0 引言
叙事疗法对于患者心理疗愈具有积极意义，但我们不能将叙事护理等同于叙事疗法。为此，姜安丽
［1］提出，叙事护理是由叙事医学所“派生”出来的概念，将其定义为“具有叙事护理能力的护士开展的一种见证、理解、体验和回应患者疾苦境遇的实践模式”。根据中国叙事医学的运行逻辑，叙事护理与循证护理是互补关系，是一种能与循证护理范式充分融合并相互促进的创新研究、教育与实践范式
［2］15。对叙事护理的赋能机制的探究可以帮助研究者、教育者与实践者深入理解叙事护理的作用机制和推进策略。
中国叙事医学认为，个体的叙事自我出现状况（人际叙事连接意识缺失、不同类型的叙事闭锁，叙事自我成长停滞，自我叙事调节能力弱化等）是患者罹患大部分心血管、癌症、神经系统疾病、消化以及抑郁等疾病的底层原因
［2］42，也是护理人员不善于展开护护、护医、护患等多维度人际沟通，无法实现和谐护理关系、护理效率和质量提升以及职业成长的根本原因
［3］。无论是普通民众还是医护人员，个体遭遇健康危机或生命困境的底层原因大多在于叙事自我成长受到阻滞，陷入某种严重的叙事闭锁状态
［4］，而对于跟人打交道的行业而言，其职业叙事能力往往决定其是否能够实现职业的可持续发展，也决定其服务质量。
叙事医学是运用叙事思维及叙事理念化解医疗语境下护患出现的各维度叙事危机，展开有温度的医疗照护的一门新兴学科。作为重要的医学分支，护理是一门管理多种复杂情况的艺术，不仅涉及患者的心理照护，还涉及与医护同行的合作、对患者展开精准信息获取、病情与症状的基本观察与判断、疾病诊断告知和共同决策，对患者家属展开共同照护、对年轻护理人员展开带教等复杂情况
［5］。要真正实现高效管理和优质护理，护理从业者的叙事自我成熟度应高于其他职业。与心理学和其他学科观点不一样，叙事护理学针对和解决的是护理语境下各大生命主体在叙事连接与叙事自我发展状况上遭遇的问题，而非心理问题
［6］。
叙事护理学引导的正是护理人员在工作思路方面的革命性转变，跳出原有单一心理护理思维和循证护理思维的框架限制。循证护理本身没有错，但是绝对的循证思维模式导致护理人员缺乏人际叙事实践的智慧，而中国叙事护理学所倡导的融合思维为这一问题提供了解题思路。一方面，当人们将护理实践固化为一个同质化的标准化操作规程（standard operating procedure，SOP）模板，套用某个格式去沟通时，往往无法达到因人而异地展开个性化照护的目的，建立的只是与患者之间的表面连接，无法深入患者内心，转化其痛苦经验
［6］，难以达到促进其叙事自我成长的目的，其就医体验感注定不好；另一方面，医护人员易产生严重的职业倦怠感，难以实现护理事业的高质量发展。
然而，目前国内缺乏对叙事护理产生价值的赋能机制方面的深入论述。本文围绕医疗中护理人员和患者这两大主体的叙事自我成长状况，论述护理职业叙事素养对应对世界上最复杂、最具挑战且关乎生命安全与健康质量的职业而言的重要价值，阐明护理职场叙事自我的成熟度与患者生命质量、护理职业倦怠及职业叙事闭锁
［4］之间的关系，并揭示患者如何在护理人员的积极叙事照护下摆脱痛苦消极的经验自我的主导，实现叙事自我的跨越式成长，阐明护理人员如何在叙事护理所产生的双向滋养和双向赋能作用中，实现职业叙事自我的持续成长，将护理行业引向优质和新质发展方向。
1 叙事护理的赋能机制：护理人员叙事素养与人性化护理的实现
当代医学教育更注重医生和护理人员在专业知识和科学技术上的学习和训练，临床护理实践也主要是基于客观化、标准化、制度化与科学化的实务运用，在这一过程中人文也逐渐被技术化和规程化
［2］4。医学院将医生专业化的同时，将护理也专业化，这导致医学院并没有真正培养好护生的护理能力，其护理职业综合素养被大大削弱。护理人员的照护集中于对患者身体外在不适的关注，而不知如何回应其内在需要，忙碌于流水线的换药、打针等技术性事务而无暇与患者建立内在连接。在这种实践模式下，护理人员不能全方位理解患者主体生命故事中释放出的独特求助信号，不能引导患者理解生病的原因及意义，因而无法实现全人护理。
中国叙事护理学是一个“以人为中心”、倡导人性回归和人性关照的健康照护范式。医护人员首先是“主体的人”，之后才是具有职业身份的医者
［2］。护理教育者与管理者首先应该关注其作为一个“主体的人”的叙事需求，回应护理职业对护士叙事自我成熟度的高要求，主动助其提升职业叙事能力，培养其护理叙事思维
［2］83。以人为本的医疗服务日益被视为保障医疗质量、患者安全和医者可持续性的医疗新范式。
从叙事医学和叙事护理的视角来看，这个“人”有三层含义：一是每一个人，所有民众，凸显的是疾病的预防和健康的管理以及疾病的康复等全过程和全周期的医疗，强调大健康不是有病治病，而是跳出生物医学模式，以生命健康叙事模式阐释疾病的成因和发展机制；二是生病的人，首先是一个人，医者和家属应将其首先当作一个有情感需求和故事讲述愿望的人，而非被动等待外在手段医治的患者；三是医护人员，医护人员也是医疗语境下需要被关注的重要主体，对其人性的关注与叙事素养的培育才能真正实现医患和谐和医疗质量的提升，实现高和谐与大健康。
与叙事医学的底层逻辑一脉相承，叙事护理能通过提升医者职业叙事能力以及患者的生命健康叙事素养，构建医疗语境下的多维和谐人际叙事连接，充分发挥叙事在护理管理和文化传承、职业认同和职业成长、共同决策和全人疗愈、人际沟通与危机化解、健康传播与疾病科普、安宁疗护和哀伤辅导等方面的积极动态作用
［7］。护理人员也是人，没有经过系统培养，也可能缺乏作为一个人应具备的生命健康叙事素养。其叙事素养不仅对和谐护患关系和服务质量提升意义重大，对其自身的全人健康和职业发展也至关重要。叙事素养是将叙事理念灵活应用于工作和生活中，与自我、家庭、同事等维系良好人际叙事关系的一种素养
［2］14。
叙事连接在每一个生命主体叙事自我的成长方面能够产生神奇的力量
［2］31。护理人员叙事自我的成长经由两种形式，一是直接叙事连接，也就是多一点进入周围人世界，愿意进入家人、师友、同事和其他有机会面对面接触的人的生命故事，与其展开叙事性互动，而作为服务对象的患者是护理人员产生直接叙事连接的最重要资源；二是间接叙事连接，借由传说、传记、文学、影视剧、多场合叙事分享等媒介，与历史人物或同时代人物之间建立跨时空的叙事连接，在故事中展开自我反思，实现自我调节。直接叙事连接是叙事自我成长的基础，间接叙事连接是生命体验的补充和拓展
［2］32。
在展开叙事护理实践过程中，笔者发现，护理人员的人际叙事连接，尤其是职业叙事连接（同行连接及医患连接）的薄弱意味着护理人员缺乏经验积累、职业反思和职业成长能力
［9］。而随着出生在网络时代和智能产品普及时代的年轻一代医者逐渐被网络所吸引，不再主动与周围人建立深入的内在连接，其叙事自我发展更为缓慢，甚至停滞，临床叙事护理思维几乎丧失，这一现状直接导致其自身的健康力、幸福力、共情力、诊断力、推断力、沟通力、危机化解力等受到严重影响
［6］。然而，大多数医护人员并没有意识到这一点。
叙事医学和叙事护理实践的成功开展需要医护人员拥有自觉促进职场叙事自我持续成长的意识。相较于医生，护理人员与患者及其家属相处的时间更多，患者及其家属是护理人员通过直接叙事连接，积累自己的叙事经验的重要对象。医疗的对象始终是人，护理人员不能单靠数据、标准、指南和固化的技术与程序来展开临床护理工作。叙事医学与叙事护理倡导的并非被动地为患者故事所感动，而是主动运用护理叙事思维去开展临床实践工作，将其用于护理流程的各个环节。
因此，叙事医学倡导有体系地提升医者的职业叙事能力，将叙事思维内化于生活和工作中。也就是说，叙事护理并非一味地对护理人员提出人文关怀的要求，而是不断为其提供涵养职业叙事能力、灵活应对各种复杂境况的途径和办法。护理人员每天遇到和接触的大多是长期受病痛困扰或命悬一线的患者。临床实践工作不仅仅是科学实践，更需要关注和寻求的是“人性”。叙事照护更多的是让已经被专业思维禁锢的护理人员重新学会“回归生活世界”“讲人话”，而非造作地编造对话程序；全人叙事照护是一种存在性陪伴和叙事性交流，而非表面的连接。
医者对患者主体性关注的渠道和媒介是叙事，在叙事医学、叙事护理语境下，医疗和护理实践从根本上而言应围绕“人性”展开的，只有关注人性，跟患者建立主体间关系，专注倾听他们的故事并予以及时回应，懂得拥抱生命、医学和疾病的不确定性，学会运用人文艺术修养来调节自己和患者的情绪，践行以叙事理念为基础的临床医疗工作，才能成为真正意义上的人文医者。只有当医者和患者展开双边的横向叙事互动，主动分享某个对双方都有意义和价值的故事时，冰冷的职业关系才能转化为温情的人际关系。
2 叙事护理的赋能机制：患者叙事自我的跨越式成长改善就医体验
护理人员的专业行为只是一种单向的、纵向的流动，不一定引向护患主体之间的相互认可与内在互动
［5］48。想象一个患者躺在忙碌的病房里，周围都是医护人员和患者，看起来并不孤单，只要按一下按钮，护士马上就会过来，但是，患者在这种状况下几乎都会感到自己被漠视、被隔绝。这是因为要使他们感到被关怀，重要的是得到内在的回应，而非外在的专业行为。医疗社会学家罗伊·波特（Roy Porter）曾说：“没有一个时代能比现在的医疗技术更为进步，然而，这也是一个病人对于医疗最不满意的时代。”
［8］医学越来越接近疾病，却也越来越远离人和人性。
循证医学与循证护理本身没有错，但绝对的循证护理思维则掩盖了护理中的叙事照护本质，将护理过程引向一种机械的、简化的、去人文化的固化形式，忽略了患者是有血肉、有情绪、有故事，具有不同家庭背景、职业身份、社会地位与人际圈的有机体。疾病在不同人的身体里可能表现为不同的症状，疾病还涉及与患者相关的难以预料的人际危机和复杂问题。医护人员在面对患者时，要能冷静地把这些因素与病情融合进行综合考虑，才能抵达护理的本原，而这样的职业素养，除了深厚的护理知识和专业技能之外，良好的职业叙事素养不可或缺。
患者在医院住院和治疗的整个过程中，无论医生的技术如何先进、手术如何精准、药物如何有效，患者都会因疾病对身体完整性与健康带来的损伤而感到痛苦，这些负面的体验会反映在情绪上或带来患者行为和想法的改变。此外，被诊断为癌症的患者或被宣判为末期疾病的患者感到恐惧与焦虑，晚上失眠，白天郁闷，这都是人类对于逆境的正常反应。如果这些正常反应被当作心理疾病对待，患者会感到更加不满与痛苦。这就是多数患者稍有不如意，就迁怒于医护人员的原因之一。
而当践行叙事护理时，会发现这些患者往往是最需要叙事连接、最容易转化和实现内在改变的人。
患者是需要我们运用叙事理念主动张口与她/他的口建立叙事连接，直达他们内心的人。拥有叙事意识的医护人员愿意理解患者的生命境遇，不会以怒制怒，将自己卷入患者的情绪中，而是善于与患者建立叙事共同体关系，通过耐心地关注与倾听，逐渐贴近患者的内心，让他们有机会展开叙事统整，进而调节其对自我生命故事的阐释视角与风格。这就是为什么许多人文主义医学家认为，真正的治愈是医护人员引导患者重新阐释自己的故事，在叙事性互动中相互涵容，相互滋养，这也是“护理”这一词的真正内涵。
这些患者之所以将自己的情绪投射给周围人，主要原因在于没有找到能涵容他们的人。在医疗语境下，面对患者的各种情绪，护理人员可以扮演“涵容者”的角色，就像情绪的容器那样愿意接收和回应他们，在这样的互动中，患者消化不了的复杂情绪便可以疏通理顺，变成一种健康的情绪能量使双方之间没有阻碍地顺畅交流，患者便会感到被聆听、被理解、被照顾、被回应，进而感到自己被触动
［2］50。患者会在护理人员的全人关怀与积极叙事引导下，用正向的生命叙事风格取代负面的生命叙事风格，统整自己的疾病经历与医疗之旅在其生命进程中的积极意义。
3 叙事护理的赋能机制：叙事护理与护患主体之间的双向滋养与赋能
当前，职业倦怠问题深深困扰着中国医者，严重影响其职业可持续发展以及医疗质量。职业倦怠不只对护理人员个人的身心健康产生巨大影响，许多研究还表明这一状态会危及患者安全和临床护理质量，比如院内感染及其他不良事件等
［9］，还与患者满意度及医院护理服务品牌塑造和社会声誉直接相关
［10］。甚至，医者职业倦怠会导致医生频繁离岗、放弃临床护理职业
［11］，直接导致医疗机构技术、人才和经验的流失，阻碍医院高质量发展。
当护理人员只会为患者不适提供药物帮助，或例行查房时疲于应对来自患者的沟通诉求，那患者也不会给予医者的照护工作理解与认可。在这种冷漠的医护关系与一成不变的日常工作中，护理人员从患者反馈中获得的无疑是消极的镜像自我，也很难获得职业的认同感与自豪感，长久而言就会形成关于自我负面认知叙事闭锁与职业的厌倦感
［2］230，由此形成消极的自我认知。尽管这个被叙述的自我只是“自我叙事”的一个暂时性的结果，但如果我们不主动与他人连接，这个消极、倦怠的自我就会成为永久的状态。
在叙事护理语境下，消除护理人员职业倦怠烦恼的方法，就是与家人、同事、患者建立横向的人际叙事关系
［5］156。可以说，护理人员的叙事素养是一种综合素养，与自我、家庭、医者、患者（及其家属）及社会等五个维度建立良好的叙事连接，这五个维度之间具有关联性和相互增益性
［12］。这就是研究者在编制《中国医者叙事素养量表》时将家庭和职场角色考虑在内的原因。传统观念将职家视为资源竞争的对立关系，然而，中国叙事护理学将身兼数种角色的护理人员视为一个“整体”，倡导多维叙事连接构建，避免医者陷入单一职业身份叙事闭锁
［6］。
护患之间的叙事连接是护理人员获得职业认同的重要资源。艾瑞克·卡赛尔（Eric Cassell）认为：“所有的医疗本质上都是医护人员与病人之间的互动。”一味地专注于疾病，不具备与患者打交道的人际叙事能力不只会导致患者人性的被剥夺
［2］48，也会导致护理人员职业的工业化。当护士只在打针、配药、换药、抽血、量血压和体温、做检查时才短暂出现，机械地处理完各种步骤之后转向新的患者，那么，我们在将患者当作流水线上被维修的零件的同时，也在将自己客体化和物化成机器，长此以往将不可避免地产生职业倦怠感。
护理人员必须处理好人际交流，其职业才能得以长久发展。当护理人员与患者之间的叙事连接处于断裂状态，患者将完全依赖于外在的治疗手段，内在资源变得越来越匮乏，其生命质量必定越来越差。反之，如果护理人员与患者建立叙事共同体关系，患者就能运用叙事赋能自我实现生命复元，那么，双方就形成互利互惠的叙事生态
［5］27。很多疾病在治疗上可能束手无策，但具备良好的职业叙事能力的护理人员能为患者提供丰富多元、触动人心的灵性照护。双向行动能提升医患沟通和诊断效率、医患共同决策水平、改善患者就医体验感和医者的职业效能感、缩短平均住院日，减少不必要的医疗支出。
除此之外，也有许多护理人员能在程序性的工作过程中愿意倾听患者的烦闷，抚慰患者的恐惧与不安，切身感受患者的焦虑与痛苦，尽其所能地为他们提供帮助，但他们大多会因与患者的共情连接在面临熟悉的患者逝去却无能为力时陷入对自身使命的怀疑，或因见识太多身边熟悉之人的痛苦而情感负荷过载导致共情枯竭。通过叙事创作调节与分享，护理人员能宣泄日常工作积累的职业压力，并从旁观者视角反思自我的行为表现，从中获得成长与启发，更好地积蓄叙事资本与能量投入工作。也就是说，叙事素养能够让医护人员保持既关怀又超然的状态，在关怀患者的同时，关怀自我。
4 叙事护理的关怀伦理意涵
作为哲学的分支学科，护理伦理学考察的是“存在性的善”，探讨人际关系，主要是护患之间的人际关系如何安顿。在某种意义上而言，护患之间的伦理关怀和叙事共同体构建均为护理伦理实践的基础。具有职业叙事能力和叙事思维的护理人文实践者愿意聆听和回应患者的人生故事，能够从内而外地识别、阐释他人故事中隐含的困境，被作为故事主体的患者故事所感动并采取能够激起双方改变的有益行动
［13］。从这个角度来看，关怀伦理和叙事关系强调的都是内在性关系，而非工具性关系。也就是说叙事医学/叙事护理与关怀伦理之间存在相同的哲学基础。
人文照护和伦理关怀是护理伦理的核心素养。哲学家诺丁斯（Nel Noddings）提出的接纳、关系和回应的伦理三原则，与叙事医学关注、再现和接纳三要素相呼应。叙事医学的“三要素”具体而言，指的是，首先“关注人”，人与人之间的基本关系是叙事关系，因而，叙事护理的第一要务是关注地倾听作为生命主体的患者讲述故事；其次，“再现”指的是在关注中接收重要的故事细节，为之赋予意义；进而，在叙事共同体构建的基础上，实现视域融合和共情理解，实现伦理关系上的相互“接纳”，借由叙事赋能，助力双方在生命健康和职业认同方面实现内在成长和重大转变。
可以说，叙事护理理念与关怀伦理一脉相承。伦理的本质是换视角看见、共情和回应他人生命境遇的素养。两者都强调对主体存在和生命状态的关注与回应。叙事护理语境下的“关怀”侧重的两个维度——“维系患者的尊严”和“防止科学技术治疗下的物化”都通过聆听和回应护患故事实现。护理叙事思维能让护士对患者生命故事保持好奇心，在叙事性推断的基础上展开“积极回应”（respond），而非“无意识的反应”（react）。前者是一种对自我、对职业和对职业服务对象的负责任（responsible）的态度。人们常说要有“责任心”，“责任”对应的英文“responsibility”，可以分解为“response”和“ability”，合在一起就是“回应的能力”。
诺丁斯提倡以“关怀”为主的伦理学强调关怀的重心在于“关系”，而叙事护理也将“关系”，尤其是“护理人员与自我”以及“护理人员与患者”的关系置于首要位置。在“关系”的建立中，诺丁斯强调关怀不是一种同情心，也不是一种同理心，而是一种对他人生命关怀的“倾心投入”（engrossment）的状态
［14］，这与叙事护理的理念不谋而合，具有职业叙事自我成熟度高的护理人员往往将自己和他人看作处于同样生命境遇中的主体，注重与他一起倾诉、一起感受、一起体验和共同面对，也就是一种相同立场和位置的审视与应对。叙事护理所强调的关怀也是借由角色置换来达成的一种主体交互的过程。
伦理关怀的重心不在于专业行为上，而在“存在性互涉”上。叙事护理侧重医护人员在关怀伦理展现和人际叙事互动方面的综合素养，而非专业技能，前者强调医患之间的“在场性交往”（being），后者强调对患者的“技术性行为”（doing）。前者表现的是护理人文所内含的“内在性的善”，后者表现的则是护理专业所展现的“工具性的善”。实在的行动（practical acts）是护理的基础，但这并非照护的全部。叙事护理召唤护患双方回到平等的存在性关系上，一起体验生命本质，而非执着于行动性，因为许多生命课题无法通过技术和专业知识来解决。
5 结语
南丁格尔说，护理是一门最精细的艺术，而非最精细的技术。叙事让护理变成最美的艺术。叙事护理是一种引导护理人员在循证思维基础上，主动运用叙事思维展开护理环节中的人际关系构建，借此提升团队协作力、患者依从性、全人照护力、危机化解力、安宁疗护力等综合职业叙事素养的新兴护理实践模式。具有良好叙事素养的医者会妥善处理好与家庭成员的亲密叙事关系、构建不同维度的职业人际叙事关系，积极将叙事理念运用于职业语境中。良好的叙事素养能在叙事性互动中通过倾听、理解、回应和触动，赋能双方的内在成长。
照护的要义在于关怀患者。当前，全国50多家医疗机构已设立叙事护理实践基地，积极培养真正懂得叙事护理内涵与实质、愿意沉淀自己、展开可持续的叙事护理教研与实践的师资；同时，积极倡导叙事护理管理理念，启用“叙事总监”展开病房日常的“叙事查房”，让更多医护人员形成临床叙事思维和叙事性互动意识，提升职场效能与团队效率
［5］179。叙事查房查的不只是心理，而是涵盖与患者接受护理服务全过程相关的各个环节。
基于前文对叙事护理赋能护士职业成长、赋能患者生命叙事重塑、护患双向滋养共生三重机制的逐层剖析，不难看出叙事互动搭建起护患平等主体间的内在联结，正是诺丁斯关怀伦理接纳、关系、回应三大原则落地临床护理的核心路径。叙事护理并非独立于技术照护之外的附加人文手段，而是将关怀伦理内化于全流程护理实践、消解医疗技术物化困境的根本载体。依托叙事构建的生命共同体，才能让伦理关怀跳出形式化要求，真正实现医者与患者双向的人性关照与价值共生。也就是说，运用叙事思维和叙事理性展开叙事护理实践能够助力医疗健康语境下各大主体（医院管理者、医护人员、患者及其家属等）实现价值共生，使每个主体都能成为不断激发内在资源、持续创造价值的源泉
［5］1。
2024年度广东省本科高校教学质量与教学改革工程重大项目“医学人才临床综合能力培养数字化教学示范中心”(GZD202430-08)
京公网安备11010202008535号
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