作出限定。生前预嘱作为一种正式的书面文件，为医疗决策提供了清晰、明确的指引，本质上是本人对医疗事务的事前自决，对意定监护人的代理权构成了限制。意定监护人的医疗决策必须严格遵循生前预嘱内容，不得擅自突破。因此，生前预嘱为广泛的代理权限设定了明确的医疗决策边界。综上，生前预嘱通过预先明确医疗意愿，在为意定监护人提供决策依据的同时，亦对其代理权限形成合理约束，有助于显著降低医疗决策中的意愿偏离风险，系意定监护制度在医疗领域的重要补充与必要制约。
3.2.2 生前预嘱与意定监护的具体衔接
意定监护制度虽明确了医疗决定的主体，但并未完全解决医疗决策标准问题。生前预嘱实现了意定监护人的医疗意愿从内心想法到书面表达的精准转化，虽为医疗决策提供了具体、明确的依据，但缺乏落实主体。因此，只有二者协同运作，才能在医疗决策领域形成“有人执行”与“有据可依”的完整机制。生前预嘱与意定监护的具体衔接机制如下：当被监护人具备完全民事行为能力时，建议被监护人同时订立意定监护协议和生前预嘱，并办理公证，从而形成一体化安排。当被监护人丧失完全民事行为能力时，若被监护人订立了生前预嘱并且对相关医疗事项已有具体要求，那么意定监护人应当优先遵循生前预嘱，不可擅自作出医疗决定。此时，意定监护人的角色定位不是医疗决策者，而是意愿传达者和执行协助者，其主要职责是向医疗机构出示生前预嘱、辅助医务人员理解生前预嘱、配合医疗机构落实预嘱内容。对于生前预嘱未涵盖的其他医疗决定，意定监护人应在授权范围内，基于最有利于被监护人的原则及最大程度地尊重被监护人真实意愿的理念来进行决策。
3.3 构建全程公私结合意定监护医疗监督制度
一旦被监护人丧失民事行为能力，便难以控制和监督意定监护人的医疗决策行为。因此，应当构建全程公私结合的医疗监督制度，具体包括审查意定监护协议的事前监督，由监督人、医疗机构及专门监督机构开展的事中监督，以及追究法律责任的事后监督。
3.3.1 意定监护医疗监督模式的中国选择
关于意定监护的监督模式，国际上主要存在三种类型：公力监督模式、私力监督模式以及公私结合监督模式
［10］。第一，以英国为代表的公力监督模式。根据英国《心智能力法案》第二部分，英国设置保护法院和公共监护人来监督监护人。保护法院有权确认意定监护协议的效力、撤换滥用监护权的监护人，并派遣专员监督监护人的监护行为。公共监护人的职能广泛，涵盖建立和维护永久授权书、监护令及任命副手的登记册、监督监护人等。第二，以美国为代表的私力监督模式。根据美国《统一代理权授予法》第一百一十六条的规定，本人的法定监护人、配偶、亲属等利害关系人可以提请法院对监护人的行为进行司法审查。第三，以日本为代表的公私结合监督模式。日本不仅建立了家事法院公力监督机制，并在《任意监护法》第四条赋予了本人、配偶、四等以内亲属等人选定私人监督人的权利。于中国而言，单一的公力监督或私力监督均难以实现对意定监护人的有效监督。一方面，以法院为代表的公权力机关进行的公权力监督虽然具有强大的威慑力和强制力，但“人民法院和有权机关也处于被动介入状态，因此对意定监护人的控制机制非常弱”
［2］。而且，若仅依赖公力监督而不允许被监护人自行选择监督人会过度限制被监护人的意思自治。另一方面，私力监督模式虽可尊重被监护人的意思自治，但又因强制力与震慑力较弱而难以有效遏制监护权滥用。因此，为实现尊重意思自治与强化权益保障之间的平衡，中国宜构建公私结合的意定监护医疗监督模式。
3.3.2 全过程公私结合意定监护医疗监督制度的具体构建
在事前监督方面，鼓励和支持被监护人对意定监护协议和生前预嘱进行公证。公证机构因其公信力和严格的程序要求而具备参与监督的天然优势。在涉及身体健康和生命安全的医疗领域，尤其需要借助公证机关的强大证明效力来明确被监护人的真实医疗意愿。公证机关应当对被监护人是否具有完全民事能力、意思表示是否真实、意定监护人及监督人是否符合要求等进行审查。
在事中监督方面，充分发挥监督人、医疗机构与专门监督机构的监督职能。首先，被监护人可以在意定监护协议中自行设定监督人。监督人由被监护人根据个人情况自愿选择并协商确定，可以是自然人或组织。若为自然人，应当具备完全民事行为能力。为保障被监护人的利益，监督人不能与意定监护人之间存在利害关系。“在没有监护监督人存在的情况下，属于法定监护人范围内的亲属并不是完全脱离监护关系，而是应该起到监护监督人的作用。”
［4］意定监护人应定期向监督人报告监护情况，包括所作的医疗决定。其作出重大医疗决定时须立即向监督人报告。若监督人认为该医疗决定违背被监护人的真实医疗意愿或者严重损害被监护人的利益，可暂停其监护资格并提请法院更换意定监护人。情况紧急时，监督人可直接接替意定监护人的位置并代为作出医疗决定。若监督人未能有效督促监护人履行监护义务，导致被监护人遭受人身或财产损失的，应依法承担相应的民事赔偿责任，构成犯罪的还应被依法追究刑事责任。此时，意定监护人、近亲属、其他利害关系人或相关单位均可诉请法院追究监督人的责任，并可视情况申请撤销其监督资格。其次，充分发挥医疗机构的监督职能。在医疗领域，医疗机构及其医务人员不仅拥有专业的医学知识和丰富的临床经验，而且最了解被监护人的真实情况，因此是监督意定监护人医疗决定的最佳主体。《民法典》第三十六条也将医疗机构列入监督组织之列。为充分发挥医疗机构的监督职能并减轻其顾虑与风险，应明确其监督职责范围并合理限定法律责任。关于监督职责范围，当医疗机构及其医务人员在诊疗的过程中有合理理由认为意定监护人的医疗决定违背被监护人医疗意愿或最佳利益，且可能严重损害被监护人身体权、健康权和生命权时，可暂缓执行该医疗决定并提交医院伦理委员会审查。若医院伦理委员会认定该医疗决定确属不符合被监护人医疗意愿或最佳利益，存在重大损害风险，则应提交法院进行最终裁决。关于法律责任，若医疗机构及其医务人员已基于合理怀疑及时恰当地履行了报告义务，即便最终损害后果未能避免，其无需因此承担法律责任。若因其故意或存在重大过失，导致未能识别明显的侵害行为或应报未报，造成被监护人遭受不应有的损害，则应根据其过错程度和行为后果承担相应法律责任。最后，适时建立专门监督机构。尽管设立专门的意定监护监督机构成本高昂，但在人口老龄化加剧的背景下，为切实保障被监护人权益，设立此类机构是必然之举。公证机关目前在部分地区虽履行着监护监督职责，但由于监护监督工作繁杂、意定监护公证案件逐年攀升以及持续监督会大幅增加公证人员工作压力与职业风险，其监督职能难以实现持续有效履行
［11］。未来可考虑在民政部门下设意定监护监督中心。民政部门在社会救助和特殊群体权益保护事务中一直承担着重要职责且拥有从中央到地方的完备行政体系，与村（居）委会、养老机构、福利院等有紧密的工作联系，可以有效地开展工作。具体运作机制如下：意定监护协议在签订后，必须送至意定监护监督中心进行强制备案登记。该中心应建立全国联网的意定监护登记信息系统，便于查询和追踪。对于事务较为简单、有指定监督人的意定监护案件，意定监护监督中心采用随机抽查和投诉举报为触发机制的监督模式。而对于重病、涉及重大财产以及未指定监督人的意定监护案件，该中心应主动介入，定期要求监护人提交履职报告，并进行必要的实地探访和电话问询。一旦意定监护监督中心发现监护人存在《民法典》第三十六条规定的行为时，其有义务及时向人民法院申请撤销其监护人资格，并安排必要的临时监护措施。若意定监护监督中心因故意或重大过失，未能及时发现监护人的严重失职行为，导致被监护人权益遭受重大损失，应当承担相应的法律责任。
在事后监督方面，若意定监护人的医疗决定违背被监护人医疗意愿或者严重损害其利益，经监督人、近亲属、医疗机构等主体申请，法院可以撤销其监护资格并追究其相应的法律责任。
4 结语
《民法典》规定的成年意定监护制度是一项既契合现实需求又充满人文关怀的法律创举。该制度确保成年人在丧失民事行为能力后，其人身照护、财产管理和医疗决定等重要事务仍能按照自己的意愿得到妥善管理，充分考虑了社会老龄化的趋势和个人权利保障的需求。本文主张，意定监护职责的内容应当包括医疗决定，并针对意定监护制度适用于医疗领域可能面临的与知情同意制度衔接不畅、尊重被监护人医疗意愿的制度缺失及意定监护医疗监督制度缺位等困境，提出了优化知情同意制度、引入生前预嘱制度及构建全程公私结合意定监护医疗监督制度的纾解路径，以期为该制度在医疗领域的适用提供理论支持。诚然，现阶段意定监护制度在医疗领域面临着诸多适用困境，但随着法律法规的逐步完善和实践探索的不断深化，这一制度有望在中国应对人口老龄化挑战中发挥重要的法治保障作用。
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