从“膻中郁闭，胃气上逆”论治反流高敏感性

Treatment of reflux hypersensitivity from the perspective of "stagnation in Danzhong inducing adverse rising of stomach qi"

摘要

文章从“膻中郁闭，胃气上逆”角度探讨反流高敏感性，阐述了膻中郁闭和胃气上逆的理论内涵，包括膻中与心包、三焦的关系，胃气的运行及受阻原因，情志因素对膻中的影响。还分析了反流高敏感性与该理论的机制关联，最后提出反流高敏感性的治则治法，包括引经入厥阴、芳香宣闭、权衡胃气。

Abstract

The article explores reflux hypersensitivity from the perspective of "stagnation in Danzhong inducing the adverse rising of stomach qi". It elaborates on its theoretical connotations, including the relationships between Danzhong and the pericardium and Sanjiao, the operation of stomach qi and the reasons for its obstruction, as well as the influence of emotional factors on Danzhong. It also analyzes the mechanism of association between RH and this theory. Finally, the paper proposes the principles and methods for treating RH, including guiding medicines into Jueyin, resolving stagnation with aromatics, and weighing and regulating stomach qi.

关键词

膻中 / 胃气上逆 / 反流高敏感 / 胃食管反流病 / 厥阴

Key words

Danzhong / adverse rising of stomach qi / reflux hypersensitivity / gastroesophageal reflux disease / Jueyin

在罗马Ⅳ标准^[1]发布后，反流高敏感性（reflux hypersensitivity，RH）被归入功能性食管病的范畴。该疾病以反流、烧心、胸痛等食管不适为主要症状，但其症状的产生与局部结构性、炎症性改变和主要动力异常无必然联系，在内镜检查下无食管黏膜损伤或结构异常。这使得临床常用经验性抑酸治疗难以取得理想效果，即便联合抗抑郁类药物仍有部分患者不能应答。尤其是部分胃食管反流病合并RH的难治性反流病中，抑酸治疗效果并不理想^[2]，往往需要搭配抗焦虑抑郁类药物，这不仅带来更高的经济负担，而且其不良反应亦难以忽视。且在部分RH伴有慢性萎缩性胃炎胃酸分泌不足的患者中^[3]，使用抑酸药更有待商议。

相较现代医学治疗手段，中医药在RH的治疗上有良好的疗效和更小的不良反应。中医学既往将RH归于“吞酸”“吐酸”“嘈杂”等范畴，多从肝、胆、胃论治，提出了胆热犯胃、肝胃失和、痰气交阻等证^[4]，积累了众多临床经验。但对于没有明确器质性病变的RH来说，其中医发病机制在中医既往论述中鲜有提及。

膻中是《素问·灵兰秘典论》所列十二官之一，谓“臣使之官，喜乐出焉”，其位在上焦，气行气化与RH病位相和，膻中病喜乐不出亦与RH发病机制高度相关。故本文试从“膻中郁闭，胃气上逆”角度解读RH发病的中医学机制及治疗思路。

1 “膻中郁闭，胃气上逆”的理论内涵

1.1 膻中内贯心包，外治三焦

《说文解字》中云：“亶，多谷也”，“膻，肉膻也”，依《说文解字》意，“亶”字述禾谷丰足，引申有实在之意，故“膻”因其半，以描述丰、实、坚、满之机体，原文引《诗经》：“膻裼暴虎”，正诉“膻”字袒露胸腹，展示肌肉之意。于人体，“膻中”作为《素问·灵兰秘典论》十二官之一则指胸中，《类经》言：“膻中，胸中也，肺之所居”，而非指针灸学中寸许。胸中是人身大气所存，《灵枢·邪客》曰：“故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”，《灵枢·五味》曰：“其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循咽喉，故呼则出，吸则入”，合《灵枢·海论》所言“膻中者，为气之海”，可见膻中正是胸中，故从膻中可视一身之气多寡盈余。

同时，膻中是心与三焦气化的关口所在。《灵枢·经脉》曰：“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中”，膻中为心主气行之源，其气盛衰直接影响心主之功能，反之心主所病亦见于膻中。故《灵枢·胀论》曰：“膻中者，心主之宫城也”，所谓宫城，即宿卫宫城，内使外达所必行，外闭则内郁，里虚则外散。膻中又是三焦气化周身的关键隘口，“三焦手少阳之脉……入缺盆，布膻中，散落心包，下膈，循属三焦”，《灵枢·营气》曰：“故气从太阴出……上行注膻中，散于三焦”，《难经》云：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主内而不出，其治在膻中”，故可见三焦需经膻中关口以行气化，立膻中为基准，则内外可沟通三焦心主。

1.2 胃气上散谷气的机制及膻中郁闭导致胃气上逆的原理

胃有纳谷消谷之责，为水谷之海。据《素问·经脉别论》中分言“食气入胃”与“饮入于胃”，分论“经气归于肺”及“上输于脾，脾气散精，上归于肺”；《灵枢·营卫生会》《灵枢·邪客》《灵枢·五味》诸篇又论食之糟粕“以次传下”，此所谓《素问·五藏别论》言“六腑者，传化物而不藏”。

故可见由胃所出谷气先下而后上，而在病理情况下，谷气上行受阻则常复回滞留胃肠，甚则逆上。《灵枢·口问》记哕：“谷入于胃，胃气上注于肺。今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕”，此段明确论述了本应循经上注之谷气，因寒邪搏结，回逆出胃，成胃气上逆之哕。而三焦为谷气上行之通路，三焦不通则谷气逆行，反作胃气上逆。复观《伤寒论》243条“食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也”及《伤寒论·平脉法》言：“上焦不归者，噫而酢吞”，即可明了此胃气上逆由上焦所起。

而据前文论，膻中居上焦，为三焦气化之门户。故膻中病可累及三焦，并由三焦波及胃气。一旦膻中郁闭，则三焦气化不行，胃气逆回，则膈脘胀塞，或逆上而出。《景岳全书》曰：“若胸膈膻中之间觉有牵痛，如缕如丝，或懊憹嘈杂有不可名状者，此病在心主包络也”，其外症描述正符合“嘈杂”之状，现下多将之归于胃，但张景岳却认为此证为膻中心主之病，其于本章后文特论：“胸即膻中，上连心肺，下通脏腑……轻者但不欲食，不知饥饱，似胀非胀，中空无物，乃痞气耳，非真满也。此或以邪陷胸中者有之，或脾虚不运者有之。病者不知其辨，但见胃气不开，饮食不进，问之亦曰饱闷，而实非真有胀满，此在疑虚疑实之间。若不察其真确，未免补泻倒施，必多致误，则为害不小”，正是明确了膻中郁闭，上焦因塞，而生胃气滞上为果，此则绝不可妄投泻下。

1.3 七情怫郁，厥阴气绝

由上文可知，膻中郁闭可累及三焦并阻胃气，而在诸多使膻中郁闭之因中，又以情志因素致病为多。

膻中为心君之外使，未有情志为病而膻中不应之理。据《灵枢·根结》言：“厥阴根于大敦，结于玉英，络于膻中”，其中大敦为肝之井，玉英即玉堂，《经穴解》谓之：“心之堂”，正应心肝二藏为情志病主，其经主手足厥阴，厥阴络于膻中，正在说明心肝情志内变，而膻中外应之理。故膻中郁闭，则内应“合折，即气绝而喜悲”，所谓气绝指心肝气绝，心主喜，心气绝喜不能胜悲，肝主怒，肝气绝则悲胜怒，故膻中郁闭，而悲见于外。综上，循开阖枢之理^[5]，厥阴气绝，合折则不能贯气入枢，致少阴火气内郁，太阴不开，则“仓廪无所输，膈洞”，外发则生胸痛、烧心诸症，三阴内结，胃气因之病痞。故《素问·举痛论》所说：“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣”，则可明辨，悲胜怒，反侮胜喜，喜怒不行膻中因闭，故上焦不通，荣卫者即谷气，为胃气所出，胃气逆反留中，其证实同于《素问·调经论篇》所记“上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”，可见因虽各异，但均涉膻中上焦，故成胃气上逆之机。

2 反流高敏感性与“膻中郁闭，胃气上逆”的机制关联

目前对RH的病因及发病机制认识尚不完全，但可以确定的机制主要围绕食管高敏感、食管功能紊乱与精神心理因素三个方面。

2.1 食管高敏感

食管高敏感是RH发病的主要机制^[6]，其中包括：外周敏化、中枢敏化和痛觉过敏。食管高敏感导致即便是正常或无害的刺激都会诱发RH患者的食管相关症状，如胸前区灼烧、疼痛、反流等。从另一个角度来说，症状的发生并非因可见的实邪诱导，而是食管的过度敏感。《素问·逆调论》提到：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用，肉如故也”，《类经》中解曰：“不仁，不知痛痒寒热也；不用，不能举动也”，荣为阴气，卫为阳气，此处食管的过度敏感恰恰与不仁相反，是“过仁”。现代研究所认为的中枢与外周敏化从这个角度理解正是气因郁闭不行，而聚于此的表现。陈亮等^[7]提出关于周围神经认识的“元树论”理念，将神经传输信号类比为“元树”布气于“元根”，“元根”复气于“元树”，整个系统合木性，禀厥阴之气。气虚则神经不得传导，久则病痿，气盛则神经过敏。合于此论，膻中郁闭，心肝厥阴血气内结，血盛则神明，气盛则神躁，在外则表现为食管的高敏状态。

2.2 食管功能紊乱

罗马Ⅳ标准^[1]认为虽然RH不伴有食管结构性的异常，但可能存在轻度的食管动力紊乱。一些研究认为这种动力紊乱主要表现为食管体部运动障碍和抗反流屏障功能障碍^[8]。前者表现为无效食管动力及间断蠕动增加，后者则主要与食管胃交界部收缩指数降低，食管下括约肌功能障碍有关^[9-11]。这些障碍被认为与患者出现的异常嗳气、胃脘堵闷、胀满等感觉有关^[12]，提示了RH病理机制构成的复杂性。结合上论提到的胸痛、反流、烧心之症，可见食管高敏感与食管动力异常相合正应《素问·举痛论》中：“上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣”及《素问·调经论篇》“上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”之结局。膻中郁闭为导致“上焦不行”的原因，在此情况下可无“下脘不通”之证，故而胃气虽有逆上但程度较腑气滞逆要轻，所见之症也就状成“似饥非饥”之嘈杂，《冯氏锦囊妙计》云：“嘈杂者，俗名心嗜”，即心气之消。既往认为RH的症状多符合中医辨证中热证的范畴^[13]，只说气郁化火，却不言气从何处来，当往何处去，本文明辨谷气来去之路，闭结所在，则可明确RH中郁火之成因，胃气上逆之机制。

2.3 精神心理因素

目前发现的另一个被认为与RH发病密切相关，并且很有可能为其发病因素的则是精神心理障碍^[1]。由中枢障碍引起外周躯体反应是功能性胃肠病发生的常见机制^[14]，在这一点上RH与之相似。研究^[15]表明，长期处于消极情绪会影响食管的疼痛认知处理，最终促使食管高敏感发生。这一点合于上文所言情志因素导致膻中郁闭，进而引发胃气上逆的理念。

《温病条辨》认为膻中就是心主，并提出“心主火，故烦，膻中气不舒，故闷。呕，肝病也，两厥阴同气，膻中代心受病”，可见“情志-膻中-呕逆（胃气上逆）”之一线相连。并且焦虑和抑郁等心理因素不仅在RH发病中占据关键位置，而且与功能性烧心、非糜烂性反流病、反流性食管炎、巴雷特食管等中医视角的胃气上逆病均息息相关^[13]。同时胃食管反流病还会通过肠-脑互动改变反向引起焦虑、抑郁等精神心理障碍^[16]，患有胃食管反流病的患者较健康人更易出现精神心理问题。结合上论，这种现象实则是“情志-膻中-呕逆（胃气上逆）”模式的反向证机，其胃气上逆之因则应责于下脘不通，腑气不行，这使得RH与此类疾病区别开来，同时亦是RH极易合并其他胃食管反流病的原因。即便部分RH及食管相关疾病并非由膻中郁闭引起，其随病程进展也会影响到膻中，膻中郁闭与胃气上逆互为因果，形成恶性循环，使诸病重叠，成难治之症，这种病理特点展现了“心-膻中-胃”在中医生理病理上的密切关联。

3 治则治法

故论治RH当从开宣膻中气血郁闭和权衡调复上逆胃气出发，其中开宣膻中为核心，置方选药当依从膻中之性。

3.1 引经入厥阴

《素问·缪刺论》曰：“人有所堕坠，恶血留内……此上伤厥阴之脉……善悲惊不乐”，所论是厥阴血分为病对情绪的影响。膻中为二厥阴相结之所，法当为厥阴之屏。故欲解其郁结，当先引药入厥阴。左金丸方出《丹溪心法》，至今为临床常用治肝火名方，《医方集解》评此“足厥阴药也”“上焦受外来客邪也”，正道出其方奥妙，单用黄连一药虽泻其火却难散厥阴之郁，配以吴茱萸则可双解，正在舒厥阴膻中之气。《医学启源》曰：“厥阴经，青皮，在下者柴胡，肝、包络也”，柴胡疏肝散亦为临床常用疏肝解郁之方，但药性升散，于RH则颇有偏倚，需再佐清降和胃之品。此外，《温病条辨》作清宫汤，曰：“谓之清宫者，以膻中为心之宫城也”，方中玄参、莲子、连翘、麦冬俱用其心，点睛之笔在血分之犀角，可见其欲治厥阴取药相引之意。从此入血治郁之理，酌情以少量虫类药如全蝎、蜈蚣、土鳖虫、地龙等亦可有引药入厥阴的效果。黄元御《玉楸药解》《长沙药解》认为全蝎、土鳖虫、蜈蚣均“入足厥阴肝经”，同时，膻中久郁，未有不结其血者。《临证指南医案》云：“上受秽邪，逆走膻中，当清血络，以防结闭”可见一斑。沐奕岚等^[17]研究了复合地龙合剂对抑郁症小鼠的影响，证实了地龙可以通过降低组织炎症反应，促进周围神经修复发挥抗抑郁作用。聚焦虫类药对周围神经的影响或许是破解虫类药治疗情志类病的方向之一。

3.2 少佐芳香，轻宣郁闭

《温病条辨》在论治膻中、三焦类病时特重芳香辟秽类药物的使用。其在暑湿壅遏之证中点出“三焦气机阻窒，故不肯见积治积，乃以辛淡渗湿宣气，芳香利窍，治所以致积之因，庶积滞不期愈而自愈矣”，说明了其治疗膻中郁闭类证的大思路—芳香开窍。名方银翘散后注中曰：“胸膈闷者，加藿香三钱、郁金三钱：护膻中”即此意。芳香之药历来以行散著称^[18]，吴鞠通此论其实点明了膻中的一大特点，即喜宣发而恶郁闭，故而芳香之药正合膻中之性，为古往今来所喜用开郁散结。《素问·血气形志篇》曰：“厥阴常多血少气”，芳香之品多有燥烈之性，于血不和，虽益宣膻中之郁闭但耗伤阴血。当以开窍宣郁又不甚燥烈之药为上选。

王彦刚认为石菖蒲与郁金二药，芳香而不烈，性润而不燥，正和膻中轻清之性，故常在处方中搭以二药辟秽化浊，行散郁火^[19-20]。二药一气一血不仅可宣散膻中郁闭，同时石菖蒲又可温肠胃，可谓心胃同治，一举两得。黄元御《玉楸药解》认为石菖蒲“开心益智，下气行郁”，严西亭《得配本草》中论郁金“入手少阴、厥阴经，凉心，散郁”，二药温凉相配亦不致性偏，兼用其解郁之能，当为治疗膻中郁闭良药。现代药理研究认为石菖蒲以挥发油为主要成分，具有抗抑郁、抗焦虑、镇静、催眠等作用，可以调节单胺类神经递质，保护海马神经元^[21]，在治疗焦虑、抑郁等精神心理疾病方面有良好疗效。同时，石菖蒲中所含有的β-细辛醚、丁香酚、桂皮醛等物质可以起到舒缓胃肠平滑肌、健胃的效果^[22]。郁金则主要从调节神经递质、保护神经元、抑制神经炎症等方面起到抗抑郁的效果^[23]。在此二药之外，青蒿是膻中久郁化火常用之药，《本草备药》认为青蒿“得春木少阳之令最早，故入少阳、厥阴血分……凡苦寒之药，多伤胃气，惟青蒿芳香入脾，独宜于血虚有热之人，以其不犯胃气也”，《得配本草》曰：“其气芬香，与胃独宜”，《石室秘录》特点出此药“性平而味不甚峻”，并配以玄参作达郁汤治“火郁胸中而不得散”，可见其既可宣散阴分虚火，又不至苦寒伤胃，确是膻中久郁化火之良药，尤其在胃食管反流病可能合并RH时，当酌情选用。

3.3 权衡胃气，升降复常

RH的发病虽然不伴有明确的病理性反流以及食管结构异常，但食管功能紊乱以及反流症状的发生均提示其存在胃气上逆。据王彦刚等^[24]的核心病机观理念，对不是核心病机但对疾病发生发展起推动作用的次要病机也应兼顾。由于RH的食管动力异常一般来说并不严重，故而相较于非糜烂性反流病以及反流性食管炎的降胃通腑等治法，RH可以选用部分和胃降逆诸如紫苏梗、清半夏、陈皮等稍和胃气即可，痰湿象重时亦可少加瓜蒌开胸豁痰，但应慎用重下之药。膻中郁闭病涉厥阴，当依李东垣《脾胃论》所云：“三阴非胃实不当下，为三阴无传本，须胃实得下也”。同时，诸如黄芪、升麻、葛根、柴胡等气象生升之品亦当慎用，谨防在初治胃气尚逆时助邪，在疾病后期膻中得开的收尾阶段或可少加以复脾胃升降。膻中郁闭，厚味滋腻之品虽进难布，亦恐留胃化湿助热，如此则增加治疗难度，亦应审慎。对于久病以及怀疑胃食管反流病合并RH者，则当以苦寒清降时亦不能免，尤其胃腑郁火偏重者当搭配石膏、知母。总之凡遵循膻中轻宣、和胃之宗旨，可临证化裁，交相加减。

4 小结

与情志相关的疾病古往今来都是难点，《素问·八正神明论》曰：“神乎神，耳不闻，目明心开而志先，慧然独悟，口弗能言，俱视独见，适若昏，昭然独明，若风吹云，故曰神”。本文从膻中取象，自厥阴取法，以此抛砖引玉，启迪诸同道拓思明理、互鉴互究，于临床辨证与治法方药之中更察病机幽微、明晰理法要义，为临床实践提供有益参考。

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基金资助

北京市自然科学基金项目(7232281)