护理伦理决策是指护理人员基于专业伦理价值观，结合护理专业理论和经验，作出恰当的、 符合护理伦理的决定。随着现代医疗环境和疾病谱的迅速变化，护理实践环境日趋复杂，护士常常面临伦理问题与困境，伦理决策的重要性日益突出。有效的护理伦理决策被视为护士的核心能力之一，而符合伦理的护理决策能够使护理实践更加充满温度。国外关于护理伦理决策领域的研究开展较早，近年来国内对该领域的关注也逐渐增多，但缺乏研究热点及发展方向。文献计量学是将数学和统计学方法应用于文献分析，该方法有助于厘清特定研究领域研究主题变化趋势及不同研究之间的关系。目前，关于护理伦理决策领域的文献计量分析尚显不足。本研究以Web of Science核心合集数据库为数据检索来源，采用VOSviewer软件，就护理伦理决策相关文献展开可视化剖析，旨在揭示2014—2023年国际护理伦理决策研究现状、核心热点及其未来发展趋势，以期为进一步开展相关研究及工作实践提供参考。
1 资料与方法
1.1 文献来源与检索策略
Web of Science（WOS）作为全球公认的权威引文数据库，所收录的文献具有较高的学术价值和质量，能够有效代表该研究领域的最新成果和最高标准，故本研究选取WOS核心合集数据库作为文献检索与分析的数据来源。检索式为TS=（（“nurse”OR“nursing”OR“care”） AND （“ethics”OR“ethical”OR“moral”） AND （“decision making”）），检索年限限定为2014年1月1日至2023年12月31日。
1.2 文献纳入与排除标准
研究内容为护理伦理决策，文献类型包含以英文发表在学术期刊的学术论文，含综述、原始研究等；排除报纸、信件、会议摘要、资料汇编等以及重复文献。
1.3 数据分析及质量控制
采用EndnoteX9软件对所有初检文献进行去重；由2名研究人员独立阅读文献标题、摘要及关键词进行文献筛选，必要时阅读全文，对产生分歧的结果由第3名研究人员协助判断，对符合纳入及排除标准的文献进行分析。VOSviewer是2009年由荷兰莱顿大学科学研究技术中心开发的文献计量分析软件，能够针对研究领域、研究机构及研究文献等构建可视化文献计量网络，实现科学知识图谱的绘制
［1-2］。本研究使用VOSviewer1.6.18版本，提取文献的发表年份、标题、摘要、关键词、作者及期刊名称等信息，构建关键词共现网络图谱，系统地揭示护理伦理决策领域的研究热点与演进趋势。
2 结果
2.1 检索结果及年份分布
初步检索WOS核心合集数据库，检索语种为“English”，文献类型为“article”“review article”和“early access”，检索年限为2014—2023年，共检索出文献4 425篇。采用EndnoteX9软件去除重复文献17篇，阅读题目、摘要及关键词、全文后去除信息不全、无法获得全文、与研究主题不相关文献4 259篇，最终纳入文献149篇。从纳入的文献结果来看，2014—2023年护理伦理决策相关研究总体发文量呈上升趋势，有关文献发表数量见
图1。
2.2 来源期刊
149篇文献涉及来源期刊85种。发文量最多的为
Nursing Ethics，发文量为33篇，其次为
BMC Medical Ethics，发文量为11篇。近十年发文量排名前10位的期刊见
表1。
2.3 国家分布
纳入文献分布在45个国家，其中美国的发文量最多，占发文总量的30.70%，位居首位，其次分别是伊朗和英国。发文量排名前13位的国家见
图2。
2.4 发文作者分析
纳入的149篇文献涉及作者567位，发文量≥2篇的作者是该研究领域的核心作者。将作者姓名作为网络节点，对发文量≥2篇的作者进行分析，构建反映作者间合作的知识图谱，见
图3。目前，护理伦理决策领域已涌现出多个研究团队，且各聚类团队内部成员合作紧密。然而纵观整个领域，大规模跨团队的研究合作尚显不足，多数研究项目仍由单个团队独立承担，整体合作程度相对不高。
2.5 机构合作分析
149篇文献的作者来自302家研究机构，对发文量≥2篇的机构进行共现分析，构建具有合作关系的机构共现网络，见
图4。发文量排名前10位的机构依次为图尔库大学医院（4篇）、图尔库大学（4篇）、汉诺威医学院（3篇）、库姆医科大学（3篇）、沙希德·贝赫什提医科大学（3篇）、圣保罗大学（3篇）、亚历山大大学（2篇）、贝鲁特美国大学（2篇）、汉堡Asklepios肿瘤中心（2篇）、奥尔登堡大学（2篇）。由
图4可以看出各聚类内部机构间合作相对紧密，不同聚类机构间的合作程度相对较低。
2.6 关键词共现分析
2.6.1 聚类分析
关键词是文章主题的精髓所在，其在特定研究领域的出现频率直接反映了相关研究主题的热度。若某个关键词在特定研究领域内被频繁引用，即表明该关键词所指向的研究主题已成为该领域的研究热点
［3］。本文纳入的149篇文献涉及关键词655个，主要有决策、伦理、护理、道德困境、护士、教育等，频次排名前20位的关键词见
表2。
聚类分析旨在将数据集合划分为若干个具有相似特征的类别，这一过程不仅能够揭示数据集的内在结构，还能在一定程度上反映研究领域的演变规律及潜在的研究发展趋势
［4］。首先对同义词进行合并与筛选，设置阈值为5，使用VOSviewer 1.6.18对出现频次≥5的关键词进行共现分析，共现频次≥5的高频关键词共38个，主要形成4个聚类，见
图5。图中的各节点代表各个关键词，节点越大表示关键词出现的频次越高，颜色相同的为同一聚类。护理伦理决策相关研究热点聚类结果分别为：①聚类1：主题为“临床护理伦理决策”，聚焦于临床护理实践中的伦理问题与伦理决策，特别体现在儿科、新生儿重症监护室、安宁疗护病房、急危重症监护室护理人员面临伦理问题时涉及的伦理决策，主要采用横断面调查、质性研究、系统综述或干预性研究方法；②聚类2：主题为“护生伦理决策教育”，主要围绕高校护理本科生面临伦理困境时的伦理决策水平、伦理决策能力培养以及职业价值观对伦理决策的影响开展相关研究
［5-6］，多为问卷调查、文献综述及随机对照研究；③聚类3：主题为“护理管理者伦理决策”，主要围绕护理管理者伦理决策相关内容展开研究。目前研究多通过问卷调查和质性研究形式探讨护士长伦理意识、伦理活动概况及面临伦理困境时的决策现状，以期为改善护理管理者伦理决策现状提供方案及参考
［7-8］；④聚类4：主题为“突发公共卫生事件相关伦理决策困境”，聚焦于公共卫生事件暴发，探讨面对医疗卫生资源短缺和患者持续激增的现状，护理人员面临的伦理挑战及伦理决策困境，多为个案研究、横断面调查和质性研究。
2.6.2 叠加分析
绘制时间叠加图谱以了解不同时间段的研究热点，图谱中色彩由紫色渐变至黄色，象征时间由远及近
［4］，展现了2014—2023年间发表文献量累积所凸显的主题。由时间叠加图谱可以看出，护理伦理决策领域近几年研究热点和发展趋势主要集中于道德困境、护生伦理决策、道德敏感性等方面，见
图6。
2.6.3 密度分析
通过密度视图可以快速观察重要研究领域，密度分析显示，较为突出区域的主题主要是决策、伦理、护理、道德困境、护士、教育领域。
2.7 文献共被引分析
若2篇文献共同出现在第3篇文献中，则这2篇文献形成共被引关系。共被引文献代表该研究领域的知识基础。以参考文献为节点进行共被引分析，在前5篇共被引参考文献中（见
表3），得到共被引文献图谱，见
图7。
3 讨论
3.1 研究概况
本研究基于VOSviewer文献计量学分析软件对Web of Science核心合集数据库中2014年至2023年发表的护理伦理决策相关文献进行研究热点和发展趋势的可视化分析，旨在揭示该研究领域的研究动态。不仅展示了护理伦理决策领域当前研究现状，还深入分析了不同国家/地区、机构、作者间的合作关系，以及参考文献的共被引情况。通过对关键词的分析，识别了该领域的主要研究热点和趋势，为后续开展相关研究提供参考依据。
根据发文年份分布情况可以看出护理伦理决策相关研究发文数量尚不多，但热度呈逐步上升趋势，表明该领域越来越被更多学者关注。期刊分布显示近十年发文量排名前10位的期刊中，护理类期刊有6种，其余4种为医学伦理学类期刊，且发文量均超过2篇，本领域文献主要分布在护理学类期刊，少量分布于医学伦理学类期刊，这表明护理伦理决策相关研究发文相对合理均衡，护理学科在伦理决策研究领域具有较强的自主性与学科聚焦。除临床伦理外，期刊主题还涉及教育和管理类，反映了护理伦理研究不仅关注临床实践，还延伸至教育与管理层面。国家分布方面，美国发文量居首位，且显著高于其他国家，中国在该领域的研究相对较少，建议国内院校、医院开展相关研究，同时加强跨地区合作与交流，逐步提升中国在该领域的学术影响力。
作者合作网络图谱表明，该领域多为单个团队独立进行研究，合作程度相对不高，缺乏大规模研究合作团队，核心作者群尚未形成。护理伦理决策过程涉及伦理学、心理学、哲学、护理学和医学等多学科知识
［9］，开展此类研究需要研究者具备较高的综合素质及能力，加之中国大多数学者学科交叉合作意识不强，可能导致了目前核心作者群缺少的现状。从机构合作网络图谱可以看出不同聚类研究机构间缺乏合作，且发文量排名前10的研究机构多以高校为中心，医院在该领域的研究甚少。原因可能为护理伦理决策的多学科属性导致不同机构的研究方向与方法分散，加之合作机制与平台不完善，导致合作难度增加。提示今后机构之间应加强跨地区、跨团队合作交流，尤其注重建立高校与临床医院的合作平台，设立联合研究项目，关注并强化护理人员伦理敏感性和伦理决策，进一步推动该领域的研究发展。目前现代医疗环境及护理实践环境日渐复杂，护理人员面临的伦理问题和伦理困境不断增多，医院方面应重视临床伦理现状分析及医护人员伦理敏感性提升，开展相关研究，不断推动护理伦理决策的研究深度与广度。
3.2 研究热点和趋势
通过高频关键词共现图谱及聚类分析，近十年护理伦理决策相关研究方向主要集中在临床护理实践中的伦理问题与决策、高校护理本科生伦理决策水平及能力、护理管理者伦理决策、突发公共卫生事件时护理人员面临的伦理决策困境四个方面。
3.2.1 临床护理伦理决策
护理伦理决策的首要任务是考虑护理人员本身和患者的价值观，在涉及安宁疗护病房接受姑息治疗患者的伦理决策时，尤其是专业姑息治疗团队，护理人员可通过改善临终照护的伦理决策提升患者的死亡质量
［10-11］。此外有研究显示，急危重症监护病房的伦理决策对医护人员构成挑战，伦理决策被认为是导致职业倦怠的影响因素之一
［12］。Jamshidian等
［13］的研究表明给予ICU护士伦理授权的方式能够显著提高其在伦理决策时的伦理敏感性，改善临床情境中的伦理决策过程且效果持久。Settle
［14］的研究表明新生儿重症监护病房的护理人员越关注临床实践中的伦理问题，越能感知自身的伦理决策能力。在关于儿科护士如何遵从伦理原则评估伦理问题并提出解决对策的研究中，有学者建议护理人员在本科教育阶段及在职期间应接受伦理训练，以发展适当的方法来解决护理人员职业生涯中面临的伦理问题，从而作出正确的伦理决策
［15］。
3.2.2 护生伦理决策教育
在高校本科护生的伦理决策教育中，多项研究表明不同教学方法能有效提升相关能力。Greenawalt等
［16］通过标准化病人高仿真模拟训练学习管理系统培养护理学生护理决策能力，促进其伦理成长，相比传统课堂教学具有明显效果。Pai等
［17］探讨一项伦理决策推理方案的相关课程对护生伦理决策与沟通自我效能的影响，认为伦理决策培训可以提高护生与患者沟通的信心，并有助于改善其伦理决策能力。Bektas等
［6］、Chen等
［18］通过调查研究发现护理职业价值观、道德敏感性与护生伦理决策水平呈显著相关，职业价值观影响其在伦理困境中的实践思维能力，因此，建议着重提升护生对伦理困境的辨识能力及作出合理伦理决策的能力。
3.2.3 护理管理者伦理决策
近年来，护理管理者伦理决策成为国际学者关注的重点研究方向，开展了该领域敏感性分析并开发了相关测量工具。Roshanzadeh等
［19］的质性研究结果表明护理管理者对伦理决策的敏感性使他们能够透过洞察力、承诺及果断做出最佳伦理决策，建议针对护理管理者开展深层次专业管理及伦理原则培训，增强其在复杂医疗环境中的伦理决策敏感性。Birkholz等
［20］基于伦理决策框架构建了护士长伦理决策信心量表，并在四个国家的护士长间进行信效度检验，该项研究也是首个在跨文化背景下聚焦护理管理者伦理决策信心的国际研究。
3.2.4 突发公共卫生事件相关伦理决策困境
各国学者基于各自医疗和护理服务现状制定相应的伦理决策模型或框架，旨在为患者照护优先次序及护理人员做出合理决策提供指导，同时建议护理管理者应加强护理人员伦理培训。突发公共卫生事件在客观上促进了护理伦理决策的研究产出，尽管热点过后发文量有所下降，但研究价值依然凸显。经以上分析得知，护理伦理决策研究涉及多种研究方法，包括定性研究、横断面研究、干预性研究及混合研究方法。护理人员伦理意识、伦理敏感性和伦理决策日益得到重视，尤其在高校针对护理本科生已经开展不同形式的培训课程，护理管理者伦理决策相关研究逐渐增多，将成为未来研究新趋势。
4 启示
随着医疗技术快速发展和患者需求日益多样化，临床护士在护理实践中面临的伦理问题日趋复杂，护理伦理决策的重要性不断凸显，对护士的伦理决策能力提出了更高的要求。针对国际护理伦理决策研究热点与趋势进行分析，有助于反思和审视中国护理伦理决策领域的相关问题，探索未来护理伦理决策发展趋势，对改善护理伦理实践具有一定启示。
4.1 基于国际研究前沿，拓展国内研究内涵
加强国际国内跨学科合作，借鉴国际伦理决策模型和框架，组建包含护理学、医学、伦理学、心理学等专家研究团队，融合跨学科视角，开展学科间、院校间合作研究，提升中国护理伦理学科研究水平和国际影响力。同时，开发适用于国内文化背景的护理伦理决策相关评估工具，以调查分析不同临床实践环境如急诊、ICU、安宁疗护病房护理伦理决策现状，深入挖掘护理人员进行护理伦理决策时的内心想法和感受，探讨护理伦理决策能力相关影响因素。
4.2 强化护生伦理教育，完善伦理支持体系
关键词聚类分析结果显示高校护理本科生伦理决策水平及能力是目前发展新趋势，提示学校应注重护理专业学生在校期间对于护理伦理相关原则与知识的掌握，通过多元化授课模式培养护生护理伦理敏感性，奠定护理伦理决策基础。同时促进高校护理教育者与医院护理管理者紧密合作，加强护生与临床护理人员的护理伦理交流，推动理论学习与临床实践深度融合，以系统辨析护理实践中的伦理困境。
5 结语
本文运用VOSviewer文献计量学分析软件，对Web of Science核心合集数据库2014—2023年护理伦理决策相关文献进行了分析，直观地展现了该领域的研究热点与趋势，为未来研究方向提供参考及启示。由于仅纳入了Web of Science数据库，故数据来源片面，同时受检索时限和数据库更新滞后的影响可能会遗漏新近发表文献，而VOSviewer软件侧重静态网络分析，导致分析方法局限，影响研究结果的全面性。未来研究将扩展数据库范围，采用多种工具协同分析，以提升数据分析的深度与广度，进而更全面地揭示该研究领域的发展趋势与热点问题。
国家社会科学基金(22BGL317)
京公网安备11010202008535号
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